Диссертация на соискание ученой степени
| Вид материала | Диссертация |
СодержаниеВ диагностике холецистита |
- Диссертация на соискание учёной степени кандидата юридических наук, 1614.07kb.
- М. С. Тарков Математические модели и методы отображения задач обработки изображений, 17.1kb.
- Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук, 2079.82kb.
- Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук, 5248.42kb.
- Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских, 907.5kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 3924.03kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 2781.79kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 2577.32kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 2127.42kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 3107.61kb.
^ В ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕЦИСТИТА
И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Появление ультразвукового сканирования (УЗС) с использованием приборов, работающих в реальном масштабе времени, открыло новые уникальные возможности для диагностики самых различных заболеваний печени, желчных путей , поджелудочной железы /99, 100, 111,118, 132, 137, 162, 221, 237, 260, 266, 275, 278, 326, 464/. Максимальную эффективность УЗС демонстрирует при выявлении камней желчного пузыря. Они визуализируются как эхоплотные структуры, дающие акустическую тень. Достоверность обнаружения камней достигает почти 100%. Ошибки диагностики могут быть обусловлены маленьким размером или особенностями состава камней /69,271-274/. Так, чистые холестериновые мелкие камни, имеющие низкую плотность, могут не давать акустической тени, что затрудняет или делает невозможным их обнаружение с помощью УЗИ. Применяя УЗИ, можно ориентироваться в отношение размера конкрементов. Разработаны специальные приемы, касающиеся методики обследования и режима УЗИ, которые позволяют визуализировать конкременты диаметром около 1 мм. Значительные диагностические трудности могут возникнуть в тех случаях, когда мелкий конкремент вклинен в шейку желчного пузыря /100, 260, 271/. Патогмоничным признаком камней желчного пузыря следует считать визуализацию эхоплотных образований округлой формы, дающих акустическую тень и перемещающихся в полости пузыря при перемене положения больного.
Важное практическое значение имеют результаты применения УЗС печени и желчных путей у больных с воспалительными заболеваниями этих органов. Особенно впечатляющей является выявляемость желчного пузыря, достигающая почти 100% /100, 111, 273, 326, 433/. В связи с этим обстоятельством особый интерес представляет возможность достоверной оценки острых воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, которая до внедрения этого метода была невозможной и достигалась лишь с помощью таких инвазивных способов диагностики, как лапароскопия или холецистоскопия через лапароскопическую холецистостому. Накопление опыта позволило выделить ряд изменений в эхокартине желчного пузыря, которые расцениваются кА ультразвуковые симптомы холецистита /72, 100, 11, 260, 266, 295, 299/. Так, например, к симптомам хронического воспаления в стенке пузыря относят деформацию его контура, уменьшение размеров, утолщение стенки и повышение ее эхогенности. Острый холецистит характеризуется увеличением размеров желчного пузыря, утолщением и уплотнением его стенки, изменениями эхоструктуры содержимого пузыря. Обращается внимание на изменения эхоплотности тканей, окружающих желчный пузырь. Принципиальное значение придается возможности выявить с помощью УЗС деструктивные изменения в пузыре и диагностировать экстрапузырные осложнения. К важнейшим их признакам относят симптом «двойного контура», увеличение поперечного размера пузыря более 4 см, резкое утолщение стенки пузыря (до 7 мм и более). Описана ультразвуковая картина эмпиемы и гангрены желчного пузыря, перипузырного абсцесса /111, 299, 345/. В стремлении повысить качество ультразвуковых и клинических симптомов, рассматривая, например, в качестве важного признака острого холецистита напряжение и локальную болезненность передней брюшной стенки при накладывании датчика в проекции изображения желчного пузыря. В других исследованиях обращается внимание на важность и практическую значимость углубленного анализа «чистой» ультразвуковой информации, получаемой при УЗС различных эхоструктур желчного пузыря /33, 98, 316/. Имеются противоречивые оценки относительно выявляемости и диагностической ценности отдельных ультразвуковых симптомов. Эффективность УЗС в диагностике осложненного холецистита доказана, однако несомненно, что ее возможности в этом плане далеко не исчерпаны. Таким образом, необходимо дальнейшее накопление опыта УЗС желчных путей у больных ЖКБ и ее осложнениями. Учитывая потребности клинической практики, анализу должны подвергаться в первую очередь, по-видимому, следующие вопросы: семиотика холецистита, прежде всего его острых осложненных форм, изучение достоверности ультразвуковых симптомов, выявление и описание новых ультразвуковых признаков поражения желчного пузыря, выделение наиболее важных диагностических признаков острого осложненного холецистита.
Принимая также во внимание перспективы внедрения так называемых альтернативных методов лечения ЖКБ, важность при этом таких критериев отбора больных, как число и размер камней желчного пузыря, необходимо изучение использования ультразвукового сканирования для диагностики и выявления распространенности среди больных ЖКБ различных типов наблюдений в зависимости от различий в этих параметрах. Данные задачи мы попытались решить в представленном разделе работы.
2.1 Ультразвуковая семиотика и диагностика
острого холецистита
За три года (1987-1989) УЗС органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено более, чем 16,5 тысячам пациентов. Исследование проводилось на ультразвуковой камере САЛ-32 фирмы «Тошиба» линейными датчиками с частотой 3,5 и 5 мГЦ. Патология выявлена у 10418 больных, причем у 7620 (73%) из них обнаружены признаки воспалительных заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы /28/. (Выражаю признательность врачам кабинета ультразвуковой диагностики О.П. Калмыковой и Г.Г. Гальчук за помощь в разработке данного раздела диссертации).
У 1428 больных с помощью УЗС поставлен диагноз «острый холецистит». Подавляющее большинство больных было обследовано в первые сутки поступления в клинику без какой-либо специальной подготовки УЗС проводилось по стандартизированной методике /272, 277/. В 52,2% наблюдений оно выполнялось дважды, у 11% больных – более двух раз. Данные литературы, собственный опыт позволили нам выделить семь наиболее важных ультразвуковых признаков острого холецистита, которые в соответствии с частотой выявления распределились следующим образом (табл. 8).
Таблица 8
Частота выявления ультразвуковых признаков
острого холецистита
| Название признака | Частота выявления | % |
| Увеличение продольного размера желчного пузыря (более 90 мм) | 1095 | 76,7 |
| Утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм | 961 | 67,3 |
| Фиксированные гиперэхоструктуры с акустической тенью в проекции шейки желчного пузыря | 562 | 39,4 |
| Симптом «удвоения контура» | 221 | 15,5 |
| Эхонегативное перипузырное образование рядом со стенкой желчного пузыря | 19 | 1,3 |
| Взвешенные мелкие гиперэхоструктуры без акустической тени в полости желчного пузыря | 152 | 10,6 |
| Зона повышенной эхогенности вокруг желчного пузыря | 196 | 13,7 |
Как следует из таблицы 8, гораздо чаще других встречались такие признаки, как увеличение размеров желчного пузыря (более чем 90х30 мм) и утолщение его стенки (более 3 мм), а также наличие в области шейки фиксированной плотной эхоструктуры с акустической тенью. Важное значение в интерпретации полученных данных имеет тот факт, что если первый и второй признаки встречались как в сочетании, так и изолированно друг от друга, то при наличии третьего признака наблюдались обычно и первых два. По-видимому, триада перечисленных признаков свидетельствует о блокаде желчного пузыря. Если рассматривать полученные данные с позиции теории желчной гипертензии, то предположение, что указанный комплекс ультразвуковых симптомов может позволить верифицировать клинический диагноз острого обтурационного холецистита, кажется вполне логичным. Проверка такого предположения имеет важное практическое значение по двум причинам.
Первая из них заключается в том, что при всей диагностической ценности УЗС оно не может дать точный ответ на вопрос о степени деструктивных изменений стенки желчного пузыря, если отсутствуют явные ультразвуковые симптомы гангрены или перипузырного абсцесса. Таким образом, в тех многочисленных наблюдениях, где имеет место «обычный» флегмонозный холецистит, информации, получаемой с помощью УЗС, недостаточно для определения степени тяжести воспалительного процесса, а тем более для прогнозирования течения заболевания. Таким образом, если с помощью УЗС возможна надёжная верификация острого обтурационного холецистита, то эту задачу можно было бы считать в значительной степени решённой, так как доказано, что именно это форма острого холецистита является «хирургической». Наблюдение за процессом обтурации (блокады) желчного пузыря позволит прогнозировать исход приступа холецистита, возможное развитие осложнений и выбрать адекватную лечебную тактику.
Вторая причина связана с постоянным увеличением контингента больных пожилого и старческого возраста, у которых зачастую наблюдается стёртая клиническая картина в сочетании со стремительными темпами деструктивных изменений в желчном пузыре /53, 81, 110, 135, 167/. Запоздалая диагностика у данной категории больных чревата летальным исходом. Этим обстоятельством, по-видимому, объясняется постоянный поиск новых методов диагностики и та высокая оценка, которую получила в этом плане лапароскопия, несмотря на инвазивность и возможность осложнений /39, 76, 126, 230, 307/.
С целью выявления достоверности ультразвукового заключения «острый обтурационный холецистит» было проанализировано 55 клинических наблюдений больных, оперированных в экстренном порядке. Во всех случаях во время операции был поставлен диагноз острого обтурационного холецистита. Сроки от выполнения от УЗС до операции колебались от 24 до 72 часов. Учитывая, что эффективность ультразвуковой диагностики повышается с накоплением визуально опыта, были выделены две подгруппы больных, первая из которых, включающая 22 пациента обследовалась в течение первого года внедрения УЗС в практику, вторая, численностью 33 человека, - через 2 года после первой. В качестве контрольной использовалась группа из 56 больных с острым холециститом, оперированных до использования УЗС. Дооперационный и послеоперационный диагнозы сопоставлялись по тем позициям: наличие или отсутствие обтурации желчного пузыря, наличие или отсутствие камней, наличие или отсутствие экстрапузырных осложнений (инфильтрат, абсцесс, воспалительный экссудат). В контрольной группе эффективность диагностики, основанной на клинических и лабораторных данных, составила 58%. Достоверность дооперационной диагностики острого холецистита и желчных камней с помощью УЗС в первой и второй основных подгруппах отражены в табл. 9.
Таблица 9
Степень совпадения ультразвукового и интраоперационного
диагнозов по мере накопления опыта
| Позиции сопоставления ультразвукового и интраоперационного диагнозов | Число наблюдений | |||
| в 1987 | в 1989 | |||
| Данные УЗС | Операцион- ные данные | Данные УЗС | Операцион- ные данные | |
| Обтурация желчного пузыря есть нет | 16 6 | 22 - | 30 3 | 33 - |
| Камни желчного пузыря есть нет | 19 3 | 21 1 | 32 1 | 32 1 |
| Экстрапузырные осложнения (инфильтрат, абсцесс, экссудат) есть нет | - 22 | 10 12 | 4 29 | 17 16 |
Как следует из приведенной таблицы, эффективность выявления с помощью УЗС обтурации желчного пузыря и желчных камней достигает 90-100%. Что касается экстрапузырных осложнений, то наиболее четко визуализируются перипузырные абсцессы, которые обнаружены до операции у 4 из 5 больных. Недостаточно информативным оказалось УЗС в плане обнаружения рыхлого перипузырного инфильтрата и местного локализованного воспалительного экссудата, которые являлись наиболее типичными экстрапузырными патологическими проявлениями.
Убедившись, что УЗС высокоинформативно в отношении распознавании обтурации желчного пузыря, мы проанализировали частоту встречаемости основных признаков острого холецистита у 40 больных с острым обтурационным холециститом, когда ультразвуковое заключение до операции и интраоперационные признаки полностью совпадали (табл. 10).
Таблица 10
Частота встречаемости ультразвуковых
патологических симптомов со стороны желчного пузыря
при остром обтурационном холецистите
| Симптомы | Число наблюдений | |
| Есть | Нет или недостаточно информации для заключения | |
| Увеличение продольного размера желчного пузыря более 100 мм | 37 | 3 |
| Утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм | 37 | 3 |
| Фиксированная гиперэхогенная структура в шейке пузыря, дающая акустическую тень | 32 | 8 |
| Неоднородность эхоструктуры содержимого пузыря | 12 | 28 |
| Симптом «двойного контура» | 13 | 27 |
| Гипреэхогенность ткани печени вокруг желчного пузыря | 6 | 34 |
Оказалось, что вполне надежные основы диагноза «острый обтурационный холецистит» является триада ультразвуковых симптомов: увеличение продольного размера желчного пузыря до 100 и более мм, утолщение стенки желчного пузыря до 4 мм и более, а также наличие фиксированной гиперэхогенной эхоструктуры в шейке желчного пузыря (рис. 1).
Рис.1. Триада ультразвуковых симптомов острого
калькулезного обтурационного холецистита
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что формулировка ультразвукового диагноза «острый обтурационный холецистит» является правомочным.
В ряде наблюдений диагноз острого обтурационного холецистита может быть уточнен с помощью выявления ультразвуковых признаков, имеющих самостоятельное значение. К ним относятся симптом удвоения контура, указывающий на развитие воспалительно-деструктивных изменений в стенке пузыря (рис. 2), а также эхонегативное образование рядом со стенкой желчного пузыря (рис. 3), являющееся изображением абсцесса.
Рис.2. Ультразвуковой симптом «двойного контура»
при остром обтурационном холецистите
Рис.3. Ультразвуковая картина острого холецистита,
осложненного перипузырным абсцессом
При сопоставлении данных УЗС и гистологического исследования пузыря оказалось, что симптом контура выявлен в 5 наблюдениях при гангрене желчного пузыря, в одном случае – при флегмонозно-язвенном холецистите и у 7 больных – с флегмонозным холециститом. Следует отметить, что для перфоративной формы холецистита характерна визуализация сочетание перипузырного эхонегативного образования и не увеличенного пузыря с нечеткими контурами его стенок. О гнойном содержимом в полости желчного пузыря свидетельствует акустическая негомогенность желчи, а также взвешенные мелкие гиперэхоструктуры, не дающие акустической тени. Диагностические возможности УЗС при неясной клинической картине демонстрирует следующие наблюдение.
Больной Б., 49 лет, находился на обследовании в клинике с 21 ноября 1988 года с предполагаемым диагнозом «рецидив рака культи желудка». В результате обследования данный диагноз был подтвержден рентгенологически и эндоскопически с последующей гистологической верификацией. 1 декабря в плане обследования больному было назначено УЗС для исключения метастазирования в печень. В день обследования больной стал предъявлять жалобы на боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,5ОС, однако эти проявления связывались с основным заболеванием. При УЗС обнаружено увеличение продольного размера желчного пузыря до 105 мм и утолщение его стенки 4-5 мм, структура содержимого желчного пузыря была однородной. Ультразвуковое заключение: острый бескаменный обтурационный холецистит. Больному назначена интенсивная консервативная терапия, однако болевой синдром не купирован, самочувствие больного продолжало ухудшаться. На следующий день: состояние больного средней тяжести, боли в правом подреберье удерживались, температура тела – 37,8 ОС, язык подсыхает, тахикардия до 98 уд/мин; лейкоцитоз 12,8х109 кл/л; при пальпации живота отмечено напряжение мышц в эпигастральной области и в правом подреберье. При повторном УЗС обнаружено, что желчный пузырь имеет размер 12х4 см, стенки утолщены до 5-7 мм, имеется положительный симптом удвоения контура. Диагноз: острый бескаменный обтурационный холецистит. Сохраняющаяся Обтурация желчного пузыря с прогрессированием воспалительно-деструктивных изменений.
В экстренном порядке больной оперирован. Обнаружен бескаменный обтурационный гангренозный холецистит, а также подтвержден рецидив рака культи желудка. Произведена холецистэктомия. Послеоперационное течение гладкое.
Полученные результаты имеют принципиальное значение для выбора лечебной тактики при остром холецистите. Отпадает необходимость поиска каких-то новых ультразвуковых признаков, которые бы позволили исключить у больного развитие гангренозного холецистита. Для решения вопроса об эндоскопической или оперативной декомпрессии достаточно информации о том, что сохраняется или разрешается Обтурация желчного пузыря. Таким образом, диагностическая доктрина, основанная на теории желчной гипертензии и проверенная практикой, получает дальнейшее развитие.
2.2 Ультразвуковой симптомокомплекс «отека желчного пузыря»
в дифференциальной диагностике острых воспалительных
заболеваний органов брюшной полости
Разработка вопросов семиотики является одним из важнейших условий развития соответствующего направления медицины /261, 262/. Этот тезис в полной мере можно отнести у области ультразвуковой диагностики. Внедрение метода в клиническую практику позволяет быстро накапливать уникальный опыт и создавать на его основе системы общей и частной ультразвуковой семиотики. Важнейшее значение имеет при этом выделение и описание новых симптомов, особенно если они имеют дифференциально-диагностическое значение /241/.
Целенаправленное изучение патологических изменений эхоструктуры желчного пузыря при различных заболеваниях, прежде всего острой воспалительной патологии желчных путей, печени, поджелудочной железы, позволило выявить характерный симптомокомплекс, который , как оказалось впоследствии, по мере накопления опыта, явился специфичным для больных вирусным гепатитом в ранние сроки заболевания.
Изменения со стороны желчного пузыря при этом заключались в следующем (рис. 4):
- контуры желчного пузыря дифференцировались от окружающей паренхимы нечетко;
- полость желчного пузыря была заполнена резко отечной слизистой, которая визуализировалась как гиперэхогенная масса с эхонегативной исчерченностью;
- просвет пузыря, несмотря на то, что исследование выполнялось натощак, отсутствовал, либо был щелевидным.
Рис. 4. Ультразвуковой симптомокомплес
«отека желчного пузыря»
При характеристике и оценке специфичности найденных ультразвуковых симптомов мы использовали в качестве контроля данные, полученные при УЗС печени и желчного пузыря у 7620 больных с различными воспалительными заболеваниями печени и желчных путей (острый холецистит, холецистопанкреатит, механическая желтуха, хронический гепатит, цирроз печени). Ни при одном из перечисленных заболеваний описанные изменения не обнаружены.
После выявления указанного симптомокомплекса у двух больных с вирусным гепатитом целенаправленное УЗС было выполнено у 17 пациентов, поступавших в клинику в срочном порядке с неясным диагнозом, когда необходимо было исключить как вирусный гепатит, так и острую хирургическую патологию. Данный синдром обнаружен у 11 больных. При дальнейшем наблюдении диагноз вирусного гепатита был подтвержден только у них. Важное практическое значение имеет то обстоятельство, что у 5 из этих 11 больных на момент обследования желтушное окрашивание кожного покрова практически отсутствовало.
Диагностическую ценность выявленного нами синдрома иллюстрируют следующие наблюдения.
Больной Ч., 22 лет (истории болезни № 20837), доставлен бригадой скорой помощи 11 декабря 1990 года из приемного покоя инфекционной больницы с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение». Заболел за сутки до госпитализации, когда ухудшилось самочувствие, появились тупые боли в эпигастральной области, тошнота, рвота с примесью крови, повышение температуры тела. Бригадой скорой помощи был доставлен в приемный покой инфекционной больницы, где диагноз острой инфекционно патологии был снят, после чего больной направлен, а затем и госпитализирован в хирургическое гастроэнтерологическое отделение. При срочной фиброгастродуоденоскопии выявлен эрозивный гастрит. Назначено соответствующее лечение, однако на следующий день появилась иктеричность склер. Выполнено ультразвуковое исследование на камере САЛ- 32 В линейным датчиком с частотой 3,5 мГц. Со стороны печени и желчного пузыря выявлены следующие изменения: эхогенность ткани печени незначительно повышена. Контуры желчного пузыря визуализируются нечетко. Полость желчного пузыря заполнена гиперэхогенной массой с эхонегативной исчерченностью. Свободный просвет желчного пузыря практически отсутствует.
На основании клинических симптомов и данных УЗС поставлен диагноз вирусного гепатита и больной вновь направлен в инфекционную больницу, где впоследствии диагноз гепатита А был подтвержден.
Больной А., 28 лет ( история болезни № 19072), поступил в срочном порядке в хирургическое отделение с жалобами на тупые распирающие боли в эпигастральной области, больше справа, тошноту, ухудшение общего самочувствия. Боли появились за трое суток до поступления. При лабораторном обследовании обнаружено незначительное повышение уровня билирубина и амилазы сыворотки крови. Заподозрен острый панкреатит. Однако при срочном ультразвуковом исследовании на камере САЛ- 32 В линейным датчиком с частотой 3,5 мГц выявлены следующие изменения со стороны печени и желчного пузыря. Эхогенность ткани печени практически не изменена. Контуры желчного пузыря четко не визуализируются. Полость пузыря заполнена гиперэхогенной массой с эхонегативной исчерченностью. Просвет пузыря щелевидный. Поставлен диагноз вирусного гепатита и больной направлен в инфекционную больницу. В дальнейшем стала нарастать желтуха. Серологическое исследование выявило наличие австралийского антигена. Поставлен диагноз вирусного гепатита В.
Судя по данным литературы, каких-либо характерных ультразвуковых дифференциально-диагностических признаков паренхиматозной желтухи, в том числе вирусного гепатита, до настоящего времени не описано /41, 54, 162, 275/. По-видимому, это связано с тем, что целенаправленному УЗС подвергалась сама печень, характеризующаяся у больных с вирусным гепатитом равномерными изменениями акустической плотности, которые определяются характером поражения печеночной ткани при этом заболевании.
Выявленные нами изменения скорее всего свидетельствуют о резком отеке тканей стенок желчного пузыря. Возможно, этот отек имеет инфекционную природу, он может быть также связан с неоднородностью регионарного лимфообращения на фоне острого диффузного поражения печени /160, 245, 250/.
Учитывая распространенность вирусного гепатита, в том числе его безжелтушных форм, необходимость быстрой дифференциальной диагностики, особенно в неотложной хирургии, можно сделать вывод о практической важности подобных способов экспресс-диагностики, основанных на обнаружении специфических симптомов (Заявка на изобретение №4914317/14, 17270, приоритет от 25.02.91 г.).
2.3 Ультразвуковое исследование
различных типов холецистолитиаза
Доказано, что УЗС желчного пузыря позволяет при наличии холелитиаза выполнять его почти а 100% наблюдений. В последние годы появились новые критерии, определяющие лечебную тактику у больных ЖКБ. К важнейшим из них относятся такие параметры камней желчного пузыря, как их число и размер /484, 503/. Сочетание этих параметров можно определить как пит холецистолитиаза (ХЛ). С внедрением альтернативных методов лечения ЖКБ тип ХЛ становится необходимой диагностической характеристикой больного /318, 385/. Учитывая, что при УЗС может искажаться размер камней, у 146 больных, оперированных по поводу ЖКБ, было проведено сопоставление ультразвуковых и интраоперационных данных, касающихся величины конкрементов. При этом были выделены четыре их категории в зависимости от размера: мелкие (до 5 мм в диаметре), средние (5-10 мм), крупные (10-15 мм), и очень крупные (более 15 мм). Результаты сопоставления показали, что в 109 наблюдениях данные УЗС и операции полностью совпадали, у 25 больных отмечалось частичное совпадение и только в 12 случаях, где имелись множественные конкременты различного диаметра, мы расценили полученные результаты кА несовпадение. Таким образом, у 92% пациентов УЗС позволило ориентироваться в отношении такого параметра, как размер конкрементов желчного пузыря.
Что касается числа камней в пузыре, то его точное определение зачастую невозможно, да и не имеет значения. В этом плане принципиально важным является выделение лишь двух типов холецистолитиаза: единичные (не больше трех или одиночные) и множественные камни.
В отечественной литературе отсутствуют сведения о выделении и характеристике различных типов холецистолитиаза у больных ЖКБ. Это обстоятельство вступает в противоречие с практической важностью подобной информации, которая необходима при внедрении в клиническую практику хирургических и комбинированных методов лечения у этой категории пациентов. Ориентируясь на литературные и собственные данные, касающиеся применения литотрипсии и растворения камней желчного пузыря, мы выделили 2 основных типа холецистолитиаза, каждый из которых был подразделен на 4 группы в зависимости от размеров и числа конкрементов в желчном пузыре (табл. 11). Затем с помощью УЗС была изучена распространенность этих типов у 2394 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, которые прошли обследование в кабинете ультразвуковой диагностики за период 1987 по 1989 годы. Все больные острым холециститом находились на стационарном лечении. Из числа пациентов с хроническим холециститом около 60% составили амбулаторные больные. Кроме типа холецистолитиаза и формы холецистита, анализировался возраст, так как известно, что применение альтернативных методов лечения ЖКБ показано прежде всего больным с повышенным операционным риском, который, как правило, обусловлен возрастными изменениями.
Таблица 11
Характеристика различных типов холецистолитиаза
в зависимости от размеров и числа камней
желчного пузыря
| Размер камней | Тип холецистолитиаза | |
| единичные | множественные | |
| Менее 5 мм | АI | БI |
| 5-10 мм | AII | БII |
| 10-15 мм | AIII | БIII |
| Более 15 мм | AIV | БIV |
Получены следующие результаты. При наблюдений по такому признаку, как число камней желчного пузыря, оказалось, что распространенность наблюдений, где выявлены множественные конкременты (тип Б), была выше. С другой стороны видно, что с возрастом группа больных с множественными камнями уменьшается (табл. 12), данные приведенные в табл. 12, еще раз иллюстрируют такие факты «постарения контингента» больных ЖКБ: доля пациентов пожилого старческого возраста, проходивших обследование, превышает 40%.
Таблица 12
Распространенность основных типов холецистолитиаза
среди больных желчнокаменной болезнью
| Тип холецистолитиаза | Возраст | Всего | |||
| 60 лет | 60 лет и старше | Абс. | % | ||
| Единичные камни. Тип А | 587 | 515 | 1102 | 46 | |
| Множественные камни. Тип Б | 811 | 481 | 1292 | 54 | |
| Всего | 1398 | 996(42%) | 2394 | 100 | |
Встречаемость различных типов холецистолитиаза была изучена отдельно у больных с острым и хроническим холециститом (табл. 13 и 14).
Таблица 13
Различные типы холецистолитиаза
у больных острым холециститом
| Тип холецистолитиаза | Возраст | Всего | ||
| 60 лет | 60 лет и старше | Абс. | % | |
| I A (ед. камни < 5 мм) | 5* | - | 5* | 0,8 |
| I Б (мн. камни < 5 мм) | 29* | 23* | 52* | 8,2 |
| II А (ед. камни 5-10 мм) | 22*** | 27*** | 49* | 7,0 |
| II Б (мн. камни 5-10 мм) | 144* | 134* | 278* | 44,0 |
| III А (ед. камни 10-15 мм) | 40*** | 30*** | 70** | 11,0 |
| III Б (мн. камни 10-15 мм) | 14 | 9 | 23 | 3,6 |
| IV А (ед. камни > 15 мм) | 84** | 62** | 146* | 23,0 |
| IV Б (мн. камни > 15 мм) | 9 | 6 | 15 | 2,4 |
| Всего | 347 (54%) | 291 (46%) | 638 | 100,0 |
| * показано растворение монооктаноином ** показана литотрипсия ***показаны и литотрипсия и растворение | ||||
Несмотря на то, что данные, приведенные в табл. 13 и 14, носят, безусловно, ориентировочный характер, они позволяют получить представление о распространенности различных типов ХЛ среди пациентов ЖКБ. Так у больных острым холециститом наиболее часто встречались множественные камни средних размеров (тип Б II). При обследовании больных вне обострения заболевания отмечена такая же закономерность, однако почти также часто наблюдался еще тип A IV (единичные крупные камни). На основании полученных данных можно высказать предположение, что наибольшая вероятность острого приступа холецистита возникает при наличии в желчном пузыре множественных камней среднего размера. Такое предположение согласуется с представлением о приступе, как следствии острой блокады желчного пузыря: камни меньшего размера способны мигрировать через пузырный проток, а большего, по-видимому, не так часто могут ущемляться в области шейки желчного пузыря. Распространенность выделенных нами типов ХЛ в порядке убывания выглядит следующим образом: Б II, А IV, А III, Б I, А II, Б III, Б IV, А I. Таким образом, можно констатировать, что у наблюдаемых нами больных ЖКБ самыми распространенными были такие два типа ХЛ, как множественные и средние и единичные крупные камни. При сопоставлении возрастных групп оказалось, что у пациентов пожилого и старческого возраста эта закономерность сохраняется.
Таблица 14
Различные типы холецистолитиаза
у больных хроническим холециститом
| Тип холецистолитиаза | Возраст | Всего | ||
| 60 лет | 60 лет и старше | Абс. | % | |
| I A (ед. камни < 5 мм) | 6* | 5* | 11* | 0,6 |
| I Б (мн. камни < 5 мм) | 78* | 37* | 115* | 6,6 |
| II А (ед. камни 5-10 мм) | 70*** | 41*** | 111* | 6,3 |
| II Б (мн. камни 5-10 мм) | 403* | 230* | 633* | 36,1 |
| III А (ед. камни 10-15 мм) | 122*** | 57*** | 179** | 10,2 |
| III Б (мн. камни 10-15 мм) | 78* | 31* | 109 | 6,2 |
| IV А (ед. камни > 15 мм) | 238** | 293** | 531** | 30,2 |
| IV Б (мн. камни > 15 мм) | 56 | 11 | 67 | 3,8 |
| Всего | 1051 (60%) | 705 (40%) | 1756 | 100,0 |
| * показано растворение монооктаноином ** показана литотрипсия ***показаны и литотрипсия и растворение | ||||
Учитывая прикладной характер проводимого исследования, мы попытались, исходя из нашего материала, получить ориентировочные данные относительно возможности применения таких методов лечения ЖКБ, как литотрипсия или растворение камней желчного пузыря монооктаноином у исследуемого контингента больных. Отсутствие каких-либо признаков отбора пациентов, кроме наличия ЖКБ, продолжительность исследований и большое число наблюдений позволяют считать выборку репрезентативной. При рассмотрении вопроса о возможности использования литотрипсии или растворения исходили только из двух, но важнейших параметров: размеров камней и их числа. Вполне приемлемым оказалось использование для этой цели предложенной нами классификации типов ХЛ. При определении показаний и противопоказаний к применению нехирургических методов разрушения камней опирались на литературные и собственные данные, свидетельствующие о том, что литотрипсия может быть проведена у больных только с единичными камнями среднего или крупного размера, а растворение монооктаноином – у пациентов как с единичными, так и с множественными камнями, не превышающими в диаметре 10 мм.
Установлено, что при соблюдении этих условий у подавляющего большинства больных могут быть применены нехирургические методы разрушения камней желчного пузыря, причем более, чем у половины пациентов типы ХЛ позволяют использовать метод растворения конкрементов (табл. 15).
Таблица 15
Показания и противопоказания к применению методов
разрушения камней желчного пузыря
в зависимости от типа холецистолитиаза
| Показания и противопоказания | Число и возраст больных | Всего | ||||
| 60 лет | 60 лет и старше | Абс. | % | |||
| Абс. | % | Абс | % | |||
| Показания: - к растворению монооктаноином - к литотрипсии | 757 484 | 32 20 | 497 442 | 21 18 | 1254 926 | 52 39 |
| Противопоказания к растворению и литотрипсии | 157 | 6 | 57 | 2 | 214 | 9 |
| Всего | 1398 | 58 | 996 | 42 | 2394 | 100 |
Несмотря на то, что эти выводы согласуются с главными критериями отбора больных, такими, как размер и число камней, необходимо учитывать, что существуют и другие, не менее важные факторы, которые способны резко ограничить или исключить использование альтернативных методов лечения в конкретной ситуации. Так, например, одним основных противопоказаний к применению является наличие у больных ЖКБ острого холецистита. Другой фактор связан с необходимостью диагностики не только размеров и числа камней желчного пузыря, но и их химического состава, во многом определяющего эффективность лечения. Изучению данного вопроса и посвящен следующий раздел нашей работы.