Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И. П. Павлова Основы психосоматической медицины Разработки к семинар

Вид материала

Семинар

Содержание 3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов 1. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере 1.2. Соматоформные расстройства Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы Соматизированные депрессии 2. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией 2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости

Подобный материал:

• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 313.63kb.
• Мелких конкрементов гепатикохоледоха, 260.56kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 384.43kb.
• В. В. Давыденко к м. н., доцент, 462.63kb.
• Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова, 795.83kb.
• «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального, 241.22kb.
• «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 386.59kb.
• Методические указания к составлению учебно-методического комплекса дисциплины, 711.32kb.
• При сужении ствола левой коронарной артерии, 398.57kb.
• Пособие Санкт-Петербург 2004 Топографо-анатомические и физиологические аспекты строения, 198.94kb.

^ 3.2. Психические расстройства пред- и послеоперационного периодов

Предоперационный период

Ведущим в патогенезе является реакция личности на заболевание и необходимость операционного вмешательства. Клиника в основном представлена тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами различной степени выраженности. Существенным в профилактике является адекватная предоперационная психологическая подготовка, включающая в себя разъяснение характера и необходимости операции, формирование установки на проведение операции и, при необходимости, снижение уровня тревожности как психотерапевтическими, так и лекарственными методами. Степень психологической подготовленности больного в результате психосоматических взаимоотношений во многом определяет как течение самой операции, так и послеоперационного периода. 

Послеоперационный период

Возникновение психических расстройств послеоперационного периода определяется влиянием всех трех основных групп факторов. Клиника представлена основными синдромами психических нарушений, характерными для соматических заболеваний (см. выше). 


Вопросы для самоподготовки


1. Перечислить группы факторов, способствующих развитию психических нарушений у соматических больных

2. Задачи психиатрического консультирования соматического больного

3. Перечислить общие критерии соматогенного психического расстройства (по МКБ 10)

4. Клиника астенического синдрома

5. Перечислить эмоциональные расстройства, наиболее часто встречающиеся при соматических заболеваниях

6. Внутренняя картина болезни – определение, содержание понятия (компоненты)

7. Варианты внутренней картины болезни

8. Дать определение ятрогении

9. Перечислить наиболее частые психические нарушения, возникающие у онкологических больных (связь с этиологическим фактором)

10. Перечислить наиболее частые психические нарушения в пред– и послеоперационном периоде.


Задачи: 

1. Больной 78 лет, находится на лечении по поводу дисциркуляторной энцефалопатии на неврологическом отделении соматического стационара вторые сутки. Днем укладывался в режим отделения, навещался родными, общался с врачом, обнаруживал умеренное интеллектуально – мнестическое снижение по сосудистому типу. В ночные часы состояние изменилось остро, стал беспокоен, тревожен, суетлив, не удерживался на месте, бродил по палатам, был убежден, что он «дома», искал какие – то вещи, на попытки медсестры переубедить реагировал агрессивно.

Дайте характеристику измененному сознанию больного, тактика лечения, особенности режима терапии.

Комментарии: Пациент с сосудистым заболеванием головного мозга переносит эпизод острой сосудистой спутанности, необходимо организовать режим надзора за больным (индивидуальный пост), изоляцию, при необходимости – ограничение двигательного режима в пределах постели на период беспокойства для предотвращения ауто– и гетеротравматизации. Седативная терапия в инъекционной форме (диазепам, атаракс, галоперидол в\м), сосудистая, ноотропная терапия.


2. Больная 45 лет, 2 года назад перенесла тяжелую ЧМТ, обратилась к неврологу с жалобами на быструю утомляемость, вялость, слабость, разбитость даже после незначительных нагрузок, больше к вечеру, нарушен ночной сон, при этом сонлива днем. Отмечает  близость к слезам, несвойственную ей ранее, ранима, обидчива, при этом чрезмерно раздражительна, участились ссоры с близкими, стала вспыльчива, гневлива, трудно сдержаться. Аппетит сохранен, не худела. В беседе – эмоционально лабильна, многоречива, обстоятельна, плачет, просит помочь.

Определите психопатологический синдром, причину заболевания (соматогенное, психогенное), направления в терапии.

Комментарии: Органическое (посттравматическое) эмоционально лабильное (астеническое) расстройство. Сформировался астенический синдром с преобладанием симптомов «раздражительной слабости», генез– органический (ЧМТ в анамнезе).


Занятие №3. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере и осложняющиеся соматической патологией.


К числу психических расстройств, проявляющихся в соматической сфере, относят прежде всего диссоциативные расстройства движений и ощущений и соматоформные расстройства, однако соматические симптомы могут наблюдаться в клинической картине и большинства других психических заболеваний.

Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере, следует отличать от психических заболеваний, осложняющихся соматической патологией, при которых:

1. Имеется объективно регистрируемая соматическая патология (при диссоциативных и соматоформных расстройствах соматическая патология либо отсутствует, либо не соответствует выраженности симптомов);

2. Соматические расстройства являются следствием патологических форм поведения (например, злоупотребление психоактивными веществами, нарушения режима питания, «рискованное» поведение и др.).

К психическим расстройства, осложняющиеся соматической патологией, относят прежде всего аддиктивные расстройства и расстройства пищевого поведения, хотя следует отметить, что и при многих других психических расстройствах изменения поведения и образа жизни в целом могут существенно повышать вероятность развития соматической патологии. 


^ 1. Психические расстройства, проявляющиеся в соматической сфере

1.1. Диссоциативные расстройства движений и ощущений (конверсионные расстройства)

Диссоциативные расстройства движений и ощущений (F44.4-F4.7) – сенсорные и двигательные расстройства, не имеющие в своей основе объективно регистрируемых поражений нервной системы. Могут принимать следующие формы:

1. Диссоциативные двигательные расстройства (F44.4): псевдопараличи, псевдопарезы, нарушения координации, неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия);

2. Диссоциативные конвульсии (F44.5): псевдоприпадки, судороги, имитирующие эпилептический припадок, однако без жизнеопасных проявлений (опасных падений, прикусываний изыка и т.п.).

3. Диссоциативные сенсорные расстройства (F44.5): разнообразные нарушения чувствительности (кожной чувствительности, зрения, слуха).

Симптомы диссоциативных расстройств часто отражают представления пациента о физическом заболевании и не соответствовать анатомическим и физиологическим принципам.

Часто может выявляться «вторичная выгода» от заболевания – его способность разрешать субъективно непреодолимые для пациента трудности и конфликты, уходить от решения непосильных задач.


^ 1.2. Соматоформные расстройства

Соматоформные расстройства (F45) – состояния, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, которые не имеют объективно регистрируемой органической основы либо по своей тяжести и устойчивости не соответствуют объективно выявляемым соматическим расстройствам.

Согласно МКБ-10, выделяют следующие варианты соматоформных расстройств:

1. Соматизированное расстройство (F45.0)

2. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (неврозы внутренних органов) (F45.3).

3. Ипохондрическое расстройство (F45.2)

Соматизированное расстройство – психическое расстройство, проявляющееся множественными, часто видоизменяющимися, соматическими жалобами, не имеющими основы в виде структурных поражений органов и тканей. Заболевание чаще встречается у женщин, имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и трудностями социальной адаптации.


^ Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы – группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Как правило, проявляются сочетанием:

1. Специфические жалобы (жалобы на расстройство определенной системы органов, например, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания);

2. Жалобы неспецифического характера (общей вегетативной лабильности);

3. Эмоциональных нарушений.

В зависимости от характера специфических жалоб выделяют следующие варианты соматоформной вегетативной дисфункции:

F45.30 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы (например, кардионевроз, нейроциркуляторная астения)

F45.31 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенная аэрофагия, психогенная диспепсия, пилороспазм)

F45.32 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижней части желудочно-кишечного тракта (например, психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника)

F45.33 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания  (психогенный кашель, психогенная одышка)

F45.34 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов  (психогенная дизурия)

^ Соматизированные депрессии – депрессии, в клинической картине которых преобладают соматовегетативные нарушения, получил название маскированной или соматизированной депрессии. Компоненты депрессивной триады в этих случаях не достигают полной психопатологической завершенности.

Соматический комплекс депрессии включает бессонницу с ранними пробуждениями, расстройства аппетита (снижение аппетита с потерей массы тела или повышение аппетита с потребностью в высоко углеводной пище с повышением массы тела), запоры, сухость слизистых оболочек, снижение либидо, сексуальные дисфункции, аменорею, алгиями различной локализации. Максимальная выраженность симптоматики отмечается в утренние часы (суточный ритм).

Дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии: 

1. Разнообразные телесные сенсации и вегетативные расстройства не объясняются актуальной соматической патологией.

2. Клинические проявления имеют как суточную, так и сезонную динамику.

3. Изменение массы тела на 5% от исходной (как уменьшение, так и увеличение)

4. Наличие наследственной отягощенности аффективным расстройствам 

5. Выявление в клинической картине компонентов депрессивной триады (гипотимия, моторная и идеоторная заторможенность).

6. Положительная динамика состояния в ответ на терапию антидепрессантами.

В общесоматической практике наблюдаются разнообразные соматические «маски» депрессии: алгические (стойкие болевые ощущения в различных частях тела: цефалгическая, кардиалгическая, фибромиалгии, атипичные лицевые боли, паналгия), абдоминальная, вазомоторно-аллергическая, вегетативные дисфункции. 

По статистике частота больных с депрессиями в практике врачей общей практики достигает 70%.

Ипохондрическое расстройство психическое расстройство, проявляющееся убежденностью в наличии у себя тяжелого, неизлечимого соматического заболевания, не соответствующее действительности.

Согласно МКБ-10 ипохондрическое расстройство диагностируется при упорной убежденности пациента (как минимум шестимесячной давности) в наличии одного или двух конкретных соматических заболеваний, обусловливающей серьезную обеспокоенность, навязчивые опасения и негативные переживания, заставляющей постоянно искать медицинскую помощь при невозможности принять заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов.

К основным элементам ипохондрического синдрома относят разнообразные телесные сенсации: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползанья мурашек), психалгии (боли, нередко множественные, возникающие без объективных причин), сенесталгии (боли причудливого характера), сенестопатии (спонтанные тягостные ощущения, которые больные затрудняются описать), синестезии (ощущение тотального физического недомагания).

Особенностью  состояния является концентрация пациентов на патологических ощущениях с полной поглощенностью ими и исключение какой-либо иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности.

По статистике ипохондрические состояния составляют от 3 до 10% среди пациентов врачей общей практики. 

Ипохондрические синдромы могут быть невротического, субпсихотического и психотического (бредового) уровня. 

Круг нозологических форм, при которых встречаются ипохондрические расстройства, достаточно широк, это и эндогенные заболевания (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), и органические поражения ЦНС (сосудистые заболевания головного мозга), и невротические и патохарактерологические расстройства. 

Дисморфизм (дисморфофобия, дисморфомания) – разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно дебютирующая в подростковом возрасте (до 80%), могут быть транзиторным этапом формирования нормального восприятия своего физического Я. 

Дисморфофобия – опасение наличия у себя воображаемого физического недостатка или уродства, расстройство невротического уровня. 

Дисморфомания – убежденность в наличии у себя воображаемого физического недостатка или уродства, является бредовым расстройством. 

Дисморфоманический синдром включает в себя триаду признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения (больные опасаются, что окружающие замечают, обсуждают и смеются над их «недостатками).

Больные с дисморфоманией и дисморфофобией склонны диссимулировать свое состояние. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые выявляются при расспросе больных и их родственников: симптом «зеркала» (пристальное, занимающее много времени разглядывание себя в зеркале) и «фотографии» (избегание фотографирования).

Для данной категории больных характерно активное обращение к врачам различных специальностей – косметологам, пластическим хирургам, челюстно-лицевым хирургам, стоматологам, эндокринологам. 


^ 2. Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией

2.1. Расстройства пищевого поведения (F50)

В структуре расстройств пищевого поведения центральное место занимают два синдрома:

1. Нервная анорексия

2. Нервная булимия

В основе нервной булимии и нервной анорексии лежат дисморфоманические или дисморфофобические переживания избыточной полноты тела в целом или его отдельных частей. Возраст начала заболевания 14-18 лет. Болеют чаще девушки (соотношение – 6:1 для булимии и 10:1. для анорексии). В преморбиде характерны инфантильность, преобладание истероидных и тревожно-мнительных черт характера. Характерные сферы увлечений с повышенными требованиями к строгому поддержанию постоянной массы тела (спортсменки, балерины, манекенщицы, фотомодели).

Нервная анорексия – психопатологический синдром, характеризующийся намеренным и целенаправленным снижением пациентом массы своего тела, приводящим к истощению, психоэндокринным нарушениям и сопутствующим нервно-психическим нарушениям.

Диагностические критерии нервной анорексии:

1. Вес тела на уровне как минимум на 15% ниже ожидаемого;

2. Потеря веса вызвана самим пациентом за счет соблюдения строгой диеты и/или целенаправленного использования специальных средств снижения веса (значительных физических нагрузок, приема слабительных средств, искусственного вызывания рвоты и др.);

3. Выраженное искажение образа своего тела;

4. Эндокринные изменения (аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией) 

Дифференциальный диагноз следует проводить с соматическими заболеваниями (опухоль мозга, синдром мальадсорбции и др.), злоупотреблением психоактивными веществами ( в первую очередь, психостимуляторами), депрессивными расстройствами.

Течение и прогноз: 40% больных выздоравливают, 30% - периодически рецидивирующее течение, 30% - хроническое течение.

Нервная булимия – психопатологический синдром, характеризующийся повышенной озабоченностью контролированием веса тела, систематическими приступами переедания с последующим использованием «очищающих» средств для снижения полнящего эффекта пищи. 

Диагностическими критериями нервной булимии являются:

1. Неконтролируемые приступы обжорства, длящиеся 1-2 часа

2. Наличие компенсаторного поведения (вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств, голодание, чрезмерная физическая нагрузка)

3. Приступы должны возникать не реже 2 раз в неделю на протяжении 3 месяцев

4. Больные обнаруживают чрезмерную озабоченность своей массой тела, фигурой.

Дифференциальный диагноз проводят с эквивалентами эпилептических припадков, депрессивными расстройствами, сахарным диабетом, церебрально-атрофическими процессами.

Течение, как правило, хроническое, может осложнятся нарушениями электролитного баланса и метаболическим алкалозом. 


^ 2.2. Соматические осложнения при алкогольной зависимости

Алкогольный абстинентный синдром (ААС) ААС возникает в течении нескольких часов после полного прекращения длительного (как минимум несколько дней) интенсивного употребления алкоголя.

Абстинентный синдром включает в себя комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений.

Соматовегетативные нарушения представлены слабостью, гипергидрозом, тахикардией, повышением АД, тошнотой, рвотой.

Тремор пальцев рук, век, кончика языка, гиперрефлексия, атаксия относятся к неврологическим нарушениям.

Психические нарушения при неосложненном ААС представлены бессонницей, тревогой, раздражительностью, снижением настроения, астенией.

На фоне ААС наблюдается декомпенсация имеющихся соматических заболеваний. 

Утяжелять течение ААС может наличие специфичных для клиники алкоголизма таких соматических заболеваний, как панкреатит, миокардиодистрофия, цирроз печени, пневмония. Кроме того, следует принимать во внимание длительность запоя и степень общего истощения пациента.

Осложнениями ААС являются делирий, вербальный галлюциноз, параноид, Корсаковский психоз и судорожного синдрома.

Лечение ААС включает в себя проведение дезинтоксикационной, дегидротационной, седативной и необходимой коррекционной (соматического состояния) терапии. 


Вопросы для самоподготовки.

1. Перечислить варианты диссоциативных расстройств

2. Дать определение соматоформным расстройствам

3. Дать определение соматоформной вегетативной дисфункции, перечислить клинические варианты 

4. Перечислить дифференциально-диагностические критерии соматизированной депрессии

5. Перечислить клинические варианты масок депрессии

6. Компоненты ипохондрического синдрома

7. Дисморфомания и дисморфобия – определение понятий (указать уровень расстройства)

8. Перечислить диагностические критерии нервной анорекии\

9. Клиническая картина нервной булимии

10. Клиника неосложненного ААС.


Задачи:

1. Больной 37 лет, находится на лечении на травматологическом отделении по поводу скелетной травмы (переломы ребер, плеча), полученной в результате ДТП 3 дня назад. Из анамнеза известно, что злоупотребляет спиртным, форма алкоголизации – запойная, неоднократно лечился у нарколога, в день травмы – признаки алкогольного опьянения средней степени. Со вчерашнего дня – общий тремор, признаки вегетативной лабильности (гиперемия лица, потливость, повышенное АД, учащенный пульс), тревожен, не спал ночью. Сегодня к вечеру – крайне тревожен, суетлив, испуган, озирается по сторонам, к чему – то прислушивается, отвечает на несуществующие телефонные звонки, разговаривает без собеседника, пытается снять гипсовую повязку.

Какое состояние развивается у пациента, как лечить? Какие профилактические мероприятия, ориентируясь на анамнез, необходимо было предпринять?

Комментарии: У пациента с хроническим алкоголизмом на фоне прерывания алкоголизации нарастали явления алкогольного абстинентного синдрома (вегетативная и эмоциональная лабильность, тремор, нарушения сна), в настоящее время развивается делириозная симптоматика (синдром отмены алкоголя с делирием). Необходимо обеспечить режим строгого надзора, ограничения двигательного режима, дезинтоксикационная (глюкоза, физ.раствор, электролиты, аскорбиновая кислота, витамины группы В, метадоксил), седативная терапия. Для профилактики психотического состояния необходимо было начало в первые сутки после поступления дезинтоксикационной и седативной терапии (сибазон, реланиум, феназепам в\м).


2. Больная 18 лет, на прием к гастроэнтерологу привели родители, последние 2 года соблюдала разнообразные диеты, усиленно занималась спортом, за последние месяцы значительно похудела (вес 43 кг), жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, обследовалась по настоянию родителей, причина потери веса обнаружена не была. В беседе замкнута, отвечает односложно, контакт формальный, снижение веса значительным не считает, боится «толстеть», соглашается лишь, что «худеть дальше пока не надо», своей фигурой не довольна. Объяснить снижение веса не может, уверяет, что питается достаточно, перечисляет блюда, съеденные вчера. Потеряла интерес ко всему, не связанному со здоровым образом жизни, правильным питанием, перестала общаться с друзьями, с трудом закончила школу, конфликтует с родителями.

О каком расстройстве пищевого поведения можно думать? С чем связаны предъявляемые жалобы, о чем не говорит пациентка? Что, вероятнее всего, лежит в основе патогенеза расстройства пищевого поведения? Настороженность в плане дебюта какого эндогенного психического расстройства необходима, нужно ли настаивать на консультации психиатра?

Комментарии: У пациентки, вероятно, имеет место нервная анорексия. Снижение веса связано с осознанным отказом от еды, уменьшением количества съеденного, провоцированием рвоты после приема пищи. В основе нарушения пищевого поведения – переживания дисморфофобического и дисморфоманического круга, дифферецировать в данном случае сложно из-за формальности контакта с больной,  свои переживания не раскрывает. Консультация психиатра и участие в терапии являются обязательными. Состояние низкокурабельно в амбулаторном или неспециализированном стационарном варианте терапии, высока частота рецидивов, высок риск необратимых последствий. Нельзя исключить дебют шизофрении.


Занятие №4. Основы неврозологии


Неврозы – группа функциональных расстройств, проявляющихся преимущественно эмоциональными и соматовегетативными нарушениями, которые по своим качественным характеристикам и интенсивности не соответствуют тяжелой психической патологии, то есть могут быть отнесены к категории «пограничных» состояний.

В зависимости от понимания причин и механизмов патогенеза предлагаются разные определения невроза. В отечественной неврозологии одним из общепринятых является следующее определение, подчеркивающее роль личности в этиопатогенезе данного заболевания:

Невроз – преимущественно психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых отношений личности (психогенного фактора) и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотической симптоматики (Карвасарский Б.Д., 1990).

Определяющие характеристики невроза:

1) Обратимость патологических нарушений.

2) Психогенная природа.

3) Доминирование в клинической картине эмоциональных и функциональных соматовегетативных нарушений.