Диссертация на соискание ученой степени

Вид материала

Диссертация

Содержание И алгоритмам лечения желчнокаменной болезни

Подобный материал:

• Диссертация на соискание учёной степени кандидата юридических наук, 1614.07kb.
• М. С. Тарков Математические модели и методы отображения задач обработки изображений, 17.1kb.
• Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук, 2079.82kb.
• Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук, 5248.42kb.
• Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских, 907.5kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 3924.03kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 2781.79kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 2577.32kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 2127.42kb.
• Диссертация на соискание ученой степени, 3107.61kb.

Глава 9. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КЛАССИФИКАЦИИ

^ И АЛГОРИТМАМ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ


9.1. Оценка показаний к контактному растворению

камней желчного пузыря и желчных протоков

и возможностей метода


Собственные наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что показания к применению альтернативных методов лечения желчных камней определяются двумя критериями: высоким операционным риском (или желанием больного избежать полостной операции) и возможностью применения методов неоперативного лечения конкретном случае. Таким образом, важное практическое значение приобретают те же факторы, которые ограничивают или делают невозможными использование того или иного способа разрушения камней. Чем меньше их число, тем шире перспективы относительно внедрения метода в практику. Эти факторы могут быть, по-видимому, разделены на две группы. К первой относятся те из них, которые обусловливают сложность метода и тем самым препятствуют его тиражированию (необходимость использования специального и дорогостоящего оборудования, длительная подготовка персонала, сложность манипуляций). Вторая группа факторов с ограниченными возможностями самого метода, даже если имеются все условия для его применения. Так, например, при контактном растворении камней желчного пузыря это либо недостаточная мощность литолитических препаратов, либо выраженность их побочного воздействия на организм больного.

В наших наблюдениях в качестве основных критериев отбора больных для использования метода контактного растворения камней при остром холецистите использовались два признака: высокий операционный риск и размер конкрементов. Состав камней исследовался также у всех пациентов, но выявление примесей извести или пигмента не являлось причиной отказа о попытки растворить камни. По мере накопления опыта, проведения ретроспективного анализа нами было установлено, что прогностически неблагоприятными признаками в плане эффекта литолиза являются размер камней более 10-15 мм в диаметре и примесь пигмента в их составе. Тем не менее эти признаки, по нашему мнению, не следует расценивать как основу противопоказаний, так как в ряде случаев удавалось добиться положительного эффекта у больных холестериново-пигметными камнями и камнями диаметром 10-15 мм. Следует подчеркнуть одно важное, на наш взгляд, обстоятельство. У некоторых больных со смешанными камнями положительный эффект был получен после введения одного препарата – октаглина. Аналогичные наблюдения имели место и в группе больных с резидуальными камнями протоков. Можно предположить, что механизм действия октаглина (монооктаноина) связан не только с составом, но и со структурой камня. Так, в тех случаях, где его каркас состоит их холестерина, под воздействием препарата происходит не полное растворение, а разрушение камня на мелкие фрагменты, которые с током желчи элиминируются из желчевыводящих путей. В тех случаях, когда известковая или пигментная оболочка препятствует пропитыванию камня, такого разрушения не происходит /22, 58, 289, 315, 319, 437, 485, 503/.

Прогнозируя результаты действия октаглина на камни желчного пузыря и резидуальные камни протоков, мы предположили, что контактный литолиз множественных камней желчного пузыря потребует введения значительно больших доз препарата и большей продолжительности его введения. Основой для такого прогноза послужили сообщения о трудностях, возникавших при растворении множественных камней желчных протоков, из чего следовало, что одним из признаков, влияющих на основные параметры и эффективность лечения, является число камней. Однако результаты сопоставления в этих двух группах больных свидетельствуют о том, что растворение камней желчного пузыря требовало примерно таких же доз и такой же продолжительности лечения, как и растворение резидуальных камней желчных протоков (см. табл. 43).

Таблица 43

Основные параметры разрушения камней

желчного пузыря и желчных протоков

Вид параметра	Статистические показатели
	Камни желчного пузыря		Камни желчных протоков		Коэф-фициенТ
	n	M ± m	n	M ± m
Общая доза литолитических препаратов на курс лечения (в мл)	21	996± 143	23	1148± 114	0,83
Суточная доза литолити-ческих препаратов (в мл)	21	48±7	23	69±5	2,3
Сроки лечения (в сутках)	21	22±2	23	18±2	1,3

По-видимому, это связано с тем, что в желчном пузыре (тем более на фоне) нарушений его сократительной функции в связи с воспалением) возникают более благоприятные условия для контакта растворителей с конкрементами, чем в магистральных желчных протоках. При достаточной литолитической емкости препарата это нивелирует влияние такого фактора, как число конкрементов в желчном пузыре.

Оценивая, таким образом, показания к применению метода разрушения желчных камней с помощью таких контактных растворителей, как октаглин, можно сделать следующие выводы. Метод может быть использован для разрушения камней желчного пузыря у больных с острым холециститом после или на фоне стихания острых явлений, кроме тех случаев, когда диаметр камней превышает 15 мм, либо когда установлено, что по своему составу они состоят преимущественно из пигмента. Вместе с тем в такой ситуации, по-видимому, может быть использовано сочетанное применение экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии и контактного растворения фрагментов камней. Безусловно, что этот вопрос очень важен и нуждается в дальнейшем изучении.

Что касается резидуальных камней желчных протоков, то, по нашему мнению, в этой группе больных лечение в любом случае следует начинать с попытки растворить или разрушить камни.

В оценке возможности внедрения метода важное значение имеет распространенность той категории больных, у которых этот метод может быть использован. Ниши наблюдения свидетельствуют о том, что контактное растворение камней желчного пузыря у больных с острым холециститом в настоящее время может быть использовано у пациентов, которым по поводу острого обтурационного калькулезного холецистита выполнена холецистостомия. Как уже неоднократно отмечалось, это, как правило, пациенты пожилого и старческого возраста. По нашим данным, доля таких больных за последние пять лет колебалась от 6 до 21% по отношению к общему числу оперированных по поводу острого холецистита, составляя в среднем 13%. Если учесть, что почти половина оперированных – это гериартрические больные, то каким образом, метод может быть применен примерно у 20-25% больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом. Принимая во внимание ограничения, связанные с недостаточной специфической активностью октаглина по отношению к крупным камням, следует признать, что в настоящее время контактное растворение камней желчного пузыря с помощью этого препарата, как основного растворителя, решает лишь тактические вопросы в хирургии острого калькулезного холецистита, причем у определенной категории пациентов, страдающих этим заболеванием. Вместе с тем очевидно, что метод обладает перспективой и видны пути его совершенствования. Они связаны прежде всего с повышением эффективности разрушения камней, разработкой способов катетеризации желчевыводящих путей как при остром, так и при хроническом холецистите, а также дальнейшем изучении вопросов отбора больных на основе особенностей патогенеза ЖКБ /30, 55, 113, 171, 172, 182, 211, 240, 355/.


9.2. Диагностические и тактические алгоритмы

в условиях хирургического и комбинированного

лечения калькулезного холецистита


Так называемые альтернативные методы лечения ЖКБ в литературе называют также нехирургическими. Мы уже обращали внимание не некорректность такого определения, так как одни из них требуют инвазивных процедур, другие могут сопровождаться чисто хирургическими осложнениями /441, 476/. По нашему мнению, правильнее говорить не о хирургическом и нехирургическом лечении ЖКБ, а о ее стандартном хирургическом или комбинированном лечении. Даже при скептическом отношении к методам, направленном на разрушение желчных камней, нельзя не признать, что в настоящее время благодаря интенсивной разработке этой проблемы они начинают занимать вполне определенное место в клинической практике /395, 508/. В настоящее время эти методы, являясь полезным дополнением оперативного лечения, решают лишь тактические вопросы, однако, по мнению многих исследователей, в обозримом будущем интенсивность их внедрения настолько возрастет, что возможны изменения и в стратегии, основанной пока на стандартном хирургическом лечении этого заболевания /484/.

Очевидно также, что включение этих методов в арсенал хирургического и комбинированного лечения больных ЖКБ требует уже сейчас новых подходов к диагностике и придает новизну изменениям тактики при выборе метода коррекции заболевания /332/. Эти вопросы имеют важное практическое значение, в то время как широкому кругу врачей они малоизвестны. Так, например, ни одна из существующих классификаций ЖКБ и холецистита по понятным причинам не содержит признаков, учитывающих характеристики желчных камней. Результаты нашей работы, данные литературы свидетельствуют о том, что в эти классификации необходимо включение таких параметров, как число, размер и состав конкрементов желчного пузыря /116, 262/.

По нашему мнению, новые разделительные признаки могут быть сформулированы следующим образом: тип холецистолитиаза, состав камней, их растворимость по данным поляризационной микроскопии желчи. Отдельные варианты диагноза, согласно такой классификации, могут выглядеть следующим образом:

- «хронический калькулезный холецистит, проходимый пузырный проток, множественные холестериново-известковые камни. Растворимость: октаглин +, ЭДТА+;

- «острый калькулезный холецистит, проходимый пузырный проток, единичные средних размеров холестериновые камни желчного пузыря, холедохолитиаз, одиночный мелкий холестериновый камень. Растворимость: октаглин +»;

- «острый обтурационный калькулезный холецистит с исходом в хроническую эмпиему желчного пузыря, множественные мелкие камни»;

- «резидуальный холедохолитиаз. Одиночный средних размеров холестериновый камень. Растворимость: октаглин +. Дренаж пузырного протока».

В последних публикациях, обобщающих результаты применения альтернативных методов лечения ЖКБ, приводятся руководящие алгоритмы, включающие возможность использования этих методов (рис. 34 и 35). Наши наблюдения и данные литературы позволяют впервые предложить варианты подобных диагностических и тактических алгоритмов при наиболее распространенном осложнении ЖКБ – остром холецистите (рис 36-38) /170, 171, 506/.

Картина этих алгоритмов демонстрирует значительное расширение возможностей хирургической коррекции желчнокаменной болезни у больных острым холециститом в условиях ее комбинации с методами разрушения камней. Значение предложенной модели заключается также в том, что она является вполне реальной практической основой для дальнейшей разработки широкого круга вопросов, связанных с комбинированными подходами к лечению желчнокаменной болезни.

Камни ↓ Специфические билиарные симптомы ↓ ↓ Нет Да ↓ ↓ Наблюдение R-проницаемость камней ↓ ↓ Нет Да ↓ ↓ PCCL «Плавающие камни» → Да→ Частые приступы → Да→ MTBE ↓ ↓ Нет Нет ↓ ↓ Камни прозрачные при СТ → Да→ Частые приступы OBA ↓ ↓ ↓ или Нет → Оболочка кальцината → Да Нет Да MTBE ↓ при СТ ↓ ↓ ↓ ESWL ESWL OBA, MTBE или MTBE или MTBE или ESWL ESWL ESWL – ударно-волновая литотрипсия OBA – оральная терапия желчными кислотами MTBE – растворение MTBE PCCL – чрезкожная холецистолитотомия СТ – компьютерная томография Рис.34. Алгоритм нехирургического лечения желчных камней (Thistle, Peterson, 1990)

Имеется ли → Да → Пропускают ли → Да → Камни, прозрачные → Нет → Единичные камни альтернатива камни R-лучи при СТ, «плавающие», менее ↓ (с преимуществами) и четко ли менее 20 мм, редкая 20 мм Нет холецистэтомии? Просматривается симптоматика ↓ ↓ ↓ пузырный проток? ↓ Да MTBE Нет ↓ Да ↓ ↓ Нет ↓ ESWL Хирургическое лечение ↓ OBA в сочетании с Чрезкожная или ОВА или MTBE холецистолитотомия, MTBE лапароскопическая холецистэктомия Рис. 35. Руководящий алгоритм при использовании растворения камней желчного пузыря с помощью MTBE (Thistle, 1990)

Клиника→При УЗС→Да→ Обтурация → Нет → Высокий → Да → Симптоматическое ООХ диагноз желчного операционный ↓ \ лечение ООХ и пузыря риск, ЛХС Операция ЖКБ разрешилась отказ больного по жизненным подтвержден ↓ от операции показаниям на ↓ Да ↓ высоте приступа Нет Высокий Нет ↓ операционный Операция на Обследование и риск, отказ желчных путях уточнение больного от диагноза операции ↓ Нет ↓ Операция на желчных путях Рис. 36. Тактический алгоритм при остром обтурационном калькулезном холецистите в условиях этапного хирургического лечения

Клиника→При УЗС→Да→ Обтурация → Нет → Высокий → Да → ЛХС → Камни > 15 мм → ЭКЛТ+ ООХ диагноз желчного операционный ↓ контактное ООХ и пузыря риск, Нет растворение ЖКБ разрешилась отказ больного ↓ подтвержден ↓ от операции Контактное ↓ Да ↓ растворение Нет Высокий Нет ↓ операционный Операция на Обследование и риск, отказ желчных путях уточнение больного от диагноза операции ↓ Нет ↓ Операция на желчных путях Рис. 37 Тактический алгоритм при остром обтурационном калькулезном холецистите в условиях комбинированного лечения ЖКБ (на основании собственных и литературных данных)

Контактное Желчный пузырь растворение с камнями после ЛХС с учетом ↓ индивидуальной Холефистулография растворимости ↓ конкрементов Камни ↑ ↓ Нет менее 15 мм → Нет →15-30 мм → Да → Число камней не более трех ↑ ↓ ↓ ↓ Да Нет Да ↓ ↓ ↓ ПМЖ ? ПМЖ ↑ ↓ ↓ Число камней ←Нет ← Холестериновые Холестериновые не более трех ↓ ↓ ↓ ↓ Да Нет Да Да Контактное ↓ ↓ ↓ растворение ЭКТЛ+контактное ЭКТЛ Контактное октаглином растворение с растворение индивидуальным ↓ подбором Эффективно→ Нет→ Контактное литолитических ↓ растворение препаратов Да + ЭКЛТ Рис.38. Диагностический и тактический алгоритмы в условиях использования контактного растворения и ЭКЛТ камней желчного пузыря после его декомпрессии у больных острым холециститом (на основании собственных и литературных данных)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Актуальность проблемы диагностики и хирургического лечения ЖКБ вряд ли требует специальных доказательств – стационары переполнены больными с этой патологией. В противоречие с данным явлением вступает факт отсутствия заметного прогресса и результатах лечения. Настоящая работа – попытка улучшить эти результаты на основе усовершенствования и дальнейшей разработки так называемых новых подходов к диагностике и лечению заболевания.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что основой нового диагностического подхода, особенно в экстренной хирургии ЖКБ, становится ультразвуковое исследование. Однако, несмотря на стремительное накопление опыта, некоторые важные вопросы изучены еще недостаточно. К ним относятся ультразвуковая семиотика патологии желчного пузыря, принципы диагностики острых деструктивных форм калькулезного холецистита, распространенность среди больных ЖКБ различных типов наблюдений в зависимости от числа размеров желчных камней. Очевидно, что необходимо целенаправленное накопление и обобщение опыта в этих направлениях.

Что касается новых подходов к коррекции ЖКБ, к важнейшим из них можно отнести этапное лечение осложненных форм калькулезного холецистита и так называемые альтернативные методы лечения, основанные на разрушении желчных камней.

Сущность этапного лечения заключается в принципиальных изменениях хирургической тактики, когда на высоте приступа производится не полостная операция, сопряженная с высоким риском, а щадящее малотравматичное вмешательство для декомпрессии желчных путей, выполняемое под контролем эндоскопа или ультразвукового сканирования. Таким образом, операция на желчных путях может быть сделана в гораздо более выгодных условиях, что значительно снижает послеоперационную летальность.

Новый подход имеет как сторонников, так и оппонентов, которые указывают на сложность превентивных вмешательств, что делает их выполнение возможным только в специализированных клиниках, оснащенных необходимой аппаратурой. Высказывается мнение, что подобный подход может привести к кунктаторству и снижению радикализма в хирургии ЖКБ. По мнению некоторых авторов, ключевым звеном в улучшении результатов хирургического лечения является не внедрение превентивных вмешательств, а эффективная дооперационная диагностика. Следует также отметить, что при изучении этого вопроса гораздо большее внимание уделялось первому этапу лечения, в то время как второй, хотя он определял результативность новой тактики, - оставался в тени.

Между тем накопление опыта показало, что завершающая радикальная операция на желчных путях выполняется далеко не у всех больных, причем имеются предпосылки для упрочения этой тенденции. Основными причинами отказа от операции являются либо нежелание больного подвергаться повторному вмешательству, либо высокий операционный риск. Изучение этого вопроса позволяет предположить, что перспективу могли бы иметь методы, позволяющие завершить этапное лечение без выполнения полостного вмешательства. Это предположение находится в русле другого нового подхода, который просматривается в настоящее время в многочисленных зарубежных и единичных отечественных публикациях. Суть его в комбинации нехирургических и хирургических методов лечения ЖКБ. В наиболее «чистом» виде, как альтернатива операции, он представлен в работах, посвященных экстракорпоральной литотрипсии желчных камней.

Промежуточное положение занимают неоперативное удаление желчных камней и контактное растворение желчных камней после холецистэктомии. К сожалению, вопрос об использовании подобных методов у больных с острой воспалительной патологией желчных путей практически не изучен. Считается, что острый холецистит является противопоказанием к применению методов разрушения камней с помощью ЭКЛТ или растворения.

Проанализировав литературные и собственные данные, мы пришли к заключению о возможности разработки метода, основанного на комбинации хирургического и нехирургического способов лечения у больных острым холециститом. Сущность его заключается в контактном растворении камней желчного пузыря и желчных протоков через лапароскопическую холецистостому после стихания приступа. Такая модель может иметь важное практическое значение в связи с распространенностью острого холецистита, как основного осложнения ЖКБ. Вместе с тем оказалось, что внедрение контактного растворения в клиническую практику требует применения специальных и пока малоизученных методов диагностики. В частности, необходима информация о размерах, числе, составе камней желчного пузыря. Учитывая, что попытка разрушения камней будет предприниматься на фоне острого холецистита, следует также иметь ясное представление о степени тяжести и течении воспалительного процесса в желчных путях. Разработка этого вопроса показала, что оптимальным может явиться сочетание ультразвукового исследования, лапароскопии, рентгенотелевизионной холефистулографии, а также метода изучения кристаллических структур желчи с помощью поляризационной микроскопии.