Geum.ru

Диссертация на соискание ученой степени

Вид материалаДиссертация
Подобный материал:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

Возможности их применения после стихания острых явлений пока не изучены, однако можно предположить, что, например, эффективность изолированной ЭКЛТ у больных острым обтурационным холециститом после ЛХС вряд ли будет высокой. Как свидетельствуют полученные нами данные, острое воспаление при флегмонозной форме холецистита, даже в условиях стойкой декомпрессии пузыря, регрессирует медленно.

Наличие свища желчного пузыря в сочетании с его воспалительным поражением обусловлива5ет грубые нарушения сократительной функции. В этих неблагоприятных условиях фрагменты камней после ЭКЛТ будут задерживаться в полости пузыря неопределенное время, а если учесть невозможность проведения полноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать. Существует, правда, возможность форсированного вымывания или механического извлечения камней через холецистостомический дренаж, однако это мероприятие, как и первичная чрезкожная холецистолитотомия, является сложной и трудоемкой процедурой, связанной с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требующей специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инструментов. Следует также отметить, что неоперативное извлечение множественных камней из желчного пузыря нередко требует разбужирования свищевого хода, осложняется крово- или желчеистечением.

Резюмируя сказанное, можно видеть, что в условиях острого холецистита у больных с тяжелой сопутствующей патологией оптимальным было бы использование малотоксичных растворителей, не вызывающих осложнений и выраженных побочных эффектов, даже при попадании в кишку, и обладающих минимальным местным повреждающим воздействием. Из известных препаратов этим требованиям более всего отвечает монооктаноин. Вместе с тем в силу физических свойств его коммерческого препарата относительно длительных сроков литолиза единичных камней протоков он не применялся до настоящего времени для растворения множественных камней желчного пузыря. Нами была предпринята такая попытка. С этой целью использовался первый отечественный литолитический препарат октаглин, являющийся по химическому строению монооктаноином, однако обладающий низкой вязкостью, что позволяет вводить его в желчные пути без какого-либо специального оборудования, обеспечивающего постоянный подогрев, контроль вязкости и т.д. В обосновании метода мы исходили также из того, что в зарубежной литературе имеются отдельные указания на возможность растворения монооктаноином резидуального камня пузырного протока через операционную холецистостому, а также сообщения о лизисе с его помощью множественных камней желчных протоков.

В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаглин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням. Изучались также его острая и хроническая токсичность, тератогенность аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвредности препарата и возможности его применения в клинике, что подтверждено решением Фармкомитета Минздрава СССР.

В качестве других литолитических препаратов применялись растворы цитрата натрия и динатриевой соли ЭДТК, так как известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного растворения камней с примесью кальция и пигмента.

Попытка контактного растворения камней с использованием указанных выше литолитических препаратов предпринята нами у 53 больных. Из них 27 пациентов страдали острым калькулезным холециститом, а во второй группе, состоящей из 26 человек, введение контактных растворителей проводилось с целью разрушения резидуальных камней холедоха.

Из 27 больных первой группы у 22 ЛХС выполнялась в связи с некупирующимся приступом острого обтурационного холецистита и литолиз проводился после стихания острых явлений. В 5наблюдениях катетеризация желчного пузыря проводилась после его деблокады в результате консервативной терапии, то есть основанием для ЛХС в этих наблюдениях явилось решение о растворении камней в связи с высоким операционным риском. Показания к лечению с помощью растворителей определялись главным образом размером камней, который, судя по данным литературы, не должен превышать 15-20 мм.

Техника проведения литолиза основывалась на фракционном (23 наблюдения) и инфузионно-капельном (4 наблюдения) способах введения. Каждый больной до и после окончания лечения подвергался комплексному обследованию, включающему: детальную оценку клинических проявлений, лабораторные исследования крови и мочи, УЗС желчных путей, холефистулографию, фиброгастродуоденоскопию. Результаты, полученные при обобщении изменений клинической картины, свидетельствуют о том, что клинические патологические проявления не были выраженными. Общее самочувствие и состояние пациентов существенно не страдало, и они хорошо переносили проводимое лечение. Как уже отмечалось, во всех наблюдениях проводилось биохимическое лабораторное исследование, в том числе биохимическое исследование крови и мочи. В большинстве наблюдений убедительной динамики не отмечено.

Выбирая сроки для первого контрольного обследования и учитывая, что растворению подвергались в основном множественные камни, мы предполагали, что минимальная продолжительность лечения составит не менее 2-2,5 недель. Курс лечения был прерван в самом начале у 5 пациентов в связи с негерметичностью или выпадением холецистостомической трубки. Одна больная 78 лет умерла от тромбоэмболии легочной артерии через 11 дней от начала лечения. Таким образом, намеченный курс литолиза удалось провести полностью у 21 больного.

Для суждения об эффективности литолиза использовалось комплексное обследование, основной которого до извлечения дренажа являлась холефистулография, в ряде наблюдений – УЗС. К признаком, свидетельствующим о развитии процесса разрушения камней, выделение фрагментов камней по дренажной трубке, появление теней фрагментов камней в холедохе, уменьшение акустической плотности камней. Эффект растворения камней считался полным при исчезновении рентгенологических и акустических теней камней.

Основным литолитическим средством является октаглин. В качестве дополнительных растворителей в 7 наблюдениях вводились растворы цитрата натрия и ЭДТК, причем отношение общего объема их доз к объемам доз октаглина составляла примерно 10-15%. Общая доза препаратов на курс составила в среднем около 1-1,5 литров, сроки лечения – примерно 2,5-3 недели. Эффект полного литолиза достигнут у 14 больных, причем 3 из 5 наблюдений, где имелось сочетание калькулезного холецистита и холедохолитиаза, удалось через лапароскопическую холецистостому растворить не только камни желчного пузыря, но и камни желчных протоков. Отсутствие эффекта зафиксировано в 7 наблюдениях. Обе группы больных были сопоставлены по таким критериям, как тип холецистолитиаза и состав камней. Результаты анализа свидетельствуют о том, что, по-видимому, основными факторами, обусловившими неэффективность растворения, явились размер камней, превышающий 15-20 мм, и наличие в их составе значительной примеси билирубината кальция.

При попытке изучить отдаленные результаты в лечение 2 лет после выписки из стационара информацию удалось получить о 11 пациентах. Никто из ни, несмотря на рекомендации лечащих врачей, не проводили противорецидивное лечение. Ни у одного из этих больных не отмечалось приступов холецистита, несмотря на несоблюдение диеты. Трое больных умерли в течение этого периода от прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Со слов родственников, секция не производилась. В связи с преклонным возрастом больных, тяжелой сопутствующей патологией контрольное обследование было сопряжено со значительными трудностями организационного и деонтологического плана. УЗС и холефистулография выполнены у 5 человек. У двух обнаружены мелкие бессимптомные камни. В трех случаях признаков конкрементов не обнаружено. Принято считать, что одним из главных факторов, способствующих рецидиву камнеобразования, является воспалительный процесс в желчных путях. Именно поэтому возможности подобных методов при острых, а тем более деструктивных формах холецистита оцениваются скептически. Полученные нами данные позволяют отвергнуть однозначно негативную точку зрения по этому вопросу. Так, мы наблюдали больную 72 лет с рецидивирующим гнойным калькулезным холециститом, по поводу которого ей дважды в течение года выполнялась ЛХС, но из-за предельного операционного риска операция не производилась. При обследовании через полтора года после эффективного литолиза УЗС не выявило камней, инфузионно-капельная холангиография показала вполне удовлетворительную сократительную функцию желчного пузыря, а пузырная желчь оказалась нелитогенной. Таким образом, существует принципиальная возможность излечения больного с ЖКБ, осложненной гнойно-воспалительным процессом в желчных путях, без полостного вмешательства на основе так называемого комбинированного лечения. Очевидно, что необходимо интенсивное накопление опыта в этом направлении, так как только при этом условии могут быть определены истинные возможности нового подхода и перспективы развития хирургии, дополненной альтернативными способами коррекции ЖКБ.

Анализируя понятие комбинированного лечения ЖКБ, можно видеть, что в него вполне укладывается сочетание холецистэктомии с последующим неоперативным удалением или разрушением резидуальных камней протоков. Лечение резидуального холедохолитиаза безусловно является актуальной проблемой., так как эта патология – основная причина повторных операций на желчных путях. Стремление избежать повторного вмешательства привело к разработке нехирургических методов ликвидации «забытых» камней. Одним из наиболее перспективных является их контактное растворение через наружный дренаж холедоха или катетер, введенный через большой дуоденальный сосок.

Мы применили отечественный аналог монооктаноин – октаглин в качестве основного растворителя для лизиса камней желчных протоков у 26 больных. В 25 наблюдениях имел место резидуальный холедохолитиаз, в одном случае была предпринята попытка растворения изолированного камня через лапароскопическую холецистостому. Лечение начиналось в среднем через месяц после операции введение литолитических препаратов осуществлялось по дренажу пузырного протока в 13 наблюдениях, по Т-образному дренажу – в 9 наблюдениях, дренаж Вишневского использовался у 2 больных, ЛХС – у одного больного и чрезкожная холангиостома – у одной больной. Планируемый курс лечения удалось провести у 23 пациентов. Во всех случаях применялся инфузионно-капельный способ введения препаратов. Сроки лечения и общие дозы растворителей варьировали в очень широких пределах: соответственно от 6 до 35 суток и от 330 до 2750 мл.. Основными критериями, определяющими скорость введения литолитиков, являлись сомочувствие больных и величина давления в холедохе, которую старались удерживать на уровне не выше 250 мм водного столба. Во всех наблюдениях проводился детальный анализ клинических проявлений. Оказалось, что процесс литолиза камней желчных протоков протекал без выраженных побочных эффектов у большинства больных. Осложнений, связанных с процессом литолиза, также не наблюдали. Кроме клинических проявлений, изучалась динамика лабораторных показателей. Большинство исследуемых показателей не претерпевали существенных изменений. Об эффективности растворения судили главным образом по данным холефистулографии. УЗС почти не применялось, так как четкая визуализация с его помощью терминального отдела общего желчного протока была затруднена. Признаками, свидетельствующими о развитии процесса разрушения камней, являлись: уменьшение размеров и числа конкрементов, восстановление проходимости холедоха, нормализация величины его диаметра, исчезновение теней конкрементов.

Ликвидация резидуального холедохолитиаза достигнута в 18 наблюдениях. Анализ результатов позволил предположить, что факторами, прогностически неблагоприятными в отношении эффекта растворения, могут являться: наличие множественных камней, а также примесь в их составе извести или пигмента. Возможность успешного лизиса резидуальных камней может быть реализована только при наличии наружного дренажа желчных путей. Таким образом, важное практическое значение приобретают такие вопросы, как оценка пригодности наиболее распространенных в хирургии желчных путей наружных дренажей для введения литолитических препаратов, показания к дренирования, а также узловые моменты его техники. Наши наблюдения, в частности, свидетельствуют о том, что тонкий дренаж пузырного протока может быть с успехом использован не только для декомпрессии желчных путей, но и для введения контактных растворителей. Таким образом, внедрение этого метода с целью коррекции резидуального холедохолитиаза создает оправданные предпосылки для расширения показаний к дренированию холедоха через культю пузырного протока.

В связи с этим практическую значимость вновь приобретают вопросы техники этого этапа холецистэктомии.

Известно, что применяемые в настоящее время контактные литолитические препараты не в полной мере отвечают предъявляемым к ним требованиям. В одних случаях это обусловлено риском возникновения серьезных осложнений (МТТЭ), в других – отсутствием достаточной мощности. Из этого следует, что пути повышения эффективности метода контактного растворения желчных камней, могут лежать в двух направлениях: первое – уменьшение токсичности таких мощных препаратов, как МТБЭ, второе – усиление литолитического эффекта при использовании нетоксичных растворителей типа монооктаноина. В свою очередь, повышение литолитического эффекта может быть достигнуто за счет изменений химических свойств вещества, но существует и другая возможность, о которой упоминается в литературе, - это подбор оптимальной комбинации препаратов.

До последнего времени такой подбор осуществлялся эмпирически. Предположив для этой задачи метод поляризационной микроскопии, мы установили, что наиболее информативными являются три вида текстур: кристаллы моногидрата холестерина, микросферолиты карбоната кальция и микролиты пигмента. С помощью метода сканирующей электронной микроскопии было показано, что эти структуры являются микрочастицами конкрементов. В связи с этим мы предположили, что изучение воздействия на них различных контактных растворителей позволит судить о растворимости камня в целом и осуществлять индивидуальный подбор литолитических препаратов еще до начала лечения. Гипотеза была проверена в 50 стендовых опытах. На первом этапе выполнялась поляризационная микроскопия желчи, полученной с помощью пункции желчного пузыря перед холецистэктомией. Под визуальным контролем подбиралась эффективная комбинация литолитических препаратов. На втором этапе предпринималось растворение камней, извлеченных во время операции, подобранными композициями.

Наши данные свидетельствуют о том, что результаты растворения кристаллических структур желчи и результаты растворения конкрементов в стендовых опытах полностью совпадают. Метод был апробирован в клинике при лечении 20 больных ЖКБ. В 10 наблюдениях проводилось растворение резидуальных камней холедоха через наружный дренаж. Следует отметить, что почти у половины больных имеют место камни с примесью извести или пигмента. Использование разработанного нами метода позволило в 16 из 20 наблюдений, в том числе у 5 из 9 больных с кальцинированными и пигментными камнями, подобрать комбинацию литолитических препаратов и добиться полного растворения конкрементов.

Метод контактного литолиза камней желчного пузыря часто определяют как нехирургический. Это не совсем верно, ибо для его осуществления необходимо небольшое, но оперативное вмешательство – катетеризация желчного пузыря, выполняемая под эндоскопическим, рентгенологическим контролем. При хронических формах ЖКБ такое вмешательство является довольно сложным, увеличение сроков стояния катетера до нескольких дней значительно повышает риск желчеистечения. Таким образом, к существенным недостаткам метода относится его инвазивность и реальная угроза осложнений, для ликвидации которых необходимо полостное хирургическое вмешательство. Последнее крайне нежелательно для больных с повышенным операционным риском.

Решением вопроса была разработка способа, сочетающего в себя неинвазивность и возможность использования контактных растворителей. Нами было сформулировано и проверено в условиях эксперимента предположение о возможности введения в желчные пути контактного растворителя с помощью липосом. При этом мы опирались на результаты многочисленных экспериментальных исследований, свидетельствующих о том, что основными областями локализации введенных в организм липосом (независимо от пути введения) являются печень и селезенка. Попадающие в печень липосомы включаются в купферовские клетки и гепатоциты. Клинические исследования указывают на быстрое накопление их печенью и выведение с желчью.

В связи с вышеизложенным нами была предпринята попытка включить в липосомы контактный растворитель (октаглин). Для приготовления липосом, предназначенных для транспорта октаглина в печень, в качестве основного компонента использовался сфингомиелин. Были получены липосомы с октаглином, размеры которых колебались от 680,7 до 1200,8 нм. Степень включения октаглина составила 45%. С целью проверки сохранения литолитической активности октаглина, включенного в липосомы, использовали метод поляризационной микроскопии желчи. Разрушая липосомы, наблюдали литолитическое воздействие освобожденного растворителя на кристаллы холестерина.

Для изучения фармакокинетики полученного липосомального октаглина применяли метод радиоактивной метки. В качестве экспериментальных животных использовали белых мышей. Оказалось, что при пероральном введении липосомального октаглина он накапливается печенью и выделяется в желчь. Полученные результаты можно рассматривать как экспериментальное обоснование нового подхода к лечению ЖКБ с помощью контактных растворителей желчных камней.

В условиях гериартрической тенденции в хирургии ЖКБ поиск путей снижения послеоперационной летальности (ПОЛ) является важнейшей задачей. Величина показателя ПОЛ зависит от многих факторов, к первостепенным из которых относятся тяжесть состояния больного, травматичность оперативного вмешательства, квалификация оперирующего хирурга. Снижение ПОЛ обычно трактуется как результат внедрения новых, более адекватных диагностических или лечебных подходов. Изучение динамики ПОЛ является довольно распространенным примером оценки эффективности внедряемых методов. Вместе с тем мы не нашли сообщений, где делались бы попытки решать подобные сложные задачи с применением формализованных способов, позволяющих значительно повысить степень достоверности обоснования выводов.

В качестве исследуемого отрезка времени нами был взят десятилетний период с 1980 по 1989 годы. Рассмотрена динамика следующих показателей: ПОЛ при остром калькулезном холецистите. ПОЛ при хроническом калькулезном холецистите, соотношение числа операций при остром холецистите и числа операций при хроническом холецистите, доля больных старше 60 лет, оперированных по поводу острого холецистита, хирургическая активность при остром холецистите. Мы наблюдали выраженное снижение ПОЛ в течение последних 2 лет у больных ЖКБ в 4 раза. Это снижение произошло прежде всего за счет снижения летальности после операций при остром холецистите. Так, например, при хронических формах ЖКБ зафиксировано постепенное снижение ПОЛ до 0%.

Имело место постепенное возрастание доли больных старше 60 лет, оперированных по поводу острого холецистита. Хирургическая активность при остром холецистите на протяжении 10 лет колебалась от 29 до 49% и в последние четыре года вросла с 28 до 47%. Известно, что повышение хирургической активности может вызвать значительное снижение показателей ПОЛ, что происходит за счет увеличения числа операций, выполняемых по поводу неосложненных форм ЖКБ и сопровождающихся минимальной летальностью. Однако, если связывать наблюдаемое нами «падение» ПОЛ с повышением хирургической активности, то непонятно, почему этот фактор не оказывал такого влияния на величину показателя ПОЛ ранее. Обращает на себя внимание также следующие обстоятельство. Доля больных с неосложненными формами ЖКБ возросла на 5%, однако другие параметры, характеризующие тяжесть контингента больных, оперированных по поводу острого холецистита, ухудшилось: увеличилась группа пациентов старше 60 лет, возросло число доставленных в клинику позже 24 часов от начала приступа. Не отмечено тенденции к уменьшению объема (травматичности) оперативных вмешательств – структура их осталась прежней.

Большой интерес представляет изучение возможности выявления того влияния, которое оказывает на результаты хирургического лечения внедрение новых методов диагностики и лечения. Так, например, в разные сроки рассматриваемого периода в клиническую практику были внедрены: ЛХС и этапная тактика при остром холецистите, УЗС органов брюшной полости, контактное растворение камней у больных острым холециститом и резидуальным холедохолитиазом. Необходимо отметить, что за эти годы также важнейшие параметры работы клиники, как профиль, коечный фонд, специализация, основные рабочие сроки установки практически не изменились. Простое сопоставление сроков внедрения с динамикой исследуемых показателей не позволило сделать обоснованных выводов. Так, например, при оценке эффективности этапной тактики при остром холецистите сравнивались основная и контрольная группы больных. Было показано, что применение этой тактики позволило снизить ПОЛ у пациентов основной группы. Вместе с тем на динамику ПОЛ при остром холецистите в целом это не повлияло. Мы предположили, что в снижении ПОЛ определяющую роль сыграло сочетание нескольких факторов, но их ранжирование в этом плане является очень сложной задачей. Подобные задачи относятся к классу так называемых неформализуемых проблем. Перспективным подходом к их решению является использование методов экспертной оценки, активно разрабатываемых в последние годы. В связи с этим для получения ориентировочных, но статистически обоснованных выводов относительно влияния различных факторов на динамику ПОЛ у больных ЖКБ мы применили метод экспертной оценки, опираясь при этом на уже имеющиеся по этой проблеме разработки. Учитывая специфику работы хирургической клиники, возможность и целесообразность привлечения в качестве экспертов всех е сотрудников независимо от уровня квалификации (но с обязательным ее учетом), мы использовали в качестве основы принцип метода Дельфи, видоизменив его процедуру. Было осуществлено также предварительное ранжирование экспертов, позволившее отказаться от многотурового характера опроса. Вычисление коэффициента компетентности экспертов, а также статистическая обработка данных анкет, заполняемых ими и касающихся степени влияния различных факторов на динамику ПОЛ при ЖКБ, проводились с помощью специально созданных оригинальных программ.