Бодяжина Вера Ильинична учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Искусственный аборт (abortus artificialis) 1) искусственный аборт с помощью кюретки Техника искусственного аборта 2) вакуум-аспирация Техника операции 3) прерывание беременности с помощью антигестагенов Прерывание беременности в поздние сроки Для прерывания беременности в поздние сроки используются опера­тивные и консервативные методы 2) влагалищное кесарево сечение 2) интраамниональное введение гипертонических растворов 3) введение простагландинов 1. перфорация матки 3. гипотония матки с кровотечением 4. оставление частей плодного яйца 5. острая гематометра 6. плацентарный полип 1. воспалительные процессы Возможные осложнения (определяют клиническую картину) А. Фиброзно-кистозная мастопатия. II) узловая ФКМ. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Батракова Вера Евгениевна Русский язык класс, общеобразовательный умк под редакцией, 77.79kb.
• Когда Ленину было восемь лет, с ним случилась одна маленькая история, о которой впоследствии,, 253.04kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• Урок №11 Вера, 337.62kb.
• А. И. Куприна «Белый пудель» в 5 классе Учебник, 71.59kb.
• 1. Наука: разум или вера?, 1528.22kb.
• Х. К. Андерсена «Истинная правда» Учитель русского языка и литературы Сомова Вера Николаевна, 86.26kb.
• Вера Константин Петрович Победоносцев, 196.7kb.
• Тематическое планирование курса литературы на 2011-2012 учебный год учитель: Лобова, 110.69kb.
• Берлин Юлия Ильинична, старший преподаватель кафедры статистики Архангельского филиала, 241.69kb.

112. Искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки.

Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель бере­менности, к абортам относятся все случаи прерывания беремен­ности до 21 недели включительно.

^ Искусственный аборт (abortus artificialis) - насильственное прерыва­ние беременности до 21 недели с помощью различных методов.

а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включитель­но (до периода плацентации)

б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с мо­мента плацентации) до 21 недели.

Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям:

^ 1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки бере­менности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные забо­левания любой локализации).

Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие ис­ключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонокок­ков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфек­цию, сифилис, флюорография).

^ Техника искусственного аборта:

1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опо­рожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщатель­ное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положе­ния, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз.

2. После обработки на­ружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки мат­ки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются анти­септическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или пе­редняя и задняя) захватывается пу­левыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шей­ки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала пе­реднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и устано­вить длину полости.

3. После зондирования матки приступают к расширению цервикального канала расши­рителями Гегара. В цервикальный канал последовательно вво­дятся расширители от № 4 до № 12-13. Диаметр каждого последующего расширителя увеличивается на 1 мм (или 0,5 мм). Расширители вводятся медленно в направлении полости матки, несколько выше области внутреннего зева. Если расширитель проходит с трудом, то следует несколько дольше задержать его в канале шейки матки. При значительных затруднениях можно применить внутривенное введение спазмолитических средств. В процессе расширения шейки матки возможно трав­матическое повреждение области внутреннего зева, что впоследствии приводит к его рубцовым изменениям и истмико-цервикальной недостаточности.

Существует методика расширения цервикального канала виброрасширителя­ми, обеспечивающая меньшую травматизацию шейки, ее принцип основан на преобразовании колебаний электрического тока в механические колебания, сообщаемые наконечнику.

4. Производится разрушение и удаление плодного яйца при помощи абортцанга и кюреток. При беременности до 10 нед. сразу производят выскабливание матки кюретками вначале наиболь­шего размера, а затем меньших размеров. При беременности более 10 нед. реко­мендуется вначале удалить крупные части плода абортцангом, а затем приступить к выскабливанию матки. Рукоятка кюретки захватывается тремя пальцами правой руки, осторожно вводится до дна матки, а затем производятся более энергич­ные движения от дна матки по направлению к внутреннему зеву. Такие движе­ния кюреткой совершают последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам матки. Для удаления децидуальной оболочки в области трубных уг­лов применяются кюретки меньших размеров. Неполное удаление децидуаль­ной оболочки может быть причиной развития децидуального эндометрита, в связи с чем следует стремиться к полному удалению содержимого матки. Опера­цию заканчивают после появления ощущения равномерного сопротивления со стороны всех отделов матки, которое возникает при полном отторжении остат­ков плодного яйца и децидуальной оболочки. В то же время следует помнить, что излишне энергичное выскабливание может привести к повреждению базального слоя эндометрия и мышцы матки, а в дальнейшем к атрезии полости матки и развитию аменореи.

^ 2) вакуум-аспирация - используется для уда­ления плодного яйца в сроки до 4-5 недель беременности. Операция менее травматична по сравнению с абортом, выполненным с помощью кюретки, поскольку при ее производстве не требуется большого расши­рение цервикального канала расширителями Гегара. Вакуум-аспирация основана на создании в полости матки равномерного отри­цательного давления, в результате чего плодное яйцо, имеющее слабую связь со стенкой матки в ранние сроки беременности, легко отделяется.

^ Техника операции:

1. У повторнобеременных, имевших в анамнезе роды, расширение цервикального канала не проводится, у первобеременных возможно расширение цервикального канала расширителем Гегара до № 7.

2. В матку вводится канюля (металлическая или полиэтиленовая), после чего включается электронасос и в полости матки создается отрицательное давление, равное 0,5-0,6 атм. Осторожными круговыми движениями последовательно обходят всю полость матки таким образом, чтобы овальное отверстие канюли соприкасалось со стенками матки. Плодное яйцо отслаивается, аспирируется и поступает в резервуар. Операция занимает около 15-20 с, количество аспирационных масс не превышает 15-20 мл.

Вакуум-аспирация для прерывания беременности мо­жет проводиться в амбулаторных условиях. Операция малоболезненна и не тре­бует общего обезболивания, может быть проведена под местной анестезией. В течение 2 ч после операции показано наблюдение за больной.

^ 3) прерывание беременности с помощью антигестагенов - особой группы биологически активных веществ, подавляющих на уровне рецепторов действие природных гестагенов.

Мифегин (мифепристон) в дозе 600 мг назначают совместно с простагландинами с целью прерывания беременности до 49 дней гестации. Самопроизволь­ный выкидыш происходит в течение ближайших 6-7 дней, его полноту контролируют с помощью УЗИ.

Применение мифегина для прерывания беременности ранних сроков поз­воляет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анесте­зией, исключить (значительно уменьшить) опасность восходящей инфекции, обойтись без в/в инъекций и тем самым снизить риск заражения гепати­том В, С, ВИЧ, избежать механического повреждения базального слоя эндометрия. Эффективность применения мифегина для прерывания беременности ранне­го срока достигает 98%. В РБ данный метод пока широкого распространения не получил.

4) прерывание беременности в ранние сроки (до 4 не­дель) с помощью воздействия импульсным магнитным полем (аппарат магнит­но-импульсной терапии "Сета-1") – осуществляется бес­контактное воздействие на матку импульсным магнитным полем в течение 5-10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери через 1 - 4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных услови­ях. Осложнений не наблюдалось. Менструальная функция восстанавлива­ется через 30-40 дней.

^ Прерывание беременности в поздние сроки производится по показани­ям, определенными законодательством РБ.

а) ме­дицинские - устанавливаются специальной комиссией. В основном они обусловлены экстрагенитальными заболевани­ями, при которых сохранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины (органическое поражение клапанов сердца при наличии явлений сердечной недостаточности, лейкозы, лимфогранулематоз, хронические паренхиматозные поражения печени, отсутствие одной почки и др.)

По медицинским показаниям беременность прерывается в лю­бом сроке (аборт, индуцированные роды).

б) медико-генетические - связаны с пороками развития плода (не сов­местимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Бере­менность при их наличии прерывается в любые сроки

в) социальные показания - беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, развод, инвалидность у ребенка, нали­чие 3 и более детей и др. По социальным показаниям беременность мо­жет прерываться до 21 недели.

^ Для прерывания беременности в поздние сроки используются опера­тивные и консервативные методы:

а) оперативные методы

1) малое кесарево сечение трансабдоминальным путем - показано женщи­нам с различной экстрагенитальной патологией, которая является противо­показанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с прерыванием беременности производится хирургическая стерилизация путем иссечения участков ма­точных труб. При инфицированных абортах, если производится хирурги­ческое вмешательство, его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами

^ 2) влагалищное кесарево сечение - имеет ограниченное применение из-за опасности осложнений (ранение мочевого пузыря).

б) консервативные методы

1) одномоментное удаление плодного яйца в ранние сроки до 15-16 недель беременности с помощью простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и лами­нарий для расширения цервикального канала.

Применяются ламинарии или их синтетические аналоги, которые вводят в в цервикальный канал на 6-8 ч. Обладая гигроскопичностью, ламинарии увеличиваются в 4-5 раз, что способству­ет расширению цервикального канала. Кроме того, под влиянием введенных ламинарий повы­шается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для созревания, размягчения и растяжения шейки матки на марлевой турунде в канал шейки вводятся простагландины. Затем после раскрытия шейки матки назначаются утеротоники. При неэффективности этих мероприятий используют щипцы Мюзо, которые накладывают на предлежащую часть плода под контролем пальца, а затем подвешивают к ним груз 400-500 г.

Данный метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматич­ный и сопровождается многими осложнениями (повреждения матки, родо­вых путей, инфицирование, кровотечение и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным показаниям (наличие противопоказаний для других методов).

^ 2) интраамниональное введение гипертонических растворов - осуществ­ляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже - трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности - 200 мл раствора) после предварительного выведения та­кого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение суток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наибо­лее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой патологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб- и декомпенсированном течении.

Метод интраамнионального введения гипертонического раствора на­трия хлорида для прерывания беременности наиболее эффективен в сроки 18-21 неделя. При его использовании могут отмечаться различные ослож­нения: попадание раствора в ткани с последующим их некрозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В после абортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболе­вания.

^ 3) введение простагландинов - простин Е₂ (динопростон), простин F_2a (динопрост), простин F_2a - энзапрост {динопрост) - вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально, их введение может дополняться внутривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточной эффективности.

113. Ранние и поздние осложнения аборта: диагностика, лечение и профилактика.

Ранние осложнения аборта.

^ 1. перфорация матки - наиболее тяжелое осложнение, может быть произведена любым инструментом, исполь­зующимся для выскабливания матки: маточным зондом, расширителями, кю­реткой, реже - абортцангом. Клинически проявляется острой болью и кровотечением, которые не замечаются, т.к. женщина - под наркозом. Подозрение на перфорацию матки появляется, когда инструмент внезапно погружается значительно глубже, чем это можно предположить на основании данных бимануального исследования и зондирования полости матки. В некоторых случаях у женщины отмечается шоковая реакция. При контрольном зондировании пуговка маточного зонда может определяться под передней брюшной стенкой.

При подозрении на перфорацию матки врач обязан прекратить дальнейшие манипуляции и, не извлекая инструмента, которым произведена перфорация, оценить ситуацию с помощью более опытного специалиста. Если врач вовремя не заметил перфорацию, существует опасность повреждения органов брюшной полости (особенно опасны перфорации, при которых происходит захватывание органов брюшной полости абортцангом). При перфорации матки, независимо от ее размеров, локализации и самочувствия больной, показано чревосечение. Консервативное ведение больных представляет высокий и неоправданный риск. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров и локализации пер­форационного отверстия и обязательно включает ревизию соседних органов; свежие и небольшие повреждения матки обычно зашивают; при значительном повреждении матки, а также перфорации в области сосудистого пучка произво­дится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. разрыв шейки матки - происходит, когда расширение цервикального канала производиться с большим трудом (у первобеременных) и при приложенном усилии пулевые щипцы прорезают ткань шейки матки. Лечение: ушивание разрыва кетгутовыми швами.

^ 3. гипотония матки с кровотечением - при производстве аборта начинается массивное кровотечение, а кюреткой, введенной в полость матки, определяется дряблость ее стенок. Лечение: как можно быстрее удалить остатки плодного яйца, ввести сокращающие матку средства (окситоцин, питуитрин), на надлобковую область - пузырь со льдом на 20-30 мин. В дальнейшем - наблюдение за выделениями из половых путей в течение нескольких часов, оценка сокращения матки (пальпацией через переднюю брюшную стенку).

^ 4. оставление частей плодного яйца - одно из наиболее частых осложнений искусственного аборта.

Клинически в послеоперационном периоде: дли­тельные кровянистые выделения, схваткообразные боли внизу живота, в даль­нейшем присоединяются инфекционные осложнения. Диагноз подтверждается при бимануальном обследовании, при котором обнаруживается приоткрытый наружный зев цервикального канала, увеличенная, мягковатой консистенции матка, по данным УЗИ.

При подтверждении диагноза показано повторное выскабливание полости матки.

^ 5. острая гематометра - скопление крови в полости матки (чаще всего из-за спазма внутреннего зева). Пальпаторно через переднюю брюшную стенку обнаруживается большая мягкая матка при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Лечение: спазмолитики (но-шпа, папаверин) с последующим введением через 30-30 мин окситоцина. Если консервативная терапия безуспешна - повторное выскабливание матки.

^ 6. плацентарный полип - осложнение искусственного аборта, возникающее при задержке в матке остатков ворсистой оболочки, которые прорастают элемента­ми соединительной ткани и за счет этого плотно прикрепляются к стенке матки.

Клинически характерны длительные кровянистые выделения из половых путей. Диагноз подтверждается при бимануальном и ультразвуковом исследованиях.

Лечение: удаление остатков плодного яйца путем выскабливания полости матки. В случаях когда имеются признаки присоединения инфекции, дополнительно проводится противовоспалительная терапия.

Отдаленные осложнения:

^ 1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис - искусственный аборт часто является причиной обострения хронического или развития острого воспалительного процесса гениталий вплоть до генера­лизованных форм инфекции:

а) эндометрит - воспаление внутренней оболочки матки, чаще наблю­дается при задержке частей плодного яйца в матке, способствующих развитию восходящей инфекции. В настоящее время у большинства больных наблюдается стертая форма, представляющая трудности для ее распознавания. Несвоевременная и неадекватная терапия эндометрита может привести к распространению инфек­ции за пределы матки и возникновению тяжелых генерализованных форм забо­леваний.

Лечение эндометрита комплексное, с применением дезинтоксикационных, антибактериальных, иммуностимулирующих, сокращающих средств. Перед началом лечения следует провести бактериоскопическое и бактериологическое исследования с обязательным определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При подозрении на задержку частей плодного яйца показано инструментальное обследование полости матки.

б) сальпингоофорит - возникает при распространении инфекции из полости матки, а также лимфа­тическим путем из шейки матки

в) параметрит - воспаление околоматочной клетчатки (см. вопрос 71)

г) пельвиоперитонит - отграниченное воспаление та­зовой брюшины (см. вопрос 72)

д) септические осложнения (септицемия, септикопиемия, анаэробный сепсис, септический шок)

2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

3. бесплодие

4. внематочная беременность

5. органическая истмико-цервикальная недостаточность - при травме перешейка и внутреннего зева в результате выскабливания.

6. аномалии родовой деятельности при последующих родах

7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

8. сенсибилизация беременной антигенами плода - для профилактики резус-сенсиби­лизации женщинам с отрицательным резус-фактором при производстве искусст­венного аборта показано введение антирезусного гамма-глобулина.

114. Криминальный аборт: клиника и лечебная тактика.

Криминальный (незаконный) аборт — искусственное прерывание беременности самой беременной или другими лицами с нарушением существующих юридических норм, а именно:

1. Прерывание беременности вне больничного учреждения.

2. Прерывание беременности в больничном учреждении без оформления соответствующей медицинской документации

3. Прерывание беременности лицом, не имеющим высшего медицинского образования.

4. Прерывание беременности в сроки, превышающие 12 недель, без наличия соответствующих показаний и оформления медицинской документации соответствующим образом.

5. Прерывание беременности неоговоренными законодательством или соответствующими регламентирующими служебными документами способами и средствами.

^ Возможные осложнения (определяют клиническую картину):

1. Связанные с возможным инфицированием половых путей, в т. ч. анаэробными микроорганизмами (возбудителями газовой гангрены), что приводит к развитию эндометрита, перитонита, сепсиса, септического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности.

2. Травматизм половых путей женщины различной степени и локализации, часто сочетающийся с травмами других органов и тканей (кишечник, сальник, мочевыводящие пути).

3. Кровотечения, связанные с травмами или остатками частей плодного яйца.

4. Токсическое действие на организм средств, введенных в полость матки.

5. Сочетанные осложнения, которые представляют собой комбинации вышеназванных осложнений

Врачебная тактика:

1. Немедленная госпитализация.

2. Постельный режим, наблюдение медперсоналом.

3. Контроль гемодинамики, инфузионная терапия.

4. При внебольничном аборте - введение противостолбнячного анатоксина.

5. Срочное микробиологическое обследование.

6. Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия и воздействующими на анаэробную флору.

7. Ревизия половых органов. При необходимости — выскабливание матки либо оперативное вмешательство — экстирпация матки с трубами.

8. Экстренное извещение в регионарные органы внутренних дел.

115. Патология молочных желез: виды, основы диагностики и терапии.

Мастопатия (дисгормональная дисплазия) - объединяющее понятие заболеваний молочной железы вне беременности,

В существующих классификациях дисгормональных дисплазий отражены как прогрессив­ные (гиперплазия, пролиферация долек, протоков, соединитель­ной ткани), так и регрессивные (атрофия, фиброз, кистообразование) изменения.

^ А. Фиброзно-кистозная мастопатия.

Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ):

I) диффузная ФКМ:

1) с преобладанием железистого компонента (аденоз)

2) с преобладанием фиброзного компонента

3) с преобладанием кистозного компонента

4) смешанная форма;

^ II) узловая ФКМ.

Диффузная и узловая ФКМ могут иметь пролиферирующую или непролиферирующую форму; при пролиферации в эпителии, выстилающем молочные ходы, развиваются интрадуктальные папилломы; в эпителии, выстилающем стенки кист, - цистаденопапилломы, которые впоследствие могут привести к развитию злокачественных изменений в пролиферирующем эпителии

а) ФКМ с преобладанием железистого компонента (аденоз) - характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы; наблюдается у молодых девушек в конце периода полового созревания и у женщин в начальных сроках беременности как преходящее состояние.

Клинически характеризуется: а) болезненностью б) нагрубанием железы и в) диффузным уплотне­нием всей железы или ее участка; границы уплотнений плавно переходят в окружающие ткани. Болезненность и нагрубание усиливаются в предменструальном периоде.

^ При рентгенологическом исследовании: множественные тени неправильной формы с нечеткими грани­цами, соответствующие участкам гиперплазированных долек и долей. Иногда, при обширном процессе тени захватыва­ют всю железу.

б) ФКМ с преоб­ладанием фиброза - характеризуется фиб­розными изменениями междольковой соединительной ткани, пролифе­рацией внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации; наблюдается чаще у женщин более старшего, пременопаузального возраста.

Клинически характеризуется болезненностью, при пальпации железы опреде­ляются уплотненные, тяжистые участки.

Рентгенологически: пласты плотных гомогенных участков с выражен­ной тяжистостью (рентгенограммы вида «матового стекла»)

в) ФКМ с преобладанием кистозного компонента - характеризуется наличием множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы; наблюдается чаще у женщин после 54 лет.

Клинически характерна болезненность, усиливающаяся перед менструациями.

Рентгенологически: крупнопетлистый рисунок, на котором опреде­ляются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами.

Морфологически: множественные кисты, фиброзные изменения интерстициальной ткани; возможны пролиферативные процессы в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований; цвет и консистенция кистозного содержи­мого различны; иногда кисты кальцинируются - признак озлокачествления

г) смешанная форма ФКМ - встречается чаще всего, для нее характерна: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.

д) узловая форма ФКМ - характеризуется изменениями, описанными выше, но имеющими локальный характер в виде единичных или нескольких узлов.

Клинически: болезненность наиболее выражена, боль иррадиирует в плечо, лопатку; пальпаторно - отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструаций; иногда увеличение подмышечных л.у.