Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки 03. 00. 13 физиология 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Автореферат |
- Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
- Пластическая эстетическая хирургия, 2027.48kb.
- Оглы биологические основы разработки биотехнических методов интенсификации репродуктивной, 577.44kb.
- Физиологическое обоснование применения карнитина сельскохозяйственным животным для, 623.76kb.
- Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
- Лекции, 596.66kb.
- Применение ретроградной венографии у лошадей и собак при хирургических заболеваниях, 396.2kb.
- Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
- Проблемы восстановления дыхательного гомеостаза при гипер- и гипокапнических состояниях:, 42.51kb.
- Кафедраклиническойпсихологи и темы курсовых и дипломных работ, 101.93kb.
Таблица 22
Реологические свойства крови у больных с травмой селезенки после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде
| Показатели | Результаты в группах | p* | |
| контроля (n = 30) | после аутолиентрансплантации (n = 30) | ||
| Вязкость крови при: 200 с-1 | 3,5 ± 1,2 | 3,8 ± 2,3 | > 0,05 |
| 150 с-1 | 3,5 ± 1,2 | 3,8 ± 2,2 | > 0,05 |
| 100с-1 | 3,6 ± 2 | 4,2 ± 2 | > 0,05 |
| 50с-1 | 4,1 ± 1,3 | 4,4 ± 3 | > 0,05 |
| 20 с-1 | 4,3 ± 1,3 | 4,6 ± 1 | > 0,05 |
| ИАЭ (у. е.) | 1,24 ± 0,5 | 1,26 ± 1,3 | > 0,05 |
| ИДЭ (у. е.) | 1,03 ± 0,4 | 1,05 ± 1,2 | > 0,05 |
Примечание: * – по сравнению с группой контроля
Заслуживают внимания показатели гемореологии у пациентов после спленэктомии (табл. 23).
Таблица 23
Реологические свойства крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных с травмой селезенки после спленэктомии
| Показатели | Результаты в группах | p* | |
| контроля (n = 30) | после спленэктомии (n = 35) | ||
| Вязкость крови при: 200 с-1 | 3,5 ± 1,2 | 5,8 ± 2,3 | < 0,05 |
| 150 с-1 | 3,5 ± 1,2 | 5,8 ± 2,2 | < 0,05 |
| 100с-1 | 3,6 ± 2 | 6,2 ± 2 | < 0,05 |
| 50с-1 | 4,1 ± 1,3 | 6,6 ± 3,6 | < 0,05 |
| 20 с-1 | 4,3 ± 1,3 | 7,6 ± 4 | < 0,05 |
| ИАЭ (у. е.) | 1,24 ± 0,5 | 1,4 ± 1 | < 0,05 |
| ИДЭ (у. е.) | 1,03 ± 0,4 | 1,15 ± 1,4 | < 0,05 |
Примечание: * – по сравнению с группой контроля
У этих больных зарегистрировано значительное повышение вязкости крови при всех скоростях сдвига по сравнению с группой контроля, причем повышение показателей отмечено у 28 (80%) обследованных. В то же время у 7 человек (20%) результаты исследований соответствовали показателям, полученным у лиц группы контроля. Кроме того, после спленэктомии наблюдали увеличение индекса агрегации эритроцитов и индекса деформации эритроцитов (p<0,05). Несомненно, изменение этих показателей привело к развитию нарушений микроциркуляции, которые клинически проявлялись развитием вегето-сосудистых нарушений (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца). Такие осложнения в отдаленном послеоперационном периоде выявлены у 18 (31,5%) обследованных.
Таким образом, проведенное исследование показывает, что селезенке принадлежит значительная роль в поддержании постоянства гемореологических свойств крови, поскольку удаление этого органа приводит к достоверному увеличению вязкости крови при всех скоростях сдвига с изменением индексов агрегации и деформации эритроцитов. Наши исследования подтверждают имеющиеся данные литературы о склонности таких больных к тромботическим осложнениям, приводящим к расстройствам микроциркуляции, проявляющимся развитием различных вегето-сосудистых нарушений (головной болью, повышением артериального давления, головокружением) и тромбоэмболией крупных сосудов. Вместе с тем, после аутолиентрансплантации при спленэктомии отмечается определенная тенденция к уменьшению нарушений в гемореологии. Однако обнаруженные при этом изменения показателей вязкости крови, агрегационных свойств эритроцитов и деформации их мембран статистически недостоверны, что побуждает к проведению дальнейших исследований гемореологии у таких больных.
7. Состояние иммунного статуса у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных видах хирургических вмешательств
Результаты исследований, характеризующих гуморальное звено системы иммунитета и неспецифической резистентности организма в группе больных после спленэктомии, представлены в табл. 24. Состояние клеточного звена системы иммунитета у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде представлено в табл. 25.
Из данных, представленных в табл. 24 и 25 видно, что в группе больных после спленэктомии происходит статистически достоверное снижение (по сравнению с группой контроля) концентрации Ig G и Ig M, общего количества комплемента и его С3-фракции, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрации Ig E и С4-фракции комплемента. Изменения в иммунном статусе оперированных больных, несомненно, сопровождаются клиническими проявлениями. Так, при сопоставлении полученных лабораторных и клинических данных установлено, что в группе пациентов с удаленной селезенкой возникают осложнения, которые могут быть связаны с нарушениями иммунного статуса. Такие изменения проявлялись склонностью к частым «простудным» заболеваниям, выявленным у 42,1% больных. При этом у 42% больных отмечалось вовлечение в патологический процесс легких и бронхов, а у 12,2% обследованных выявлена предрасположенность к гнойничковым заболеваниям кожи.
Таблица 24
Показатели гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности организма у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде
(M ± m)
| Показатели | Результаты в исследуемых группах | p * | |
| контроля (n = 30) | после спленэктомии (n = 30) | ||
| Ig A, г/л | 1,3 ± 0,2 | 1,4 ± 0,9 | > 0,05 |
| Ig G, г/л | 6,3 ± 0,4 | 4,6 ± 0,2 | < 0,05 |
| Ig M, г/л | 2,4 ± 0,3 | 0,3 ± 0,3 | < 0,05 |
| Ig E, г/л | 1,4 ± 0,3 | 5,3 ± 0,6 | < 0,05 |
| Общее количество комплемента, МЕ/мл | 221 ± 0,4 | 115 ± 0,2 | < 0,05 |
| С3-фракция комплемента, г/л | 12,5 ± 0,6 | 0,65 ± 0,4 | < 0,05 |
| С4-фракция комплемента, г/л | 0,18 ± 0,6 | 0,6 ± 0,3 | < 0,05 |
| ЦИК, у. е. | 30 ± 0,4 | 46,7 ± 0,1 | < 0,05 |
Примечание: * – по сравнению с группой контроля
Таблица 25
Показатели клеточного звена иммунитета у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)
| Показатели | Результаты в исследуемых группах | p* | |||
| контроля (n = 30) | после спленэктомии (n = 30) | ||||
| % | абс. число | % | абс. число | ||
| CD 3 | 61 ± 0,3 | 1,6 ± 0,4х109/л | 46 ± 0,1 | 0,7 ± 0,2х109/л | <0,05 |
| CD 4 | 48 ± 0,4 | 1,3 ± 0,3х109/л | 26 ± 0,3 | 0,3 ± 0,8х109/л | <0,05 |
| CD 8 | 15 ± 0,6 | 0,4 ± 0,2х109/л | 35 ± 0,1 | 10 ± 0,2х109/л | <0,05 |
| CD 16 | 15 ± 0,4 | 0,5± 0,3х109/л | 10 ± 0,3 | 0,1 ± 0,2х109/л | <0,05 |
| CD 20 | 8 ± 0,1 | 0,3± 0,2х109/л | 19 ± 0,2 | 0,7 ± 0,2х109/л | <0,05 |
| CD4/CD8 (у. е.) | 1,6 ± 0,3 | 2,0 ± 0,3 | <0,05 | ||
Состояние гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности организма в группе пациентов после аутолиентрансплантации оказалось лучше, чем в группе пациентов после спленэктомии (табл. 26). Так, в этой группе пациентов по сравнению с группой контроля не выявлено изменений в содержании Ig G, Ig M, Ig E, циркулирующих иммунных комплексов, общего количества комплемента и его С4 фракций. Одновременно выявлено увеличение концентрации С3-фракции комплемента. Обнаруженные изменения иммунного статуса можно объяснить недостаточной компенсаторной функцией аутолиентрансплантата.
Таблица 26
Показатели гуморального звена системы иммунитета и неспецифической резистентности организма у больных после аутолиентрансплантации
в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)
| Показатели | Результаты в группах | p* | |
| контроля (n = 30) | после аутолиентрансплантации (n = 30) | ||
| Ig A, г/л | 1,3 ± 0,2 | 1,4 ± 0,9 | > 0,05 |
| Ig G, г/л | 6,3 ± 0,4 | 6,1 ± 0,8 | > 0,05 |
| Ig M, г/л | 2,4 ± 0,3 | 1,2 ± 0,7 | > 0,05 |
| Ig E, г/л | 1,4 ± 0,3 | 2,0 ± 0,8 | > 0,05 |
| Общее количество комплемента, МЕ/мл | 221 ± 0,4 | 225 ± 0,8 | < 0,05 |
| С3-фракция комплемента, г/л | 12,5 ± 0,6 | 16,5 ± 0,7 | < 0,05 |
| С4-фракция комплемента, г/л | 0,18 ± 0,6 | 0,16 ± 0,9 | > 0,05 |
| ЦИК, у. е. | 30 ± 0,4 | 31 ± 0,8 | > 0,05 |
Примечание: * – по сравнению с группой контроля
Результаты изучения клеточного звена системы иммунитета у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл. 27. У пациентов этой группы отмечается статистически достоверное по сравнению с группой контроля снижение CD3, CD4, CD16-лимфоцитов как в процентном содержании, так и в абсолютных числах. Количество CD8-лимфоцитов, CD20-лимфоцитов, а также отношение CD4/CD8 находится в пределах физиологической нормы.
При клиническом исследовании течения отдаленного послеоперационного периода у этой группы больных нами установлена склонность к частым «простудным» заболеваниям у 6% пациентов, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов – у 32%, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи – у 8% больных.
Таблица 27
Показатели клеточного звена системы иммунитета
у больных после аутолиентрансплантации
в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)
| Показатели | Результаты в группах | p* | |||
| контроля (n = 30) | после аутолиентрансплантации (n = 30) | ||||
| % | абс. число | % | абс. число | ||
| CD 3 | 61 ± 0,3 | 1,6 ± 0,4х109/л | 50 ± 0,1 | 0,9 ± 0,4х109/л | <0,05 |
| CD 4 | 48 ± 0,4 | 1,3 ± 0,3х109/л | 31 ± 0,3 | 0,5 ± 0,4х109/л | <0,05 |
| CD 8 | 15 ± 0,6 | 0,4 ± 0,2х109/л | 12 ± 0,1 | 0,6 ± 0,8х109/л | >0,05 |
| CD 16 | 15 ± 0,4 | 0,5± 0,3х109/л | 13 ± 0,3 | 0,1 ± 0,3х109/л | <0,05 |
| CD 20 | 8 ± 0,1 | 0,3± 0,2х109/л | 9 ± 0,4 | 0,5 ± 0,9х109/л | >0,05 |
| CD4/CD8 (у. е.) | 1,6 ± 0,3 | 1,8 ± 0,7 | >0,05 | ||
Примечание: * – по сравнению с группой контроля
Результаты исследования гуморального звена системы иммунитета в группе больных с сохраненной селезенкой представлены в табл. 28, а клеточного звена – в табл. 29. Из данных, представленных в табл. 28 и 29, видно, что все исследуемые показатели идентичны результатам группы контроля.
Таблица 28
Показатели гуморального звена системы иммунного статуса
у больных после органосохраняющих операций
в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)
| Название показателей | Результаты в группах | p* | |
| контроля (n = 30) | после ОСО (n = 20) | ||
| Ig A, г/л | 1,3 ± 0,2 | 1,3 ± 0,8 | > 0,05 |
| Ig G, г/л | 6,3 ± 0,4 | 6,2 ± 0,9 | > 0,05 |
| Ig M, г/л | 2,4 ± 0,3 | 2,2 ± 0,7 | > 0,05 |
| Ig E, г/л | 1,4 ± 0,3 | 1,8 ± 0,8 | > 0,05 |
| Общее количество комплемента, МЕ/мл | 221 ± 0,4 | 223 ± 0,7 | > 0,05 |
| С3-фракция комплемента, г/л | 12,5 ± 0,6 | 13,5 ± 0,8 | > 0,05 |
| С4-фракция комплемента, г/л | 0,18 ± 0,6 | 0,17 ± 0,7 | > 0,05 |
| ЦИК, у. е. | 30 ± 0,4 | 32 ± 0,8 | > 0,05 |
Таблица 29
Показатели клеточного звена системы иммунитета и неспецифической иммунорезистентности у больных после органосохраняющих операций
в отдаленном послеоперационном периоде (M ± m)
| Показатели | Результаты в группах | p* | |||
| контроля (n = 30) | после ОСО (n = 20) | ||||
| % | абс. число | % | абс. число | ||
| CD 3 | 61 ± 0,3 | 1,6 ± 0,4х109/л | 60 ± 0,2 | 1,4 ± 0,1 х109/л | >0,05 |
| CD 4 | 48 ± 0,4 | 1,3 ± 0,3х109/л | 47 ± 0,2 | 1,2 ± 0,5х109/л | >0,05 |
| CD 8 | 15 ± 0,6 | 0,4 ± 0,2х109/л | 15 ± 0,4 | 0,3 ± 0,2х109/л | >0,05 |
| CD 16 | 15 ± 0,4 | 0,5± 0,3х109/л | 14 ± 0,5 | 0,5 ± 0,1х109/л | >0,05 |
| CD 20 | 8 ± 0,1 | 0,3 ± 0,2х109/л | 9 ± 0,3 | 0,4 ± 0,1х109/л | >0,05 |
| CD4/CD8 | 1,6 ± 0,3 | 1,7 ± 0,4 | >0,05 | ||
Примечание: * – по сравнению с группой контроля
При анализе клинических данных установлено, что в данной группе больных склонность к частым «простудным» заболеваниям составляет в 3,3% наблюдений, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов – в 13,3%, а предрасположенности к гнойничковым заболеваниям кожи не отмечено.
Следовательно, удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приводит к изменениям, как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса больных. Названные изменения лабораторных показателей клинически проявляются склонностью к инфекционным заболеваниям.
Таким образом, в результате проведенного нами исследования лучшие результаты хирургического лечения и оптимальные показатели «качества жизни» выявлены у больных, перенесших органосохраняющие операции на селезенке. В то же время после спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, в отдаленном послеоперационном периоде отмечено больше осложнений и заболеваний по сравнению с предыдущей группой больных. У больных после спленэктомии отдаленные результаты и качество жизни оказались самыми неудовлетворительными. Доказано, что возникающие после операции осложнения и заболевания зависят именно от отсутствия селезенки, а не от перенесенного хирургического вмешательства на органах брюшной полости, то есть, по сути, они являются постспленэктомическими. Сказанное диктует необходимость настоятельного выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки. При невозможности такого хирургического пособия предпочтительна аутолиентрансплантация, несмотря на то, что она не служит полноценной альтернативой органосохраняющей операции. Учитывая расстройства, выявленные в системе гемостаза и иммунном статусе организма, у больных после спленэктомии могут развиваться различные постспленэктомические осложнения, в связи с этим оперированные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у хирурга и участкового врача пожизненно.
ВЫВОДЫ
1. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных повреждениях встречаются в 15%, а летальность – на уровне 6,7%. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, летальность – 30,4%. Развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не зависит от вида выполненной операции.
- Основными причинами развития послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, являются изменения способности тромбоцитов к агрегации, тромборезистентности сосудистой стенки, коагуляционного звена системы гемостаза, изменения реологических свойств крови и иммунного статуса. Выявленные изменения приводят к развитию осложнений после спленэктомии у 45,2% пациентов; при дополнении спленэктомии аутолиентрансплантацией – в 36%; после органосохраняющих операций – в 13,4%. Эти осложнения можно отнести к специфическим (постспленэктомическим), проявляющимся снижением иммунной реактивности организма, ухудшением «качества жизни» и панкреатитом.
- У больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации тромборезистентность сосудистой стенки сохранена. После спленэктомии антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне уменьшения тромборезистентности эндотелия сосудов, снижения его антикоагулянтной активности и способности выделять в кровоток антитромбин III отмечается усиление фибринолитической активности, сопровождающееся снижением резервов тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции.
- Удаление селезенки ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фаза процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибринолиз. Подобные осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.
- Изменения реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде, проявляющиеся повышением вязкости крови при всех скоростях сдвига, отмечены в 80% случаев после спленэктомии, в 45% – после аутолиентрансплантации и в 0,8% – после органосохраняющих операций.
- В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета (снижение концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента и его С3- и С4-фракций), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров). Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов. После аутолиентрансплантации отмечается снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Использование органосохраняющих операций не вызывает изменений в иммунном статусе.
- Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой – спленэктомия, дополненная аутолиентрансплантацией.