Бодяжина Вера Ильинична учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное Показания к хирургическому лечению Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища. Классификация рака вульвы по стадиям Клиническая картина многообразна, чаще проявляется Рак влагалища Диагностика заболевания Группа риска рака шейки матки Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки Микроинвазивный рак шейки Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки Распространение опухоли Профилактика рака шейки матки Принципы лечения рака шейки матки Классификация рака тела матки Клиническая картина характеризуется тремя основ­ными симптомами Диагностика рака тела матки Лечение рака тела матки включает хирургические, луче­вые и гормональные методы. Саркома матки Гистогенетическая классификация саркомы матки ... Полное содержание

Подобный материал:

• Батракова Вера Евгениевна Русский язык класс, общеобразовательный умк под редакцией, 77.79kb.
• Когда Ленину было восемь лет, с ним случилась одна маленькая история, о которой впоследствии,, 253.04kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• Урок №11 Вера, 337.62kb.
• А. И. Куприна «Белый пудель» в 5 классе Учебник, 71.59kb.
• 1. Наука: разум или вера?, 1528.22kb.
• Х. К. Андерсена «Истинная правда» Учитель русского языка и литературы Сомова Вера Николаевна, 86.26kb.
• Вера Константин Петрович Победоносцев, 196.7kb.
• Тематическое планирование курса литературы на 2011-2012 учебный год учитель: Лобова, 110.69kb.
• Берлин Юлия Ильинична, старший преподаватель кафедры статистики Архангельского филиала, 241.69kb.

е) эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцовых связок: жалобы на боли в низу живота и в поясни­це, иногда принимающие распирающий характер, беспокоящие при поло­вом сношении

При влагалищном исследовании иногда уда­ется пропальпировать узелки эндометриоза на брюшине или крестцовоматочных связках в виде "четок". Пальпация их резко болезненна.

ж) эндометриоз наружных половых органов - чаще поражаются большая половая губа, реже - малые половые губы и большие железы преддверия.

Диагностика: анамнез, клиника, гинекологическое исследование, вспомогательные методы (определение маркеров эндометриоза, УЗИ, гистероскопия, кольпоскопия, КТ, МРТ, изучение гемоди­намики органов малого таза с помощью ангиографии и доплерометрии, ла­пароскопия).

^ Лечение эндометриоза - комплексное, комбинированное:

- прием высококоларийной пищи с огра­ничением острых и пряных блюд

- пребывание на свежем воздухе и лечеб­ную гимнастику

- исключение умственной, физической и эмоциональной перегрузок

- назначение седативных средств (валериана, пустырник), психотерапия, малые транквилизаторы (тазепам)

- иммунокоррекция

- витами­нотерапия (витамин А, В1, В6)

- удаление очагов эндометриоза - применение антиэндометроидных препаратов - антигормонов, угнетающих систему регуляции репродуктивной функции на различных уровнях:

1) комбинированные эстрогенгестагенные препараты (оральные контрацептивы): с монофазным (ригевидон, регулон) и многофазным (трирегол) действием

2) прогестины (дериваты гидроксипрогестерона - медроксипрогестерон, мегестрол и хлормадинон и производные 19-нортестостерона - норгестрел, левоноргестрел)

3) антиэстроге­ны (тамоксифен)

4) антипрогестины (гестринон)

5) ингибиторы гонадотропинов (даназол)

6) агонисты гонадолиберина (декапептил, золадекс)

- использование радоновых вод

- ферментные препараты: лидаза, ронидаза, химотрипсин, химопсин

^ Показания к хирургическому лечению:

1. Аденомиоз - диффузная или узловая форма заболевания, сопровож­дающаяся гиперплазией миометрия.

2. Внутренний эндометриоз в сочетании с гиперпластическими про­цессами яичников и/или предраком эндометрия.

3. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии в течение трех месяцев

4. Наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии - склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофле­бит, нарушения артериального и венозного кровообращения, острый и хро­нический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпи­лепсия, мигрень, гипертоническая болезнь

5. Сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с другими заболе­ваниями внутренних половых органов, требующих хирургического вмеша­тельства

В репродуктивном периоде при отсутствии заинтересованности в со­хранении детородной функции, а также в пре- и постменопаузе производят надвлагалищную ампутацию матки или ее экстирпацию. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции производят органосохраняющую операцию - миометрэктомию.

После хирургического вмешательства рекомендуется физиолечение (электрофорез йода и цинка синусоидальным мо­дулированным или флюктуирующим током, гальванизация шейно-лицевой области, эндоназальная гальванизация и др.), ЛФК, ГБО.

91. Опухоли наружных половых органов и влагалища. Клиника, диагностика, методы лечения.

Доброкачественные опухоли наружных половых органов:

а) доброкачественные опухоли вульвы:

1. фиброма - развивается из соединительной ткани больших поло­вых губ, реже из фасции таза и параметральной клетчатки

2) мио­ма - опухоль из мышечных волокон круглой связки, заканчивающейся в больших половых губах

3) липома и фибролипома - опухоли из жировой и соединительной тканей

4) миксомы, ангиофибробластомы и сосуди­стые опухоли вульвы - встречаются крайне редко

Диагностика: не представляет трудностей; узлы опухоли на широ­ком основании или на ножке могут достигать значительных раз­меров, а в некоторых случаях свисают между бедрами. При нару­шении кровообращения развиваются отек, кровоизлияния, не­кроз, присоединяется вторичная инфекция.

Лечение: хирургическое - на ножку опухоли накладывают зажимы, пересекают и лигируют ее, лучше хромированным кетгутом. При сосудистой опухоли (ангиома, лимфангиома) рекоменду­ется эмболизация сосудов опухоли во избежание обильного кро­вотечения.

5) гидраденома - развивается из потовых желез, располагается под кожей в толще больших половых губ в виде одиночных или множественных узелков, обычно не беспокоит женщину. При необходимости операции делают разрез кожи над гидроаденомой и вылущивают ее.

б) кондиломы вульвы - множественные папилломатозные разрастания на вульве. Сосочки образованы соединительнотканной основой, окру­женной многослойным кератинизированным плоским эпителием. Клинически кондиломы прояв­ляются зудом, чувством жжения, при инфицировании появляю­тся выделения с неприятным запахом. Если консервативная терапия кондилом неэффективна, используют электрокоагуляцию, лазерную терапию, электроэксцизию. Про­водят также иммунокорригирующую терапию. В отсутствие необ­ходимой аппаратуры кондиломы удаляют скальпелем.

в) крауроз и лейкоплакия наружных половых органов

Клинически основной симптом - зуд в области наружных половых органов, его интенсивность возрастает при физической нагрузке, перегреве и даже при­косновении белья к пораженным участкам, усиливается в ночное время. Заболевание имеет длительный затяжной характер, истощает нервную систему. Иногда зуд сопровождается болевы­ми ощущениями. При длительном течении заболевания возникает чувство стягивания, напряжения кожно-слизистых покровов.

Для крауроза вульвы характерны прогрессирующая атрофия и сморщивание наружных половых органов, выделяют 2 стадии распространения процесса:

а) стадию атрофии - патологический процесс симметрично пора­жает малые половые губы и клитор, в дальнейшем возможно распространение его на промежность, перианальную область. Сморщивание происходит постепенно. В раннем периоде происходит депигментация пораженных участков, затем уменьшается оволосение в области лобка и больших половых губ. Кожнослизистые покровы сглаживаются, нарушается их эластичность, они истончаются, становятся сухи­ми, легко ранимыми с появлением ссадин и трещин. Покровы приобретают белесова­то-серый либо бледно-розовый с желтоватым оттенком цвет, встречаются эритематозные пятна и телеангиэктазии. Постепен­но стенозируется вход во влагалище.

б) стадию склероза - ткани изменяются еще больше ; клитор и малые половые губы могут полностью атрофироваться. Кроме стенозирования входа во влагалище, может иметь место сужение наружного отверстия уретры. Кожа и слизистые покровы приоб­ретают вид пергамента.

Крауроз вульвы наружных половых органов нередко сопровож­дается ее лейкоплакией - гиперкератозом. Различают по степени выраженности ограниченную, диффузную и сливную лейкоплакию; по форме: пло­скую (простую форму), гипертрофическую (гиперкератозную фо­рму) и бородавчатую.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, осмотра, проведения расширенной вульвоскопии с по­мощью кольпоскопа, цитологи­ческого исследования соскоба с вульвы, био­псии пораженных участков вульвы.

Крауроз и лейкоплакия наружных половых органов чаще возникают у женщин пожилого возраста, у них же чаще наблюдаются злокачественные процессы, причем малигнизируются в основном очаги лейкоплакии.

Лечение крауроза и лейкоплакии наружных половых органов: облучение СО₂-лазером, при неэффективности - хирургическое лечение (вульвэктомия).

^ Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища.

Рак вульвы - встречается в основном у женщин пожилого возра­ста, развивается на фоне инволютивных дистрофических про­цессов.

^ Классификация рака вульвы по стадиям:

0 - преинвазивная карцинома.

1 - опухоль до 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Регио­нарные метастазы не определяются.

II - опухоль более 2 см в диаметре, ограниченная вульвой. Ре­гионарные метастазы не определяются.

Ша - опухоль любого размера, распространяющаяся на влага­лище и/или нижнюю треть уретры и/или анус. Регионарные мета­стазы не определяются.

Шб - опухоль той же или меньшей степени распространения со смещаемыми метастазами в пахово-бедренных лимфатических узлах.

IVa - опухоль распространяется на верхнюю часть уретры и/или мочевой пузырь, и/или прямую кишку, и/или кости таза. Регионарные метастазы не определяются или смещаемые.

IV6 - опухоль той же степени местного распространения с лю­быми вариантами регионарного метастазирования, в том числе с несмещаемыми регионарными метастазами или опухоль любой сте­пени местного распространения с определяемыми отдаленными ме­тастазами.

^ Клиническая картина многообразна, чаще проявляется: раздражением, зудом, воспалительными процессами, наличием опухолей и язв, увеличением пахово-бедренных лимфатических уз­лов, возникновением кондилом. Поражаются опухолью большие и малые половые губы, большие железы преддверия влагалища, кли­тор. Возможно тотальное поражение вульвы, которое характеризу­ется самым неблагоприятным течением.

Вначале происходит регионарное метастазирование лимфогенным путем (преимущественно в лимфатические узлы), затем - от­даленное гематогенным путем.

Лечение: хирургическое - вульвэктомия + лимфаденэктомия (пахово-бедренных и при необходимости под­вздошных узлов). При I стадии рака достаточно расширенной опе­рации для излечения. При II и III стадиях хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией, которая применяется в пред или послеоперационном периоде.

^ Рак влагалища - редкое заболевание гениталий, чаще встре­чается у женщин пожилого возраста.

Клинические проявления: кровотечения, боли, бели, отек.

^ Диагностика заболевания ос­нована на жалобах больной и результатах УЗИ, кольпоскопии, ци­тологии, гистологии.

Лечение: полостное лучевое облучение, цитостатики (5-фторурацил), криодеструкция и лазерное воздействие (при преинвазивном раке). При локальных формах эффективны оперативные вмешательства

92. Рак шейки матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболевание женских половых органов.

^ Группа риска рака шейки матки - все женщины в возрасте от 20 лет и старше, за ис­ключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию.

Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили умень­шить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях.

^ Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах:

а) зрелый (дифференцирован­ный)

б) незрелый (недифференцированный)

в) переходный

г) смешан­ный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак.

^ Микроинвазивный рак шейки матки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диа­метре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки мо­жет быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к пре­инвазивному раку, чем к инвазивному.

^ Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки:

1-я стадия - опухоль ограничена только шейкой матки

2-я стадия: а- опухоль распространяет­ся на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б - опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант);

3-я стадия: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вари­ант); в - опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый мета­статический вариант);

4-я стадия: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в - опухоль пере­ходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатичес­кий вариант).

Клиника характери­зуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до мно­гочисленной симптоматики:

- появление кровянистых выделений из половых путей, "контактных кровотечений" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения)

- боли

- бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища)

- симптомы нарушения функ­ции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.)

^ Распространение опухоли происходит путем прорастания при­лежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще пора­жаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем по­рядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повы­шением температуры, выраженными изменениями в крови, харак­терными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обиль­ных кровотечений.

Диагностика: анамнез, клиника, результаты гинекологического исследования, цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ.

^ Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию прове­дения профилактических осмотров всех женщин, систему их опо­вещения в процессе обследования, обследование с помощью специ­альных методов, повышение квалификации акушеров и гинеколо­гов, повышение санитарной культуры с онкологической насторо­женностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в течение года.

^ Принципы лечения рака шейки матки:

а) преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста - конусовидная электроэксцизия шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в перименопаузальный период - тотальная гистерэкто­мия с придатками.

б) инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях - только лучевая терапия.

Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или опе­рацию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанцион­ного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение - сочетание хирурги­ческого вмешательства с лучевой терапией до или/и после опера­ции.

При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия.

93. Рак тела матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Рак тела матки - встречается в 10-15 раз реже, чем рак шейки матки.

Факторы риска рака тела матки:

а) женщины старше 50 лет

б) нерожавшие, небеременевшие и нежившие половой жизнью женщины

Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным на­рушениям, особенно в период перименопаузы.

^ Классификация рака тела матки FIGO:

0 стадия - cancer in situ (атипическая гиперплазия эндометрия)

I стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости мат­ки до 8 см, b - более 8 см

II стадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шееч­ный канал), но не распространяется за пределы матки

III стадия - рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза

IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую киш­ку, b - отдаленные метастазы.

^ Клиническая картина характеризуется тремя основ­ными симптомами:

1) кровотечениями

2) белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев"

3) болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяже­нием стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера

^ Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с при­цельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухоле­вого процесса (наряду с клиническими методами они устанавли­ваются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метаста­зов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы).

^ Лечение рака тела матки включает хирургические, луче­вые и гормональные методы.

1. Наиболее эффективно хирургическое или комбини­рованное лечение, чем сочетанная лучевая терапия, которая является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутству­ющих заболеваний).

2. Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространен­ности процесса, показана расширенная экстирпация матки с при­датками (операция Вертгейма).

3. Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликато­ров, введенных в полость матки, которые заполняются последова­тельно радиоактивными препаратами.

4. Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с по­следующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде.

5. Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной, используется сочетанное примене­ние прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум).

6. Лечение рецидивов РТМ осуществляется с помощью комбини­рованных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лу­чевым, гормональным лечением и химиотерапией). Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин).

^ Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встреча­ется у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска сар­комы.

^ Гистогенетическая классификация саркомы матки:

- лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме).

- эндометриальная стромальная саркома.

- карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль).

- смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль.

- другие виды сарком (включая неклассифицированные)

^ Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное крово­течение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться по­вышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, пе­чень, кости и т.д.).

Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются те­ми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистеро­скопии, цитологическое и гистологическое исследования эндомет­рия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь по­сле удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокаче­ственную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гис­тологического исследования во время операции и позволяют выпол­нить операцию в должном объеме.

^ Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лу­чевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняет­ся операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотера­пия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиоте­рапия.