I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану

Вид материала

Документы

Содержание Повреждения почек и мочеточников Повреждения мочевого пузыря Внутрибрюшные повреждения Внебрюшные разрывы Открытые повреждения Повреждения мочеиспускательного канала Повреждения таза Первая помощь и лечение Глава 5. Хирургическая инфекция ран, осложнения в течении ра­невого процесса 38 Глава 6. Кровотечение. Переливание крови и ее заменителей 44 Глава 7. Травматический шок. Закрытые повреждения 55 Глава 8. Переломы костей 67 Глава 9. Ожоги, отморожения и электротравмы 76 Часть II. ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ 89 Глава 12. Повреждения шеи, грудной клетки и органов грудной

Подобный материал:

• Асептика и антисептика. Асептика, 92.23kb.
• Асептика: определение, методы. Соблюдение асептики при оказании первой медицинской, 2641.08kb.
• Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых, 199.33kb.
• Местная профилактика послеоперационной раневой инфекции иммобилизованными йодсодержащими, 35.68kb.
• Экзаменационные вопросы к экзамену по производственной практике (терапевтическая стоматология), 54.3kb.
• Острые кишечные инфекции, их профилактика, 35.25kb.
• 1. История хирургии. Деонтология, 703.33kb.
• В. С. Булгаков Конспект лекций по по материаловедению для студентов Медицинского факультета, 1296.26kb.
• Тематические планы лекций Темы лекций по терапевтической стоматологии для студентов, 733.5kb.
• Тема: биологическая антисептика. Асептика, 79.86kb.

Глава 14 ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ТАЗА

Повреждения мочеполовых органов и таза в большинстве слу­чаев тяжелые. Вначале тяжесть повреждения зависит от анатоми­ческих разрушений тканей, интенсивности кровотечения и степени ^щ°ка, в дальнейшем от возможных гнойных и гнойно-мочевых ос­ложнений. Нередко осложнения являются основной причиной

121

смертельных исходов. Повреждения мочеполовых органов и кос­тей таза делят на открытые и закрытые.

Повреждения почек и мочеточников

Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от удара по поясничной области, при падении, воздействии ударной волны и т. д. При этом почки повреждаются от прижатия или удара о позвоночник и ребра. Характер повреждений может быть различ­ным: травма жировой капсулы почки без нарушения почечной па­ренхимы, ушибы почки без нарушения целостности почечной тка­ни, трещины и разрывы почки, не достигающие лоханки, полное размозжение почки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Основные симптомы повреждения почек — боль, выделение мочи с примесью крови (гематурия) и припухлость на соответству­ющей половине поясничной области. Боль обычно распространяет­ся по ходу мочеточника и может привести к шоку, при надавлива­нии на поясничную область она усиливается. Гематурия может быть незначительная, определяется только при микроскопическом исследовании мочи. Иногда кровь выходит в виде сгустков. При за­купорке мочеточника сгустками крови и при отрывах почечной ножки гематурия отсутствует.

Диагноз закрытого повреждения мочеточника до операции очень труден, особенно в первое время после травмы. Основные симптомы закрытых повреждений мочеточников (гематурия, при­пухлость тканей) непостоянны и ненадежны.

Открытые повреждения почек и мочеточников часто встреча­ются в военное время. В зависимости от ранящего предмета могут наблюдаться самые различные повреждения — от повреждения капсулы до массивного размозжения почки.

Как и при закрытых повреждениях, основными симптомами от­крытых повреждений почек и мочеточников являются боль, гема­турия, околопочечная гематома. Повреждения сосудов ножки поч­ки сопровождаются обильным кровотечением. Абсолютный при­знак ранения почки или мочеточника — наличие мочи в ране, опре­деляемое по запаху. Затекание мочи в брюшную полость при од­новременном ранении ее органов вызывает перитонит.

Повреждения мочевого пузыря

Закрытые повреждения мочевого пузыря бывают двух видов — внутрибрюшные (повреждается отдел мочевого пузыря, покрытый

122

брюшиной) и внебрюшные (повреждается отдел, не покрытый брюшиной).

Внутрибрюшные повреждения наступают только при полном мочевом пузыре от удара в живот или от сдавления. В результате мощного внезапного сдавления в мочевом пузыре увеличивается гидростатическое давление, которое приводит к разрыву мочевого пузыря (чаще в верхнезаднем отделе). При этом моча изливается в брюшную полость и влечет за собой развитие перитонита. При внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря на первый план высту­пают перитонеальные явления — напряжение брюшной стенки, резкие боли, положительный симптом Щеткина —Блюмберга, от­сутствие перистальтики, задержка газов. Иногда удается опреде­лить наличие свободной жидкости в брюшной полости: при перкус­сии обнаруживается притупление в боковых отделах живота в по­ложении на спине, исчезающее при повороте на бок.

Внебрюшные разрывы мочевого пузыря обычно вызываются переломами костей таза. При этих повреждениях моча изливается в околопузырную клетчатку и дает мочевые затеки в полость таза, в забрюшинное пространство и вдоль передней брюшной стенки. Моча является химическим раздражителем, она вызывает некроти­ческие изменения в тканях, где в результате попадания инфекции может развиться флегмона клетчатки таза и сепсис.

Распознавание внебрюшных разрывов мочевого пузыря пред­ставляет значительные трудности. Наряду с расстройством мочеис­пускания у пострадавшего в паховых и подвздошных областях можно выявить припухлость тестоватой консистенции, которая представляет собой клетчатку, пропитанную мочой. Мочевые зате­ки сопровождаются ознобом, лихорадкой. При развитии мочевых флегмон лихорадка приобретает гектический характер, и нараста­ют явления интоксикации.

Разрывы мочевого пузыря нередко сопровождаются шоком. У больного появляются частые и бесплодные попытки к мочеиспуска­нию при пустом мочевом пузыре или же выделяется небольшое ко­личество мочи, окрашенной кровью.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, де­лятся на внутрибрюшные и внебрюшные. Чем больше наполнение мочевого пузыря мочой в момент ранения, тем больше вероятность внебрюшного ранения; чем меньше наполнение, тем скорее оно бу­дет внутрибрюшным.

Клиника открытых ранений мочевого пузыря во многом сходна с клиникой закрытых повреждений. Часто наблюдаются картина шо­ка, гематурия, позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выде­лением маленьких порций мочи. Абсолютным признаком является выделение мочи из раны. Этот симптом отмечается в том случае, если

123

пузырь был переполнен мочой, а рана имеет большие размеры и рас­полагается внебрюшинно, иначе моча затекает в брюшную полость.

Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала (уретры) наблюда­ются у мужчин и главным образом при переломах костей таза спе­реди. Закрытые повреждения уретры в виде ушибов и разрывов возникают обычно при ударе промежности о твердый предмет. При этом уретра прижимается к лобковой кости и раздавливается.

Основные признаки повреждения уретры — выделение крови из мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, гема­тома в области промежности. Иногда кровь выделяется каплями, иногда же ее бывает мало и она засыхает у наружного отверстия уретры. При высоком разрыве мочеиспускательного канала кровь выделяется не наружу, а в мочевой пузырь или полость таза.

Острая задержка мочи приводит к переполнению мочевого пу­зыря, который пальпируется в виде эластичной опухоли, восходя­щей в некоторых случаях до пупка. У некоторых больных растяну­тый мочевой пузырь уже виден при наружном осмотре. Попытки к мочеиспусканию вызывают инфильтрацию поврежденных тканей мочой, сопровождаясь режущей болью. Излившаяся моча быстро инфицируется и разлагается, развивается флегмона с сильными оз­нобами и картиной сепсиса.

На местах кровоизлияний и мочевых затеков (промежность, мошонка, половой член) прощупываются инфильтраты, кожа баг­рово-синего цвета, отечна, блестит.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала бывают в основном в военное время и часто сочетаются с ранениями соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Возможно ранение уретры и при введении в нее тех или иных медицинских инструмен­тов: бужей, катетеров, цистоскопа.

В отличие от закрытых повреждений уретры, которые вначале являются асептическими и инфицируются лишь в дальнейшем в связи с мочевыми затеками, открытые повреждения с момента воз­никновения — инфицированные. Иногда через раневой канал вы­деляется моча.

Повреждения таза

Повреждения таза, как и повреждения других анатомических об­ластей тела, делят на открытые и закрытые. Это в основном тяжелые

124

повреждения. Выделяют повреждения мягких тканей таза, переломы костей таза без повреждения и с повреждением тазовых органов.

При ушибах и ранениях мягких тканей возможны поврежде­ния крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным кровотечением. Иногда наблюдается травматическая отслойка ко­жи ч образование напряженных гематом в результате повреждения мелких артерий в толще мышц. В таких случаях определяются ло­кальная припухлость, распирающая боль, симптомы сдавления нервных стволов. Повреждение седалищного нерва влечет за собой расстройство функций нижних конечностей.

Степень выраженности симптомов переломов костей таза зави­сит от локализации, характера, распространенности самих перело­мов. Обычно в местах перелома отмечаются кровоизлияние, болез­ненность при пальпации, крепитация отломков. При осмотре нередко видна деформация костей и их смещение. Весьма ценным методом исследования является осторожное сдавление таза с боков и в пере-днезаднем направлении, которое усиливает боль в местах перелома.

Переломы костей таза сопровождаются раздражением нервных сплетений и нервных окончаний тазовой области, что усиливает боль и является основной причиной развития шока. Предраспола­гающим моментом к развитию шока служит кровопотеря. Большое количество крови (1 — 2 л и более) изливается в тазовую клетчатку и забрюшинное пространство, особенно при множественных пере­ломах. Иногда возникает жировая эмболия сосудов легких и мозга.

В зависимости от места перелома костей таза нижние конечнос­ти принимают характерные положения: укорочение нижней конеч­ности при повреждении вертлужной впадины; поворот ноги кнару­жи и невозможность поднять больную конечность при переломе с нарушением тазового кольца.

Первая помощь и лечение

При открытых повреждениях мочеполовых органов и таза после обработки кожи вокруг раны йодом накладывают асептическую по­вязку. Все больные нуждаются во введении обезболивающих. Если в результате повреждения мочеиспускательного канала переполнился мочевой пузырь, следует произвести надлобковую пункцию мочевого пузыря. Пострадавших с переломами таза транспортируют на носил­ках, лучше на деревянном щите в положении лежа на спине с чуть согнутыми и разведенными ногами — "положение лягушки". Под согнутые колени подкладывают пальто, одеяло, валенки. По возмож­ности к местам повреждений прикладывают холод.

125

Лечение закрытых повреждений почек чаще консервативное. Пострадавшему назначают полный покой, холод на поясницу. Вво­дят антибиотики, хлорид кальция, викасол, аминокапроновую кис­лоту, фибриноген. С гемостатической целью полезно перелить 100—150 мл свежей крови. В процессе лечения следят за общим состоянием больного, артериальным давлением, пульсом, дыхани­ем, содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови. Если гемату­рия не прекращается и содержание гемоглобина падает, то показа­но оперативное вмешательство. Место разрыва поврежденной поч­ки и мочеточников ушивают. Удаляют почку в крайнем случае, когда установлена хорошая функция второй почки.

Лечение открытых повреждений почек и мочеточников хи­рургическое. Края раны подвергают первичной хирургической об­работке. Объем операции на почке и мочеточнике зависит от об­ширности повреждения. Пострадавшим необходимо ввести антиби­отики, противостолбнячную сыворотку и гемостатические препара­ты. Переливание крови и кровезаменителей не рекомендуется, так как их введение увеличивает нагрузку на пострадавшую почку. При появлении признаков нагноения раны или околопочечной ге­матомы делают широкий разрез и рану дренируют.

Как открытые, так и закрытые повреждения мочевого пузыря требуют немедленного оперативного вмешательства. Выполняют первичную хирургическую обработку раны. Мочевой пузырь уши­вают. Во избежание просачивания мочи из наполненного мочевого пузыря в полость его вставляют резиновую дренажную трубку, че­рез которую отводится моча и можно промыть мочевой пузырь ан­тисептическим раствором.

Лечение повреждений мочеиспускательного канала оператив­ное. Почти во всех случаях основное лечебное мероприятие — нало­жение надлобкового мочевого свища для обеспечения постоянного оттока мочи. При операции вскрывают над лобком мочевой пузырь на небольшом протяжении. В рану вставляют резиновую трубку, конец которой опускают в бутыль. Через надлобковый свищ мочу можно отводить длительное время. Кожу вокруг резиновой трубки ежедневно промывают слабым антисептическим раствором и сма­зывают вазелином. Один раз в 2 — 3 дня мочевой пузырь промыва­ют антисептическим раствором (раствор риванола 1:3000, 3 % рас­твор борной кислоты). После удаления трубки свищ быстро зажи­вает. Когда закончится рассасывание гематом и мочевых затеков (через 3 — 4 недели), приступают к восстановлению мочеиспуска­тельного канала.

Если мочеиспускание не нарушено, а имеется лишь умеренное выделение крови, к операции не прибегают. Если срочное наложе-

126

_ние надлобкового свища невозможно по какой-либо причине, то чля отвода мочи мочевой пузырь пунктируют.

При повреждениях таза лечение может быть различным в за­висимости от характера травмы, степени смещения отломков и со-пгтстш'ющего повреждения тазовых органов. При переломах тазо­вого кольца без смещения отломков больного укладывают на щит в •'положении лягушки" на 3 — 4 недели. При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости грузом 7 — 8 кг. Ноги укладывают на шину и слегка разводят. Под таз подводят широкую полосу плотной материи (гамачок), концы которой на шнурах проводят через блоки, расположенные на двух продольных перекладинах, прикрепленных к спинкам кро­вати. На концах каждого шнура подвешивают 5 — 6 кг груза. Вытя­жение длится 2 — 2,5 месяца. Через 2 — 3 месяца больному разреша­ют ходить.

Открытые повреждения таза требуют срочной хирургической обработки раны. Поврежденные внутренние органы ушивают, в последующем проводят обычное лечение переломов костей таза.

Значительное облегчение приносит пострадавшим пресак-ральная местная новокаиновая анестезия по Вишневскому. Пос­традавшего укладывают набок и посередине между концом коп­чика и задним проходом вводят длинную иглу. Постепенно наг­нетая анестезирующий раствор, иглу продвигают к передней по­верхности крестца. Для блокады необходимо 180-220 мл 0,25 % раствора новокаина.

При переломах таза эффективна внутритазовая анестезия по Школьникову и Селиванову: пострадавшего укладывают на спину, раствором йода смазывают кожу переднебоковой поверхности та­за. Отступив кнутри от передневерхней ости подвздошной кости на 1 см, вводят длинную иглу (12 — 16 см) и, скользя по подвздошной кости, в мягкие ткани нагнетают 250 — 300 мл 0,25 % раствора ново­каина. Новокаин затекает в места переломов, блокирует нервные и сосудистые сплетения, предупреждая тем самым развитие шока. При всех видах блокад вначале анестезируют кожу.

При повреждениях мочеполовых органов и таза у пострадав­ших может отсутствовать самостоятельное мочеиспускание. Тогда прибегают к катетеризации. Мягким катетером ее проводит меди­цинская сестра, а металлическим — врач. Для катетеризации пос­традавшего укладывают на спину, ноги разводят и между ними ставят лоток. Одной рукой через бинт берут головку полового члена и обрабатывают антисептическим раствором (раствор фура-Чилина, перманганата калия). Конец стерильного катетера полива-¹⁰¹ стерильным вазелиновым маслом или глицерином и пинцетом

127

осторожно вводят в мочеиспускательный канал. Катетер продвига­ют до тех пор, пока через него не польется моча, которую собирают в судно. Катетеризация у женщин начинается с обработки половых губ антисептическим раствором, после чего вводят катетер в моче­испускательный канал. Наиболее распространенной ошибкой яв­ляется введение катетера во влагалище.

Пункция мочевого пузыря проводится в случае невозможности удаления мочи через катетер. Раствором йода обрабатывают низ живота. На 1 — 1,5 см выше лонного сочленения анестезируют ко­жу 0,25 % раствором новокаина. Затем под углом 90° послойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу вы­пускают малыми порциями во избежание осложнений. Вместо иг­лы можно пользоваться специальным троакаром. При необходи­мости к троакару подсоединяют резиновую трубку для постоянного отведения мочи.

При уходе за больными с повреждениями мочеполовых орга- | нов и таза следует позаботиться о клеенчатых подстилках, чтобы защитить белье от выделений. Дренажные трубки прочно фиксиру­ют повязкой и погружают в мочеприемники (прозрачные бутыли), куда наливают 50— 100 мл антисептического раствора.

Нередко вокруг дренажа просачивается моча, это требует час­той смены повязок (по мере промокания). Повязка должна быть из нескольких слоев марли. Вату использовать нельзя, так как она впитывает мочу и становится источником запаха и мацерации ко­жи. Для предупреждения раздражения кожу смазывают пастой Лассара.

Медицинская сестра обязана внимательно следить за функцио­нированием дренажных трубок. По назначению врача она промы­вает мочевой пузырь: через дренажную трубку или катетер осто- 1 рожно вводит 10 — 15 мл антисептического раствора (фурацилин, | риванол) в мочевой пузырь, затем выпускает его. Так повторяют до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение 3

Часть I. ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ 6

Глава 1. Антисептика и асептика 6

Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану 6

Антисептика 8

Асептика 11

Глава 2. Обезболивание. Реанимация 12

Местная анестезия 13

Общее обезболивание (наркоз) 15

Реанимация 19

Глава 3. Десмургия 22

Бинтовые повязки 22

Эластичные сетчато-трубчатые повязки 32

Косыночные повязки 33

Клеевые повязки 33

Глава 4. Раны 34

Виды ран 34

Заживление ран 35

Первая помощь при ранениях 37

Лечение ран 37

Глава 5. Хирургическая инфекция ран, осложнения в течении ра­
невого процесса 38

Острая очаговая гнойная инфекция 39

Общая гнойная инфекция (сепсис) 42

Анаэробная инфекция 43

Столбняк 43

Глава 6. Кровотечение. Переливание крови и ее заменителей 44

Виды кровотечений 45

Самопроизвольная остановка кровотечения 46

Кровопотеря 46

Диагностика кровотечения 47

Временная остановка кровотечения 47

Группы крови 52

Резус-фактор 53

129

Виды переливания крови

Препараты крови

Плазмозамещающие растворы.

Глава 7. Травматический шок. Закрытые повреждения 55

Фазы и степени шока 56

Профилактика и лечение шока 57

Закрытые повреждения 58

Ушибы, растяжения и разрывы 59

Вывихи 60

Травматический токсикоз 62

Травматическая асфиксия 64

Утопление 65

Глава 8. Переломы костей 67

Классификация переломов 68

Признаки и распознавание переломов 68

Срастание переломов 69

Первая помощь 70

Лечение переломов 74

Осложнения при переломах 76

Глава 9. Ожоги, отморожения и электротравмы 76

Термические ожоги 76

Химические ожоги 82

Лучевые ожоги 83

Отморожения и общее замерзание 84

Электротравмы 87

Часть II. ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ 89

Глава 10. Повреждения головы и позвоночника 89

Закрытые повреждения черепа и головного мозга 89

Открытые повреждения черепа и головного мозга 93

Повреждения позвоночника 95

Глава 11. Челюстно-лицевые повреждения 99

Повреждения носа, уха, челюстей, глаз 99

Первая помощь и лечение 101

Попадание инородных тел в глаз, ухо, нос 102

Глава 12. Повреждения шеи, грудной клетки и органов грудной

полости 103

Закрытые и открытые повреждения шеи 104

Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе 105

Закрытые повреждения груди 106

Открытые повреждения груди 109

Первая помощь и лечение 110

Осложнения повреждений груди 113

Глава 13. Повреждения и заболевания живота и органов брюшной

полости 114

Закрытые повреждения живота 114

Открытые повреждения живота 115

Первая помощь и лечение

Воспаление брюшины (перитонит)
-Острый живот"

Глава 14. Повреждения мочеполовых органов и таза .

Повреждения почек и мочеточников

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения таза

Первая помощь и лечение

116 118 121

121 122 122 124 124 12