Результаты использования иммуномодулятора галавит в лечении больных II iii стадией немелкоклеточного рака легкого 14. 00. 14. онкология 14. 00. 36. иммунология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Генетические и иммунологические параллели у больных раком легкого и бронхиальной астмой, 396.78kb.
- “Новые подходы в лечении нмкрл”, 51.95kb.
- Лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения в комплексном лечении больных, 785.18kb.
- Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местно-распространенного, 1026.52kb.
- Учебно-методическая карта дисциплины, 62.2kb.
- Рак предстательной железы, 186.21kb.
- Iii всероссийская конференция "аллергология и иммунология для практической педиатрии", 20.38kb.
- Курение как социальная, медицинская и экономическая проблема, 115.71kb.
- Курс 5 Факультет: Медицинский (специальность «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое, 282.23kb.
- Н. Н. Блохина на правах рукописи пирогов сергей Сергеевич эндоскопические методики, 462.84kb.
Как видно из представленной таблицы, у пациентов основной группы развитие пневмонии в послеоперационном периоде отмечали у 6 пациентов (19,4%), дыхательной недостаточности у 4-х пациентов (12,9%), сердечной недостаточности не было отмечено ни у одного пациента. У пациентов контрольной группы развитие пневмонии в послеоперационном периоде отмечали у 15 пациентов (50%), дыхательной недостаточности у 2-х пациентов (6,7%), сердечной недостаточности у 1-го пациента.
Причинами возникновения острой дыхательной недостаточности являются аспирация мокроты и нарушение дренажной функции бронхов, альвеолярно-респираторная недостаточность в связи с несостоятельностью оставшейся части легкого, пневмонии, нарушение биомеханики дыхания вследствие остаточного действия релаксантов, угнетение дыхательного центра анальгетиками ((Трахтенберг А.Х., Чисов В.И., 2000).
Таким образом, в группе больных, получавших Галавит, пневмония, являющаяся одним из грозных осложнений хирургического лечения рака легкого, была констатирована только у 19,4% пациентов, т.е. наблюдалась в 2,5 раза реже и купировалась в среднем за 5-7 дней (в два раза быстрее) на фоне антибактериальной терапии. В группе больных получавших плацебо, пневмония возникала в 68,9% случаев, причем её длительность в среднем составила 10-12 дней на фоне аналогичной антибактериальной терапии.
^ 1.2. Влияние Галавита на показатели периферической крови у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии
Хирургические вмешательства на легких связаны с внутриплевральной крово- и плазмопотерей, особенно в первые дни после операции.
По данным различных литературных источников, средние цифры колеблются в пределах 1-2 литров, причем основная потеря идет именно в первые 48 часов (Гаджиев С.А., Воронов А.А., 1970; Стручков В.И. Скрипниченко Д.Ф., 1957). В каждом случае величина её варьирует от 200 мл до 2 л и зависит, в первую очередь, от выраженности спаечного процесса в плевральной полости.
В нашем исследовании мы оценивали изменения показателей периферической крови у пациентов в обеих группах до начала введения Галавита/плацебо, на 1-е и 51-е сутки после операции. Сравнительному анализу подвергались абсолютное и относительное содержание гемоглобина, лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ.
Динамика показателей периферической крови у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии при применении Галавита и без него представлены в табл. 5 и 6.
Таблица 5
^ Динамика показателей периферической крови у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии, получавших Галавит
Показатель | Динамика изменения показателей периферической крови | ||
| До операции | 1-е сутки после операции | 51-е сутки после операции | |
| Гемоглобин (г/л) | 114±3,7 | 104±3,3 | 116± 2,4 |
^ Лейкоциты (абс. х 109/л) | 5,3±0,3 | 10,3±2,5 | 4,3±0,3 |
| Лимфоциты, % | 25±1,6 | 26±1,2 | 25±1,8 |
| СОЭ, мм/ч | 14±1,2 | 21.6±2,1 | 15±2,2* |
*- различия достоверны, р < 0,05
Таблица 6
^ Динамика показателей периферической крови у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии, получавших плацебо
Показатель | Динамика изменения показателей периферической крови | ||
| До операции | 1-е сутки после операции | 51-е сутки после операции | |
| Гемоглобин (г/л) | 111±3,3 | 101±2,3 | 111± 2,7 |
^ Лейкоциты (абс. х 109/л) | 5,3±0,3 | 12,4±2,3 | 5,3±0,5 |
| Лимфоциты, % | 26±1,8 | 31,1±1,8 | 29,3±2,3 |
| СОЭ, мм/ч | 16±2 | 23.4±3,1 | 21,6±1,7 |
Средний уровень гемоглобина до лечения у больных обеих групп был приблизительно одинаков и составлял 114±3,7 г/л в основной группе и 111±3,3 г/л в контрольной группе, что является нормой. В первые сутки после хирургического вмешательства отмечалось снижение гемоглобина в обеих группах: до 104±3,3 г/л в основной и до 101±2,3 г/л в контрольной группе. На 51-е сутки после операции уровень гемоглобина в группе больных получавших Галавит возрастал до 116± 2,4 г/л и оставался на прежнем уровне в группе плацебо (111± 2,7 г/л).
Средний уровень лейкоцитов до хирургического лечения в обеих группах составлял 5,3±0,3 х 109/л. В первые сутки после операции отмечалось повышение содержания лейкоцитов в основной группе до 10,3±2,5 х 109/л, причем за счет повышения абсолютного количества гранулоцитов (в среднем на 60%), в контрольной группе повышение содержания лейкоцитов до 12,4±2,3 х 109/л происходило за счет повышения содержания как гранулоцитов (в среднем на 44%), так и лимфоцитов (в среднем на 20%) и моноцитов (в среднем на 62%).
При анализе динамики содержания лимфоцитов в группе больных, получавших Галавит на 51-е сутки после операции, количество лимфоцитов достигало исходного уровня (26±1,2% до операции и 25±1,8% на 51-е сутки после), тогда как в группе получавших плацебо отмечалась тенденция к повышению их уровня на 1-е и 51-е сутки после операции до 31,1±1,8% и 29,3±2,3% соответственно,
Таким образом, лейкоцитарная реакция крови на оперативное вмешательство в основной группе реализовывалась за счет повышения содержания нейтрофильных гранулоцитов, что является отражением физиологической реакции организма на воздействие повреждающего фактора, в то время как в контрольной группе – преимущественно за счет моноцитарной реакции, что свидетельствует об активации провоспалительных механизмов гуморального ответа. Косвенным подтверждением этому является выявленная в группе сравнения тенденция к увеличению концентрации фибриногена (в среднем на 20%), который является маркером воспалительного процесса.
При анализе динамики скорости оседания эритроцитов нами получена статистически значимая разница нормализации этого показателя в основной группе с 1-го по 51-й день после хирургического вмешательства - с 21.6±2,1 мм/ч до 15±2,2 мм/ч, в то время как в контрольной группе этот показатель оставался практически неизменным (23.4±3,1мм/ч и 21,6±1,7мм/ч).
Таким образом, применение препарата Галавит в послеоперационном периоде у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии приводит к небольшому повышению уровня гемоглобина и сохранению уровня лейкоцитов и лимфоцитов.
В контрольной группе уровень гемоглобина не изменился, незначительно повышалось содержание лимфоцитов.
Статистически значимая разница наблюдалась лишь в нормализации показателя скорости оседания эритроцитов в основной группе, что соответствует данным литературы по другим клиническим исследованиям данного препарата.
- ^ Влияние Галавита на иммунологический статус больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии
Иммунная система онкологических больных представляет собой сложную картину, отдельные её звенья находятся в дисбалансе (Камнова-Полевая Е.Б., 1989).
При хирургическом вмешательстве разнообразные стресс-агенты, метаболиты и анестетики вызывают снижение количества циркулирующих активных лимфоцитов, а также их гипофункцию. При таком состоянии массивной лимфопении развивается вторичный иммунодефицит, относящийся по механизмам взаимодействия к гуморальному вторичному иммунодефициту (Гришина Т.И., 2000; Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1990; Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994).
В данном исследовании иммунный статус пациентов в обеих группах оценивался до начала введения препаратов, на 1-е и 51-е сутки после операции. Сравнительному анализу подвергались абсолютное и относительное содержание CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, HLA-DR-лимфоцитов, а также содержание IgA, IgM, IgG-иммуноглобулинов.
При сравнительном анализе результатов иммунологического исследования у всех пациентов непосредственно перед началом лечения выявляли значительное снижение относительного содержания CD3, CD8, CD20 – лимфоцитов, CD16 клеток и HLA-DR – лимфоцитов.
В основной группе пациентов, получавших Галавит, непосредственно перед операцией, абсолютное содержание лимфоцитов в среднем составило 2400 ± 190 кл/мкл крови, что не отличалось от средних значений показателей больных контрольной группы (2100 ± 180 кл/мкл крови). Относительное содержание субпопуляций лимфоцитов представлено в табл. 7.
Таблица 7
^ Изменения субпопуляции лимфоцитов у пациентов основной группы, получавших Галавит, в разные сроки лечения
| | CD3 | CD4 | CD8 | CD16 | CD20 | HLA-DR |
| Норма | 60-75 | 35-46 | 25-30 | 10-20 | 5-15 | 7-15 |
| До лечения | 50,4±4,1 | 41,2±3,5 | 14,5±3,9 | 6,5±3,8 | 2,9±3,8 | 5,4±3,7 |
| 1-й день после операции | 51,2±3,7 | 38,7±3,8 | 13,1±3,7 | 7,7±3,7 | 3,4±3,7 | 5,1±3,9 |
| 51-й день после операции | 61,3±3,9٭ | 36,7±3,8 | 18,7±4,0 | 12,3±4,0٭ | 5,7±3,3٭ | 10,1±3,3٭ |
٭ (р <0,05) различия с результатами до лечения
На первые сутки после хирургического вмешательства у пациентов основной группы, получавших Галавит, как и в группе получавших плацебо, наблюдали отсутствие существенных изменений в соотношении фенотипов клеток по сравнению с исходными данными.
При последующем исследовании иммунного статуса на 51-е сутки после оперативного вмешательства, были выявлены существенные изменения. Так, зарегистрировано значительное увеличение относительного и абсолютного содержания NK-клеток (CD16) и нормализация других субпопуляций лимфоцитов в среднем по группе (табл.9). При этом нормализация показателей отмечена у большинства больных данной группы: CD3 у 28 больных (90,3%); CD4 у 25 больных (80,6%); CD8 у 17 больных (54,8%); CD16 у 14 больных (45,2%); CD20 у 19 больных (61,3%); HLA-DR у 20 больных (64,5%).
При оценке уровня сывороточных иммуноглобулинов до операции у пациентов основной группы при применении Галавита выявлено увеличение содержания IgA, содержание же IgM и IgG было снижено (табл. 8). На первые сутки после хирургического вмешательства у пациентов основной группы, получавших Галавит, содержание IgA оставалось повышенным и составляло 5,54 ± 0,17, содержание IgM и IgG продолжало оставаться ниже нормы: 1,03 ± 0,11 и 10,99 ± 0,96 соответственно.
Таблица 8
^ Изменения концентрации иммуноглобулинов у пациентов основной группы, получавших Галавит, в разные сроки лечения
| | IgA | IgM | IgG |
| Норма | 2,05±0,11 | 1,33±0,06 | 12,8±0,62 |
| До лечения | 5,68±0,2 | 1,37±0,12 | 11,68±1,05 |
| 1-й день после операции | 5,54±0,17 | 1,03±0,11 | 10,99±0,96 |
| 51-й день после операции | 2,02±0,2٭ | 1,19±0,13 | 12,47±1,3 |
٭ (р <0,05) различия с результатами до лечения
В дальнейшем, на 51-е сутки после хирургического лечения, отмечали нормализацию содержания всех трех классов сывороточных иммуноглобулинов: IgA у 25 больных (80,6%); IgM у 28 больных (90,3%); IgG у 26 больных (83,9%).
У пациентов контрольной группы, получавших плацебо, непосредственно перед операцией абсолютное содержание лимфоцитов составило 2100 ± 180 кл /мкл крови. Относительное содержание CD3 , CD4, CD8, CD16, CD20 , HLA-DR лимфоцитов в крови представлены в табл. 9.
Таблица 9
^ Изменения субпопуляции лимфоцитов у пациентов контрольной группы, получавших плацебо, в разные сроки лечения
| | CD3 | CD4 | CD8 | CD16 | CD20 | HLA-DR |
| Норма | 60-75 | 35-46 | 25-30 | 10-20 | 5-15 | 7-15 |
| До лечения | 51,3±3,7 | 40,8±3,4 | 14,1±3,8 | 5,4±3,6 | 2,8±3,7 | 5,2±3,5 |
| 1-й день после операции | 50,5±4,0 | 39,9±4,0 | 12,3±4,1 | 5,2±3,5 | 2,9±3,8 | 4,8±4,0 |
| 51-й день после операции | 55,6±3,8 | 32,1±3,5 | 14,5±3,9 | 8,2±3,7 | 4,1±4,0 | 8,1±3,5 |
٭ (р <0,05) различия с результатами до лечения
В первые сутки после хирургического вмешательства у пациентов контрольной группы, получавших плацебо, как и основной группы, получавших Галавит, наблюдали увеличение дефицита относительного содержания HLA-DR и CD20, CD4 лимфоцитов. При сравнении полученных данных с показателями иммунограмм, полученных на 51-е сутки после хирургического лечения, достоверных различий средних величин значений абсолютного и относительного содержания субпопуляций лимфоцитов у больных контрольной группы по сравнению с результатами первых суток выявлено не было, что отражено в представленных данных табл. 9. При проведении индивидуального анализа результатов больных отмечена нормализация показателей лишь у части больных данной группы: CD3 у 6 больных (20%); CD4 у 9 больных (30%); CD8 у 9 больных (30%); CD16 у 7 больных (23,3%); CD20 у 11 больных (36,6%); HLA-DR у 18 больных (60%). При анализе содержания сывороточных иммуноглобулинов до операции у пациентов контрольной группы, получавших плацебо, также как и в основной группе, получавшей Галавит, отмечено значительное увеличение IgA, незначительное увеличение IgG и снижение IgM по отношению к норме (табл. 10).
Таблица 10
^ Изменения концентрации иммуноглобулинов у пациентов контрольной группы, получавших плацебо в разные сроки лечения
| | IgA | IgM | IgG |
| Норма | 2,05±0,11 | 1,33±0,06 | 12,8±0,62 |
| До лечения | 5,89±0,18 | 1,09±0,1 | 13,25±1,3 |
| 1-й день после операции | 5,44±0,5 | 0,97±0,1 | 13,86±1,22 |
| 51-й день после операции | 4,06±0,2٭ | 1,03±0,12 | 12,38±1,22 |
٭ (р <0,05) различия с результатами до лечения
При анализе изменения содержания сывороточных иммуноглобулинов в первые сутки после оперативного вмешательства, достоверных различий выявлено не было, по сравнению с предыдущим наблюдением в данной группе пациентов.
На 51-е сутки после хирургического лечения, отмечено достоверное снижение среднегрупповых показателей IgA до 4,06 ± 0,2 (р≤0,05), содержание же IgM по сравнению с предыдущей иммунограммой, равно как и содержание IgG достоверно не изменилось. Однако у небольшого числа пациентов отмечена нормализация показателей: IgA у 3-х больных (10%); IgM у 6 больных (20%); IgG у 18 больных (60%).
Сравнение изменений показателей иммунного статуса у больных разных групп на 51 день после операции, представлено в табл. 11.
Таблица 11
^ Число случаев нормализации показателей иммунного статуса на 51 день после операции
| | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Число случаев | % | Число случаев | % | |
| СD3 | 28 | 90,3 | 6 | 20 |
| CD4 | 25 | 80,6 | 9 | 30 |
| CD8 | 17 | 54,8 | 9 | 30 |
| CD16 | 14 | 45,2 | 7 | 23,3 |
| CD20 | 19 | 61,3 | 11 | 36,6 |
| HLA- DR | 20 | 64,5 | 18 | 60 |
| IgA | 25 | 80,6 | 3 | 10 |
| IgM | 28 | 90,3 | 6 | 20 |
| IgG | 26 | 83,9 | 18 | 60 |
Таким образом, в основной группе, на 51 сутки после операции, отмечена нормализация показателей CD3, CD4, IgA, IgM, IgG у более чем 80% больных, нормализация показателей CD8, CD20, HLA-DR у более чем 50% больных. Нормализация показателей CD16 отмечена у 45,2% больных. В контрольной группе, на 51 сутки после операции, у 60% больных отмечена нормализация IgG и HLA-DR, по остальным сравниваемым показателям нормализация отмечена менее чем у 50% больных.
- ^ Влияние Галавита на качество жизни больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии
Уровень качества жизни считается одним из ключевых параметров при изучении результатов лечения.
Таблица 12
^ Средние значения индекса Карновского у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии
| Среднее значение индекса Карновского, % | Основная группа | Контрольная группа |
| До лечения | 65 | 61 |
| 51-е сутки после операции | 75 | 62 |
Как видно из табл. 12., среднее значение индекса Карновского до лечения у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии было примерно одинаковым: 65%, в основной группе и 61% в контрольной группе. На 51-е сутки после операции качество жизни было оценено повторно, и оказалось, что в основной группе состояние больных улучшилось, среднее значение индекса составило 75%, тогда как у пациентов контрольной группы состояние практически не изменилось, и средняя величина индекса Карновского равнялась 62%.
При рассмотрении общего состояния больных не по средним величинам, а внутри каждой группы индивидуально по больным, выяснилось, что в основной группе, получавших Галавит, клиническое улучшение общего состояния наблюдалось у 16 человек, ухудшение состояния отмечено у 1 больного (увеличение одышки при физической нагрузке), а у 14 пациентов индекс Карновского оставался неизменным, т.е. на том же уровне, что и до лечения.
В контрольной группе, получавших плацебо, наблюдалась иная картина. Улучшение общего состояния отмечено у 7 человек, что в 2,3 раза меньше, чем в первой группе. Ухудшение состояния зарегистрировано у 4 пациентов. Индекс Карновского остался неизменным у 19 пациентов. Данные представлены в табл. 13.
Таблица 13
^ Динамика изменения статуса Карновского у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии в процессе лечения
| | Основная группа | Контрольная группа | ||
| Число случаев | % | Число случаев | % | |
| Увеличение индекса | 16 | 51,6 | 7 | 23,3 |
| Уменьшение индекса | 1 | 3,2 | 4 | 13,3 |
| Индекс не изменился | 14 | 45 | 19 | 63,3 |
Известно, что больные онкологическими заболеваниями не всегда адекватно оценивают свое состояние и уровень качества жизни (Гнездилов А.В., 2001).
Для изучения самооценки уровня качества жизни больных нами использовались специальные анкеты качества жизни, разработанные EORTC (European Organization of Treatment for Cancer – Европейская организация по лечению рака) и рекомендованные для применения в онкологической клинике Всемирной организации здравоохранения. Эти анкеты заполнялись больными и анализировались врачом перед началом лечения и в конце лечения. Опросный лист отражал три основные сферы человеческой жизнедеятельности и включал вопросы, касающиеся физической, психической и социальной сторон жизни.
При анализе анкет оказалось, что подавляющее большинство больных адекватно оценивали свое физическое состояние, испытывая боль, слабость и другие симптомы заболевания, т.е. оценивали состояние как тяжелое или средней степени тяжести. При этом больные испытывали подавленность, растерянность и другие симптомы психической дезадаптации разной степени выраженности. При анализе ответов, касающихся социальной стороны жизни нами было установлено относительное благополучие в этой сфере, что, по-видимому, следует трактовать, как то, что вопросы социальной адаптации в обществе не волнуют пациентов так же сильно, как симптомы физического или психического страдания.
При проведении сравнительной оценки по группам, выяснилось, что до лечения больные обеих групп примерно одинаково оценивали свое состояние как удовлетворительное или средней тяжести, при наличии симптомов психической дезадаптации и относительном благополучии в социальной сфере. Так, 30,6% больных основной группы и 29,4% больных контрольной группы оценивали свое состояние как средней тяжести/тяжелое. Однако после лечения оказалось, что 90,3% больных основной группы считают свое состояние улучшившимся. Оценивая свое психическое состояние при помощи таких понятий, как наличие подавленности, растерянности, страха, 90,3% больных этой группы также отметили уменьшение этих симптомов. Отвечая на вопрос об изменении своего здоровья и качества жизни в процессе лечения, больные, получавшие Галавит, отмечали изменения в лучшую сторону – 32,3% больных считали свое здоровье улучшившимся и 42% больных считали улучшившимся качество своей жизни. В социальной сфере, по мнению больных, изменений не произошло.
Больные контрольной группы, оценивая свое состояние и уровень качества жизни после лечения, почти не отметили изменений в лучшую сторону, отмечая ухудшение физического (30,3% больных) и/или психического состояния (22,2%), или считали свое состояние не изменившимся – 47,5% больных не отмечали каких-либо изменений. В социальной сфере больные данной группы также не отметили изменений.
Таким образом, при проведении хирургического лечения у больных немелкоклеточным раком легкого II – III стадии на фоне применения Галавита нами отмечено клиническое улучшение состояния пациентов, что отражает их опросный лист, а также оценка качества жизни по шкале Карновского, которая увеличилась с 65% до 75%.
У пациентов контрольной группы, получавших плацебо, на фоне стандартной терапии состояние практически не менялось и соответствовало 61% и 62% по шкале Карновского.
Большое значение в лечении рака легкого имеет длительность реабилитационного периода – время от момента оперативного вмешательства до выписки из стационара (табл. 14.).
^
Таблица 14
Средние сроки реабилитационного периода
| Группы пациентов | Количество пациентов | Средние сроки реабилитационного периода (M±m) |
| Основная группа | 31 | 20,7±4,1 |
| Контрольная группа | 30 | 28,3±3,9٭ |
٭ (р <0,05) различия с результатами до лечения