Тематический план по дисциплине «Методы патопсихологической диагностики» Специальность 030302 «Клиническая психология»

Вид материала

Тематический план

Содержание Остановимся на некоторых общих факторах, которые необходимо учитывать при интерпретации экспериментальных данных. Расстройства познавательной деятельности. Расстройства восприятия. Методы патопсихологического исследования. Нарушения восприятия Псевдоагнозии при деменции Обманы чувств

Подобный материал:

• Рабочая учебная программа по дисциплине «Методологические основы психологии» для студентов, 177.86kb.
• Рабочая учебная программа по курсу «Логика» для факультета клинической психологии для, 155.79kb.
• Утверждено Цикловой Учебно-Методической комиссией по специальностям 040101 Социальная, 572.89kb.
• Программа по курссу психология развития и возрастная психология, 321.36kb.
• Тематический план «Клиническая психология в экспертной практике», 484.81kb.
• Рабочая программа по курсу «Математические методы в психологии» по специальности 030302, 123.04kb.
• Программа дисциплины Клиническая психология Специальность «050706. 65 Педагогика, 336.74kb.
• Содержание данной программы определяется требованиями Государственного об­разовательного, 1448.89kb.
• Тематический план лекций и практических занятий по дисциплине «Психология и педагогика», 39.16kb.
• Б. Д. Карвасарского спб., 2002. Клиническая психология. Хрестоматия. Спб.,2000. Менделевич, 7.78kb.

Привлечение в целях диагностики проективных методик требует реализации несколько иной тактики общения психолог — больной; здесь более адекват­ным будет создание релаксирующей ситуации, «снятие» экспертной мотивации. Нецелесообразно применять проективные методики непосредственно после традиционного патопсихологического обследования; в этом случае не исключено влияние предшествующего мотива экспертизы, что значительно обеднит проективную продукцию. Контакт с больным должен быть более глубоким, дистанция — короче, общение — в большей степени «партнерским». Следует учитывать, что при использовании проективной техники значительно большую роль играют возраст, пол, внешний вид психолога, его манера общения. Сказанное не означает, что имеются какие-то жесткие рег­ламентации деятельности психолога при «проектив­ной» стратегии эксперимента. Мы подчеркиваем лишь те моменты, от которых зависит, будет ли успешным применение проективных процедур. Очевидно, что до­верительная, свободная от напряжения атмосфера является непременным условием; однако при создании такой атмосферы психолог не должен касаться наиболее значимых для больного тем, жизненных перипетий; столь же недопустимо указание на то, что применяемые методики направлены на исследование личности, переживаний больного, что исследование позволит психологу «лучше узнать и понять больного». Подобные замечания, скорее всего, создадут страх неуместного вмешательства, вызовут не откровенность, а, напротив, защитное поведение больного. Заметим, что проективной может быть тактика экспериментатора в какой-то момент обследования и при применении других методик, традиционно использующихся в целях изучения познавательных процессов. Так, включив в список слов для запоминания методом пиктограмм несколько эмоционально-нагруженных слов и смягчив в инструкции акцент на необходимость их правильного воспроизведения, можно усилить проективность данной методики. В широком смысле можно говорить о проективности всех патопсихологических приемов, поскольку они актуализируют отношения личности, тем не менее, мы считаем более целесообразным разграничивать, различать эти приемы по критерию задач, которые ставит перед собой психолог-диагност.

Подбор экспериментальных методик. Современная патопсихология использует богатый арсенал диагностических приемов, выявляющих качественные и количественные особенности психических процессов. Существу­ет классификация методик согласно традиционному, функциональному признаку — методики для исследования памяти, мышления и т. д. Вместе с тем подобная классификация является достаточно условной. Как правило, результаты выполнения каждой методики указывают на состояние более чем одной изолированной функции. Примером этого служит методика «Куб Линка», выявляющая состояние конструктивных навыков, пространственного мышления, распределение и концентрацию внимания, функции планирования и контроля, критичность и целенаправленность, силу мотивации, утомляемость, пресыщение и т. д. Таким же образом следует подходить к диагностическим возможностям всех других методик. Целостная системная природа психической деятельности проявляется и в том, что один и тот же дефект обнаруживается как стержневой при выполнении самых различных проб. Так, тенденция к опоре на латентные признаки может выступить в пиктограмме, исключении предметов, классификации. Вместе с тем опыт апробации патопсихологических методик в целях дифференциальной диагностики показывает так же их неодинаковую сенсибильность к одному и тому же психическому нарушению, и в этом смысле методики равноценны. Нередко та же тенденция к актуализации латентных признаков не обнаруживается нигде, кроме как в методике на сравнение понятий. Эти соображения необходимо иметь в виду при оптимальном подборе батареи методик. Владение максимально возможным количеством экспериментальных приемов, безусловно, увеличивает обоснованность заключения, однако хорошее знание клиники психических заболеваний, наиболее типичных констелляций патопсихологических симптомов позволяет разумно ограничить число применяемых на практике методик. Предполагаемый набор методик становится ясны уже при знакомстве с историей болезни и конкретной дифференциально-диагностической задачей. Вместе с тем известно, что сам ход эксперимента вносит существенные коррективы в замыслы исследователя. Порой наблюдение за манерой поведения больного, его экспрессией, общим обликом заставляет думать о определенном диагнозе, однако объективно подтвердить свою гипотезу психологу удается не сразу; необходимо еще и еще «на ходу», экспромтом подбирать приемы, которые заставят отбросить исходную гипотезу или, напротив, подтвердят ее. Чтобы исключить риск тенденциозного толкования результатов необходимо использовать методики для проверки и альтернативных гипотез. Из сказанного следует, что «стандартное» дифференциально-диагностическое обследование не более чем условность, на практике это всегда творческий процесс постановки и проверки диагностических гипотез, требующий гибкой экспериментальной тактики, высокопрофессионального владения широким набором диагностических методик, клинического мышления, способного оценить результаты отдельных проб в целостном контексте данных истории болезни, клинической беседы и общего впе­чатления о больном в ситуации всего эксперимента.

Принципы анализа и интерпретации данных патопсихологического обследования. Данные дифференциально-диагностического обследования оформляются в виде заключения, смысл которого в ответе на вопрос, заданный клиницистом: какова психологическая квалификация структуры психического расстройства больного? Собственно нозологическая диагностика не входит в компетенцию психолога, его задача - выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений, а в нем — ведущие радикалы. Однако формулированию текста заключения предшествует важный и нередко весьма трудный этап — анализ, сопоставление и обобщение разнообразных экспериментальных данных. Сложность этого этапа связана с тем, что адекватная оценка любого выявленного симптома нарушения психической деятельности зависит от всего экспериментального контекста. Достоверная квалификация патопсихологических симптомов требует учета и объективной оценки экспериментальной ситуации в целом.

Остановимся на некоторых общих факторах, которые необходимо учитывать при интерпретации экспериментальных данных.

1. Известно, что отношение больных к эксперименту варьирует в зависимости от их болезненного состояния. Поэтому правильная оценка отдельного симптома, например снижения продуктивности запоминания, может быть достигнута только при условии учета фонового состояния. Разной будет и интерпретация этого симптома: у депрессивного больного это показатель аффективного состояния, в то время как на фоне иного эмоционального состояния этот же экспериментальный факт говорит о грубом нарушении мнестической деятельности.

2. При интерпретации экспериментальных данных необходим учет взаимодействия экспериментатора и больного. Как уже говорилось, тактика экспериментатора не имеет единого шаблона, поэтому учет конкретно избранной тактики, ее изменения могут заставить по - разному квалифицировать один и тот же экспериментальный показатель. Так, трудности концентрации внимания, ослабление контроля, отсутствие строгого планирования при стрессогенной тактике поведения экспериментатора и те же симптомы при его нейтрально - поддерживающей тактике указывают на разную природу выявленных нарушений. Особенно учитывать вмешательство экспериментатора в виде так или иначе дозированной помощи: принимается она или отвергается, бездумно соглашается больной с частным замечанием, затем, повторяя ана­логичные ошибки, или в сотрудничестве с психологом обучается и усваивает адекватные способы решения экспериментальных задач.

3. Анализ и интерпретация результатов выполне­ния отдельного задания должны сопоставляться и увязываться с оценкой целостного контекста резуль­татов всех проб. Диагностическая достоверность по­вышается, если патопсихологический симптом, напри­мер снижение уровня обобщения, удается обнару­жить при решении больным любой задачи, требую­щей классификации предметов или понятий.

4. Важно не только выявить структуру нарушений психической деятельности данного больного, но так­же и сохранные компенсаторные его возможности. Так, в ряде случаев интеллектуальный дефицит мо­жет компенсироваться активизацией процессов вни­мания и самоконтроля; в других случаях коррекция возможна, но только с опорой на помощь более ком­петентного партнера по общению. Естественно, де­фект тем глубже, чем менее он поддается спонтанной или направленной коррекции.

Схема анализа и интерпретации эксперименталь­ных данных не имеет единого и общепринятого алго­ритма; все же можно выделить ряд «шагов», или этапов, на пути к формулировке заключения. Преж­де всего, необходимо проанализировать и обобщить все факты, обнаруживающие эмоциональное состоя­ние больного и его динамику в ходе эксперимента. Опора на зафиксированную в истории болезни запись врача зачастую расходится с наблюдением за боль­ным в общении с психологом-экспериментатором. Интригующая ситуация нередко растормаживает апа­тичного и безынициативного в отделении стационара больного. Следует иметь в виду и роль фармакотерапии, которой подвергался больной к моменту обсле­дования; в ряде случаев целесообразно проводить патопсихологическое обследование только при усло­вии временного снятия больного с курса лечения. Важно также в целом оценить эмоциональную реак­тивность больного, стабильность-лабильность эмо­циональных реакций, широту-узость спектра эмоцио­нальных проявлений, степень синтонности-аутичности в контакте с психологом и т. п. Полезно обратить внимание и на то, как больной реагирует на шутку, сохранно ли у него чувство юмора, с другой стороны – сохранно ли у больного чувство дистанции и адекватна ли ситуации эксперимента его манера общения с психологом. Колебания знака эмоционального состояния могут провоцироваться также переживанием успеха или неуспеха, внезапным осознанием своего дефекта, удачно найденным способом его компенсации; в то же время эмоциональные реакции у некоторых больных могут носить парадоксальный характер или вовсе не зависеть от объективных изменений экспериментальной ситуации. Диагностика эмоционального состояния помимо учета экспериментальных данных предъявляет повышенные требования к профессиональной наблюдательности экспериментатора, его собственной сензитивности и компетентности в социальной перцепции. В случае, когда больной открыто проявляет свои деструктивные, агрессивные или сексуальные тенденции, обследование следует отложить до улучшения состояния больного.

Следующим этапом является оценка мотивированности больного в эксперименте. Здесь необходимо выяснить, ­была ли принята больным ситуация «экспертизы», т. е. осознавалась ли ситуация патопсихологического обследования как жизненно значимая, и в какой степени эта смысловая система регулировала деятельность больного. Для этого нужно обратить свое внимание на мельчайшие подробности поведения больного на всем протяжении его работы над заданиями, отметить особо моменты «выхода» из ситуации обследования (например, подробный рассказ о каких – то эпизодах собственной жизни, попытки завоевать симпатию экспериментатора и др.). Диагностически важным в этом отношении являются также эмоциональные реакции больного на оценку психолога, самооценки по результатам отдельных методик, критичность к трудностям и ошибочным действиям. Замечено, что больной с выраженной направленностью на экспертный смысл обследования в конце эксперимента, как правило, интересуется заключением психолога, задает вопросы: болен он или здоров, могут ли его скоро выписать и проч.

Нередко психологическое обследование служит толчком к осознанию больным своего заболевания и собственной дефектности. Психолог должен суметь в какой-то степени нейтрализовать тягостные пережи­вания больного, привлечь его внимание к тем ком­пенсаторным возможностям, которые уже имеются или могут быть выработаны больным в будущем. По­зиция психолога в общении с больным должна спо­собствовать формированию адекватного критичного отношения к болезни и собственной личности, ориен­тировать больного на преодоление личной и социаль­ной инвалидизации.

Оценка степени мотивированности больного непосредственно связана со следующим этапом квалифи­кации экспериментальных данных — сопоставитель­ным анализом результатов, полученных по каждой из применяемых методик. Общая стратегия здесь такова: тщательный анализ результатов выполнения отдельных заданий «на память», «на мышление» должен сочетаться с вычленением общих нарушенных звеньев, общих «радикалов», если это возможно - стилевых, стержневых нарушений психической дея­тельности, «метки» которых мы прослеживаем во всех методиках. Такая стратегия позволит выявить поуровневую структуру нарушений внутри какой-либо психической функции, например, нарушение уровня произвольной регуляции внимания при сохранности непосредственной ориентировки на внешние признаки предметов, соотношение непосредственного и опо­средованного запоминаний и т. д. Далее, реализуя синдромный подход, психолог квалифицирует ошиб­ки при выполнении патопсихологических проб как нарушение определенных звеньев, компонентов пси­хической деятельности в их соотнесении друг с дру­гом. Так, в одних случаях при нарушении мотиваци­онного компонента мышления относительно сохран­ными могут оставаться динамика интеллектуальной деятельности и ее операциональный состав; в других же случаях нарушения мотивационного компонента проявятся на всех уровнях деятельности, во всех ее звеньях. Выявление наиболее типичного сочетания нарушений психической деятельности у данного боль­ного, затем сопоставление индивидуальной констелляции нарушений психической деятельности с образцами, патопсихологическими синдромами, типичными для той или иной нозологической группы психически больных, составляют суть дифференциальной психологической диагностики.

Интерпретация результатов при решении дифференциально-диагностических задач. Как уже отмечалось выше, дифференциально-диагностические задачи, ставящиеся клиникой перед психологами, весьма разнообразны. Поэтому, всякий раз интерпретируя результаты эксперимента с такой целью, психолог наибольшее внимание уделяет тем симптомам, которые с наибольшей надежностью позволяют дифференцировать патопсихологические синдромы, характеризующие различные нозологические формы заболеваний. Например, при разграничении вялотекущего шизофренического процесса и психопатии анализируются симптомы нарушений эмоционально-волевой сферы и мышления в совокупности всех его сторон. Причем очень важно увидеть и обосновать в заключении различие в соотношениях симптомов. Так, для процессуального заболевания больше характерны оскудение эмоционально-волевой сферы, ослабление мотивации, нейтральность мотива экспертизы, нарушения смыслообразования, снижение или неадекватность, парадоксальность самооценки, сочетающиеся с операциональными и динамическими нарушениями мышления, с выраженной измененностью мотивационного компонента мыслительной деятельности. Коррекции ошибок даже при специальной помощи экспериментатора не происходит. При психопатиях в эксперименте выступают другие симптомы, причем их связь внутри синдрома также совершенно иная.

Здесь отмечаются яркость, неустойчивость эмоционального и мотивационного компонентов деятельности, а возникающие иногда мыслительные нарушения носят такой же неустойчивый характер. Стойкие нарушения мыслительных операций отсутствуют. Эмоционально детерминированные ошибки корригируются быстро.

Таким образом, решая данную экспериментальную задачу, психолог анализирует синдром, состоящий из симптомов нарушений мышления и нарушений эмоционально - личностного компонента.

Для решения вопроса о разграничении процессуального заболевания и психической патологии, вызванной органическими нарушениями, интерпретируемый синдром включает, иные составляющие. Здесь помимо тех же симптомов (мышление и эмоционально-личностные симптомы) особое значение приобретает оценка умственной работоспособности. Важно проанализировать симптомы истощаемости, снижение темпа деятельности, колебаний продуктивности и другие.

Таким образом, интерпретация данных для реше­ния каждого дифференциально-диагностического во­проса предполагает сравнение типичных синдромов, характеризующих патопсихологическую картину при различных формах заболеваний.


Расстройства познавательной деятельности. Расстройства восприятия. Методы патопсихологического исследования.


Вопросы для самоподготовки:

1. Природа восприятия.
   
2. Нарушения восприятия
   

- агнозии;

- псевдоагнозии при деменции;

- обманы чувств;

- нарушения мотивационного компонента.


Основные понятия: восприятие, агнозии, иллюзии,

зрительные агнозии, пространственные агнозии, псевдоагнозии, галлюцинации, слуховые галлюцинации


Краткая теоретическая справка

Восприятие - это психический процесс, осуществляющий це­лостное, интегрированное отражение предметов, явлений и со­бытий Окружающего мира. Восприятие возникает при непосред­ственном воздействии физических раздражителей на рецепторные поверхности органов чувств. Вместе с процессами ощущения восприятие обеспечивает непосредственно-чувственную ориен­тировку человека в окружающем мире. Подобно мышлению, памяти, вниманию восприятие - познавательный процесс. Оно направляется мотивацией и имеет определенную аффективно-эмоциональную окраску.


Нарушения восприятия

При психических заболеваниях нарушается и искажается нормальный отражательный процесс в коре головного мозга. Эти нарушения выявляются при изучении познавательных процессов, один из которых и есть восприятие.

Патопсихологические исследования показывают, что нарушения восприятия могут проявляться в разных характеристиках деятельности: в затруднениях узнавания, в искажении воспринимаемого материала, в обманах чувств, ложных узнаваниях, перестройках мотивационной стороны перцептивной деятельности. Таким образом, при психических заболеваниях нарушения восприятия принимают различные формы. К ним относят:

• агнозии;
  
• псевдоагнозии при деменции;
  
• обманы чувств;
  
• нарушения мотивационного компонента.
  

Агнозия (от греч. а - отрицательная частица, gnosis - знание) - это расстройство узнавания характеристик предметов и звуков. Выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии.

Зрительные агнозии проявляются в том, что человек при сохранении достаточной остроты зрения не может узнавать предметы и их изображения. Зрительные агнозии подразделяются на предметные, цветовые, знаковые и пространственные.


Псевдоагнозии при деменции

При органической деменции выявлены нарушения узнавания силуэтных картинок и пунктирных рисунков. При экспозиции си­туационных рисунков больные не улавливают смысл сюжета, хотя и могут описать отдельные картинки. Описание конкретных предметов зависит от того, на какой части рисунка больной фик­сирует свой взгляд. Потеря смысла сюжета перекрывается описа­нием конкретных предметов. У некоторых больных может быть нарушено восприятие формы (испытуемый называет треугольник клином). При рассмотрении раскрашенных сюжетных рисунков дементные больные фиксируют свое внимание на яркой раскраске отдельных частей картинки, теряя при этом общий смысл сюжета. Поэтому отдельные части картинки интерпретируются ими искаженно (больной, обращая внимание на торчащие уши лошади, называет ее птицей).

Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, легко становится диффузным, недифференцированным, это является причиной его структурного распада. Несущественные элементы рисунка делаются центром внимания и ведут к неправильному узнаванию предмета, при этом выпадают смысле вые компоненты сюжета. Итак, процесс распада восприятия дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности человека.


Обманы чувств

В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств могут относиться к категории иллюзий или галлюцинаций. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов расстройства восприятия при шизофрении являются галлюцинации.

Галлюцинациями называются ложные восприятия. Больные видят образы, которых нет, слышат речь, слова, чувствуют запахи которых не существует. Галлюцинант - это человек, внутренне убежденный в том, что он что-то воспринимает, тогда как во внешнем мире в данный момент не существует реального предмета, способного вызвать это восприятие. Считается, что галлюцинации возникают без наличия раздражителя. У больных могут возникать и иллюзорные восприятия, при которых имеются конкретные раздражители. Но у больного в этом случае формируется его искаженное восприятие.

Галлюцинации имеют общие и отличительные черты при сравнении их с представлениями, получаемыми от реальных предметов. Для галлюцинаций характерно следующее:

1) галлюцинаторные образы проецируются вовне. Больные относятся к галлюцинациям как к реально воспринимаемым объектам;

2) галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашивается. Яркость впечатлений, чувственность образа убеждают больных в реальности галлюцинаций;

3) возникновение галлюцинаторного образа сопровождаете отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить том, что галлюцинаторного образа реально не существует.

Вопрос о механизме возникновения галлюцинаций изучался многими учеными. И. П. Павлов считал, что галлюцинации воз­никают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Пара­доксальная фаза как состояние характеризуется тем, что слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные (например, во сне или при приеме некоторых лекарств). С. Я. Рубинштейн пришла к другим выводам. Она считала, что одним из важных патогенетических условий формирования гал­люцинаций является затрудненность прислушивания и распозна­вания звуков. В сложном патогенезе галлюцинаций, по ее мне­нию, большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. Наличие подпороговых (не осознавае­мых больным) раздражителей, вызывающих перегрузку деятель­ности его анализаторов, как внешних, так и внутренних, играет существенную роль в патогенезе обманов чувств.

Среди нарушений восприятия выделяют также псевдогаллюци­нации. Псевдогаллюцинации проецируются не во внешнем про­странстве, а во внутреннем - голоса звучат «внутри головы», больные слышат их как бы внутренним ухом. Больные говорят об особых видениях, об особых голосах, но они не идентифицируют их с реальными предметами и звуками. Псевдогаллюцинации ха­рактеризуются насильственным характером воздействия, оказы­ваемого на больного. Галлюцинации и псевдогаллюцинации мо­гут быть тактильными, вкусовыми, кинестетическими. Сочетание псевдогаллюцинаций с симптомом отчужденности носит название синдрома Кандинского. При этом синдроме больных охватывает чувство «сделанности» или «навязанности» кем-то подобного восприятия, возникающих мыслей; им кажется, что кто-то на них воздействует со стороны.

Главной особенностью обманов чувств при психических забо­леваниях является отсутствие их непосредственной идентифика­ции с реальными предметами и их качествами.