Бодяжина Вера Ильинична учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Планирование семьи Планирование семьи решает следующие задачи В настоящее время в РБ существует ряд проблем, для решения которых могут использоваться принципы планирования семьи Принципы планирования семьи и его роль в сохранении репродуктивной функции Требования, предъявляемые к контрацептивам Классификация контрацептивов 3. спермицидные (ИП = 25-30) Перед применением ВМС изучается здоровье женщины для выявления противопоказаний Наи­более частые осложнения Побоч­ные реакции эстрогенов Механизм действия Механизм действия Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, надежной, безопасной, обратимой и доступной Посткоитальная, или экстренная контрацепция Наиболее распространенными методами посткоитальной кон­трацепции следует считать

Подобный материал:

• Батракова Вера Евгениевна Русский язык класс, общеобразовательный умк под редакцией, 77.79kb.
• Когда Ленину было восемь лет, с ним случилась одна маленькая история, о которой впоследствии,, 253.04kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• Урок №11 Вера, 337.62kb.
• А. И. Куприна «Белый пудель» в 5 классе Учебник, 71.59kb.
• 1. Наука: разум или вера?, 1528.22kb.
• Х. К. Андерсена «Истинная правда» Учитель русского языка и литературы Сомова Вера Николаевна, 86.26kb.
• Вера Константин Петрович Победоносцев, 196.7kb.
• Тематическое планирование курса литературы на 2011-2012 учебный год учитель: Лобова, 110.69kb.
• Берлин Юлия Ильинична, старший преподаватель кафедры статистики Архангельского филиала, 241.69kb.

109. Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья.

^ Планирование семьи - это комплекс социально-экономи­ческих, культурно-образовательных, социально-просветитель­ных, медицинских, религиозных и воспитательных мероприя­тий, направленных на создание благоприятных условий для правильного (нормального) выполнения генеративной функции.

^ Планирование семьи решает следующие задачи:

1) избежать нежелательной беременности

2) иметь только желанных детей

3) регулирование интервалов между родами

4) контроль выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей

5) установление числа детей в семье

^ В настоящее время в РБ существует ряд проблем, для решения которых могут использоваться принципы планирования семьи:

1) нормальные роды происхо­дят менее чем у 20% женщин, рождается большое количество больных, недоношенных и с пороками развития де­тей

2) наблюдается отрицательный естественный прирост населения (общий коэффициент рождаемости в 2005 г. - 9,2 промилле, смертности - 14,5 промилле, естественная убыль 5,3 промилле).

^ Принципы планирования семьи и его роль в сохранении репродуктивной функции:

1) наиболее благо­приятный возраст женщины для рождения детей - 18-35 лет, а первого ребенка - 18-25 лет. Рождение детей с пороками раз­вития чаще наблюдается у женщин пожилого возраста (особен­но после 40 лет), при воздействии на развивающийся плод во время беременности вредных факторов (радиация, физические, химические и др.). Первая беременность в возрасте 30 лет и более, равно как и до 18 лет, нередко заканчивается операцией кесаре­во сечение и может сопровождаться различными осложнениями.

2) оптимальный интервал между рождением детей - 4 года.

3) здоровый образ жизни, важный в течение всей жизни, край­не необходимо вести в период выполнения генеративной функ­ции. При наличии заболеваний следует проводить оздоровление супругов до беременности. Бесплодие в семье до 10-15% мо­жет быть обусловлено болезнями обоих супругов, в 30% - бо­лезнью мужчины, а не только женщины. Недоношенные дети умирают и заболевают в десятки раз чаще, чем доношенные. Есть множество причин невынашивания, которые проще устранить в периоды между рождением детей.

4) супруги (половые партнеры) должны уметь пользоваться контрацептивными средствами, подбор которых осуществляется строго индивидуально с учетом возраста, конституции, состоя­ния здоровья и других факторов.

5) будущие родители должны знать, что ведет к бесплодию (ранняя половая жизнь, воспали­тельные, венерические заболевания, вредные привычки и др.). Аборт приводит к множеству ранних и поздних осложнений, но особенно опасны поздний аборт и аборт при первой беременно­сти. Аборт у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови, если у супруга резус-положительная, может быть фина­лом возможности выполнения генеративной функции в семье

6) будущая мать должна знать особенности питания, быта, ги­гиены в периоды оплодотворения, беременности, родов, лакта­ции. Вредные привычки способствуют неправильному развитию плода и ребенка, нарушениям в организме матери во время бе­ременности. Выполнение женщиной всех положений диспансе­ризации в период беременности является непременным услови­ем благоприятного течения беременности и правильного разви­тия плода и новорожденного. Своевременное поступление в стационар для родоразрешения избавляет женщину от многих осложнений в течение родов. А грудное вскармливание ребенка до года имеет множество преимуществ перед искусственным, особенно в первые шесть месяцев.

Основы планирования семьи должны быть доведены до све­дения населения, прежде всего путем санитарно-просветительной работы. Принципы планирования семьи реализуются всей общемедицинской службой под руководством акушерок и акушеров-гинекологов.

110. Современные методы контрацепции.

Контрацепция - совокупность методов и средств, которые позволяют избежать наступления беременности, что позволяет регулировать рождаемость и тем самым сохранить здоровье женщины, оградив ее от манипуляций, связанных с прерыванием беременности.

^ Требования, предъявляемые к контрацептивам: высокая контрацептивная эффективность; не должны оказывать патологического действия; отсутствие тератогенного влияния на потомство; простые в употреблении; доступные; доступные; эстетические; конфеденциальные

Индекс Перля (ИП) = числу зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции, характеризует контрацептивное действие (другая формула: ИП = число беременностей х 1200/число менструальных циклов).

^ Классификация контрацептивов:

а) традиционные:

1. прерванное половое сношение - половое сношение прерывает­ся до момента эякуляции, которая проводится вне влагалища и наружных половых органов женщины. Достоинство метода: всеобщая доступность и легкость применения, недостатки - неполное удовлетворение во время полового сношения.

2. барьерные (ИП = 25-30 беременностей на 100 женщин/лет) - препятствуют слиянию спермато­зоида с яйцеклеткой (презерватив, диафрагмы, колпачки)

а. используемые мужчиной - презерватив - в скрученном виде надевают до полового сношения на половой член, находящийся в состоянии эрекции, когда головка не покрыта крайней плотью. При сухости влагалища следует смазать презерватив противозачаточным желе, но не маслом или вазелином, которые разрыхляют резину. Достоинства: предохранение от ИППП и в значительной мере от беременности, недостаток - снижение сексуального ощущения у партнеров; необходимость приме­нения презерватива в определенной стадии полового акта; частые разрывы презерватива

б. используемые женщиной - влагалищные диафрагмы и шеечные колпачки. Влагалищная диафрагма - куполообразный резиновый колпачок с гибким ободком, вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы задняя часть ободка находилась в заднем своде влагалища, а передняя касалась лобковой кости и купол пок­рывал шейку матки. Удаляют диафрагму не позднее чем через 8-10 ч после полового сношения. Врач должен подобрать размер диафрагмы и научить женщину вводить и извлекать ее из влагалища. Примене­ние диафрагмы в сочетании с грамицидиновой или спермицидной пастой является высокоэффективным методом контрацепции. Достоинства: простота, безвредность и возможность повторного использования, недостатки: необходимость обучения технике ее введения, проведения манипуляции во влагалище непосредствен­но перед половым сношением, неприятные ощущения во время полового акта. Шеечные колпачки - имеют форму наперстка (миниатюрная диаф­рагма с высоким куполом), изготавливаются из нержавеющего ме­талла (алюминий), плотной резины и пластмассы различных разме­ров. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации, колпачок можно носить, не снимая, в течение 6-7 дней, после чего его уда­ляют за 2-3 дня до предполагаемой менструации. После аборта кол­пачок можно надевать только по окончании первой менструации, а после родов - по окончании послеродового периода.

Противопоказаниями к применению влагалищной диафрагмы и шеечных колпачков являются эндоцервицит, эрозия шейки матки, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков, кольпиты, разрыв промежности и шейки матки, гиперсекреция цер-викальной слизи, опущение стенок влагалища и матки и др. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпач­ков в сочетании с химическими контрацептивами.

^ 3. спермицидные (ИП = 25-30) - применяют в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Состоят из двух частей: химически активного ингредиента, обладающего спермицидным действием, и индиффе­рентного наполнителя, физически блокирующего движение сперма­тозоидов. Для спринцеваний применяют растворы перманганата ка­лия (1:10 000); столового уксуса (2 чайные ложки на 1 л воды); 1-2 % раствор борной или молочной кислоты; салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды); 1 % раствор лимонного сока (1 лимон на 0,5 л воды); 20 % раствор хлорида натрия и другие вещества, оно производится немедленно после полового сношения. Влагалищные шарики, таблетки, суппозитории, пасты и другие лекарственные формы (менфегол, октоксинол, контрацептин Т, лютенурин, грамицидиновая паста, галоцептин) вводятся во влагалище за 10-15 мин до полового сношения. Достоинства: удобны в применении, не вы­зывают серьезных побочных эффектов, могут использоваться в пе­риод отмены гормональных контрацептивов, защищают от инфекции, недостатки: невысокая контрацептивная активность; местное раздражающее действие; дискомфорт при половом сношении.

4. ритмические - основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни (овуляция происходит на 14-15 день до начала очередной менструации, период жизни яйцеклетки 24-48 ч после овуляции, жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины - 72 ч).

а. календарный (ИП = 15-50) - основан на определении дней возможного за­чатия; начало фертильного периода определяют вычитанием 18 из самого короткого цикла, конец - вычитанием 11 из самого длинного цикла.

б. температурный метод (ИП = 5) - основан на определении базальной температуры тела в одно и то же время, одним и тем же термометром. День овуляции - максимальное падение температуры, фертильный период = ко дню овуляции отнимаем 6 - начало периода, прибавляем 3 - конец периода

в. цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение цикла под влиянием эстрогенов; после менструации в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, по мере приближения овуляции слизь становится более светлой, обильной и эластичной, женщине необходимо научиться ощущать появление клейкости и влажности вульвы в этот период. С 6-го по 10-й день и с 18-го дня цикла до наступления менструации вульва бывает сухой - в эти дни возможна свободная половая жизнь.

г. симптотермальный метод - сочетает в себе элементы календарного, температурного и цервикального методов, а также базируется на симптомах появления болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.

б) современные:

1. внутриматочная контрацепция (ИП = 2) - основана на применении внутриматочных средств, которые бывают: нейт­ральные (из полиэтилена или нейлона) и медика­ментозные (с включениями меди, серебра, золота, прогестерона). ВМС имеют различную форму: петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, коль­ца, буквы «Т» и др., и все они заканчиваются тонкой капроновой нитью.

Теории действия ВМС: спермато- и овотоксическое действие ионов меди; теория абортивного действия; ускорение перистальтики маточных труб; асептического воспаления; энзимных нарушений в миометрии; подавления функциональной активности миометрия.

^ Перед применением ВМС изучается здоровье женщины для выявления противопоказаний:

а. абсолютных: беременность; острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов; отсутствие в анамнезе родов; подростковый период; III и IV степень чистоты влагалищного содержимого

б. относительных: аномалии развития; миома матки; инфантильная матка; подозрение на гиперпластический процесс эндометрия; анемии; внематочная беременность в анамнезе и др.

После предварительного влагалищно­го исследования в асептических условиях шейку матки обнажают в зеркалах, обра­батывают дезинфицирующим раствором и фиксируют за переднюю губу пулевыми щипцами. Затем измеряют длину полости матки с помощью зонда. При введении ВМС плечики контрацептива заправляют в проводник, который затем вводят в матку до дна, после чего осторожно подтягива­ют назад при статичном положении пор­шня, что ведет к освобождению плечиков. Проводник извлекают. Контрольные нити отсекают, отступив 2—3 см от наружного зева шейки матки. После извле­чения ВМС беременность наступает в течение нескольких месяцев. Возможно самопроизвольное изгнание ВМС (в среднем 10 %).

^ Наи­более частые осложнения: боли внизу живота, кровотечения типа гиперполименореи и метроррагии.

2. гормональные средства

а. комбинированные оральные контрацептивы (КОК, ИП = 0,1-1,0) - состоят из эстрогенного (чаще этинилэстрадиол - стандартная доза 30 или 35 мкг, в новейших препаратах - 20 мкг) и гестагенного (производных 19-нортестостерона, 50-150 мкг) компонентов.

а1. монофазные - содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компо­нента в каждой таблетке (логест, бисекурин, овидон, регулон, микрогинон, фемоден, диане-35, силест, демулен, марвелон и др.)

а2. двухфазные - содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся в разные фазы менструального цикла дозу гестагена, показаны при повышенной чувствительностью к гестагенам (антеовин, секвилар, норбиогест и др.)

а3. трехфазные - содержат переменное количество сте­роидов соответственно фазам менструального цикла (триквилар, тризистон, триметадион, трирегол); минимально воз­действют на менструальный цикл, систему гемостаза, липидный об­мен. Они особенно показаны женщинам старше 35—40 лет и моложе 18 лет, а также курящим женщинам и женщинам с нарушением жирового обмена.

Механизм действия ОК: бло­када овуляции посредством торможения секреции люлиберина ги­поталамусом, а также гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипо­физом; бло­када функциональной деятельности яичников и овуляции; «железистая регрессия» эндометрия, при которой имплантация невозможна; уплотнение цервикальной слизи, что на­рушает движение сперматозоидов, а также вызывает изменения в транспорте яйцеклетки и оплодотворяющей способности спермато­зоидов.

Принимать КОК с 5-го дня цикла еже­дневно по 1 таблетке в течение 21 дня, затем перерыв на 6-7 дней, во время которого происходят менструальноподобные выделе­ния. Длительность непрерывного приема - 6 мес, затем перерыв, сдача биохимического анализа крови на ферменты печени, 1 раз в год - курс гепатопротекторов.

^ Побоч­ные реакции эстрогенов: тошнота, чувство увеличения молочных желез, задержка жидкости, увеличение слизистых выделений, головная боль, раздражительность, вздутие живота, гестагенов: депрессия, утомляемость, снижение либидо, сальность кожи и зуд, увеличение и болезненность молочных желез, мажущие кровянистые выделения При длительном применении КОК - тромбозы и эмболии, связанные с эстрогенным компонентом таблеток.

Перед применением ОК женщина должна быть обследована те­рапевтом и эндокринологом. ОК противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, эндокринных желез, при бронхиальной аст­ме, гипертензии, ревматизме, склонности к тромбообразованию, аллергии, ожирении, раке молочной железы, депрессии и др. Мно­гочисленными исследованиями доказано, что при дифференциро­ванном подходе к назначению комбинированных ОК риск для здо­ровья женщины в 10 и более раз ниже риска, связанного с абортами и даже с нормальной беременностью и родами.

б. прогестагены

б1. мини-пили (ИП = 0,3 - 9,6) - содержат микродозы синтетических гестагенов как из норэтистероновой, так и из левоноргестреловой групп, созданы в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений (микролют, экслютон, континуин). Мини-пили принимают в постоянном режиме, начиная с 1-го дня цикла ежедневно, в течение 6-12 мес.

^ Механизм действия: уменьшается количество цервикальной слизи в середине цикла и поддерживается ее высокая вязкость, что затрудняет прохождение спермы; морфологические и биохимические изме­нения эндометрия, неблагоприятные для имплантации.

Преимущества: лучшая переносимость и менее выраженное ингибирующее влияние на функциональное со­стояние гипофизарно-яичниковой системы; не оказывают как КОКи влияния на функциональное состояние пече­ни, липидный и углеводный обмен, не изменяют по­казатели свертывающей системы крови. Осложнения: наиболее часто - нару­шение менструального цикла.

б2. пролонгированные гестагены (ИП = 0,5 - 1,5): депо-провера, норэтистерон, мезигина - вводятся в/м один раз в 3 мес в дозе 150 мг, норплант - имплантируется под кожу плеча или предплечья в виде капсул, содержащих пролонгированные гестагены.

^ Механизм действия: блокируют овуляцию, вызывают изменения в цервикальной слизи и эндометрии.

Преимущество: высокая противозачаточная эффектив­ность, удобство в применении и снижение побочных неблагоприят­ных влияний по сравнению с КОК, недостатки: аменорея, возможность появления ациклических кро­вянистых выделений различной интенсивности, невозможность бы­строго выведения препарата, задержка в восстановлении фертильности до 5-7 мес.

Особенно показан женщи­нам с эндометриозом и в пременопаузе при ДМК.

в. вагинальные кольца, выделяющие гестагены - вводят на 1 или 3 цикла.

г. Rogestasert - внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел; ежедневно в течение года выделяет 20 мкг левоноргестрела.

3. стерилизация - добровольная хирургическая стерилизация один из наиболее надежных методов контрацепции, однако он необратим (хирургическое блокирование маточных труб у женщин, семявыносящих протоков - вазэктомия - у мужчин). Проводится в гинекологическом или урологическом отделении по письменно­му заявлению совершеннолетнего пациента на имя главного врача организации здравоохранения. Решение о проведении стерилизации должно быть основано на полном медицинском обследовании и же­лании пациента (супружеской пары) больше не иметь детей. Показания для проведения стерилизации: наличие трех и более детей; возраст старше 30 лет и наличие двух детей; воз­раст старше 35 лет для женщин и 45 лет для мужчин; повторное кеса­рево сечение при наличии детей; рубец на матке после консерватив­ной миомэктомии; наличие в прошлом злокачественных новообра­зований любых локализаций и наличие других сопутствующих забо­леваний, при которых беременность противопоказана. Условия проведения хирургической стерилизации - наличие одного из меди­цинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний (острые инфекционные заболевания; острые воспалительные заболевания половых и других органов; хронические заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации).

111. Принципы контрацепции у подростков. Экстренная контрацепция.

По определению ВОЗ, подростки - молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит под­ростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку пер­вый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.

^ Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, надежной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков приемлемы­ми считаются несколько видов контрацепции:

а) комбинированная оральная контрацепция — микродозированные, низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с гестагенами последнего поколе­ния, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.

б) посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами при незапланированных половых актах

в) презервативы в сочетании со спермицидами - обеспечивают защи­ту от инфекций, передающихся половым путем

г) при наличии у девушки нескольких половых партнеров - "двойной голландский" метод (КОК+презерватив).

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровя­ных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беремен­ности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эф­фективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

^ Посткоитальная, или экстренная контрацепция - метод предупреждения беременности после незащищенного поло­вого акта. Цель - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов ову­ляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца. Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасило­вание, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, ког­да использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

^ Наиболее распространенными методами посткоитальной кон­трацепции следует считать:

а) введение внутриматочной спирали (ВМС) - вво­дят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для исполь­зования ВМС. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, же­лающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых пу­тей (противопоказан после изнасилования).

б) назначение половых стероидов после полового акта - для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необ­ходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема; через 2-е суток появляются кровянистые выделения из половых путей.

При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием, поэтому для экстренной контрацепции мож­но применять любой КОК, даже микродозированный. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор («Gedeon Richter»), содержащий 750 мкг левоноргестрела. Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежнос­ти). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эф­фектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератоген­ного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на бере­менность, при отрицательном результате — выбрать один из мето­дов плановой контрацепции.