Бодяжина Вера Ильинична учебник
| Вид материала | Учебник |
- Батракова Вера Евгениевна Русский язык класс, общеобразовательный умк под редакцией, 77.79kb.
- Когда Ленину было восемь лет, с ним случилась одна маленькая история, о которой впоследствии,, 253.04kb.
- Тематическое планирование уроков литературы в пятых классах. Учебник «Литература» (учебник-хрестоматия), 93.93kb.
- Урок №11 Вера, 337.62kb.
- А. И. Куприна «Белый пудель» в 5 классе Учебник, 71.59kb.
- 1. Наука: разум или вера?, 1528.22kb.
- Х. К. Андерсена «Истинная правда» Учитель русского языка и литературы Сомова Вера Николаевна, 86.26kb.
- Вера Константин Петрович Победоносцев, 196.7kb.
- Тематическое планирование курса литературы на 2011-2012 учебный год учитель: Лобова, 110.69kb.
- Берлин Юлия Ильинична, старший преподаватель кафедры статистики Архангельского филиала, 241.69kb.
^ 2. отечная форма - преобладают резко выраженные нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голени, пальцев рук, вздутие живота, зуд кожи, повышена чувствительность к запахам, менее выражены раздражительность, слабость, потливость. Задержка жидкости во 2 фазу менструального цикла 500-700 мл.
^ 3. цефалгическая форма - преобладает головная боль (пульсирующая, дергающая, начинается в височной области, иррадиирует в глазное дно), раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение, менее выражены депрессия, боли в области сердца, потливость и онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.
^ 4. кризовая форма - преобладают симпато-адреналовые кризы: повышение АД, чувство сдавления за грудиной, появление страха смерти, похолодание и онемение конечности, сердцебиение при неизмененной ЭКГ; кризы часто заканчиваются обильным мочеотделением, могут быть спровоцированы инфекцией, усталостью, стрессом. В межкризовый период беспокоят головные боли, раздражительность, подъемы АД.
Диагностика: анамнез, клинические проявления заболевания, общеклинические исследования крови, мочи, тесты функциональной диагностики, гормональные исследования: пролактин, простагландин Е2, прогестерон в обе фазы цикла, ЭКГ, ЭЭГ, РЕГ сосудов мозга, контроль выпитой и выделенной жидкости, маммография в первую фазу цикла, исследование состояния глазного дна и периферических полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла и шейного отдела позвоночника, УЗИ органов малого таза, почек, надпочечников, констультация смежных специалистов.
Лечение: проводится циклами - 3 менструальных цикла с перерывами 2-3 цикла. В случае рецидива лечение возобновляется:
1. Психотерапия, советы о режиме труда и отдыха
2. Диетотерапия: ограничение во вторую фазу цикла кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока
3. ФТЛ: общий массаж, массаж воротниковой зоны, бальнеотерапия, эндоназальный электрофорез витамина В1, центральная электроанальгезия
4. Гормональная терапия:
а) при относительной или абсолютной гиперэстрогенемии показана терапия гестагенами: норкалут, прогестерон, прегнин
б) при декомпенсированной форме, у молодых показана терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратамы: нон-овлон, овидон, бисекурин или норкалут по контрацептивной схеме
в) женщинам переходного возраста при выраженной гиперэстрогении, миоме матки, мастопатии: гестагены или гестагены в сочетании с андрогенами (метилтестостерон)х
5. Антигистаминные препараты: тавегил, диазолин, терален
6. Для улучшения кровообращения и ингибиции пролактина: ноотропил, аминалон, парлодел (бромокриптин)
7. У женщин с отечной формой, особенно в возрасте 45-49 лет, применяют верошпирон.
8. Препараты, подавляющие синтез простагландинов: напростин
9. Психотропные средства: нейролептики и транквилизаторы
При достижении положительного эффекта рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.
50. Синдром постовариэктомии. Принципы коррекции.
Постовариоэктомический (посткастрационный) синдром - комплекс патологических нервно-психических, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных симптомов, возникающий после одномометного выключения функции яичников (тотальная овариэктомия, гибель фолликулярного аппарата после облучения) у женщин репродуктивного возраста.
Патогенез: связан с резким выключением функции половых желез и снижением уровня эстрогенов; в ответ на выключение обратной связи между гонадотропинами и половыми стероидами происходит повышение секреции гонадотропинов. Повышение гипоталамо-гипофизарной активности охватывает не только гонадотропную функцию, но и продукцию других тропных гормонов - ТТГ, АКТГ. Нарушается также функция периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).
Клиника: симптомы обычно возникают через 2-3 недели после овариэктомии и достигаются полного развития спустя 2-3 мес и более. В первые 2 года после операции у большинства женщин преобладают нейровегетативные нарушения, в последующие годы возрастает частота обменно-эндокринных нарушений, нейровегетативные нарушения уменьшаются, психо-эмоциональное расстройство сохраняется длительное время.
^ Клинические симптомы:
1) "приливы" - частота их колеблется от 1 до 30 в сутки
2) головная боль постоянная или приступообразная, локализуется в затылочной или в височной области
3) гипертензия
4) сердцебиения, боли в области сердца, ИБС, дисгармональная кардиопатия
5) ожирение, гиперхолестеринемия, гипергликемия
6) остеопороз, изменение кожного и волосяного покрово
7) гепатохолецистит и др.
8) изменения психики, плаксивость, раздражительность, чувство тревоги, ухудшение памяти
9) пародонтоз
10) атрофический кольпит
11) глаукома с тяжелым прогрессирующим течением.
Диагностика: основана на данных анамнеза и характерных клинических проявлениях.
Лечение: проводится поэтапно с учетом возраста, экстрагенитальной патологии, объема оперативного вмешательства, направлено на нормализацию функции головного мозга
1) не медикаментозная терапия: ЛФК, водные процедуры, УФО, шейно-лицевая ионогальванизация с раствором брома
2) медикаментозная не гормональная терапия: седативные, транквилизаторы, нейролептики, витамины В1, В6, С, РР в сочетании с 2% раствором новокаина.
3) медикаментозная гормональная терапия:
а) молодые женщины должны получать данный вид терапии до периода естественной менопаузы, применяя эстрогены и гестагены в циклическом режиме или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Лечение проводится прерывистыми циклами в 2-3 недели с последующими 10-и дневными перерывами
б) женщинам более старшего возраста рекомендуется сочетанное применение эстрогенов и андрогенов в соотношении 1:20 или 1:50.няется длительное время. годы возрастает часто
51. Климактерический синдром: факторы риска, классификация, клиника и диагностика. Принципы заместительной гормональной терапии.
Пременопаузальный период - от 45 лет до наступления менопаузы.
^ Перименопаузальный период - пременопаузальный период и 2 года после менопаузы
Менопауза - аменорея, длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 лет
^ Постменопаузальный период - начинается после менопаузы, длится до смерти женщины.
Климактерический синдром — клинический симптомокомплекс, развивающийся в процессе угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма, осложняющий течение климактерического периода. Характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нервно-психическими симптомами.
^ Факторы риска климактерического синдрома:
а) социально-экономические, бытовые и семейные трудности
б) нейропсихические и стрессовые ситуации
в) генитальная патология
г) экстрагенитальные заболевания
д) обменные нарушения
е) наследственные факторы
ж) внещнесредовые факторы
Патогенез КС:
- ослабление процессов возбуждения и усиление процессов торможения в коре головного мозга, возникающие стадийно
- повышенная возбудимость гипоталамических центров с повышением уровня гонадотропинов и дефицитом эстрогенов
^ Классификация климактерического синдрома (КС):
а) по степени тяжести:
1) легкая форма - до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушено
2) средняя форма - 10-20 приливов в сутки, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности
3) тяжелая форма - более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности
б) по характеру клинического течения:
1) типичные формы
2) атипичные формы:
а. КС, характеризующийся симпатико-адреналовыми кризами
б. КС, протекающий по типу аллергического процесса с появлением крапивницы, отеков на лице, вазомоторного ринита, приступами БА.
в. климактерическая миокардиодистрофия
Клиника КС:
а) 1-ая группа - ранние симптомы:
1. вазоматорные - приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотензия или гипертензия, ознобы, сердцебиения
2. эмоционально-психические - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо
б) 2-ая группа - средневременные симптомы:
1. урогенитальные - сухость влагалища, боль при половом сношении (нарушение синтеза гликогена во влагалищном эпителии на фоне гипоэстрогении, уменьшение числа лактобацилл, повышением рН влагалища), зуд и жжение, учащение мочеиспускания
2. кожа и ее придатки - сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос
в) 3-ая группа - поздние симптомы - обменные нарушения (остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания)
Диагностика КС:
1) анамнез, клиника
2) гинекологическое исследование
3) УЗИ-диагностика
4) гистеро- и кольпоскопия
5) исследование молочных желез
6) гормональные пробы
7) рентгенография костей скелета (при остеопорозе)
Лечение КС:
1. Немедикаментозная терапия: утренняя гимнастика 15-20 мин, лечебная гимнастика 2 раза в неделю по 40-45 мин, общий массаж, прогулки перед сном, водные процедуры - обливания, душ, хвойные, шалфейные горячие ножные ванны, бальнеотерапия минеральными и радонными водами, гальванизация, электрофорез.
^ 2. Медикаментозная негормональная терапия - с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС
а) при преобладании симпатических реакций - симпатолитики (резерпин, обзидан)
б) при преобладании парасимпатических реакций - холинолитики (настойка беладонны), антигистаминные препараты (тавегил)
в) беллоид и беллатоминал - препараты адрено- и холинергического действия
г) витамины В1, В6, Е
д) АТФ 30 инъекций на курс - снижают воздействие симпатоадреналовой ВНС на миокард
е) при психоэмоциональных расстройствах - нейротропные препараты (тазипам, френолон), психостимуляторы (ноотропил, циннаризин, аминалон)
^ 3. Гормональная терапия - проводится при отсутствии полного эффекта от негормональной терапии:
а) при выраженных симптомах эстрогендефицита (атрофический кольпит, конъюнктивит, цисталгии) - чистые эстрогены: фолликулин, эстриол, эстрадиола дипропионат
б) при тяжелых и средней тяжести формах без дефицита эстрогенов - микродозы комбинированных эстроген-гестагенных гормонов (бисекурин, нон-овлон) с электроанальгезией
в) при циклическом течении - чистые гестагены (норкулот, прогестерон)
г) при гиперпролактинемической форме - парлодел
д) при остеопорозе - чистые эстрогены в сочетании с андрогенами (препарат амбосекс)
Профилактика КС:
1. Профилактика и своевременное лечение различных органов и систем организма
2. Правильная организация труда, отдыха и питания
52. Вирильные синдромы: классификация, этиопатогенез, диагностика, клиническое течение, лечение.
Вирильный синдром (вирилизм) - появление у женщин вторичных мужских половых признаков.
Классификация - две клинические формы:
^ 1. Вирильный синдром надпочечникового генеза
а) опухоли надпочечников (кортикостерома, андростерома, кортикоандростерома) - характерно резкое повышение уровня 17-КС, трицательные пробы с дексаметазоном и преднизолоном. Лечение - оперативное.
б) гиперплазия коркового вещества надпочечников (адреногенитальный синдром) - сопровождается дефицитом ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола.
1) врожденная форма (ложный женский гермафродитизм) - генетическое заболевание, обусловленное дефектом фермента 21-гидроксилазы, что приводит к недостатку образования кортизола и повышенному выделению АКТГ и способствует увеличению синтеза андрогенов и двухсторонней гиперплазии коры надпочечников.
Клиника - проявляется сразу после рождения: увеличение клитора, наличие урогенитального синуса, высокая промежность, недоразвитие половых губ. Иногда возникает затруднение в выборе пола новорожденного. Половое созревание у больных АТС начинается рано (в 4-6 лет) и протекает по мужскому типу, молочные железы не развиваются, матка недоразвита, менструации отсутствуют. В первое десятилетие жизни темп роста таких детей ускорен, а к 12 годам замедляется, у них длинное туловище и короткие конечности, широкие плечи и узкий таз.
Диагностика: исследование гормонов (17-КС, тестостерона), уровень которых резко повышен, а также эхоскопия, компьютерная томография;
Лечение: начинается сразу после установления диагноза, назначают глюкокортикоиды - преднизолон или дексаметазон; хирургическая коррекция наружных половых органов проводится в 2 этапа: первый - удаление гипертрофированного клитора сразу после установления диагноза, второй - формирование входа во влагалище - в 10-11 лет.
2) пубертатная форма - начинается в период полового созревания, избыточное образование андрогенов совпадает с физиологической активацией гормональной функции коры надпочечников.
Клиника: девочки с этой формой заболевания начинают быстро расти, телосложение их формируется под воздействием андрогенов. Постоянным симптомом является гипертрихоз, множественные угри, жирная кожа лица и спины. Менархе наступает в 14-16 лет, менструации нерегулярные, редкие, вплоть до аменореи.
Лечение: направлено на подавление синтеза андрогенов путем введения ГКС (дексаметазон в дозе, определяемой уровнем 17-КС в моче, концентрацией тестостерона). На фоне глюкокортикоидов проводят лечение ановуляции, если самостоятельно менструальные циклы не установились В качестве симптоматической терапии (для лечения гипертрихоза) применяют верошпирон или комбинированный препарат диане-35, который также регулирует менструальный цикл и препятствует атрофическим процессам в молочных железах.
^ 2. Вирильный синдром яичникового генеза (синдром Штейна-Левенталя) - см. вопрос 53.
а) первичные поликистозные яичники
б) вторичные поликистозные яичники
53. Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, лечение и профилактика.
^ Синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя, поликистозные яичники, склерокистозные яичники) - синдром, в основе которого лежит повышенная продукция яичниками андрогенов вследствие врожденной или приобретенной недостаточности форменных систем, обусловливающих превращение андрогенов в эстрогены. Это снижает эстрогенное влияние на гипоталамические структуры, регулирующие гонадотропную активность, что приводит к постоянному выделению гонадотропных гормонов в аденогипофизе без предовуляторных пиков ФСГ и ЛГ, а также к состоянию длительной ановуляции с развитием функциональных и морфологических изменений в яичниках.
^ Классификация синдрома склерокистозных яичников:
1. Первичная форма - яичниковая (собственно синдром Штейна-Левенталя)
2. Вторичные (сочетанные) формы (объединяются понятием синдром поликистозных яичников):
а. надпочечниковая
б. гипоталамо-гипофизарная
^ Клиника и диагностика СКЯ:
а) яичниковая форма - характеризуется нарушением менструального цикла (аменорея, гипоменструальный синдром, ациклические маточные кровотечения), бесплодием, непрогрессирующим гирсутизмом, ожирением, двусторонним увеличением яичников.
Диагностика:
1. При влагалищном, рентгенологическом, УЗИ, лапороскопии: увеличенные с обеих сторон яичники, плотные, безболезненные.
2. Тесты функциональной диагностики: ановуляция и чаще явления гипоэстрогении, реже — гиперэстрогении.
3. Гистологическое исследование эндометрия: гиперплазия.
4. Суточная экскреция 17-КС нормальная, функциональная проба с дексаметазоном отрицательная, а с прогестероном — положительная.
5. Патологические изменения черепа и турецкого седла на рентгенограмме отсутствуют.
Лечение:
1. Трехмесячный курс приема эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов, затем стимуляция овуляции кломифеном с 5 по 9-ый день менструального цикла
2. ФСГ-метродин с 3-5 дня цикла в течение 5-7 дней или хумегон (менопаузальный гонадотропин) для созревания фолликулов
3. Диане-35 в течение 12-16 мес для лечения гипертрихоза и регуляции цикла.
4. Хирургическое лечение - при неэффективности консервативного: клиновидная резекция яичников (удаление 2/3 ткани железы) приводит к восстановлению менструального цикла у 80%, беременность наступает у 60%.
б) надпочечниковая форма (поликистозные яичники на фоне надпочечниковой андрогении) - при этом секреция гонадотропинов приобретает монотонный характер, подавляются фолликулогенез, процесс овуляции и происходит кистозная атрезия фолликулов; яичники увеличены не столь значительно - в 1,5-2 раза; капсула сглажена, утолщена, через нее просвечивают множественные кистозные фолликулы.
Клиника: нерезко выраженные черты вирилизации, масса тела не увеличена, молочные железы гипопластичны, выражен гипертрихоз. Менструальный цикл нарушен по типу олигоменореи, может иметь место ановуляция или лютеиновая недостаточность. Беременность наступает редко и, как правило, заканчивается самопроизвольным выкидышем в ранние сроки.
Диагноз: основан на данных анамнеза, клинических особенностях, данных УЗИ малого таза, определении 17-КС, тестостерона и ДЭА в крови, положительной пробы с дексаметазоном.
Лечение: направлено на нормализацию функции надпочечников (терапия дексаметазоном в индивидуальной дозировке под контролем базальной температуры, уровня 17-КС в моче). При отсутствии овуляции в течение 2-3 месяцев дополнительно назначают кломифен по обычной схеме. Оперативное лечение при этой форме неэффективно.
в) гипоталамо-гипофизарная форма (поликистозные яичники при нейроэндокринном генезе) - возникают на фоне нейроэндокринного синдрома, послеродового ожирения, гипоталамического синдрома.
Клиника:
а) множественные гипоталамические нарушения - ВСД, повышение аппетита, нарушение сна, эмоциональная раздражительность, плаксивость.
б) постоянный признак - повышение массы тела до III-IV степени ожирения, которое имеет специфический характер - отложение жира на плечевом поясе нижней половине живота; отвисшие молочные железы, стрии, усиленная пигментация кожных складок.
в) менструации начинаются в 12-13 лет, цикл неустойчивый, переходящий в олигоменорею или дисфункциональные маточные кровотечения. Бесплодие чаще вторичное.
г) гипертрихоз умеренный, развивается позже
Лечение - комплексное:
- коррекция метаболических нарушений, снижение массы тела. У 15-20% женщин после снижения массы восстанавливается регулярный менструальный цикл, причем у 1/3 - овуляторный.
- при отсутствии овуляции проводят ее индукцию кломифеном по обычной схеме под контролем ультразвуковой фолликулометрии.
- по показаниям (при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, при длительности заболевания более 5 лет, неэффективности стимуляции овуляции) - клиновидная резекция яичников (обязательно со снижением массы тела)
^ Общие принципы диагностики при синдроме поликистозных яичников:
а) данные анамнеза, клиническое, гинекологическое исследования, изучение функциональных проб.
б) 2-х стороннее увеличение безболезненных, гладких, плотных яичников, нормальных размеров матка выявляется при гинекологическом, ультразвуковом, рентгенологическом исследовании в условиях пневмоперитонеума.
в) кульдоскопия и лапаротомия: видны увеличенные яичники, которые имеют гладкую блестящую как бы перламутровую поверхность, на которой хорошо различима сосудистая сеть («мраморные яичники») и много мелких кистозных образований под утолщенной белочной оболочкой
г) в затруднительных случаях - биопсия.
54. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии. Клиника, диагностика, принципы лечения. Основы профилактики.
Факторы, влияющие на микрофлору влагалища:
1) эндогенные: эстрогены повышают образование гликогена и муцина, что способствует усилению вирулентных свойств патогенных микробов
б) экзогенные: химические и термические.
^ Факторы, способствующие инфицированию верхних отделов половых органов:
1) внутриматочные процедуры
2) операции на половых органах
3) прерывание беременности
4) внутриматочные контрацептивы
5) послеродовые инфекционные заболевания
^ Классификация воспалительных заболеваний женской половой сферы:
а) в зависимости от возбудителя:
1. Неспецифические заболевания: условно-патогенная флора.
2. Специфические заболевания (заболевания, передающиеся половым путем; сексуально-трасмиссивные): вирусные (СПИД, гепатит В, ЦМВ, герпес, папиломма-вирус, контагиозный моллюск), бактериальные (гонорея, хламидиоз, сифилис, донованоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, листериозы, туберкулез), паразитарные и простейшие (трихомониаз, лобковый педикулез, чесотка), грибковые (кандидоз).
б) по локализации:
1. Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей (вульвит, кольпит, цервицит, псевдоэрозия шейки матки, эндоцервицит)
2. Воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит (частичный, диффузный), параметрит, пельвиоцеллюлит)
в) по клиническому течению:
1. Острое течение (до 10 дней)
2. Подострое течение (до 1 мес)
3. Хроническое течение (более 1 мес)
Основные симптомы заболеваний неспецифической этиологии:
1) выделения (жидкие, гнойные, пенистые, иногда кровянистые) из наружных половых органов
2) зуд в области влагалища
3) жжение
4) чувство тяжести в половых органах
5) дизурические расстройства
6) болевые симптомы
Диагностика:
1. Анамнез, клиническая картина
2. Осмотр половых органов в зеркалах
3. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из наружных половых органов
4. Кольпоскопия.
Принципы лечения:
1. Срочная госпитализация больных с острыми заболеваниями
2. Назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя
3. Инфузионно-трансфузионная терапия
4. При необходимости - лапароскопическое дренирование тубо-овариальных образований
5. При назначении антибиотиков обязательно назначают противокондидозные препараты
6. Витаминотерапия
7. Гипосенсибилизирующая терапия
8. Иммунотерапия
Основы профилактики:
1) соблюдение правил личной гигиены
2) исключение случайных половых связей
3) рациональное лечение острых воспалительных заболеваний
4) санитарно-просветительная работа (особенно среди женщин с высоким риском данной патологии)
5) борьба с внебольничными абортами
6) использование барьерных методов контрацепции с целью профилактики инфекций
7) лечение экстрагенитальных заболеваний как фона для возникновения инфекционных процессов