Социальной политики Российской Академии государственной службы при Президеоте Российской Федерации, профессор мгту имени Н. Э. Баумана д э. н., к м. н

Вид материала

Документы

Содержание Актуальные проблемы реабилитации инвалидов и технологии их решения 1.1. Медико-социальная экспертиза: понятие, принципы, порядок осуществления Социальная .-защита гражданина, в Ограничение жизнедеятельности 1.2. Алгоритм анализа медико-социального экспертного заключения об инвалидности Клинико-фуищиоиалъные данные — Профессионально-трудовые данные Психологические данные ГРУППЫ ИИн9Л»ИКПГТ Клинико-функииональная диагностика Г инвалидности Субъектом прогнозирования Своевременность прогноза. 2. Алгоритм установления Реабилитационный потенций:! 2. Анатомо-физиологический статус 3. Алгоритмы выбора

Подобный материал:

• Социализация молодых государственных служащих в условиях реформирования государственной, 264.27kb.
• Социальная направленность налогообложения доходов физических лиц, 478.28kb.
• Н. Э. Баумана Федоров И. Б. 2000 г. Положение об организации учебного процесса в мгту, 225.02kb.
• Формирование системы управления персоналом в органах государственной власти (историко-социологический, 327.94kb.
• Управление кадровыми процессами в муниципальной службе, 354.36kb.
• Президенте Российской Федерации, а также на сайте Российской академии государственной, 442.53kb.
• Особенности и стимулирование труда государственных гражданских служащих, 340.99kb.
• Этническая толерантность в современном российском обществе: состояние и тенденции развития, 343.6kb.
• Имидж федерального органа исполнительной власти как управленческий ресурс, 373.69kb.
• Президент Российской Федерации (вкупе с Правительством Российской Федерации) обеспечивает, 193.14kb.

а у_каз П L


димость

щи инвалидам, „...-««lu ускорилась работа в этом авлении после принятия ряда Указов Президента Россий­ской Федерации (Приложение 2). Во исполнение этих Указов приняты соответствующие постановления Правительс fll Ф


9

inniM с раоотой. Яо-<

шем совета Министров СССР от 9 октября 1961 г¹, на I ВТЭК возложено определение утраты трудоспособности у pa. I бочих и служащих для установления размера этого возмеще-И ния. По Указаниям Министерства здравоохранения СССР а ВЦСПС от 2S декабря 1961 г. степень нарушения трудоспо­собности в этом случае ВТЭК определяет в процентах. Наряду с этим ВТЭК могут устанавливать при наличии оснований для этого группу и причину инвалидности.

Новые задачи, поставленные перед врачебно-трудовой экспертизой, потребовали пересмотра действующего Положе-] ния о ВТЭК, утвержденного СМК РСФСР в 1956 г. Новое ПоГ ложение о ВТЭК утверждено в марте 1963 г. постановлением Совета Министров РСФСР и ВЦСПС. Этим Положением от­ветственность за трудовое устройство инвалидов возлагалась на руководителей предприятий. Инвалидам в соответствии сГ рекомендацией ВТЭК должна предоставляться работа на тех предприятиях и учреждениях где они трудились до наступле­ния инвалидности.

Возникла необходимость внести коррективы и е дейст­вующий «Перечень заболеваний, при которых группа инва­лидности устанавливается бессрочно». В 1964 г. по поруче­нию Правительства Министерство здравоохранения СССР и: ВЦСПС вновь расширили показания к установлению групп инвалидности бессрочно. Инвалиды Отечественной войны I и j II групп освобождались от дальнейших Перес-свидетельство- I ваний независимо от срока предшествующего пребывания на инвалидности, а инвалиды Ш группы освобождались от пере­освидетельствования, если эта группа устанавливалась им в течение последних пяти лет.

В последующие годы основное внимание уделяется no-J вышению размера пенсий, расширению круга лиц, получаю- J щих те или иные льготы по медицинскому, социально- I бытовому, транспортному и иным видам обслуживания (см. перечень нормативно-правовых документов в Приложении). 38




дарственную политику в области "социальной защиты инвали дов в России, цель которой — обеспечение инвалидам равньЫ с другими гражданами возможностей в реализации граждан­ских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, а также в соответствии с общепризнанными принципами и нор­мами международного права и международными договорами Российской Федерации.

Этот Закон компеллировал все прогрессивное, что есть и социальных законах других стран и международных докумен­тах. Однако положения закона не несут норм прямого дейст­вия, в них отсутствует механизм реализации декларированных обязательств государства перед инвалидами, в том числе нет] ясности в вопросах их финансового обеспечения. Эти обстоя­тельства существенно затрудняют исполнение Закона.


-a I

.in


.

4. •л-		• i
		J :
1 :r
: 40

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ И ТЕХНОЛОГИИ ИХ РЕШЕНИЯ

1. Порядок установления инвалидности и ее основных характеристик

Признание лица инвалидом происходит по результатам ме­дико-социальной экспертизы, осуществляемой Государствен­ной службой медико-социальной экспертизы, входящей в сис­тему (структуру) органов социальной защиты населения российской Федерации. Порядок и условия признания лица ин­валидом, а также организации и деятельности указанной служ­бы определяются Правительством Российской Федерации.

1.1. Медико-социальная экспертиза: понятие, принципы, порядок осуществления

Медико-социальная экспертиза -— определение в установ­ленном порядке потребностей освидетсльстзуемого лица в мерах социальной зашиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных наруше­нием здоровья со стойким расстройством функций организма.

Социальная .-защита гражданина, в том числе имеющего статус инвалида, — целенаправленные действия, а также сред­ства государства и общества, обеспечивающие индивиду ком­плексное, разностороннее решение различных проблем, обу­словленных социальными рисками.

(-оцца.1ьные риски — это опасности, угрозы, которые могут привести или уже привели к сложной жизненной ситуации, ха­рактеризующейся полной или частичной потерей индивидом °зможностей реализации прав, свобод и законных интересов,

41





экономической самостоятельности и социального благополучия, а также их оптимального восстановления или приобретения.

В отношении инвалидов социальная защита — это также система мер, нацеленных на гуманизацию всех сфер жизни этих людей. Ведущая роль в решении проблем этих граждан принадлежит реабилитации, социальному обслуживанию и пенсионному обеспечению.

Социальная защита инвалидов должна включать механиз­мы, обеспечивающие:

• всем нуждающимся лицам, постоянно проживающим на
  территории Российской Федерации, законодательно опре­
  деленное социальное обеспечение независимо от расовой
  и национальной принадлежности, пола, языка, места жи­
  тельства, рода и характера деятельности в условиях мно­
  гообразия форм собственности и других обстоятельств;
  
• пенсионное обеспечение в предусмотренных законода­
  тельством случаях и жесткое исполнение его законода­
  тельной регламентации (включая недопущение ни при ка­
  ких обстоятельствах задержек выплаты пенсий);
  

J* осуществление мер, направленных на профилактику инва­лидности;

> создание инвалидам условий, необходимых для развития
их творческих способностей, беспрепятственного доступа
к социальной инфраструктуре, медицинской, профессио­
нальной и социальной реабилитации;

S» достойное социальное обслуживание;

• проживание в семье;
  
• сохранение денежных сбережений и ценных бумаг;
  
• реализацию имущественных интересов.
  

Формы и методы социальной защиты инвалидов должны быть дифференцированными, но обязательно доступными, полноценными, не унижающими человеческое достоинство, максимально ориентированными па профилактику утяжеле­ния инвалидности и способы положительного разрешения от­дельной личностью сложных жизненных ситуаций. Устаноа-42

потребности освидетельствуемого лица в мерах соци-защиты включает определение конкретных способов и '""'"' ттов при помощи которых имеющиеся нарушения функ-^м ограничения жизнедеятельности могут быть устранены,

пенсированы или замещены, в том числе мерами реабили-гионного характера. Если по каким-либо причинам не рабо-

_т механизмы социальной защиты или возникают нестан-

яптные, непредусмотренные ситуации, либо инвалид не

согласен с формами и методами его защиты, он должен иметь

возможность заявлять о претенденстве на социальную помощь

и услуги в соответствующие компетентные органы.

Центральный субъект социальной защиты инвалида — государство. Инвалид — одновременно и субъект и объект соци­альной защиты. Объектами социальной защиты также являются семья инвалида, социальные институты в лице конкретных соци­альных предприятий и организаций систем образования, здраво­охранения, собственно социальной защиты, занятости, труда, культуры, спортивно-оздоровительного комплекса и др.

Необходимость социальной защиты освидетельствуемого в ходе медико-социальной экспертизы лица определяется на осно­ве оценки ограничений жизнедеятельности, которые могут при­вести или уже привели к социальной недостаточности человека. Эта недостаточность предопределяет нарушение включенности личности в процессы общественных отношений: в систему об­щественного разделения труда, экономическую, социальную, по­литическую жизнь государства и общества. В значительной мере она предопределяет индивидуальную судьбу человека.

Ограничение жизнедеятельности — полная или частич­ная утрата способности или возможности осуществлять само­обслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентировать­ся, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью. Отдельные категории Жизнедеятельности и их ограничения не равнозначны в фор­мировании социальной недостаточности. Наиболее выражен-^Ое влияние на развитие социальной дезадаптации оказывают

43




нарушения способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации. Ограничение даже одной из этих категорий жиз­недеятельности в зависимости от степени тяжести может быть основанием для определения инвалидности. Сочетание огра­ничений отдельных категорий жизнедеятельности может усу­губить социальную недостаточность и приводить к более тя­желой степени инвалидизации.

Наличие неблагоприятного или сомнительного (с тенден­цией к неблагоприятному) клинического и реабилитационного прогнозов даже на фоне временно сохранных функций орга­низма и состояния жизнедеятельности (например, при онколо­гических заболеваниях, иммунодефицитных состояних и др.) может явиться основанием для определения инвалидности.

Соответственно действующим нормативно-правовым до­кументам в зависимости от степени нарушений функций орга­низма и ограничений жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом* устанавливается ! (наиболее тяжелая), II или III группа инвалидности, лицу в возрасте до 18 лет — категория «ребенок-инвапид». Устанавливаются и иные характеристики инвалидности: причина, время наступления, сроки переосви­детельствования.

Инициирование медико-социальной экспертизы может быть осуществлено учреждениями здравоохранения, социальной за­щиты, самим гражданином, либо лицом, представляющим его интересы. Во всех случаях перед собственно освидетельствова­нием больной должен пройти специальную процедуру клинико-функционального обследования и получить направление уста­новленного образца в поликлинике по месту жительства.

1.2. Алгоритм анализа медико-социального экспертного заключения об инвалидности

В соответсвии с действующим законодательством реабили­тацию инвалида следует осуществлять на основе индивидуаль­ной программы реабилитации — ИПР. Эта программа должна

44

щаться после вынесения экспертного заключения об Р^а3Р^а -_]]0Сти. Такое заключение становится базовым для раз-^ииВ _{t 0B} ИПР. Поэтому важно перед разработкой программы

Р^а° ,.-,мповать медико-социальпое экспертное заключение проаналши!

_аМет выявления его полноты, информативности, адекват­ности времени разработки ИПР.

Ппизнание лица инвалидом должно осуществляться в со-етствии с действующими нормативно-правовыми докумен-сформированными на основе и в развитие Федерального кона «О социальной защите инвалидов в Российской Феде­рации», включая:

• «Положение о признании лица инвалидом», утвержден­
  ным постановлением Правительства Российской Федера­
  ции от 13.08.1996 г. № 965 «О порядке признания граждан
  инвалидами»,
  
• «Классификацию и временные критерии, используемых
  при осуществлении медико-социальной экспертизы», ут­
  вержденных Постановлением министра Труда и социаль­
  ного развития Российской Федерации и министра Здраво­
  охранения Российской Федерации от 29.01.1997 г. № 1/30.
  

Порядок формирования и структура алгоритма экспертного заключения об инвалидности

В соответствии с вышеуказанными документами основа­ниями для признания гражданина инвалидом являются: Зг нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориен­тироваться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

необходимость осуществления мер социальной защиты граждана.

45




Наличие одного из указанных признаков не является услови­ем, достаточным для признания лица инвалидом. В ходе медико-социальной экспертизы должны быть установлены все выше ука­занные основания в последовательной взаимосвязи друг с дру­гом. В приложении S представлена модель экспертной системы интегральной оценки состояния здоровья, нарушений жизнедея­тельности, необходимых мер социальной защиты.

Для медико-социального экспертного заключения об инва­лидности имеет значение комплекс даиных, отражающих раз­личные медицинские, профессиональные, социальные аспекты. В зависимости от специфики данных аспектов выносится экс­пертное заключение о группе инвалидности и устанавливаются иные характеристики инвалидности у конкретного субъекта. В ходе медико-социальной экспертизы, специалистам ее осуще­ствляющим, необходимо проанализировать разнообразные дан­ные освидетельствования, включая соответствующие документы. Таким образом будет сформирован пакет идентификационных данных об освидетельствуемом лице, позволяющих объективи­зировать экспертное заключение о наличии оснований для при­знания или непризнания освидетельствуемого лица инвалидом. Алгоритм сбора идентификационных данных об освидетельст­вуемом лице представлен в табл. 1.1. Иные идентификационньв данные формируются путем установления достоверности ин­формации по позициям, представленным в Приложении 1.

Алгоритм экспертного заключения о группе инвалидности

Вынесение экспертного заключения о группе инвалидно­сти основывается на пошаговом установлении:

1. наличия нарушения здоровья, обусловленного заболева­
   ниями, последствиями травм или/и дефектами;
   
2. наличия стойкого расстройства функций организма вслед­
   ствие выявленных заболеваний, последствий травм или/и
   дефектов;
   

46


ячия обусловленных стойким(и) расстройством(ами) !! 'нкЦИЙ организма ограничений различных сфер жизне­деятельности;

олнои или частичной утраты лицом способности или воз-(ожности самостоятельно передвигаться, ориентировать-общаться, контролировать свое поведение, обучаться _йли/и заниматься трудовой деятельностью; необходимости осуществления мер социальной защиты лля компенсации или замещения выявленных ограничений жизнедеятельности; f,\ потенциальных возможностей реализации мер социальной

защиты.

Таблица 1.1

Алгоритм сбора идентификационных данных об освидетельствуемом лице

			Лицо,
№	Содержание информации	Источник информации	отвечающее за прием
			информации
1	Паспортные	Паспорт или заменяю-
	данные	щий его документ
	(Ф.И.О. пол, •■
	возраст, . .
	место ■'
	жительства) *"
2	Трудовая	Копия трудовой книжки.	ОТ I~Q '-■
	деятельность		-§ ЕЗ
3	Основная	То же
	профессия		8 > ■■
4	Данные о	Направления медицин-
	состоянии	ского учреждения и/или	'-а
	здоровья.	органов социальной за-
		щиты, и/или представ-	''' Л. "
		ленные лицом, претен-
		дующим на
		освидетельствование ме-
—		дицинские документы

47




При определении характера нарушений здоровья врачам бюро медико-coifuaibnou экспертизы (БМСЭ) приходится стал­киваться с большим количеством разнообразных нозологиче­ских форм заболеваний, их сочетаниями; каждая из патологий в свою очередь может иметь различную степень выраженности. Разнообразные нарушения здоровья могут вызывать различные нарушения функций и соответственно нарушений жизнедея­тельности, а также их компенсации или замещения за счет тех или иных мер социальной защиты (Приложение 8).

В каждом случае при вынесении экспертного заключения о группе инвалидности необходим анализ и учет разнообраз­ных факторов в их совокупности. Несмотря на особую значи­мость и социальную важность данного вопроса, а также нако­пленный опыт за длительный срок существования экспертных комиссий и многочисленные разработки экспертных подходов при разнообразных нозологических формах или в разных группах населения (например, шахтеры, летный состав, участ­ники войны в Афганистане, ЧАЭС и др.), до настоящего вре­мени отсутствует должная методическая база решения экс­пертных проблем. Действующие методики определения групп инвалидности не основаны на унифицированных критериях комплексной оценки функциональных нарушений, нарушений жизнедеятельности, мер социальной защиты. Надо учитывать еще ряд клинических, биологических, психологических и со­циальных факторов:

• к клиническим факторам относятся: тип течения заболева­
  ния, степень его прогредиентности, частота и длитель­
  ность обострений, наличие сопутствующих заболеваний,
  клинический прогноз;
  
• к биологическим факторам относятся пол и возраст боль­
  ного, социальным профессия, реальная возможность тру­
  дового устройства;
  

> к психологическим — собственная установка лица на про­
должение или прекращение трудовой деятельности.
Определение характера и степени нарушений жизнедеятель­
ности инвалида являются сравнительно новыми технологиями,
48

веденными в практику МСЭ и пока методически не-разработанными с точки зрения критериальных оце-с f менее разработан вопрос о технологиях реализации мер ^Н°^К ной защиты, предназначенных для облегчения жизнедея-

^С° тч инвалида, компенсации или замещения нарушенных телы*°^ст

1Й Однако это не означает, что отсутствуют легализован-

поводы к решению данных проблем. Признание лица инва-_и установление группы инвалидности, осуществляемые по татам _медцко-социальной экспертизы, должно проходить с м комплексной оценки состояния здоровья и степени огра-ичений жизнедеятельности освидетельствуемого лица, а также собенностей компенсации установленных у него ограничений на основе анализа клинико-функциональных, социально-быто­вых профессионально-трудовых, психологических данных осви­детельствуемого лица.

Клинико-фуищиоиалъные данные — комплекс сведений, характеризующих нарушение здоровья и включающих субъ­ективные и объективные проявления болезни.

Социально-бытовые данные — комплекс сведений, харак­теризующих социально-бытовой статус инвалида и особенно­сти его быта, с ориентацией сведений на выявление потребно­стей индивида в социально-бытовой адаптации. Адаптация — это система мероприятий и мера достижения оптимальных для инвалида режимов общественной и семейно-бытовой деятель­ности в конкретных социально-средовых условиях и приспо­собления к ним инвалида. Такое приспособление должно про­исходить путем социальной реабилитации.

Профессионально-трудовые данные — комплекс сведений о профессиональном маршруте освидетельствуемого лица, ос­новной и иных профессиях, характере и условиях труда на его рабочем месте, трудовой мотивации.

Психологические данные — комплекс сведений, позволяющих

выяснить наличие и степень выраженности у человека определен-

^{Ых Пс|}«ологических признаков с целью оценки актуального со-

°яния личности, прогноза дальнейшего развития и разработки

^омендаций для социально-психологической реабилитации.

49




Биологические


Таким образом, определение группы инвалидности предпо­лагает принятие экспертного решения на основании многокри­териальных оценок, комплексно учитывающих все указанные факторы в их значимой при решении этого вопроса совокупно­сти. Это обеспечит объективизацию экспертного заключения, минимизирует вероятность субъективных, ошибочных реше­ний, повысит качество экспертизы в целом, в том числе в отно­шении принятия последующего решения о разработке ИПР и ее составляющих реабилитационных медицинских, социальных и i профессиональных мероприятий. Многокритериальность оце­нок, их взаимообусловленность позволяют утверждать о сис­темности экспертного определения групп инвалидности.

Схема функционирования экспертной системы определе­ния групп инвалидности представлена на рис. 1.1.

Ос ново полагаю 1ш-ш и для определения группы инвалидно­сти являются:

1. Определение характера и степени выраженности нару­
шений различных сфер жизнедеятельности, обусловленных
перенесенными заболеваниями, последствиями травм или де- ^:
фектов. Основой для решения этой задачи становится оценка
состояния здоровья освидетельствуемого, осуществляемая
врачами-экспертами различного профиля. Итогом этого этапа
освидетельствования являются:

• формулировка диагноза с указанием нозологической, а в ряде
  случаев и этиологической принадлежности заболевания;
  
• установление типа и стадии течения болезненного процесса;
  
• вынесение синдромологической оценки с указанием сте-|
  пени выраженности имеющейся симптоматики.
  

2. Определение мер социальной защиты для смягчения по-1
следствий или компенсации имеющихся нарушений. При ре­
шении этой задачи в ходе определения группы инвалидности
принимаются во внимание характер и степень нарушения раз­
личных сфер жизнедеятельности, основная причина которых —■
нарушение различных функций организма. Поэтому без оценки
состояния всех функций организма невозможно определить ^!
50

¹¹¹¹³¹

_{я с}фер жизнедеятельности. Для оценки нарушений ^Ш использовать «Международную классификацию нару- жизнедеятельности, снижения трудоспособности и со- недостаточности», в основу которой положен прин-и нарушенных функций.

ГРУППЫ ИИн9Л»ИКПГТ

Фу и кцнинальные нарушения

Совокупность функционал г.нык

нарушении эконкретном случае

пг?ч определении г

Пеияологи-ческие

Прогноз

Факти­ческое трулоу-строн­ет во

РЕЗЮМЕ

ФИО, Пол

Возраст

Трудцу стройство

Труд, установка

К]1[|Н][ко-фуикинонапьны>1 днаг

Прогноз

Частота обострений

ларактерш степень нарушении jj

М

"ис.1.1. Схема функционирования экспертной системы

■ Анализ дополнительных факторов, учитываемых при

сении экспертного решения о группе инвалидности. В их

оценка клинического прогноза, частоты обострений, ко-

51



торая производится врачом-экспертом на основании клиниче­ских данных. Общепринятая классификация прогнозной оцен-1 ки: благоприятный, сомнительный, неблагоприятный. Данные о частоте и длительности обострений за период, предшество-j вавший освидетельствованию или переосвидетельствованию, должны содержаться в документах, направляемых в бюро ме­дико-социальной экспертизы, которое осуществляет освиде­тельствование конкретного человека.

Таким образом, на основании анализа разносторонней ини формации эксперт дает заключение об инвалидности и степе­ни ее выраженности. Обратим внимание на наиболее значив мые аспекты процесса экспертизы.

Клинико-функииональная диагностика основывается на традиционных положениях клинической медицины и дейст­вующих правилах проведения мгдико-социальной экспертизы. Клинико-функциональиый диагноз определяется на основе данных целевого обследования освидетельствусмого лица с использованием необходимых диагностических методов, а также анализа медицинских документов.

Для правильной оценки клиника-функционального диагно-1 за специалистами медико-социальной экспертизы при каждой нозологической форме заболевания необходим клинический минимум обследований, который должен содержаться в на­правлении лечебно-профилактического учреждения на медико- ] социальную экспертизу. В Приложении 2 приведен необходи-1 мый для осуществления клинико-функциональной диагностики с целью установления нарушений здоровья освидетельствуемо-го лица в процессе медико-социальной экспертизы минимум I клинических обследований. В приложении 3 даны нормативы основных показателей соответствующих исследований.

В каждом конкретном случае могут быть дополнительно использованы и другие методы обследования. Сопоставление результатов этих обследований с другими сведениями, полу­ченными путем применения иных диагностических способов, а также анамнеза позволяют с должной точностью устанавливать клинико-функциональный диагноз. Этот диагноз будет иметь!

52


_юЩее значение при определении фазы реабилитаци-
_глав^е1 _оЦ0Сса и вынесении реабилитационного прогноза.
'⁴ ₁₁-гт_формирования экспертного заключения о вре-

Г инвалидности практически не отличается от
7пт]4вед алгоритма определения группы инвалид-

чя исключением того, что все необходимые данные со-
ности, ->^а „

сятся с соответствующей датой. Данная характеристика

ялидности должна учитываться при разработке ИПР, по­льку ^она существенно влияет на реабилитационный потен-. _чем отдаленнее время наступления инвалидности, тем ниже данный потенциал.

формирования экспертного заключения о при-



В случае установления группы инвалидности (I, II или П1) решается вопрос о причине инвалидности.

Основанием для установления той или иной причины ин­валидности являются следующие факторы:

• удостоверенная принадлежность к особой декретирован­
  ной категории населения;
  
• соответствующий документ, подтверждающий факт об­
  стоятельств, имеющих значение для решения вопроса о
  причине инвалидности (возникновения заболевания, трав­
  мы, увечья, вследствие возникших действий на производ­
  стве или детском возрасте и др.).
  

В большинстве случаев необходимо установление патоге­нетической связи заболевания возникшего в указанных усло­виях с заболеванием, которое обусловило установление при­чин инвалидности, что должно найти свое отражение в экспертном заключении. Исходя из этого алгоритм экспертно­го заключения о причине инвалидности представлен в сле-ДУющей схеме, данной на рис. 1.2.

Перечень причин инвалидности:

1. Общее заболевание.
   
2. Тру_довое у_вечье1
   

³- Профзаболевание.

—

С>ема ллгчфитгая формирования экспертного to

№11

■оценил о причине "не

алндноетм

Принад-

Документ,

Форму-

Формулировка

Экспертное

лежность к

ЯВЛЯЮЩИЙСЯ

лировка

диагноза.

заключение

особым

основанием для

диагноза в

являющегося

БМСЭ

категория»

установление

документе.

основам кем для

населения

причины

шифр по

определения гр.

нн ваньалидиости

МКБ

инвалидности

шифр МКБ

Сбсдснля. которые злтшндютед мед регистратореМ

Результат осмотра

Решение

и анализа экс -мед.

выносится

ДОКумСКТ

коллегиально

заполняется

врачом

экспертом

Рис,1,2. Схема алгоритма формирования экспертного заключения о причине инвалидности

4. Трудовое увечье, полученное в прифронтовой зоне,
   
5. Общее заболевание, полученное во время работы в ко-'
   мандах ОСОАВИАХИМа.
   
6. Следствие катастрофы в БАССР.
   
7. Инвалидность с детства.
   
8. Инвалидность с детства вследствие ранения, связанного]
   с боевыми действиями в период Великой течественной войны.
   
9. Военная травма.
   

10. Ранение (контузия, увечье), полученное при защите
СССР.

11. Заболевание, связанное с пребыванием на фронте.

12. Заболевание, связанное с выполнением интернацио­
нального долга в странах, ведущих боевые действия.

13. Увечье, полученное вследствие несчастного случая, не
    связанного с исполнением обязанностей военной службы.
    
14. Заболевание, полученное в период прохождения воен­
    ной службы.
    
15. Увечье, полученное при исполнении иных обязанно-1
    стей военной службы.
    
16. Увечье, связанное с аварией на ЧАЭС-
    54
    

болевание, связанное с последствиями радиационно-

действия.

Увечье (травма, ранение, контузия, заболевание), по­ри исполнении обязанностей военной службы, свя-непосредственным участием в действиях подразде-

_п формировании ИПР учет причины инвалидности не-пим в связи с существенными различиями организацион-° ' финансовых, юридических особенностей реализации

ИПР Д^ля Р⁸³"¹⁵"^{4 катего}Р™ инвалидов.

Медико-социальная экспертиза инвалидности, осуществ­ляемая с ориентацией на последующую разработку ИПР, по шей сути, используемым способам относится к экспертному прогнозированию, т.е. к процессу получения экспертного за­ключения на основе системного анализа экспертной информа­ции. Экспертный прогноз характеризует его способность удовлетворять требованиям, обусловленным назначением и (или) фактическим целевым использованием.

Среди важнейших компонентов, составляющих качество прогноза — надежность, информативность, достоверность, и полезность. Субъектом прогнозирования при медико-соци­альной экспертизе инвалидности является лицо, у которого в соответствии с нормативно-правовыми основаниями предпо­лагается выявить комплекс целевых признаков, взаимосвязан­ных между собой, характерных для действующей нормативно-правовой категории «инвалид» и соответствующих тем или иным основаниям для оказания инвалиду реабилитационной помощи и социальных услуг.

Обозначенные основания для установления статуса инва­лида выявляются в ходе медико-социальной экспертизы по ал­горитму, описанному выше.

Рассмотрим основные составляющие качества экспертного прогноза и соотношения между ними в аспекте формирования ^и Реализации ИПР.

ЩЗезностъ определяется целью клинического и трудового

^гн°за и хаоактепичуется способностью удовлетворять

55




требованиям, обусловленным назначением, дальнейшим при] менением и (или) использованием экспертного заключения. Экспертный прогноз при медико-социальной экспертизе инва-лидности носит не пассивный, а активный характер. Это обу. словлено его целью, состоящей не только в обосновании инва­лидности у субъекта прогнозирования, но и в формировании предпосылок последующей разработки и реализации ИПР. Та­кое прогнозирование происходит в условиях неопределенности будущих изменений в состоянии здоровья, профессиональном и социальном статусе освидетельствуемого лица (прогнозируемо­го субъекта) и процессов, влияющих на интеграцию инвалида d общество. В силу сложившихся реалий решения, касающиеся! разработки и реализации ИПР, будут непосредственно зависеть' от содержания основных параметров экспертного заключения об инвалидности: группе, причине, сроках переосвидетельство­вания. Это связано с тем, что различные виды помощи предос­тавляются разным категориям инвалидов на разных организа­ционных и финансовых основаниях.

Полезность экспертного прогноза зависит как от его четкой сти и ясности, так и от его восприятия и понимания пользовате­лями прогноза (пользователями являются инвалид и заинтере-] «тайные службы различных структур социальной защиты, образования, здравоохранения, труда и занятости и др.). Чет-¹ кость и ясность определяются качеством легализованных в нормативно-правовых документах критериев оценок, на основе которых эксперт выносит решение об инвалидности, включая такие ее характеристики, как группа, причина и т.д., а также cl профессионализма и пунктуальности эксперта.

Восприятие и понимание пользователей зависят от их ин-1 тересов в отношении прогноза и связанных с ним решений, касающихся ИПР.

Своевременность прогноза. Экспертный прогноз, ориен­тированный на ИПР, должен быть своевременно использован.' В силу чего своевременность вынесения экспертного решения) и его использование для разработки и реализации ИПР долж-

56


четко определены порядком проведения медико-

альной экспертизы инвалидности.

' -,_стове£ность прогноза определяется его реализацией, надо учесть, что прогноз Может быть достоверным омент составления ИПР, но не достоверным в момент ее шзации. В этой связи существенным является оценка экс-тами надежности экспертной информации и принятие ре-ений о сроках переосвидетельствования, а также необходи-ости динамического наблюдения за рсабилитаитом.

Надеяшость экспертного прогноза включает определен­ный набор составляющих свойств:

>■ обоснованность прогноза — определяется полноценно­стью доступной экспертам информации, включая методи­ку сбора информации, использования отдельных методик для получения и анализа экспертных оценок; f компетентность экспертов; > адекватность задачам экспертизы состава группы экспертов.

Целесообразно унифицировать типовые формы экспертных заключений с предоставлением права экспертам расширять по их усмотрению информацию в заключен!1ЯХ, но не сокращать ее.

Таким образом, медико-социальное экспертное решение об инвалидности в аспекте последующего формирования и реализации ИПР должно быть полезным, достоверным, на­дежным, информативным. Было бы нереальным считать, что можно добиться абсолютного отсутствия издержек. Однако недопустимы издержки, связанные с целенаправленными дей­ствиями участников экспертизы.

57






2. АЛГОРИТМ УСТАНОВЛЕНИЯ

РЕАБИЛИТАЦИОННО-ЭКСПЕРТНОГО

ДИАГНОЗА

Реабилитационно-экспертный диагноз основывается на клипико-функциональном диагнозе, соответственно которому устанавливается фаза реабилитационного процесса и опреде­ления реабилитационного потенциала. Указанные фазы обу­словлены физиологическими закономерностями восстанови­тельного процесса, характеризуемыми тремя периодами (фазами) реабилитации. Первый период — стабилизации, кон­солидации (фаза конвалесценции); второй — период мобили­зации (фаза ре конвалесценции); третий — период реактива­ции, или поддерживающий (фаза постконвалесцекции).

Фаза конвалесценции отмечается в острый и субострый период нарушения здоровья, соответствует активному тече­нию патологического процесса. При ее установлении в ходе медико-социальной экспертизы необходимо вынести заклю-, чение об отсроченности разработки ИПР. Соответственно, ес­ли инвалид обращается в этой фазе с заявлением по поводу разработки ИПР, ему следует отказать в такой разработке. Больной должен быть направлен на долечивание, в процессе которого, безусловно, должны быть использованы щадящие методики медицинской реабилитации.

Фаза реконвалесценции характеризуется активацией есте­ственных биологических и психофизиологических компенса-торно-адаптационых механизмов, и во многом ее течение зависит от собственных усилий личности. Этот период благо­приятен для активных реабилитационных воздействий в ща-дяще-тренирующем режиме. Разработка ИПР наиболее благо­приятна, поскольку полноценная реализация ИПР позволяет у значительной части больных добиваться хороших отдаленных результатов.

58

правило, первая и вторая фазы характерны для впервые _Тельствуемых лиц. Однако могут быть и иные случаи. у большей части инвалидов отмечается третья фаза, для торой свойственно хроническое течение патологического оцесса, либо его стагнация. В этот период реабилитацион-мероприятия следует проводить в зависимости от состоя­ния больного в щадящем, щадяще-тренирующем, тренирую­щем или свободном режиме. Разработка ИПР показана всем инвалидам, за исключением лиц, находящихся в тяжелом со­стоянии (они нуждаются в медицинской и медико-социальной помощи).

Определение реабилитационного потенциала

как основы разработки ИПР и оценки эффективности ее реализации

Реабилитационный потенций:! — комплекс биологиче­ских и психофизиологических характеристик человека, а так­же правовых и социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способ­ности и возможности. На основе оценки реабилитационного потенциала формируется содержание и структура реабилита-ционно-экспертаого диагноза, который отражал бы (наряду с фазой реабилитационного процесса), уровень анатомо-физиологического развития и характер социальной недоста­точности освидетельствуемого лица.

Показатели уровня анатомо-физиологического развития: Уровни физического развития, психофизической выносливо­сти, эмоционально-волевой устойчивости. Уровень физиче­ского развития можно ранжировать по трем степеням и оценивать его как «соотвествующий возрастно-половым нор­мам», «ниже возрастно-половых норм», «выше возрастно-половых норм». Отражением уровней психофизиологической ^ь'Носдивости являются оценки «высокий», «средний», «низ-^Ии»- Эмоционально-волевые показатели можно оценивать с

59




позиций таких характеристик, как «эмоционально-волевая ус­тойчивость» (высокий уровень), «эмоционально-волевая ля-билыюсть» (средний уровень), «эмоционально-волевая не­уравновешенность» (низкий уровень),

Социальная недостаточность освидетельствуемого лица определяется профессиональным и социально-срсдовым ста­тусами.

Профессиональный статус характеризуется уровнем про­фессионального образования (высшее, среднее, начальное профессиональное образование), соответствием основной профессии базовому профобразованию (соответствует, не со­ответствует), уровнем профессиональной квалификации (вы-1 сокий, средний, низкий).

Социально-средовой статус — это совокупность таких ха­рактеристик, как социально-психологическая адекватность, со­циальная адекватность, уровень социокультурного развития, семейно-бытовое и материальное положение. Социально-психологическая реакция, рассматриваемая как субъективная оценка создавшейся жизненной ситуации и структура психоло­гических реакций на нее, может оцениваться как адекватная, неопределенная, неадекватная. Социальная активность челове­ка может интерпретироваться такими характеристиками, как: социально активен, социалыюинертен, социально негативен. Уровни социокультурного развития характеризуются как высо­кий, средний, низкий. Семейно-бытовое положение оценивает­ся с учетом микросоциальных психологических показателей и жилищно-бытовых условий и формализуется в терминах: «се-мейно-бытовая комфортабельность», «семейно-бытовая неупо- [ рядоченность», «семейно-бытовая неустроенность». Матери­альное положение человека в зависимости от уровня его материального благополучия может оцениваться следующими понятиями: «материальная обеспеченность высокая», «матери­альная обеспеченность средняя», «малообеспеченность».

В зависимости от клинико-функционального диагноза и ! прогноза, обозначенных показателей, а также реальных воз-60

■гей проведения реабилитационных мероприятий сле-°"^А уточнить реабилитационный потенциал: высокий, сред-

1а, низкий.

с учетом вышеизложенного предлагается формировать

Яилитацисшю-экшертный диагноз следующим образом

(как один из примеров):

1 реабилитационный процесс в фазе реконвалесценции. почтителен щадяще-тренирующий режим реабилитации.

2. Анатомо-физиологический статус: физически развит
_влетворительно, психофизиологическая выносливость

средняя, эмоционально лябилен;

3. Профессиональный статус: профессионально высоко
   образован, основная профессия соответствует базовому обра­
   зованию, средний квалификационный уровень профессио­
   нальной подготовки;
   
4. Социально-средовой статус: социально-психологичес­
   ки адекватен, социально инертен, средний уровень социокуль­
   турного развития, комфортен в семье и быту, материальная
   обеспеченность средняя.
   

5. Реабилитационный потенциал: высокий.
Характеристики станут базовыми для разработки, реали­
зации и выводов об эффективности реализации ИПР.

Вынесение реабилитационно-экспертного диагноза воз­можно как в процессе медико-социального экспертного осви­детельствования с целью установления группы инвалидности, так и в ходе медико-социальной экспертизы с целью разработ­ки ИПР на основании заявления от инвалида о разработке ИПР. Инвалид должен быть своевременно проинформирован работниками службы медико-социальной экспертизы о своих правах на реабилитацию и организационных особенностях Разработки ИПР. Следует также учитывать, что реабилитаци­онные мероприятия — это целенаправленное воздействие на человека и добровольное согласие инвалида необходимое Р^еДВарительное условие их реализации.

61




3. АЛГОРИТМЫ ВЫБОРА

РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

И ФОРМИРОВАНИЯ ИПР

Алгоритм выбора реабилитационных мероприятий для по­следующего внесения их в ИПР представляет собой последо­вательные взаимообусловленные действия, включая:

1. Анализ медико-социального экспертного заключения о