Диссертация на соискание ученой степени

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 14

Глава 5. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА С ПОМОЩЬЮ КОНТАКТНОГО РАСТВОРЕНИЯ КАМНЕЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

5.1 Новейшие альтернативные методы лечения желчных камней и оценка возможности их использования

у больных острым холециститом

завершающую операцию на желчных путях удается выполнить у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписывающихся без нее, по нашим данным растет. Так, из 117 наблюдений завершающие операции не проводились в 27 из них (23%). Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск (рис. 10). Несмотря на то, что наиболее тяжелые больные не оперируются, послеоперационная летальность после плановых завершающих операций довольно высока, что свидетельствует о целесообразности изменения тактики после ЛХС в сторону сужения показаний у операциям на желчных путяху этой категории больных. Таким образом, имеются объективные предпосылки для дальнейшего увеличения доли неоперирующихся после ЛХС пациентов. Вместе с тем отсутствие завершающего этапа лечения в случае прогрессирования болезни создает критическую ситуацию. Иллюстрацией к сказанному могут служить следующие клинические примеры.

Больная М., 78 лет (история болезни № 21395), поступила в клинику 11 октября 1988 года в срочном порядке с диагнозом «острый обтурационный холецистит» через двое суток от начала приступа. Частыми приступами болей в правом подреберье страдает три года. Диагноз острого обтурационного калькулезного холецистита верифицирован с помощью УЗС печени и желчных путей. В связи с неэффективностью консервативной терапии выполнена ЛХС. Приступ купирован, однако, учитывая предельный наркозно-операционный риск, обусловленный старческой дряхлостью и сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, диффузный пневмосклероз, хронический бронхит, хронический пиелонефрит, дисциркуляторная энцефалопатия), от операции на желчных путях отказались. После выписки и в последующем выпадения трубки у больной возник желчно-гнойный свищ желчного пузыря, который периодически закрывался и вслед за этим, как правило, возникал очередной приступ. Частота приступов нарастала, и больная через полтора месяца бригадой скорой помощи вновь доставлена в клинику. Консервативными мероприятиями приступ удалось купировать, однако от выписки больная и ее родственники категорически отказались, настаивая на операции. Через 18 суток с момента поступления после тщательной подготовки больная оперирована. В процессе интраоперационной ревизии обнаружено резкое утолщение стенки желчного пузыря с множественными субсерозными кровоизлияниями, плотный воспалительный перипузырный инфильтрат, перихоледохеальный лимфаденит, умеренное увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы. Произведена холецистэктомия, дренирование холедоха через культю пузырного протока. В связи с наличием в правом подреберье желчно-гнойного свища операция выполнялась из срединного доступа. Послеоперационный период протекал очень тяжело: осложнился послеоперационной пневмонией, эвентрацией, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, что и послужило причиной летального исхода.

Больная М., 76 лет (история болезни № 6745), поступила в клинику 26 декабря 1988 года в срочном порядке с диагнозом «острый калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха» через четверо суток от начала приступа. Больна три года. В связи с неэффективностью консервативной терапии выполнена ЛХС. Приступ острого холецистита удалось купировать, механическая желтуха разрешилась. В процессе обследования выявлены множественные крупные камни желчного пузыря и холедоха. Из-за выраженной сопутствующей патологии (сохраняющаяся ишемия миокарда, гипертоническая болезнь, псевдосклероз, эмфизема легких) операция на желчных путях не производилась. Выписана с холецистостомической трубкой. Доставлена в клинику повторно бригадой скорой помощи через 3 месяца с острым холециститом, механической желтухой, острым холангитом, свищом желчного пузыря. Консервативная терапия оказалась неэффективной, и больная была оперирована по жизненным показаниям. В процессе интраоперационной ревизии обнаружен деструктивный холецистит с перипузырным абсцессом, резкая дилятация холедоха, холедохолитиаз. Выполнена холецистэктомия, холедохотомия, из просвета холедоха удалены камни, эвакуированы замазкообразные массы, гной. Холедох дренирован Т-образным дренажом. Послеоперационный период протекал очень тяжело, осложнился нагноением раны, острым нарушением мозгового кровообращения, что и привело к летальному исходу.

Рис. 10 причины отказа от выполнения завершающих операций на желчных путях:

А – отказ хирурга в связи с высоким операционным риском;

Б – отказ больного;

В – другие причины

Явная тенденция к увеличению категории больных ЖКБ с повышенным операционным риском побуждает хирургов действовать в двух направлениях: с одной стороны, совершенствовать методы диагностики, тактику и технику операций, критерии риска, то есть пытаться улучшить результаты хирургического лечения, с другой – разрабатывать методы, которые бы позволили избежать холецистэктомии. При этом объектом коррекции становятся камни желчного пузыря /15, 59, 61, 62, 104, 105, 188, 227, 233, 283, 290, 296, 297, 301, 303, 312, 443/.

Такие методы именуются в литературе альтернативными. По механизму корригирующего действия они, по мнению Ю.М.Дедерера и соавт. (1990), могут быть подразделены на четыре группы /68/. К первой группе относятся механические методы, основанные на извлечении конкрементов с помощью специальных инструментов через дренажи или свищи желчевыводящих путей. В эту же группу авторы включили такие операции, как эндоскопические папиллотомия и холецистэктомия, с чем можно согласиться лишь отчасти, так как при выполнении таких вмешательств нарушается принцип органосохраняющего подхода, столь важный для альтернативы стандартному хирургическому лечению.

Вторая группа состоит из методов, определяемых как физические. Это ультразвук, лазер, экстракорпоральная ударная волна, гидравлическая литотрипсия. Четвертая группа представлена медикаментозными способами, основанными на растворении, либо изгнании камней.

Предложенная авторами классификация вполне правомочна, однако она не учитывает такую важнейшую характеристику рассматриваемых методов, как их инвазивность, имеющую принципиальное значение как для хирурга, так и для больного. С этой точки зрения диапазон альтернативных методов весьма широк – от холецистолитотомии до экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ) и терапии желчными кислотами (ТЖК). Промежуточное положение занимают контактные методы разрушения (в том числе растворения) желчных камней. В наиболее «чистом» виде альтернативный подход представлен ЭКЛТ и ТЖК.

Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что лечение пероральными растворителями, прежде всего препаратами желчных кислот, не получило широкого распространения, что связано с большим количеством противопоказаний, недостаточно высокой эффективностью и необходимостью очень длительного приема дорогостоящих лекарств /45, 68, 148, 177/. Тем не менее исследования в этом направлении не прекращаются /348, 364,370, 391, 393, 394, 407, 408, 420, 421, 448, 509, 515/. Следует подчеркнуть, что данный метод рассматривается в последние годы как основное средство профилактики рецидивов камнеобразования после разрушения камней другими способами. Так, например, он является важнейшим дополнением ЭКЛТ желчного пузыря. При этом сроки и дозы приема препаратов желчных кислот могут быть значительно сокращены /352, 392, 453, 480, 490, 503, 513/.

В последние годы наибольшее распространение в качестве нехирургического метода лечения ЖКБ получила ЭКЛТ, о чем свидетельствуют многочисленные зарубежные и единичные отечественные публикации /15, 19, 21, 279/. Первоначально технология и приборы для литотрипсии предназначались для разрушения мочевых камней, однако рост больных ЖКБ, острая потребность расширения арсенала методов лечения у больных с повышенным операционным риском привели к созданию универсального оборудования, позволяющего осуществлять дробление как мочевых, так и желчных и даже панкреатических камней, что является гораздо более сложной процедурой /156, 323, 340, 341, 379, 387, 388, 402/.

Принцип ЭКЛТ основан на так называемом электрогидравлическом эффекте, открытом советским ученым Л.А.Юткиным /19/. Приоритет создания первого дистанционного литотриптора (ДЛТ) принадлежит германской фирме Dornier /390/. Первые модели ДЛТ требовали для проведения лечения общего обезболивания, однако постоянное совершенствование технологии привело к созданию аппаратов второго поколения, с помощью которых ЭКЛТ проводится без какой-либо анестезии /339, 354, 356, 425, 457/.

Учитывая возможность побочного повреждающего воздействия ударной волны, в эксперименте и клинике постоянно изучается возможность усовершенствования ее источника: искровой разряд, пьезоэлектрический эффект, излучение лазера, подводный дозированный микровзрыв и т.д. /350, 373, 374, 382, 384, 450, 570/. Высокой репутацией пользуются ДЛТ фирмы Dornier, Wolf и других. К началу 1988 года в мире ЭКЛТ была использована для лечения мочевых камней примерно у 500 тысяч больных /229/. Опыт применения этого метода при ЖКБ меньше, однако его накопление уже позволило сформулировать показания и противопоказания у ЭКЛТ при этой патологии и оценить результаты /385, 386, 430, 446, 447, 461, 480, 483/. Оказалось. Что ЭКЛТ может быть эффективной у довольно ограниченного контингента больных ЖКБ (около 6-25%). Это связано со значительным числом противопоказаний, к важнейшим из которых относятся: нарушения проходимости пузырного протока, число камней больше трех, очень мелкие или крупные (более 25-30 мм в диаметре) камни, камни с примесью извести или пигмента, а также острый воспалительный процесс в желчных путях. Некоторые авторы выделяют в качестве противопоказаний высокое расположение печени и желчного пузыря, при котором возникает опасность повреждения в процессе ЭКЛТ правого легкого. Кроме противопоказаний, касающихся параметров камней и желчного пузыря, существуют таковые и общего характера. К ним относятся беременность, нарушения свертывающей системы крови, очаговые и диффузные заболевания печени, нарушения предсердно-желудочковой проводимости. В качестве побочных эффектов метода выделяют: печеночную колику, острый панкреатит, поражение кожи в зоне вхождения волны, гемолиз и гематурия, редко встречающиеся травматические повреждения ребер и оснований легких /322, 343, 358, 377, 380, 451, 472, 487, 492, 517/.

Согласно данным M.Sackmann e.a. (1988), из 2010 пациентов, направленных для отбора, лечение ЭКЛТ удалось провести только у 175 (8,7%). 1445 больных были исключены по следующим причинам: число камней больше трех – 44%, недостаточно четкая визуализация желчного пузыря при пероральной холецистографии – 17%, кальцинированные камни – 15%, камни диаметром более 30 мм – 10%, частые приступы холецистита в анамнезе – 6%, в остальных случаях причиной отказа от ЭКЛТ явились другие факторы /480/.

Целью воздействия на камень ударной волной является его разрушение, однако оно, как правило, не бывает полным, а приводит к образованию фрагментов /398, 445/. Размер фрагментов должен быть небольшим (около 2 мм), так как только при этом условии возможна их естественная эвакуация вместе с желчью из желчного пузыря в Холедох и затем кишку. При миграции фрагментов в желчные пути возможны печеночные колики, явления острого панкреатита. При дроблении крупных камней диаметром более 25-30 мм образовавшиеся фрагменты, благодаря своей величине могут вызывать острую окклюзию желчного пузыря или холедоха, что чревато срочной операции. Важным фактором, влияющим на эффективность литотрипсии, является состав камня. При естественном процессе дезинтеграции камня после ЭКЛТ в течение ближайших месяцев образовавшиеся фрагменты могут «слипаться», образуя «новые» множественные конкременты желчного пузыря. В случае если камни по составу являются преимущественно холестериновыми, процесс такого «слипания» может быть остановлен приемом препаратов желчных кислот, который начинают обычно за 2-3 недели до литотрипсии и продолжают не менее 2,5-3 месяцев от момента исчезновения продуктов дезинтеграции камней в желчном пузыре.

Наилучшие результаты получены при ЭКЛТ одиночных камней диаметром не более 20 мм – около 60% больных полностью освобождались от фрагментов камней через 3 месяца после дробления конкрементов. Изучение отделенных результатов ЭКЛТ показало, что число больных с рецидивом составляет примерно 10% в течение каждого из ближайших 3-5 лет после лечения, но в последующем вероятность возникновения рецидива невелика. Важное значение в этом плане придается стабилизации коллоидного состояния желчи с помощью приема медикаментов. Указывается, что, кроме хено- и урсодиола, терапевтическим эффектом могут обладать и некоторые другие, в частности, противовоспалительные нестероидные препараты /330, 337, 357, 367, 382, 383, 412, 413, 471/. M.Sackmann e.a. (1988) приводят в качестве иллюстрации наблюдение, когда больная через месяц после ЭКЛТ прекратила прием препаратов желчных кислот в связи с беременностью. Еще через 6 месяцев мелкие фрагменты разрушенных камней «слиплись» в один крупный (более 15 мм) конкремент.

Таким образом, несмотря на впечатляющие возможности ЭКЛТ, ее эффективность и безопасность у определенной категории больных применений этого метода ограничено довольно жесткими рамками, связанными со значительным числом противопоказаний и необходимостью соблюдения сложных условий. Именно поэтому в последние время интенсивно разрабатываются другие альтернативные способы коррекции ЖКБ, а также пристально изучается возможность их сочетанного применения с целью расширения диапазона терапевтического воздействия /232, 366, 397, 448/.

Высоко оцениваются перспективы так называемого контактного растворения желчных камней. В течение ряда лет этот метод разрабатывался как средство ликвидации «забытых» желчных протоков. Эффективность такого лечения находится в прямой зависимости от литолитических свойств растворителей, поэтому мощный импульс контактное растворение камней желчных протоков получило в 70-е годы в связи с синтезом монооктаноина (МО) – эфира октановой кислоты /68, 178, 231, 409, 435, 438/. Однако МО обладал литолитической активностью только по отношению к чистым холестериновым камням. Кроме того, его коммерческий препарат «Кампул-8210» имел высокую вязкость, требовал постоянного подогрева при введении, что делало технологию его употребления довольно сложной. По-видимому, эти обстоятельства сдерживали использование МО для растворения множественных камней желчного пузыря, и он применялся только для разрушения резидуальных камней желчных протоков после холецистэктомии.

В последние пять лет начали появляться сообщения о возможности сравнительно быстрого растворения камней желчного пузыря с помощью метил-терт-бутилового эфира (МТБЭ). Сроки растворения холестериновых камней МТБЭ колеблются от нескольких часов до нескольких суток. Приоритетом и наибольшим клиническим опытом (более 100 наблюдений), по-видимому, обладает клиника Мейо /460, 504, 505/. Для введения в желчный пузырь МТБЭ осуществляется чрезкожная холецистостомия чрезпеченочным способом. Внутренний диаметр катетера составляет 1,7 мм. МТБЭ является алкиловым эфиром, что позволяет ему в отличие от диэтилового эфира оставаться жидким при температуре человеческого тела. Однако коммерческие препараты этого вещества пока не получены.

Главным недостатком МТБЭ является возможность возникновения тяжелых осложнений, связанных с внутрисосудистым гемолизом, который возникает при всасывании эфира из кишечника /451, 475/. В связи с этим главной задачей при лечении МТБЭ является недопустимость попадания его в просвет двенадцатиперстной кишки. Для предупреждения поступления МТБЭ в двенадцатиперстную кишку желчный пузырь дренируется специальным катетером с баллонами, обтурирующими в процессе литолитика пузырный проток, а при необходимости и холедох. До недавнего времени введение и отсасывание препарата осуществлялись вручную, что требовало почти круглосуточного участия врача в лечении пациента. В настоящее время с целью автоматизации процедуры осуществляется разработка и внедрение компьютерных инфузионно-отсасывающих систем /519, 520/. Настойчивое стремление к созданию оптимальных технологий контактного растворения определяется актуальностью вопроса – при наличии адекватных растворителей данный способ может использоваться при хронических формах заболевания почти без противопоказаний /360-363, 376, 392, 400, 503, 506/.

Оценивая эффективность рассмотренных методов у больных ЖКБ, следует еще раз подчеркнуть, что одним из важнейших противопоказаний к их использованию является острый воспалительный процесс в желчевыводящих путях. Возможности их использования после стихания острых воспалительных изменений в желчном пузыре пока не изучены, однако можно предположить, что, например, эффективность ЭКЛТ у больных с острым обтурационным холециститом после ЛХС вряд ли будет достаточно высокой. Как показывают полученным нами данные, острое воспаление в желчном пузыре при флегмонозной форме холецистита регрессирует даже в условиях стойкой декомпрессии медленно. Наличие свища желчного пузыря в сочетании с его воспалительным поражением обусловливает грубые нарушения сократительной функции. В этих неблагоприятных условиях фрагменты камней после ЭКЛТ будут задерживаться в полости желчного пузыря неопределенно долгое время, а если учесть невозможность проведения полноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать. Существует, правда, возможность форсированного вымывания или механического извлечения продуктов дезинтеграции камней через холецистостомический дренаж, однако это мероприятие, как и первичная чрезкожная холецистолитотомия, является сложной и трудоемкой процедурой, связанной с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требующей специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инструментов. Следует также отметить, что неоперативное извлечение множественных камней их желчного пузыря нередко требует разбужирования свищевого хода, осложняется крово- или желчеистечением /359, 503, 512/.

Резюмируя сказанное, можно видеть, что в условиях острого деструктивного холецистита у больных с тяжелой сопутствующей патологией оптимальным было бы использование малотоксичных растворителей, не вызывающих осложнений и выраженных побочных эффектов даже при попадании в кишку и не обладающих местным повреждающим воздействием на слизистую оболочку желчного пузыря, желчных протоков и кишок. Из известных препаратов такими свойствами обладает монооктаноин (МО), однако, как уже отмечалось, для растворения множественных камней желчного пузыря он не применялся. Можно предположить, что главными сдерживающими в этом плане факторами являлись относительно длительные сроки литолиза единичных камней протоков у больных с резидуальным холедохолитиазом.

Вместе с тем имеются отдельные указания на возможность растворения МО резидуального камня пузырного протока, через операционную холецистостому, а также сообщения о лизисе с помощью МО множественных камней желчных протоков /422, 424, 439, 481/. Интерес в этом плане представляют данные о возможности значительного повышения эффективности литолиза за счет применения комбинации препаратов (например, таких, как МО и лимонен), являющихся синергистами, что повышает их специфическую активность /68/.

5.2. Характеристика применяемых литолитических препаратов

и техника их введения в желчевыводящие пути

Опираясь на эти данные, мы применили с целью контактного растворения камней желчного пузыря при остром холецистите первый отечественный литолитический препарат октаглин (ОГ), синтезированный в институте органической химии АН СССР имени Н.Д.Зелинского старшим научным сотрудником доктором химических наук Э.И.Троянским по рекомендации профессора П.М.Постолова /228/. Октаглин (ОГ) – это монооктаноин и представляет из себя продукт этерификации глицерина октановой кислотой. Он является раствором монооктаноата глицерина в смеси ди- и триоктаноата глицерина. Химическое строение ОГ выглядит следующим образом /196/:

HOCH₂CHCH₂OCC₇H₁₅ - монооктаноат глицерина

║ ║ 36 ± 4%

OH O

O

║

HOCH₂CHCH₂OCC₇H₁₅ - диоктаноат глицерина

║ 55 ± 5%

OH/O/ C₇H₁₅

O

║

H₁₅C₇COCH₂CHCH₂OCC₇H₁₅ - триоктаноат глицерина

║ | 9 ± 2%

O OCC₇H₁₅

║

O

Как вещество, ОГ представляет собой прозрачную маслянистую жидкость, напоминающую глицерин, со слабым нейтральным запахом. ОГ легко растворим в спирте, хлороформе, с водой образует эмульсию белого цвета. Он обладает стойкостью к воздействию высоких и низких температур, а также солнечных лучей и не нуждается в специальных условиях для хранения; pH октаглина – 6,5-7,5. при температуре ниже 18⁰C может наблюдаться кристаллизация вещества. Таким образом, ОГ является смесью моно-, ди- и триоктаноата в определенных соотношениях, что определяет его физические свойства. Выгодное отличие ОГ в этом плане от американского аналога, коммерческого препарата «Кампул-8210», состоит в том, что обладая низкой вязкостью, сохраняющейся при комнатной температуре и температуре тела, он может свободно выводиться в желчевыводящие пути без постоянного подогрева, что не требует особого оборудования и значительно упрощает процедуру контактного растворения с помощью данного препарата.

Сотрудником нашей клиники В.Ю.Новокщеновым была изучена в стендовых опытах специфическая (литолитическая) активность ОГ /196/. Выявлено довольно выраженное литолитическое действие на холестериновые камни. Так, например, масса камня через трое суток воздействия ОГ снизилась с 510 до 50 мг, а через четверо суток в растворе вместо конкремента определялись взвешенные в ОГ мельчайшие фрагменты, легко разрушающиеся при прикосновении. Чрезвычайно важным с клинической точки зрения является факт растворения через четверо суток смешанных по химическому составу конкрементов, где примесь кальция и пигмента составили около 20%. Изучалось также действие ОГ на кальцинированные камни. Через трое суток потеря массы камней составляла 58%, однако в дальнейшем она не менялась, а оставшиеся фрагменты представляли собой коралловидные образования каменистой плотности, но довольно хрупкие, размерами от 5 до 6 мм. По мнению автора, эти продукты частичной дезинтеграции камней представляют собой их известковые ядра. Анализируя данные литературы, а также результаты собственных опытов, В.Ю.Новокщенов считает, что механизм литолитического воздействия ОГ можно представить себе следующим образом. Вначале ОГ диффундирует внутрь камня, пропитывая его. Затем имеет место набухание конкремента, и в этот момент механическое воздействие (перемешивание раствора, струя воды, прикосновение инструментом) приводит к его разрушению. По-видимому, происходит разрыв кристаллической решетки, отдельные кристаллы холестерина не способны удерживаться в ее каркасе, и это ведет к дезинтеграции на первичные фрагменты. Затем вновь повторяется их пропитывание ОГ, набухание и повторное фрагментирование. Этот процесс продолжается до полного лизиса конкрементов. Автором высказывается также предположение, что особенно эффективным может быть сочетание литолитического и механического воздействия.

В другой серии исследований сотрудниками нашей клиники В.Ю.Новокщеновым и С.А.Нестеровым в условиях эксперимента изучено литолитическое действие ОГ на камни больных ЖКБ, помещенные в желчный пузырь собаки /228/. Введение ОГ осуществлялось через операционную холецистостому. Предварительно препарат стерилизовался автоклавированием. Фракционное введение ОГ начинали на операционном столе. Однократная доза составляла 4-5 мл. В послеоперационном периоде ежедневно по холецистостоме после предварительной аспирации шприцем 4-5 мл желчи вводилось такое же количество ОГ. Процедура повторялась 7-8 раз в сутки. Длительность курса введения составила в среднем 7 суток, а общая доза – 340 мл. После окончания данного эксперимента собак повторно оперировали и определяли степень растворения конкрементов. Следует подчеркнуть, что при выполнении холецистостомии в желчном пузыре фиксировался специальный катетер с баллончиком, обтурирующим пузырный проток и препятствующим свободному вытеканию ОГ из желчного пузыря. Результаты эксперимента показали, что из 43 камней полностью растворилось 32. По составу это были холестериновые камни. Смешанные камни растворились частично, причем потеря массы составила через 7 суток примерно 59%. Растворяющая емкость ОГ была определена максимально возможного растворения холестериновых камней в 1 мл препарата. Она составила по отношению к холестериновым камням 165 мг/мл. препарата. Масса пигментных и кальцинированных камней почти не изменилась.

Таким образом, в эксперименте литолитическая активность препарата ОГ оказалась меньшей, чем в опытах.

Помимо специфической активностью ОГ были изучены его острая и хроническая токсичность, тератогенность, алергизирующие свойства. Результаты этих исследований убедительно свидетельствовали о безвредности ОГ и возможности его применения в клинических условиях. Решением Фармкомитета Минздрава СССР (протокол № 8 от 22 апреля 1988 г.) ОГ рекомендован для клинических испытаний.

В качестве других литолитических препаратов у больных острым холециститом применялись растворы цитрата натрия и раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК). Известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного растворения камней с примесью кальция и пигмента /320, 368, 423, 498/.

Нами применялся 5% раствор цитрата натрия для инъекций, а также 1-2% динатриевая соль ЭДТК, которая представляет из себя белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде. Механизм лизиса камней с примесью кальция, по-видимому, связан со способностью указанных веществ связывать ионы кальция. Возможно, этот механизм играет также роль в растворении кристаллов билирубината кальция под воздействием ЭДТК, однако, данный вопрос изучен не достаточно /45, 61, 231/.

Вопросы катетеризации желчного пузыря для растворения желчных камней и техника введения растворителей только разрабатывается. В отечественной литературе публикаций по этому поводу практически нет. J.L.Thistle e.a. (1990) сообщили о 110 наблюдениях катетеризации желчного пузыря у больных с хроническими формами ЭЖКБ. Катетер с помощью стилета вводился чрезкожно под контролем флюороскопа или ультразвукового сканирования. Диаметр его внутреннего просвета составил не менее 1,7 мм. Фиксация катетера в желчном пузыре осуществлялась с помощью раздувного баллона в дистальной части трубки. Крово- или желчеистечения, потребовавшего лапаротомии, ни у одного больного не наблюдали. Следует подчеркнуть, что авторы считают эту процедуру довольно сложной, требующей значительного навыка и мастерства. Указывается, что в случае не полного, а частичного растворения их вымывание, а тем более удаление через дренаж такого диаметра невозможно. Для этого требуется разбужирование свищевого хода и введение трубки более крупного калибра, что уже чревато осложнениями. В связи с тем что в рассматриваемых наблюдениях лизис камней проводился с помощью МТБЭ, сроки стояния катетера не превышали 1-3 суток. Подчеркивается, что более длительное пребывание катетера в желчном пузыре может сопровождаться нарушениями герметизма и желчеистечением. Вопрос же использования для введения литолитических препаратов холецистостомического дренажа желчного пузыря при остром холецистите до настоящего времени не разработан /503/.

К настоящему времени в отечественной литературе имеются довольно многочисленные описания вариантов дренажа, который вводился в полость желчного пузыря с помощью лапароскопа или УЗС у больных острым холециститом /15, 25, 32, 66, 78, 83, 104, 114, 126, 139, 141, 142, 159, 190, 195, 200, 224, 247, 252, 254, 265, 280, 292, 297/. Однако, в сущности, эти варианты могут быть сведены к нескольким конструкциям, отличающимся друг от друга формой дренажа и способом его фиксации в желчном пузыре. Это, например, прямой лепестковый дренаж, дренаж с надувным баллончикам, спиралевидный дренаж. Применяют также дренаж, представляющий собой тонкую полихлорвиниловую трубку без какого-либо фиксатора, которая вводится в просвет пузыря на значительном протяжении, многократно сворачивается там, что и препятствует его выпадению. Известен катетер для дренирования полостей, выпускаемый экспериментальным производством Горьковского Института травматологии и ортопедии. В этом дренаже фиксирующим элементом являются сгофрированные участки его рассеченной стенки, которые при растягивании дренажа на стилете расправляются (рис. 11).

Как уже отмечалось выше, дренаж желчного пузыря, который предполагается использовать для введения растворителей, должен отвечать ряду требований. Во-первых, необходимо надежное фиксирующее устройство. Дефекты фиксации могут приводить к выпадению трубки, нарушению герметизма холецистостомы, которое чревато тяжелыми осложнениями.

Blog

Диссертация на соискание ученой степени