Бодяжина Вера Ильинична учебник

Вид материала

Учебник

Содержание 2) осмотр больной и объективное исследование 3) пальпация и бимануальное исследование (влагалищное и ректальное) 4) лабораторные методы исследования Первая помощь Причины эктопической беременности Класссификация эктопической беременности Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность) Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности 2. Аномальные варианты маточной Лечение эктопической беременности Консервативное лечение Частота встречаемости В основе патогенеза 2 механизма Клиника апоплексии яичника напо­минает таковую при внематочной беременности При бимануальном исследовании

Подобный материал:

• Батракова Вера Евгениевна Русский язык класс, общеобразовательный умк под редакцией, 77.79kb.
• Когда Ленину было восемь лет, с ним случилась одна маленькая история, о которой впоследствии,, 253.04kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• Урок №11 Вера, 337.62kb.
• А. И. Куприна «Белый пудель» в 5 классе Учебник, 71.59kb.
• 1. Наука: разум или вера?, 1528.22kb.
• Х. К. Андерсена «Истинная правда» Учитель русского языка и литературы Сомова Вера Николаевна, 86.26kb.
• Вера Константин Петрович Победоносцев, 196.7kb.
• Тематическое планирование курса литературы на 2011-2012 учебный год учитель: Лобова, 110.69kb.
• Берлин Юлия Ильинична, старший преподаватель кафедры статистики Архангельского филиала, 241.69kb.

1) распрос:

а) возраст больной - в климактериче­ском периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, сразу же можно исклю­чить заболевания, связанные с беременностью и, как правило, с воспалительными процессами, поскольку у этих больных воспа­ление придатков матки наблюдается редко; они могут быть свя­заны с аппендицитом или туберкулезом

б) больная может сооб­щить, что у нее имеется периодически обостряющееся заболе­вание: аппендицит, почечная колика, воспаление придатков и т. д.; если больная оперирована по поводу аппендицита, этот диагноз сразу же исключают

в) иногда больная, перенесшая опе­рацию по поводу трубной беременности, указывает, что ее состояние почти такое же, как было тогда, что может навести на мысль о эктопической беременности в оставшейся трубе; на это же может указывать и длительное лечение по поводу бесплодия

г) изучение менструальной функции женщины (срок последней менструации, имеется ли задержка, ее продолжительность, была ли она обычной); при наличии кровя­нистых выделений - выяснение, когда они появились, имеется ли болезненность: при задержке менструации и появле­нии обильного кровотечения и болей можно предполагать не­полный аборт; скудные кровянистые выделения, появляющиеся в срок, несколько раньше или позже ожидаемой менструации, наводят на мысль о внематочной беременности, прерывающейся по типу трубного аборта; наличие обильных менструаций и появление межменструальных кровотечений заставляют думать о подслизистой миоме матки.

д) перенесенные операции в анамнезе - многократные операции, перенесенные больной в прош­лом, могут привести к спаечной болезни, которая может проявиться очередным болевым приступом; при этом операция не показана

е) последовательность и длительность развития симптомомв заболевания

^ 2) осмотр больной и объективное исследование

а) общее состояние и положение в постели:

- ри внутрибрюшном кровотечении больная вялая, адинамичная, лежит пластом. Лицо бледное, губы цианотичные, пульс частый мягкий, артериальное давление снижено

- при кишечной непроходимости больная не­спокойна, чаще лежит на боку с коленями, подтянутыми к жи­воту

- при остром панкреатите больная все время меняет положение из-за сильных болей, стараясь найти наиболее удобную позу

- при перекруте ножки опухоли общее состояние, как правило, мало нарушено; артериальное давление держится на нормаль­ных цифрах. Пульс учащается рефлекторно из-за болей. Не­редко повышается температура тела.

б) исследование пульса: частый пульс — признак анемии, кровотечения, перитонита. При ряде заболеваний (ост­рый аппендицит, болевая форма апоплексии яичника) пульс в начальной стадии может оставаться нормальным. Если частота его не соответствует температуре тела, то можно думать о пе­ритоните.

в) одышка - часто сопровождает внутрибрюшное кровотечение и острый живот.

г) нарушение функции ЦНС (затем­нение сознания или бред) - может быть обусловлена кровопотерей или тя­желой интоксикацией

д) температура тела - не всегда соответствует тяжести состоя­ния и может меняться в зависимости от ряда факторов. При внематочной беременной она, как правило, нормальная или субфебрильная, при аппендиците субфебрильная, при перитоните высокая.

е) боли - возникают вследствие раздражения или вос­паления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, в результате нарушения кровообращения в тех или иных органах. Следует выяснить локализацию и иррадиацию болей, оценить их постоянство, интенсивность, характер и начало. По характеру и интенсивности болом нередко можно судить о том, какое заболевание имеет место:

Причина болей	Характер болей
Прервавшееся трубная беременность с пораженной стороны	Схваткообразные боли внизу живота, боли по типу трубного аборта
Разрыв трубы	Острые внезапные боли с пораженной стороны, потеря сознания
Перекрут ножки опухоли яичника	Резкие внезапные боли внизу живота, часто сопровождаются тошнотой и рвотой
Некроз миоматозного узла	Постепенно нарастающие боли
Острый аппендицит	Боли в правой подвздошной области; иногда начинаются в эпигастрии, а затем локализуются в правой подвздошной области
Перфоративная язва	Интенсивные внезапные кинжальные боли
Почечная колика	Острые приступообразные боли в боковых отделах живота (больная мечется в постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы
Непрходимость кишечника	Острые схваткообразные боли, ослабевающие при давлении на живота
Тромбоз мезентериальных сосудов	Резкие боли по всему животу
Перитонит	Боли различной интенсивности и локализации
Острый панкреатит	Интенсивные боли в подложечной области с иррадиацией влево за грудины. Опоясывающий характер болей

ж) кровотечение - наружное может быть обусловлено абортом, подслизистой миомой или аденомиозом матки, дисфункцией яичников, распадом злокачественных опу­холей, внутренние кровотечения у большинства больных связаны с трубной беременностью, реже с апоплексией яичника. Совсем редко они обусловлены экстрагенитальным заболеванием, но этому, как правило, предшествует травма. Если симптомы внутрибрюшного кровотечения возникают у женщины детородного возраста, то прежде всего сдедует думать о прервавшейся труб­ной беременности.

з) рвота - появляется в результате разд­ражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника, кишечная не­проходимость). Тошноту следует расценивать как симптом, рав­нозначный рвоте. Как правило, при острых хирургических заболеваниях, внематочной беременности, аппендиците, перекруте ножки опухоли имеет место однократная рвота. При неукротимой рвоте следует запо­дозрить пищевую токсикоинфекцию. Мучительная повторная рво­та чаще всего служит признаком острого панкреатита.

и) расстройство стула - может сопровождать перекрут ножки опухоли яичника или аппендицит. Частый жидкий стул в большинстве случаев связан с желудочно-кишечными заболева­ниями (колит, дизентерия).

к) дизурические явления - при остром аднексите может иметь место частое болезненное мочеиспускание вследствие вовлечения в процесс мочевого пузыря. Миоматозный узел, исходящий из передней стенки матки, нередко механи­чески раздражает мочевой пузырь и вызывает учащенное мочеис­пускание. При прервавшейся внематочной беременности также может наблюдаться учащенное или болезненное мочеиспускание.

л) симптомы раздражения брюшины - при положительном симптоме Щеткина- Блюмберга надо выяснить, в чем его причина, и при нарастании явлений раздра­жения брюшины произвести пробное чревосечение

м) симптом мышечной защиты- при апоплексии яичника он значительно слабее, чем при аппендиците. При апоплексии яичника нередко можно пальпировать правые придатки, тогда как при аппенди­ците напряжение мышц в этой области таково, что пальпировать придатки не удается.

^ 3) пальпация и бимануальное исследование (влагалищное и ректальное): позволяют определить состояние брюшной стен­ки, размеры и границы опухоли, если она выходит за пределы мало­го таза, бимануальное исследование дает представление о состоя­нии внутренних половых органов

^ 4) лабораторные методы исследования:

а) подсчет количества лейкоцитов в динамике - нарастание содержания лейкоцитов свидетельствует в пользу острого аппендицита. При остром воспалении при­датков матки также может иметь место выраженный лейкоцитоз, однако почасового нарастания его не происходит.

Для диагностики важно не столько наличие отдельных симп­томов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками болезни, развитие их в определенной очередности. Сочетание от­дельных, хотя и неспецифических симптомов приобретает черты специфичности: кровянистые выделения из половых органов являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, но ес­ли при этом имеются указания на обмороки, то диагноз внема­точной беременности становится почти очевидным

^ Первая помощь:

1) до установления диагноза запрещается применять спазмолитики и анальгетики

2) если установлен диагноз, при котором требуется операция, больную следует экстренно госпитализировать

3) необходимо сократить формальные прецедуры, предшеству­ющие поступлению больной в стационар, и немедленно доставить ее в операционную

4) наличие срочных показаний к операции часто не дает воз­можности провести детальное предоперационное обследование и подготовку, однако при любых обстоятельствах определение группы крови и резус-принадлежности обязательно

5) при тяжелом состоянии больной для успешности терапии одновременно в срочном по­рядке следует проводить как анестезиологические, так и реанима­ционные мероприятия

68. Внематочная беременность: этиология, классификация, клиническое течение, методы диагностики и лечения.

Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.

Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечения­ми, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца.

Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.

^ Причины эктопической беременности:

1) факторы, способствующие функциональным наруше­ниям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беремен­ность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патоло­гия;

2) факторы, способствующие анатомической патологии гени­тальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опу­холевидные заболевания гениталий; пороки развития половых ор­ганов; аборты; внутриматочные вмешательства;

3) факторы, способ­ствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.

Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерван­ные варианты.

^ Класссификация эктопической беременности:

1. Внематочная

а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью.

^ Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность):

- постоянны симп­томы внутреннего кровотечения различной выраженности (патоло­гическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморраги­ческий шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряже­ния (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр).

- симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании

- резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания

- изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемо­глобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, не­большой лейкоцитоз.

^ Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности:

- отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременнос­ти

- наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается

- при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша

б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разры­вающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки про­изошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища со­провождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсив­ность которого будет тем больше, чем глубже оно находится.

в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки.

До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь пе­риодические кровянистые выделения в широкую связку с образова­нием гематомы и смещением матки в сторону.

Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.

г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюши­не первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник).

^ 2. Аномальные варианты маточной

а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвер­гается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается разрывом зачаточного рога).

Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением и бурным развитием внутрен­них перитонеальных симптомов.

б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге мат­ки. Развивается до более поздних сроков (3-5 месяцев), за­канчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом бы­стро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагичес­кого шока в сочетании с перитонеальным шоком.

в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диа­гнозом "начавшийся аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угро­жающего жизни женщины.

Диагностика:

а) данные анамнеза: наличием одного или не­скольких факторов риска

б) объективное исследование:

- тело матка несколь­ко увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточ­ной беременности

- симптомы Гегара, Пискачека и другие, харак­терные для маточной: беременности, слабо выражены или не опре­деляются

- может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах

- мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при которых гемостаз не достигается консервативно

- отставание размеров матки соответственно срокам предпо­лагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах

в) биологические и серологические методы определения в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогеных соедине­ний и прогестерона

г) трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной.

д) кульдоцентез - позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования УЗИ

е) лапароскопия - в ситуации, когда с помощью ранее изложенных спосо­бов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременнос­тью и другими заболеваниями. Чаще на практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременно­сти.

ж) кюретаж матки с последующим гистологическим исследовани­ем соскоба

^ Лечение эктопической беременности: одновременное выполнение оперативного вмешательства (сальпингэктомия, иссечение угла матки, резекция яичника или аднексэктомия) с остановкой кровотечения и проведе­нием реанимационных мероприятий.

Рекомендована следующая этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - ре­анимационные мероприятия - окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости.

В последнее время все большее распространение получают лапароскопические операции.

После проведенного лечения при сохранении хотя бы одной маточной тру­бы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия в течение 6 месяцев: тщательная санация брюшной полости; ведение послеопераци­онного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивная анти­бактериальная терапию с профилак­тической целью; курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; кур­сы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходи­мости и антибактериальной терапии, периодически до 6 месяцев после операции; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитаци онных мероприятий.

^ Консервативное лечение эктопической беременности сомнительно и возможно на ранних сроках (метотрексат, цитровар), при этом прово­дится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в дина­мике: его исчезновение объясняется рассасыванием или трубным выкидышем.

69. Апоплексия яичника: этиология, клиническое течение, диагностика, лечение, профилактика.

Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника.

Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период со­зревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (пра­вая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

^ Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже — в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций.

Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов:

а) эндогенные: различные гормональные наруше­ния, воспалительные процессы, аномалии положения половых орга­нов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.

б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищ­ные исследования, бурные половые сношения

^ В основе патогенеза 2 механизма:

1) система регуляции менструального цикла определяет цикличе­ские изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки

2) благодаря циклическим морфологичес­ким изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой систе­ме яичников происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превра­щаются в патологические - разрывы яичника

^ Клиника апоплексии яичника напо­минает таковую при внематочной беременности:

- на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием ге­матомы в яичнике.

- боли, начавшиеся с одной стороны в низу жи­вота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер

- далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона бо­лезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных бо­лях.

- явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью

- кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокруже­ние, слабость.

^ При бимануальном исследовании: матка нормаль­ных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, бо­лезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.