Бодяжина Вера Ильинична учебник

Вид материала

Учебник

Содержание Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Патогенез ТЭЛА Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами Виды профилактики тромбоэмболических осложнений Дифференцированная профилактика На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям 2) специальная подготовка Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной па­тологией В условиях стационара Специальные методы подготовки

Подобный материал:

• Батракова Вера Евгениевна Русский язык класс, общеобразовательный умк под редакцией, 77.79kb.
• Когда Ленину было восемь лет, с ним случилась одна маленькая история, о которой впоследствии,, 253.04kb.
• Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
• Урок №11 Вера, 337.62kb.
• А. И. Куприна «Белый пудель» в 5 классе Учебник, 71.59kb.
• 1. Наука: разум или вера?, 1528.22kb.
• Х. К. Андерсена «Истинная правда» Учитель русского языка и литературы Сомова Вера Николаевна, 86.26kb.
• Вера Константин Петрович Победоносцев, 196.7kb.
• Тематическое планирование курса литературы на 2011-2012 учебный год учитель: Лобова, 110.69kb.
• Берлин Юлия Ильинична, старший преподаватель кафедры статистики Архангельского филиала, 241.69kb.

74. Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения.

^ Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, разви­тию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

Часто ТЭЛА разви­вается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных.

Этиология:

а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза.

Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи с нарушени­ями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты, применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%.

^ Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути разви­тия процесса:

а) тромб, зародившись, начинает увеличи­ваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к стенке вены; в случае внезапного повышения скоро­сти кровотока и давления в вене (вставание с постели, ка­шель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на катал­ку) он может оторваться от стенки со­суда у места прикрепления и стать источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в ле­гочную артерию, где и застревает:

1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопро­тивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый же­лудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной гипертензии, уве­личение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недо­статочность

2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ

(гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных разви­вается инфаркт легкого.

3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возника­ет участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудисто­го сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови.

4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм

5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта.

б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов

в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соедини­тельной тканью, в нем формируются новые капилляры, образуются полости и может произойти реканализация.

Факторы риска:

1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических ослож­нений удваивается.

2. продолжительность операции свыше 1 ч

3. постельный режим

4. беременность и послеродовой период

5. оральные контрацептивы

6. болезни сердца

7. онкологические заболевания

8. варикозное расширение вен нижних конечностей

В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40 лет при продолжительности опера­ции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продол­жительности операции более 1 ч, у которых имеется сопутствую­щая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продол­жительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск - старше 60 лет, у ко­торых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как ожирение и длительное опера­тивное вмешательство, застойная сердечная недостаточность).

Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечно-сосудисты­ми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо мень­шие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как пра­вило, внезапно и без видимых предвестников.

Диагностика:

а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24% больных возникают классические признаки: одышка и та­хикардия, боли в грудной клетке, повы­шение температуры тела, цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм.

б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—QIII.

в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсив­ности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно ге­моррагический) или инфильтрация легочной ткани

г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз.

д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагнос­тики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен.

е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки пере­грузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого же­лудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимос­ти верхушки), патологическое движение межжелудочковой перего­родки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной арте­рии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе.

ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конеч­ностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тром­боз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомно­го тромбоза.

Лечение. В первую очередь необходимо:

1) провести катетеризацию периферической или центральной вены;

2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ;

3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанима­ции.

За больной следует установить постоянное наблюдение с изме­рением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одыш­ки.

^ Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами:

а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого дейст­вия. Их назначают от 3 до 6 месяцев.

б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг)

в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необ­ходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев, во время беременности, ро­дов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения вве­дения стрептокиназы.

г) обезболивание наркотическими анальгетиками

д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотоническо­го раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы.

е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут.

Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия из легочной артерии и др.

75. Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.

Профилактике тромбоза глубоких вен, а следовательно и ТЭЛА, следует уделять столь же серьезное внима­ние, как и самому хирургическому вмешательству. Уменьшение ча­стоты ТЭЛА позволит не только снизить связанную с ней заболева­емость и смертность, но и сократить расходы на лечение. Профилактика особенно необходима у больных с хронической анемией, варикозным расширением вен, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, пороки сердца, инфаркт в анамнезе).

^ Виды профилактики тромбоэмболических осложнений:

а) неспецифическая - физическая:

1. Ранняя активизация больных - через 2-6 ч после операции рекомендуется вставать больным с постели, это увеличивает ско­рость кровотока, препятствует тромбообразованию или ограничива­ет рост уже образованного тромба.

2. Возвышенное положение нижних конечностей - ускоряет кровоток в магистральных венах, однако не устраняет застой в си­нусах икроножной мышцы.

3. Эластические бинты и чулки - вследствие сдавливания поверхностных вен кровоток в глубоких возрастает, что препятствует тромбообразованию. Желательно использовать противоэмболические чулки дозированной компрессии, которые создают за­данное давление и значительно снижают риск тромбоэмболических осложнений у большинства больных.

4. Пневматическая компрессия мышц нижних конечностей - осуществляется с помощью надувных чулок-манжет, надеваемых на голень, куда с помощью компрессора подается воздух. Раздува­ние манжет производится попеременно на обеих ногах через 5 мин, при этом риск послеоперационного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей снижается в 4-5 раз. Стандарт интраоперационного ведения больных во многих клиниках Европы и США.

б) специфическая - медикаментозная:

1. Мини-дозы гепарина - подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 ра­за в сутки с обязательным введением первой дозы за 1-2 ч до опе­рации. Отменять препарат следует сразу, без снижения дозы, ког­да оперированные больные переходят на активный двигательный режим.

2. Низкомолекулярный гепарин - обладает более высоким антитромботическим эффектом, чем нефракционированный гепарин, при этом от­сутствует общая гипокоагуляция (фраксипарин: первая доза вводится за 2 ч до операции, последующие повторяются 1-2 раза в сутки).

3. Декстраны - препятствуют адгезии тромбоцитов и изменяют структуру фибринового сгустка, что делает тромб уязвимым для плазмина и спонтанного лизиса. Инфузию этих препаратов следует начинать за 5—10 мин до опе­рации и проводить в течение 1-2 ч. Введение повторяют через 12 ч, а затем ежедневно со 2-х по 5-е сутки.

4. Дезагреганты - частота тромбозов вен при применении аспи­рина, курантила не снижается, поэтому изолированно эти препа­раты не используются, однако при их сочетании с антикоагулянтами дей­ствие усиливается.

^ Дифференцированная профилактика:

а) пациенты низкого риска: главное - это ранняя активизация больных.

б) пациенты среднего риска: мини-дозы гепарина + физические методы

в) пациенты высокого риска: мини-дозы гепарина + низкомолекулярный гепарин + физические ме­тоды (чулки дозированной компрессии, механокомпрессия ниж­них конечностей).

г) пациенты очень высокого риска: низкомолекулярный гепарин (2 раза в сутки) + мини-дозы гепарина + перелива­ние плазменных факторов антикоагуляции (криоплазмы, криопреципитата) + физические факторы (чул­ки дозированной компрессии, механокомпрессия нижних конечнос­тей).

76. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

Подготовка гинекологических больных к операции осуществля­ется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения - в предоперационный период.

а) плановые операции - подготовка к ним осуществляется в ам­булаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции - подготовка к ним осуществляется только в стационаре

^ На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

- решение вопроса о целесообразности оперативного вмешатель­ства

- определение объема оперативного вмешательства

- необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

^ 2) специальная подготовка:

- обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализа­ции патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки - расши­ренная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гисто­логическим исследованием;

б. при миоме матки - гистероскопия с гистологическим иссле­дованием эндометрия;

в. при бесплодии - тесты функциональной диагностики, опре­деление уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовид­ной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходи­мость труб; обследование мужа - спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников - рентгенологическое или эндоско­пическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероско­пия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюш­ной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследо­вание мочевыводящей системы (консультация уролога, экскретор­ная урография, УЗИ).

- психопрофилактичес­кая подготовка больной к операции

- физическая подготовка с использованием природных и преформированных фак­торов.

- медикаментозная подготовка (с на­значением седативных, снотворных и других средств).

^ Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной па­тологией имеет свои специфические особенности: необходимо тща­тельное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на кор­рекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

^ В условиях стационара:

а) при подготовке к плановым операция - длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

- принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

- в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

- определяется медицинский персонал, участвующий в проведе­нии операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических по­ложений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

- ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

- физиопрофилактические мероприятия осуществляются ком­плексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

- перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

- подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

- вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

^ Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вме­шательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

- подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего прово­дятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв - до их заживления, в течение не­скольких недель

- по специальной методике осуществляется подго­товка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях - предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких ми­нут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септиче­ский шок и т.д.):

- выполняют лишь крайне необ­ходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирова­ние крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролит­ный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

- в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осу­ществляется одновременно с проводимым оперативным вмеша­тельством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

77. Послеоперационное ведение гинекологических больных. Роль ЛФК и восстановительной физиотерапии в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период - это время, прошедшее от мо­мента операции до выздоровления или перевода больной на инва­лидность. Состояние больной в этот период обусловлено предшествующей болезнью, оперативным вмешательством и воздействием наркотических препаратов во время операции.

В целом послеопера­ционное состояние больной следует рассматривать как "послеопера­ционную болезнь" - переходный период от стрессового состояния к выздоровлению. Стресс вызывается операцией и наркозом, а вы­ход из него зависит от исходного состояния (основной болезни и предоперационной подготовки), результатов операции и механизмов адаптационной защиты у больной.

Проявляется это изменениями гомеостаза и жизнедеятельности всех органов и систем организма. Операция и наркоз приводят к определенным патофизиологическим сдвигам в орга­низме, отражающим его ответную реакцию на операционную трав­му. При этом мобилизуются защитные факторы и компенсаторные механизмы, направленные на устранение негативных последствий операционного стресса и восстановление гомеостаза. Принципиаль­но операция не вызывает новых обменных процессов, а изменяет лишь их интенсивность, соотношение катаболических и анаболиче­ских реакций. По их выраженности в послеоперационном периоде выделяют три фазы:

а) катаболическую - наблюдается у всех больных в течение 3-5 дней; это защитная реакция организма, направленная на быструю доставку субстратов метаболизма и пластических компонентов. Основным процессом этой фазы является повышенный распад белка (прежде всего утилизируются белки печени, плазмы крови и ЖКТ). Катаболичес­кая фаза проявляется рядом нейроэндокринных реакций (актива­цией функций гипоталамуса и гипофиза, симпатико-адреналовой системы и т.д.), клинически характеризуется комплексом системных синдромов:

1) дыхательный синдром - учащенное и менее (чем в норме) глубокое дыхание со снижением жизненной емкости лег­ких на 30-50%

2) кардиальный синдром - учащение пульса, по­вышение АД, снижение УО, возникновение экстрасистолий. На этом фоне отмечается бледность кожных покровов.

3) неврологический синдром - вначале заторможенность, сонливость и нередко безучастность к окружа­ющей обстановке, в последующем беспокойст­во, психоэмоциональная неустойчивость, что проявляется воз­буждением или угнетением. Следует отметить две группы больных: 1) предъявляющих массу жалоб и требований, не всегда обоснованных; 2) совершенно "спокойных", которые могут скрывать симптомы возникших ос­ложнений.

4) гепатореналъный и кишечный синдромы - замедление перистальтики кишечника, вздутие живота, парез кишечника