Geum.ru

Диссертация на соискание ученой степени

Вид материалаДиссертация
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

Целью настоящей работы явилось повышение качества диагностики и улучшение результатов хирургической коррекции ЖКБ, на основе усовершенствования и дальнейшей разработки новых подходов к диагностике и коррекции этого заболевания. Для достижения этой цели предполагалось изучить 25-летний собственный опыт клиники в этой области, проанализировать тенденции в развитии хирургии ЖКБ, целесообразность поиска новых подходов у диагностике и лечению ЖКБ. Была также предпринята попытка оценить возможности и адекватность таких новых методов диагностики, как ультразвуковое исследование и поляризационная микроскопия желчи, а также пути их усовершенствования. Были изучены особенности завершающего этапа лечения осложненного холецистита у больных с повышенным операционным риском, как основа внедрения новых методов коррекции ЖКБ. Разработаны методика и алгоритм комбинированного лечения осложненного калькулезного холецистита, включающего контактное растворение желчных камней. Одной из важных задач было обоснование путей снижения летальности после операций у больных с ЖКБ.

При изучении материалов клиники выделено два периода (с 1965 по 1981 г. И с 1982 по 1989 г.). Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложненном холецистите.

В течение первого периода выполнено 2993 первичных вмешательств по поводу ЖКБ с летальностью 3,6%. Самой частой операцией явилась холецистэктомия с дренажем пузырного протока. Примерно у одной трети больных холецистэктомия сопровождалась холедохотомией. У большинства последняя заканчивалась внутренним и наружным дренированием холедоха.

Диагностика хронических форм ЖКБ в этот период осуществлялась на основе клинических и рентгенологических данных. Важнейшим принципом диагностики было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холециститом. Последний возникает в связи со стойкой блокадой оттока из пузыря, обусловленной, как правило, обтурацией пузырного протока камнем. Выделение группы больных с обтурационным холециститом имело основополагающее значение, так как именно эта форма острого холецистита является хирургической из-за реальной угрозы развития деструктивных процессов в стенке пузыря и экстрапузырных осложнений. Данная диагностическая доктрина определяла особенности тактики: срочная операция выполнялась только у больных с острой обтурацией желчного пузыря, если консервативными мероприятиями не удавалось добиться деблокады в течение 24-72 часов. Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной или экстренной операции хирург, как правило, ориентировался на выполнение одномоментного радикального вмешательства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и довольно редкой операцией.

Обобщение результатов анализа позволило выделить следующие характерные черты первого периода:

- методологической основой хирургического лечения являлось одномоментное радикальное вмешательство;

- две трети операций выполнялись по поводу острого холецистита и его осложнений;

- удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди оперированных достигал 40-42%;

- летальные исходы наблюдались, как правило, у больных острым холециститом;

- в структуре летальности преобладали летальные исходы у больных пожилого и старческого возраста;

- причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов, существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось. Таким образом, формировалась вполне объективные предпосылки для поиска новых диагностических и тактических подходов, направленных на улучшение результатов лечения. Таким подходом стала этапная коррекция осложненного холецистита у больных с повышенным операционным риском. Она была внедрена в практику с 1982 года, что явилось началом второго периода. В качестве превентивного декомпрессионного вмешательства применялась лапароскопическая чрезпузырная холецистостомия.. показанием к ней считалась безуспешность ликвидации консервативными мероприятиями блокады желчного пузыря в течение 6-12 часов. С 1982 по 1990 год ЛХС произведена по поводу острого холецистита 225 больным. Операции на желчных путях сделаны 158 пациентам, причем только 134 из них выполнена в планируемые сроки с летальностью 8,2%. Всего за второй период произведено 2026 первичных операций по поводу ЖКБ с летальностью 3,2%.

Таким образом, внедрение этапного подхода позволило снизить летальность при остром холецистите у больных группы риска, однако в целом не оказало существенного влияния на непосредственные результаты хирургического лечения ЖКБ. Анализ материалов клиники, сопоставление его результатов с данными других авторов позволили обосновать собственное мнение, что операция на желчных путях утрачивает свое значение, как единственный метод лечения, а поиск новых подходов в этом направлении является закономерным следствием современного состояния хирургии.

Залогом своевременности превентивного декомпрессионного вмешательства или холецистэктомии при остром холецистите является точное определение степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и достоверность прогноза относительного его течения. Клинические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стертой симптоматикой, а лапароскопия имеет такой существенный недостаток, как инвазивность. Что касается УЗС, то при всей информативности оно также не может дать точный ответ на вопрос о степени деструктивных изменений в стенке пузыря, если отсутствуют явные ультразвуковые симптомы гангрены или перипузырного абсцесса. Таким образом, в тех многочисленных наблюдениях, где имеет место «обычный» флегмонозный холецистит, информации, получаемой с помощью УЗС, недостаточно. Вместе с тем доказано, что хирургической формой холецистита является острый обтурационный холецистит. Таким образом, если с помощью УЗС была бы возможна верификация этого диагноза, то задачу по оценке тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и прогнозированию его течения можно было бы считать в значительной степени решенной.

УЗС желчных путей было выполнено у 1428 больных с острым холециститом. Данным УЗС сопоставлялись с клиническими проявлениями и интраоперационными изменениями желчных путей. Оказалось, что по частоте встречаемости ультразвуковые симптомы острого холецистита располагаются в следующей последовательности: увеличение продольного размера желчного пузыря более 90 мм – 76,7%, утолщение стенок желчного пузыря более 3 мм – 67,3%% фиксированные гиперэхоструктуры с акустической тенью в проекции шейки желчного пузыря – 39,4%; симптом «удвоенного контура» - 15,5%; повышение эхогенности перипузырной ткани – 13,7%; взвешенные мелкие гиперэхоструктуры без акустической тень в полости желчного пузыря – 10,6%; эхонегативное перипузырное образование – 1,3%.

С целью выяснения достоверности ультразвукового заключения «острый обтурационный холецистит» было проанализировано 55 наблюдений больных, оперированных в экстренном порядке. Во всех случаях во время операции был поставлен диагноз острого обтурационного холецистита. Сроки от момента УЗС до операции колебались от 24 до 72 часов. В качестве контрольной использовалась группа из 56 больных с острым холециститом, оперированных до внедрения УЗС в повседневную практику. Дооперационный и операционный диагнозы сопоставлялись по трем позициям: наличие или отсутствие обтурации желчного пузыря; наличие или отсутствие камней; наличие или отсутствие экстрапузырных осложнений (инфильтрат, абсцесс, воспалительный экссудат). В контрольной группе эффективность диагностики, основанной на клинических и лабораторных данных, составила 58%, в основной - 90-100%. Убедившись, что УЗС высокоинформативно в отношении распознания обтурации желчного пузыря, мы проанализировали частоту встречаемости основных признаков острого холецистита у 40 больных с острым обтурационным холециститом, когда ультразвуковое заключение до операции и интраоперационные изменения полностью совпадали.

Оказалось, что вполне надежной основой диагноза «острый обтурационный холецистит» является триада ультразвуковых симптомов: увеличение продольного размера желчного пузыря более 100 мм; утолщение стенки пузыря более 4 мм и наличие фиксированной гиперэхогенной структуры с акустической тенью в шейке желчного пузыря. Полученные результаты имеют принципиальное значение. Отпадает необходимость поиска каких-то новых ультразвуковых признаков, которые позволили бы исключить у больного развитие гангренозного холецистита. Для решения вопроса об эндоскопической или оперативной декомпрессии достаточно информации о том, сохраняется или разрешается обтурация.

Целенаправленная разработка вопросов ультразвуковой семиотики при воспалительных и опухолевых заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны позволила выделить и описать важный в дифференциально-диагностическом плане ультразвуковой симптомокомплекс, заключающийся в характерных изменениях со стороны желчного пузыря. Они состояли в следующем: контуры пузыря определялись очень нечетко, его полость была заполнена резко отечной слизистой, которая визуализировалась как гиперэхогеная масса с эхонегативной исчерченностью, просвет пузыря был щелевидным, либо отсутствовал. Сопоставление этих изменений с клиническими и лабораторными данными показало, что синдром «отека желчного пузыря» является патогномоничным для начальной стадии вирусного гепатита, причем он отчетливо определяется как при желтушной, так и при безжелтушной формах этого заболевания. Выявление данного синдрома с помощью УЗС позволяет быстро проводить дифференциальный диагноз при острых желтухах неясного происхождения, а также атипично протекающих острых заболеваниях органов брюшной полости.

К важнейшим диагностическим параметрам относятся число и размер конкрементов желчного пузыря. Их сочетание можно определить как тип холецистолитиаза. Учитывая отсутствие в отечественной литературе сведений о выделении или характеристике различных типов холецистолитиаза, мы исследовали их распространенность у 2394 больных ЖКБ. При этом все наблюдения были разделены на две большие группы в зависимости от наличия единичных (одиночных) или множественных камней желчного пузыря. Затем каждая из групп была распределена на 4 подгруппы в соответствии с размером камня. Таким образом, наша классификация насчитывает 8 типов холецистолитиаза.

Оказалось, что как при остром, так и при хроническом холецистите наиболее часто (соответственно 44 и 36,1%) встречается множественные средних размеров камни. Полученные данные свидетельствуют о том, что исходя из таких примеров, как число и размер камней, у большинство больных калькулезным холециститом может быть использовано контактное растворение конкрементов.

Включение в арсенал методов лечения ЖКБ разрушения камней требует информации об их химическом составе. Получение такой информации без исследования самих конкрементов – задача, которая к настоящему времени решена лишь частично. Опираясь на данные литературы об исследовании желчи с помощью поляризационной микроскопии, мы оценили возможности определения состава камней этим методом. Изучены текстуры желчи 200 больных ЖКБ. Оказалось, что важное диагностическое значение имеют: твердые кристаллы холестерина, свидетельствующие о наличии и составе камня, микросферолиты карбоната кальция, признак известковых примесей и пигментные микролиты, указывающие на присутствии пигмента. Сопоставление диагноза состава камней, поставленного на основании картины желчи, с результатами их исследования методом инфракрасной спектроскопии показало, что визуальная информация о характере текстур желчи позволяет судить о составе камней с точностью до 90%.

Полученные результаты были также подтверждены в стендовых опытах с помощью проб на растворимость камней. Для этого у 150 больных перед операцией методом поляризационной микроскопии желчи определяли состав камней, а затем исследовали растворимость удаленных камней контактными литолитическими препаратами. В качестве последних использовались монооктаноин (октаглин), цитрат натрия и ЭДТК. Каждый из указанных растворителей лизирует только один компонент камня вполне определенного состава. Таким образом, если заключение о составе камня, сформулированное на основе данных поляризационной микроскопии, является верным, оно должно коррелировать с результатами пробы на растворимость. В стендовых опытах была получена такая корреляция. Это позволило сделать вывод о том, что изучение кристаллических структур желчи является достаточно информативным методом определения состава камней и прогнозирования эффективности их литолиза.

Разработка подходов к комбинированному лечения ЖКБ предполагает параллельное изучение как новых, так и рутинных хирургических методов, являющихся пока основными. Так, например, арсенал операций на желчных путях пополнился в настоящее время еще одним типом вмешательств. Это операции, завершающие этапное хирургическое лечение осложненного калькулезного холецистита. В качестве рассмотрения они могут представить интерес по ряду причин. Во-первых, данные операции выполняются у наиболее тяжелой категории больных. Во-вторых, сочетая в себе черты первичных и повторных вмешательств, они имеют определенные особенности, которые, на наш взгляд, недостаточно освещены в литературе. В-третьих, завершающие операции представляют, наконец, возможность объективно и достоверно оценить эффективность воздействия превентивной хирургической декомпрессии желчных путей на течение острого воспалительного процесса в гепатобилиарной зоне.

В связи с изложенным нами были изучены у 117 больных сроки выполнения завершающих операций в зависимости от характера основной и сопутствующей патологии, особенности техники этих вмешательств, а также данные интраоперационной ревизии, позволяющие судить об эффективности ЛХС, как способа купирования острого воспалительного процесса в желчевыводящих путях.

Принимая во внимание, что сроки выполнения завершающих операций определяются прежде всего течением острого холецистита после декомпрессии желчного пузыря и степенью компенсации сопутствующей патологии, эти вопросы были изучены специально. С целью достоверной оценки динамики воспалительного процесса в желчном пузыре использовалась холецистоскопия с биопсией слизистой оболочки. Оказалось, что при флегмонозной форме холецистита в условиях стойкой декомпрессии через 16 суток признаки гнойного воспаления уже не определялись, хотя остаточные явления воспаления сохранялись в течение 2,5-3 недель.

Что касается сопутствующей патологии, то она была представлена в основном сердечно-сосудистыми заболеваниями и их сочетаниями с заболеваниями легких, почек, эндокринной системы. Ретроспективный анализ показал, что сроки завершающих операций варьировали в очень широком диапазоне, однако, в большинстве наблюдений они составляли в среднем около 2-3 недель. Статистическая оценка величин сроков была проведена по группам наблюдений, выделенным в зависимости от характера основной и сопутствующей патологии. Так, например, установлено, что сроки предоперационной подготовки, позволившие выполнить оперативное вмешательство у больных с холециститом, осложненным и неосложненным патологией протоков, были примерно одинаковыми. По нашему мнению, это обстоятельство может рассматриваться как косвенный, но важный аргумент правомочности применения ЛХС в хирургии калькулезного холецистита при патологии магистральных желчных протоков. Не было выявлено также существенного различия между величинами сроков завершающих операций у больных с различными сопутствующими заболеваниями.

Анализ собственных наблюдений показал, что вариабельность сроков связана с тем, что продолжительность подготовки к завершающей операции зависит от довольно большого количества факторов. В качестве основных можно отметить быстроту купирования острого холецистита, степень компенсации сопутствующей патологии, выраженность воспалительных изменений тканей брюшной стенки в области дренажа, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к повторному вмешательству.

Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на существование среднего ориентира, выбор срока завершающей операции должен проводиться строго индивидуально.

Изучение техники завершающей операции позволило выделить некоторые ее особенности, которые могут иметь практическое значение. Так, выбор доступа целесообразно осуществлять в зависимости от состояния тканей брюшной стенки в области холецистостомы, где нередко имеет место воспалительная реакция. Согласно нашим наблюдениям, предпочтительней верхнесрединная лапаротомия с использованием ранорасширителей Сигала. При выполнении операции следует также учитывать наличие «муфты» из большого сальника, ограничивающей внутрибрюшинную часть свища. В связи с тем, что в тканях «муфты» из-за их инфицирования отмечались выраженные воспалительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пузыря из сращений выполнялась резекция свищевого хода вместе с «муфтой» в пределах неизменной ткани сальника, затем отверстие в брюшной стенке со стороны брюшной полости ушивалось и только после этого начиналась холецистэктомия.

Особенностью завершающих операций, которую следует отметить, является возможность отказа от интраоперационной холангиографии без риска диагностической ошибки. Это становится возможным благодаря получению достоверных сведений о состоянии желчных протоков с помощью холангиофистулографии до оперативного вмешательства. По мере накопления опыта выяснилось, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполненные накануне предполагаемой операции, то есть примерно через 2-3 недели после декомпрессии желчных путей. Полнота и достоверность дооперационного диагноза является серьезным преимуществом завершающих операций, особенно в тех случаях, когда патология протоков клинически не манифестирует.

Известно, что главным преимуществом операций, выполняемых в так называемом «холодном» периоде, является то, что они производятся в условиях, когда воспалительные изменения в зоне желчных путей стихают. Принято считать, что это происходит через 2 недели после ликвидации острого приступа. Вместе с тем показано, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в области желчных путей, прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захватывающий желчный пузырь, гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную, ободочную кишку осложняют выполнение операции, резко затрудняют, либо делают невозможным выполнение холедохо- или дуоденотомии. Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что в последние годы в консервативном лечении острого холецистита широко применяются антибиотики и это приводит к появлению атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Продолжая дальнейшее изучение этого важного вопроса, мы обратили внимание на результаты исследований, ранее проведенных в нашей клинике. Так, было установлено, что в тех случаях, когда во время операций в «холодном» периоде обнаруживались тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в желчных путях, желчный пузырь был, как правило, блокирован, то есть обтурация к моменту операции не разрешалась. Используя эти данные в качестве контроля, мы оценили изменения, которые обнаружены в зоне желчных путей при выполнении завершающих операций. Результаты оказались следующими.

Во всех наблюдениях отмечены признаки холецистита, проявлявшегося утолщением стенки, субсерозными кровоизлияниями. Характерным являлось отсутствие напряжения пузыря, что позволяло пальпировать через утолщенную стенку конкременты даже небольшого размера. При гистологическом исследовании удаленных желчных пузырей оказалось, что к моменту операции более чем в половине наблюдений в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктивные изменения. Однако ни в одном наблюдении признаков тяжелых экстрапузырных осложнений и проявлений, которые бы затрудняли ход операции, обнаружено не было. Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что стихание гнойно-воспалительного процесса в желчных путях и, следовательно, оптимальные условия для так называемых операций в «холодном» периоде имеют место только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. Главным критерием стихания острого приступа должны быть не только клинические проявления, но и достоверные признаки разрешения обтурации желчного пузыря. Методом выбора для выявления этого критерия является динамическое ультразвуковое исследование желчных путей. Необходимо также учитывать, в настоящее время наиболее надежный способ ликвидации блокады пузыря – это хирургическая декомпрессия.

Завершающие операции удается выполнить у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписывающихся без операции, по нашим данным, растет. Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск. Несмотря на то, что наиболее тяжелые больные не оперируются, летальность после плановых завершающих операций довольно высока, что свидетельствует о целесообразности сужения показаний к операциям на желчных путях у этой категории больных. Таким образом, имеются объективные предпосылки для дальнейшего увеличения доли неоперирующихся после ЛХС пациентов. Вместе с тем отсутствие завершающего этапа лечения в случае прогрессирования болезни создает критическую ситуацию.

Явная тенденция к росту числа больных ЖКБ с повышенным операционным риском побуждает хирургов действовать в двух направлениях: с одной стороны, совершенствовать методы диагностики и критерии операционного риска, то есть пытаться улучшить результаты хирургического лечения, с другой – разработать методы, которые позволили бы избежать полостной операции. При этом объектом хирургической коррекции становятся камни желчного пузыря. Такие методы именуются в литературе альтернативными. К важнейшим из них относятся экстракорпоральная литотрипсия и контактное растворение камней желчного пузыря. Оценивая, по данным литературы, эффективность этих методов у больных ЖКБ, следует подчеркнуть, что одним из важнейших противопоказаний к их использованию является воспалительный (а тем более деструктивный) процесс в желчных путях.