Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки 03. 00. 13 физиология 14. 00. 27 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание доктор медицинских наук, профессор Коршевер Натан Григорьевич Ученый секретарь Цель исследования Задачи исследования Научная новизна. Практическая значимость работы Реализация результатов работы Апробация работы Основные положения, выносимые на защиту Объем и структура диссертации 1. Клиническая характеристика больных 2. Методы исследования 2.1.1. Исследование функциональной активности тромбоцитов 2.1.2. Изучение антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки 2.1.3. Исследование показателей коагуляционного звена системы гемостаза 2.3. Методы изучения реологических свойств крови 2.4. Методы изучения иммунного статуса организма 2.5. Методы математического анализа полученных данных Результаты исследования и их обсуждение Виды операций, выполненных при травме селезенки ... Полное содержание

Подобный материал:

• Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
• Пластическая эстетическая хирургия, 2027.48kb.
• Оглы биологические основы разработки биотехнических методов интенсификации репродуктивной, 577.44kb.
• Физиологическое обоснование применения карнитина сельскохозяйственным животным для, 623.76kb.
• Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
• Лекции, 596.66kb.
• Применение ретроградной венографии у лошадей и собак при хирургических заболеваниях, 396.2kb.
• Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
• Проблемы восстановления дыхательного гомеостаза при гипер- и гипокапнических состояниях:, 42.51kb.
• Кафедраклиническойпсихологи и темы курсовых и дипломных работ, 101.93kb.

На правах рукописи

Масляков Владимир Владимирович

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПРИ ТРАВМАХ СЕЛЕЗЕНКИ


03.00.13 – физиология

14.00.27 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» и ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт Минобороны РФ».


Научные консультанты – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Киричук; доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Шапкин.


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршевер Натан Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович;

доктор медицинских наук, профессор Гейниц Александр Владимирович.


Ведущая организация – ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».


Защита диссертации состоится «___» _____________ 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».


Автореферат разослан «___» ______________________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент БАБИЧЕНКО Н.Е.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20 – 25% пострадавших с травмой живота (Савельев В.С. с соавт., 1986). В структуре травмы преобладают закрытые повреждения – от 47% до 92% (Чалык Ю.В., 1993; Цыбуляк Г.Н., 2001); при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% (Абакумов М.М., 1997), летальность составляет 40,9% (Савельев В.С. и соавт., 1986). Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных она достигает 40,9% (Савельев В.С. с соавт., 1986). Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее (Ан Р.Н. и соавт., 2002). Вместе с тем, вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе (Абасов Б.Х. и соавт., 1982; Абакумов М.М. и соавт., 1998). Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма (Бабич И.И. и соавт., 1989; Гафаров О. и соавт., 1992). Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов (Барта И., 1976; Куртов И.В., 2000). После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза (Копыстянский Н.Р., 1974). В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений (Куртов И.В., 2000). Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации (Куртов И.В., 2000). Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.

Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам (Барта И., 1976; Виноградов В.В. и соавт., 1986). В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета (Виноградов В.В. и соавт., 1986). В селезенке содержится приблизительно 35% Т-лимфоцитов и около 65% В-лимфоцитов (Барта И., 1976; Киричук В.Ф., 2002, 2005). В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависимый – в селезенке (Павловский М.П. и соавт., 1986). Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе (Агеев А.К., 1976; Киричук В.Ф., 2002, 2005). Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются E. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных (Pate J.W. et al., 1985).

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% (Traetow W.D., Fabri P.J., 1980). При этом летальность составляет 16 – 30% (Karalyi J., 1987). С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения – аутолиентрансплантация (Кущ Н.Л. и соавт., 1986; Кубышкин В.А. и соавт., 1998).

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью (Бабич И.И. и соавт., 1989). Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI – синдром (Uraski I., 1982). У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболий. Опыт клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25 – 46% случаев (Чалык Ю.В., 1993). Одним из главных условий выполнения таких операций служит настроенность коллектива на борьбу с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать». В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки Отсутствие работ в периодической литературе, посвященных изучению физиологических параметров лиц после органосохраняющих операций и спленэктомии с аутолиентрансплантацией, настоятельно требует проведения научных исследований названных параметров.

Цель исследования: изучить «качество жизни» в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, и дать физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травме селезенки.

Задачи исследования:

1. Установить развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях этого органа в зависимости от вида выполненной операции.

2. Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.
   
3. Определить состояние и роль нарушений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде в физиологическом обосновании видов хирургических вмешательств при травме селезенки.
   
4. Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
   
5. Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в физиологическом обосновании хирургической тактики при травме селезенки.
   
6. Выявить изменения в гуморальном и клеточном звене системы иммунитета, происходящие в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
   
7. На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.
   

Научная новизна. Тема выполняемой работы относится к фундаментальному направлению в физиологии и хирургии, без которого невозможно решение комплексной проблемы – физиологического обоснования варианта хирургической тактики при травмированной селезенке. Впервые установлено, что после удаления селезенки в отдаленном послеоперационном периоде происходит повышение вязкостных свойств крови, что обусловливает развитие вегето-сосудистых нарушений, проявляющихся головной болью, повышением артериального давления, головокружением; при изучении агрегационной способности тромбоцитов выявлено ее увеличение, что, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов. Впервые установлено, что спленэктомия приводит к изменению тромборезистентности сосудистой стенки в отдаленном послеоперационном периоде, что сопровождается снижением ее антикоагулянтной способности. Удаление селезенки приводит к изменениям в иммунном статусе организма, при этом происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3- и С4-фракций, так и клеточного звена иммунитета, где зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, что сопровождается появлением склонности к «простудным заболеваниям», вовлечением в патологический процесс бронхов и легких, а в самых тяжелых случаях возникновением постспленэктомического сепсиса.

Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие подобных изменений. При невозможности их выполнения спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск возникновения постпленэктомических осложнений.

Практическая значимость работы: проведен анализ течения ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу травмы селезенки. Доказано, что вид хирургического вмешательства не влияет на возникновение осложнений и развитие летального исхода. Изучены отдаленные результаты лечения таких пациентов, на основании этого представлена структура и проанализированы причины развития наиболее типичных осложнений позднего послеоперационного периода в зависимости от вида выполненной операции на селезенке. Изучены изменения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде в системе гемостаза, реологии крови и иммунном статусе больных, оперированных при травме селезенки в зависимости от вида выполненной операции.

Реализация результатов работы: методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах госпитальной хирургии педиатрического факультета, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти И.Н. Бурденко (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); на II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); на Первом съезде амбулаторных хирургов (С-Петербург, 2004). Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института; они послужили основой для публикации 24 работ, в том числе 16 в центральной печати и 1 монографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность – в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.

2. В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови – ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.

3. Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.

4. Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэктомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.

5. В иммунном статусе оперированных больных после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как гуморального звена, проявляющиеся снижением концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3 и С4 фракций, так и клеточного звена иммунитета пациентов: снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров; при этом отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. Указанные изменения не выявлены в отдаленном послеоперационном периоде после проведения органосохраняющих операций и в меньшей мере при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией.

6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства по поводу травмы селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой – спленэктомия с аутолиентрансплантацией.

Объем и структура диссертации: работа выполнена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 86 таблиц, 9 рисунков. Библиографический список литературы содержит 261 источник, в том числе 147 отечественных и 114 зарубежных.

Материалы и методы исследования

1. Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 502 больных, получивших повреждение селезенки. Из общего числа пациентов данной группы у 472 (94%) зарегистрированы закрытые повреждения, у 30 (5,9%) – открытые.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. Таблица 1 Пол и возраст больных с травмой селезенки

Возраст больных	Мужчины	Женщины
До 20 лет	125	29
21 – 30 лет	102	20
31 – 40 лет	76	18
41 – 50 лет	51	20
Старше 50 лет	43	18
Всего:	397	105

Соотношение мужчин и женщин составило 3,8:1. Более половины больных (51,4%) являлись лицами трудоспособного возраста: от 21 до 40 лет.

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 90% больных. Причем, 70% хирургических вмешательств было выполнено в вечернее и ночное время.

В течение первого часа от получения травмы в стационар поступили 47% больных, 40% – в течение 6 часов, 13% пациентов – позже. 30% из числа всех больных находились в состоянии алкогольного опьянения. В качестве главной причины повреждения селезенки преобладали дорожно-транспортные происшествия, составившие 46%.

Из 502 больных, госпитализированных с закрытыми травмами, сочетанные и множественные повреждения отмечены у 310 (61,7%) пациентов, изолированные повреждения – у 192 (38,2%). Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 238 (47,4%) пациентов. Причем, 98 (19,5%) больных этой группы получили тяжелую политравму.

В качестве наиболее частых сопутствующих повреждений при закрытых травмах селезенки выявлены переломы ребер – у 32,8% больных. При этом в 23% наблюдений преобладала левосторонняя локализация. В 28,5% случаев переломы ребер осложнялись гемо- и пневмотораксом; у 8,3% больных отмечены повреждения легкого. Кроме того, в 29,9% случаев диагностирована черепно-мозговая травма. У 2,3% пациентов наблюдали разрыв почки, а у 14,2% – разрыв печени, что, естественно, сопровождалось дополнительной кровопотерей. У 13,3% пострадавших зарегистрированы переломы различных трубчатых костей.

По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом: у 226 (47,8%) она не превышала 500 мл, у 157 (33,2%) объем ее составил 1000 -1500 мл и у 119 (23,7%) превышал 1500 мл.

Наиболее часто мы обнаруживали поверхностные разрывы и трещины капсулы селезенки, сопровождающиеся околораневыми кровоизлияниями.

В 80 (15,9%) случаях отмечен истинный двухфазный разрыв селезенки со значительной по площади отслойкой капсулы, с размозжением краев раны.

Особый интерес представили 18 (3,5%) больных, у которых разрыв селезенки был расценен как ложный двухфазный. Первая фаза такого разрыва сопровождалась полным одномоментным разрывом органа с локальным внутрибрюшным кровотечением, за счет которого сформировалась свернувшаяся периспленарная гематома. Эта гематома тампонировала рану селезенки и временно останавливала кровотечение.

У 8 больных имелся разрыв значительно увеличенной в размерах селезенки. Двое из них перенесли в прошлом малярию, у трех в анамнезе был выявлен геморрагический синдром. У трех пациентов причины спленомегалии выяснить не удалось.

Основной причиной открытых повреждений, зарегистрированных у 30 пациентов, явилось наличие колото-резаных ран, отмеченных в 25 (83,3%) случаях; лишь в 5 наблюдениях (16,6%) отмечены огнестрельные ранения брюшной полости. Среди колото-резаных ран преобладали торакоабдоминальные, отмеченные у 15 (60%) больных.

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных: у 57 человек после спленэктомии, у 30 больных после – ОСО, а также 50 пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией.

Осмотр бывших больных проводился в амбулаторных условиях. После осмотра пациенты заполняли специально разработанную анкету.

2. Методы исследования

2.1. Методы исследования системы гемостаза

Изучение состояния системы гемостаза у анализируемых в данной работе больных проводили биохимическими методами. Для достижения цели исследовали показатели, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, внутренний и внешний механизм образования протромбиназы, а так же данные, свидетельствующие о конечном этапе процесса свертывания крови. Изучение изменений системы гемостаза проводили у 85 пациентов, оперированных по поводу травмы селезенки, в срок не менее одного года. Из них 35 больным была выполнена спленэктомия, 20 – органосохраняющие операции, 30 человек перенесли аутолиентрансплантацию. Группу контроля составили 30 относительно здоровых добровольцев того же возраста.

Кровь забирали в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1.

2.1.1. Исследование функциональной активности тромбоцитов

Исследование изменения функциональной активности тромбоцитов осуществляли с помощью стандартного тубодидометрического метода (Габбасов З.А. и соавт., 1989) с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA «BIOLA» (НПФ «Биола», Россия). Данный метод основан на анализе флуктуаций светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном канале. Для калибровки, которая проводилась в каждом канале отдельно, использовалась обогащенная тромбоцитами плазма, до добавления к ней индуктора агрегации тромбоцитов. Обогащенную тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования цельной крови в течение 7 минут при скорости вращения центрифуги 1000 оборотов/мин.

Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, который получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 минут при скорости вращения центрифуги 3000 оборотов/мин. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.

Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуально с целью повышения достоверности полученных результатов, так как известно, что степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колебания, связанные с различными факторами.

Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещенной в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 37⁰С и скорости перемешивания 800 об/мин (Габбассов З.А. и соавт., 1989). Процесс агрегации тромбоцитов регистрировался в виде кривой, отображаемой на экране компьютера, сопряженного через интерфейс с агрегометром.

Учитывались следующие показатели по кривой светопропускания:

1. Максимальная степень агрегации тромбоцитов – отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности, выраженной в %.
   
2. Максимальная скорость агрегации тромбоцитов – максимальный наклон кривой светопропускания, измеряется в %/мин.
   
3. Время достижения максимальной скорости агрегации (в с).
   

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:

1. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов – максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряется в относительных единицах.
   
2. Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, выраженное в с.
   
3. Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (с).
   

2.1.2. Изучение антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки

Изучение состояния эндотелия сосудистой стенки больных, оперированных на селезенке, проводили с помощью функциональной манжеточной пробы, предложенной В.П. Балудой и соавт. (1992). Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов основан на создании 3-минутной локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, эндотелинов и других естественных антиагрегантов, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена. Такое исследование позволяет изучить антиагрегационную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность эндотелия сосудов. Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов нами использованы индексы тромборезистентности сосудистой стенки, характеризующие его антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность (Балуда В.П. и соавт., 1992).

Результаты пробы относили к положительным в том случае, если после ее выполнения отмечалось повышение активности более чем на 25%, а активность фибринолиза и его активаторов увеличивалась на 30% и выше. Доказано, что больные с такими показателями не подвержены внутрисосудистому тромбообразованию (Георгиева С.А., 1989).

У больных с усилением антикоагулянтной активности и нарастанием активности активаторов фибринолиза на 15–30% после локальной ишемии конечности возможность развития тромботических осложнений при дополнительном воздействии на организм экстремальных факторов считалась сомнительной.

При незначительном усилении антикоагулянтной и фибринолитической активности, а также при повышении активности фибринолиза до 15–20% результаты манжеточной пробы считали отрицательными; таких пациентов относили к тромбоопасным (Георгиева С.А., 1989).

2.1.3. Исследование показателей коагуляционного звена системы гемостаза

Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили биохимическими методами. Изучали общую коагуляционную способность крови, которую оценивали по величине времени свертывания цельной крови (Lee R.L. et Wait, 1960), силиконового времени свертывания цельной крови (Margulies H., Barker N.W., 1949), времени рекальцификации плазмы (Bergerkof H.D., 1954), тромбинового времени. Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) (Баркаган З.С., 1975), индексу диапазона контактной активации (ИДКА) (Еремин Г.Ф. и соавт., 1975). Вторая фаза – по величине протромбинового времени и протромбинового индекса (Quik A.T. 1938); конечная фаза – по уровню в крови фибриногена (Рутберг Р.А., 1961) и активности XIII фактора свертывания крови. Активность антикоагулянтного потенциала крови производили по данным определения активности антитромбина III (Quick A.I., 1965). Состояние фибринолиза оценивалось исследованием Хагеман-калликреин-зависимого фибринолиза (Балуда В.П. и соавт., 1980).

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось β-нафтоловым тестом, пробой на фибриноген «В», пробой на растворимые фибрин-мономерные комплексы (Баркаган З.С., 1975).

2.3. Методы изучения реологических свойств крови

Изучение реологических свойств крови у больных проводились с помощью исследования вязкости крови, индексов деформации и агрегации эритроцитов. Для этой цели осуществляли забор крови в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8%-ного раствора цитрата натрия в соотношении 9:1. Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига: 200; 150; 50 и 20 с^-1.

На основании полученных данных определяли индекс деформации и индекс агрегации эритроцитов (Парфенов А.С., Пешков А.В., Добровольский Н.А., 1994).

2.4. Методы изучения иммунного статуса организма

Для изучения влияния вида выполненной операции на иммунный ответ больного в послеоперационном периоде определяли субпопуляции Т- и В-лимфоцитов, дифференцирующихся в селезенке: количество в периферической крови лимфоцитов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы); CD8 (цитотоксические Т-клетки); CD16 (натуральные киллеры); CD20 (В-клетки) с помощью проточной цитофлюорометрии с моноклональными антителами, а также соотношение CD4/CD8, характеризующее соотношение Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток.

О сохранении в организме функции элиминации иммунных комплексов судили по определению их концентрации в плазме методом активной преципитации комплексов с последующим фотометрическим определением преципитата (Гришевич Д.А. с соавт., 1981). Состояние активности комплемента как фактора неспецифической защиты и связующего звена между иммунной системой и системой гемостаза определялось по классическому методу 50%-ного гемолиза (С¹Н₅₀), уровню С3-фракции, определяемого с помощью 50%-ного гемолиза с эритроцитами кролика (С₃¹ Н₅₀). Общее содержание Ig, G, M, A – по методу простой радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. (1965).

Изучение состояния микрофлоры выполнено у 70 пациентов после спленэктомии, аутолиентрансплантации, органосохраняющих операций (ОСО) и у здоровых людей из группы контроля. В группу лиц, перенесших ОСО и аутолинтрансплантацию, а также в группу контроля (здоровые) вошли по 20 человек. Группа больных после спленэктомии состояла из 30 пациентов. Для проведения этого исследования производился забор материала со слизистых оболочек полости рта, прямой кишки, а также кожи передней брюшной стенки. Взятие мазков осуществляли в амбулаторных условиях стерильным материалом. Кожа и слизистые оболочки не подвергались предварительной обработке; мазок со слизистой прямой кишки помещали на питательную среду (среда Плоскирева). Посев материала производился на кровяной агар (для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Также использовали среду Чистовича (желточно–молочно-солевой агар) в качестве дифференциальной среды на стафилококк, а также среду Эндо на грамотрицательные микроорганизмы. Изучение динамики кишечной палочки выполняли с помощью среды Левина с последующим высевом на висмут-сульфитный агар и среды Сабуро для выращивания грибов рода Candida. При анализе учитывались такие факторы, как изменение числа колоний и изменение морфологии микроорганизмов. Для патогенных микроорганизмов подсчитывали единичные колонии, а для условно-патогенных степень обсеменения – на уровне 10⁶.

2.5. Методы математического анализа полученных данных

Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0.473.0». Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюдента-Фишера, кхи-квадрата, Манна-Уитни. Различия считались значимыми при p<0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анализ течения ближайшего послеоперационного периода

Все операции на селезенке выполнялись под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Широко использовались современные компоненты внутривенного наркоза: ГОМК, калипсол, реланиум, седуксен, а также нейролептаналгезия. У подавляющего числа больных в качестве оперативного доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию. Лишь у 8 пациентов применен подреберный разрез слева. При проведении операций широко использовались ранорасширители Сигала.

Показаниями к операции служили внутрибрюшное кровотечение или перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость.

Количество и виды выполненных операций представлены в табл. 2.

Таблица 2