I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану

Вид материала

Документы

Содержание Резаные раны Рваные и ушибленные раны Колотые раны Рубленые, размозженные, укушенные и смешанные раны Комбинированные ранения Заживление ран Заживление первичным натяжением — Заживление вторичным натяжением Заживление под струпом Первая помощь при ранениях Лечение ран Гнойные раны Хирургическая инфекция ран, осложнения в течении раневого процесса Острая очаговая гнойная инфекция Общая реакция Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Рожистое воспаление Воспаление лимфатических и венозных сосудов. Воспаление костей и суставов. Общие принципы лечения острой гнойной инфекции. ... Полное содержание

Подобный материал:

• Асептика и антисептика. Асептика, 92.23kb.
• Асептика: определение, методы. Соблюдение асептики при оказании первой медицинской, 2641.08kb.
• Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых, 199.33kb.
• Местная профилактика послеоперационной раневой инфекции иммобилизованными йодсодержащими, 35.68kb.
• Экзаменационные вопросы к экзамену по производственной практике (терапевтическая стоматология), 54.3kb.
• Острые кишечные инфекции, их профилактика, 35.25kb.
• 1. История хирургии. Деонтология, 703.33kb.
• В. С. Булгаков Конспект лекций по по материаловедению для студентов Медицинского факультета, 1296.26kb.
• Тематические планы лекций Темы лекций по терапевтической стоматологии для студентов, 733.5kb.
• Тема: биологическая антисептика. Асептика, 79.86kb.

Глава 4 РАНЫ

Рана — это открытое повреждение кожных покровов или слизис­тых оболочек с возможным нарушением целостности глубжележа-щих тканей, возникшее в результате механического воздействия.

По ходу проникновения ранящего предмета между тканями об­разуется пространство, называемое раневым каналом. Поверхнос­тные нарушения кожи и слизистой оболочки считаются ссадинами и царапинами.

Любая рана характеризуется зиянием, обусловленным сокра­тимостью мягких тканей; кровотечением, связанным с поврежде­нием стенок сосудов; болью, возникшей вследствие раздражения и повреждения нервных окончаний чувствительных нервов.

Виды ран

Прежде всего раны различают по характеру ранящего предмета.

Резаные раны наносятся острыми предметами, например но­жом, стеклом, скальпелем. Края их ровные, обильно кровоточат. Ткани вокруг раны не повреждены. Из раны имеется свободный от­ток раневого содержимого. Условия для развития микробов в ране неблагоприятные. Заживают такие раны сравнительно хорошо, об­разуя тонкий рубец.

34

Рваные и ушибленные раны являются следствием тяжелых повреждений. Отличительная особенность этих ран — большое ко­личество размятых нежизнеспособных тканей, приводящих к наг­ноению. Кровоточат раны слабо, так как размозжение способству- • ет быстрому свертыванию крови. Заживают раны плохо в связи с понижением защитных свойств травмированных тканей.

Колотые раны обычно имеют большую глубину при неболь­шом наружном отверстии. Они наносятся гвоздем, шилом и други­ми колющими предметами. Из-за сокращения тканей раневой ка­нал не прямой, а зигзагообразный. Опасность колющих ран заклю­чается в возможности повреждения жизненно важных органов. Внешний вид раны не всегда позволяет судить о тяжести поврежде­ния, поэтому такие больные требуют пристального наблюдения.

Рубленые, размозженные, укушенные и смешанные раны по своему клиническому течению приближаются к одному из выше­описанных видов ран.

Огнестрельная рана отличается наличием большой массы омер­твевших или омертвевающих тканей, образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения, сложных контуров раневого канала, наличием нередко в тканях инородных тел.

Для большинства огнестрельных ранений характерно несоот­ветствие маленького входного отверстия на коже с обширностью разрушений в глубине раны.

Комбинированные ранения представляют собой весьма важную группу повреждений. Они возникают при попадании в рану радио­активных, отравляющих веществ, при сочетании раны с ожогом.

Наиболее тяжелую группу ранений составляют проникающие ранения, т. е. ранения с повреждением полостей (черепа, суставов, брюшной или грудной полости).

Тяжесть ранения определяется размерами и глубиной раны, ха­рактером повреждения внутренних органов, а также общей реакци­ей организма.

Заживление ран

В заживлении раны различают три фазы: 1) фазу гидратации, характеризующуюся воспалительным отеком, покраснением, бо­лезненностью и местным повышением температуры; 2) фазу дегид­ратации, когда происходят рассасывание кровоизлияний, раство­рение кровяных сгустков и нежизнеспособных тканей, очищение раны, появление грануляций и молодого эпителия; 3) фазу оконча­тельного восстановления, при которой заживление раны заверша­ется образованием рубцовой ткани и эпителизацией.

35

Сроки полного заживления, а также продолжительность каж­дой из фаз зависят от вида ран, методов лечения, общего состояния организма, наличия или отсутствия инфекции, а также не в мень­шей мере от качества первой помощи и первичной обработки.

Заживление раны происходит первичным или вторичным натя­жением либо под струпом.

Заживление первичным натяжением — самое благоприятное. Оно достигается соприкосновением жизнеспособных краев раны при отсутствии инфекции, инородных тел и очагов омертвения. Края раны склеиваются и срастаются в течение 3 — 7 дней с образо­ванием тонкого линейного рубца. Первичным натяжением зажива­ют неосложненные операционные и резаные раны.

Заживление вторичным натяжением происходит в течение нескольких недель и месяцев, сопровождается длительным воспа­лением и нагноением. После очищения от омертвевших тканей и инородных тел рана постепенно заполняется особой новообразо­ванной (грануляционной) тканью и заживает с образованием об-' ширного рубца. Грануляционная ткань служит механическим и фи­зиологическим барьером, препятствующим всасыванию продуктов распада микробов и их токсинов из раны, а также проникновению инфекции. При заживлении вторичным натяжением отчетливо вы­ражены фазы гидратации и дегидратации.

Заживление под струпом наблюдается при поверхностных повреждениях кожи. Струп в виде темно-коричневой корочки об­разуется при высыхании крови и лимфы на поверхности раны. Он хорошо предохраняет рану от внешних воздействий и благодаря пористому строению постоянно отсасывает раневой секрет, высы­хающий на его поверхности. Поэтому не следует преждевременно снимать струп, а также смазывать его мазями. После отпадения струпа остается поверхность, покрытая свежим эпителием.

Все раны, кроме операционных, содержат микробы, которые попадают при ранении с обрывками одежды, кожи, земли, инород­ными телами (первичное инфицирование). При нарушении правил асептики во время перевязок, проникновении микробов из повреж­денных органов, особенно из кишечника, может произойти вторич­ное инфицирование.

Если в ране отсутствуют условия, благоприятные для развития инфекции, микробы погибают. При наличии в ране кровяных сгуст­ков, некротических обрывков тканей, размозженных и ушибленных краев, при плохом оттоке раневого содержимого микробы быстро размножаются и через 6 — 8 часов проникают в межтканевые проме­жутки, после чего происходит нагноение раны. Это проявление мест­ной и общей реакции организма на раневую инфекцию. Вокруг на­гнаивающейся раны отмечаются покраснение кожи, припухлость,

36

местное повышение температуры. В ране появляются пульсирую­щие, распирающие боли. Повышается температура тела, в крови уве­личивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Вскоре из ра-. ны начинает выделяться гной, на ее стенках вырастают грануляции.

Первая помощь при ранениях

Первая помощь раненому оказывается им самим или окружаю­щими лицами, реже медицинским персоналом. Она направлена на остановку кровотечения и предупреждение инфицирования раны. Большое значение при этом имеет правильно и вовремя наложенная асептическая повязка. Обычно для первичной повязки употребляет­ся индивидуальный перевязочный пакет или перевязочный пакет первой помощи. При этом нельзя промывать, трогать рану руками. Удаляют только свободно лежащие инородные тела, кусочки одежды и т. д. Укушенные раны желательно промыть раствором мыла, а явно загрязненные раны — чистой водой или мочой.

Кожу вокруг раны смазывают йодом, после чего накладывают асептическую повязку. Не менее важная задача — быстрая достав­ка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания врачебной помощи.

Лечение ран

Операционные раны наносятся в асептических условиях и счи­таются чистыми. После наложения швов рану закрывают стериль­ной повязкой. При благоприятном течении операционной раны по­вязку меняют через 3 дня. На 7 —8-е сутки процесс заживления за­канчивается.

Для снятия швов кожу и швы смазывают раствором йода, анато­мическим пинцетом захватывают свободный конец шва и подтягива­ют до появления нити, имеющей белый цвет в отличие от участка, ок­рашенного йодом. Белый участок нити пересекают и шов извлекают.

При появлении признаков нагноения швы снимают, края раны разводят, создают условия для оттока экссудата и дальше такую рану лечат как гнойную.

Основное лечение неоперационных ран — первичная хирурги­ческая обработка. Важнейшими моментами первичной хирургичес­кой обработки являются иссечение загрязненных краев и дна раны, удаление омертвевших и омертвевающих тканей без ущерба для жизнеспособности и функции органа, инородных тел, а также рас­крытие затеков крови. Защитные силы организма уничтожают по­павшую микрофлору, и рана превращается в асептическую.

37

Чем раньше и совершеннее обработана рана, тем скорее и луч­ше протекает заживление.

Гнойные раны подлежат вторичной хирургической обработке. Рану широко раскрывают, удаляют инородные тела, ликвидируют гнойные затеки, создают свободный отток гноя. Иногда делают до­полнительные разрезы. Рану дренируют полосками тонкой резины или тонкими резиновыми трубочками с отверстиями на конце и ук­рывают стерильной повязкой. Гной из раны постепенно всасывается повязкой (отсасывающая повязка). Всасывающее действие повязки усиливается при пропитывании ее гипертоническими растворами (10 % раствор поваренной соли, 25 % раствор сернокислого магния).

При наличии в ране глубоких карманов в нее вводят сухие или влажные тампоны. Тампонирование производят рыхло. Отсасыва­ющее действие тампонов кратковременно (не более суток). Пропи­тываясь гноем, они препятствуют оттоку раневого содержимого, поэтому их необходимо часто менять. Однако применение дрена­жей и тампонов приводит к нарушению грануляций, поэтому они используются только в фазе гидратации.

При перевязках глубокие раны промывают растворами анти­септиков (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, ри­ванол, димексид и др.).

В фазе дегидратации после промывания на рану накладывают повязки с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, рыбь­им жиром, вазелиновым маслом, винилином. Перевязки делают возможно реже (раз в 2 —5 дней). Наблюдения показали, что под несменяемыми длительное время повязками рана заживает быс­трее, чем при частых перевязках.

Общее лечение ран включает применение антибиотиков, суль­фаниламидных препаратов, витаминов, полноценное питание и другие общеукрепляющие назначения.

Глава 5

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН, ОСЛОЖНЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Хирургическая инфекция вызывается проникновением микро­бов в организм при заболеваниях, в лечении которых применяются оперативные способы.

По клиническому течению хирургическая инфекция делится на острую и хроническую. В свою очередь острая инфекция может быть гнойной, анаэробной, специфической и гнилостной. Хрони-

38


ческая инфекция развивается из острой гнойной либо вызывается специфическими микробами (туберкулез, актиномикоз и т. д.). Различают острую очаговую и общую гнойные инфекции.

Острая очаговая гнойная инфекция

Острое воспаление. Возбудителями гнойной инфекции явля­ются гноеродные бактерии, которые осложняют течение раневого процесса, вызывают нагноение ран. При определенных условиях гноеродные бактерии могут создать воспалительный процесс и в неповрежденных органах. Взаимодействие микроба и макроорга­низма проявляется в виде местной и общей реакции.

В основе местной воспалительной реакции лежат расстройства местного кровообращения: расширение сосудов, нарушение их проницаемости и выход через стенки сосудов в ткани лейкоцитов, экссудата, антител. Благодаря этой реакции вокруг внедрившейся инфекции создается защитный грануляционный вал (фаза ин­фильтрации). Лейкоциты пожирают (фагоцитируют) микробов. Погибшие лейкоциты, микробы, ткани и экссудат образуют гной (фаза нагноения). Этот процесс сопровождается покраснением и отеком в зоне проникновения микробов, повышением температуры и резкой болезненностью.

Общая реакция организма возникает в результате воздействия на организм продуктов распада тканей и жизнедеятельности мик­робов (токсинов). Развивается общее болезненное состояние, недо­могание, потливость, слабость. Повышается температура тела, на­растает количество лейкоцитов в крови с преобладанием нейтрофи-лов, снижается содержание лимфоцитов, ускоряется СОЭ. Посте­пенно расплавляя ткани, гной прорывается наружу. Воспалитель­ная реакция после этого затихает. Затем образовавшаяся полость заполняется разрастающейся грануляционной тканью, которая обеспечивает заживление раны.

Описанная выше картина заболевания носит название острого воспаления. Если острое воспаление протекает вяло, длительно, говорят о хроническом воспалении.

Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Фурункул — острое гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка. Заг­рязнение кожи, несоблюдение правил гигиены, расчесы, ссади­ны — главные предрасполагающие факторы в возникновении фу­рункулов. Кроме того, имеют значение общие заболевания, резко ослабляющие защитные силы организма (истощение, авитаминоз, диабет, лучевая болезнь).

39

Фурункул начинается с появления округлого болезненного уплотнения (инфильтрата) красновато-синюшного цвета. Через 4 — 6 дней в центре инфильтрата образуется гнойник, представля­ющий собой некротизированный волосяной мешочек. Гнойник прорывается, стержень в ряде случаев самостоятельно отторгает­ся. Образовавшаяся полость очищается от гноя и заживает. При появлении в разных местах одного фурункула за другим говорят о фурункулезе.

Карбункулы — острое гнойное воспаление нескольких, распо­ложенных рядом сальных и потовых желез вместе с окружающей кожей и жировой клетчаткой. Локализуются обычно на задней по­верхности шеи, в области поясницы, на лице.

Вначале возникает несколько инфильтратов, которые в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатки сливаются и образуют припух­лость полушаровидной формы, покрытую лоснящейся кожей. Центр инфильтрата омертвевает, на коже появляется множество гнойных головок, а затем отверстий, из которых выделяется гнойно-некроти­ческая масса. Особую опасность представляют карбункулы на лице, так как инфекция может распространиться внутрь черепа.

Абсцесс (гнойник) — ограниченное скопление гноя в тканях и органах, образующееся вследствие расплавления тканей.

Гноеродные микробы могут проникать в ткани при поврежде­нии кожи или слизистой оболочки, при попадании инородных тел (пули, осколки, занозы). Возможен перенос инфекции с током крови или лимфы из гнойного очага в другие области организма (метастатические абсцессы). Нередко абсцессы образуются при нагноении кровоизлияний, а также в месте инъекции лекарствен­ных растворов, особенно у тяжелобольных.

Абсцесс начинается воспалительной инфильтрацией, и если очаг располагается вблизи поверхности тела, внешне определяются все признаки острого воспаления. Вокруг инфильтрата образуется грануляционный вал.

В дальнейшем инфильтрат подвергается гнойному размягчению. Кожа на месте размягчения истончается, при пальпации определяет­ся зыбление (флюктуация). Если абсцесс не вскрывают, то истончен­ная кожа лопается, гной изливается наружу и возможно самопроиз­вольное извлечение с последующим рубцеванием полости.

При глубоком расположении абсцесса признаки воспаления выражены не так резко. На первый план выступают боль и наруше­ние функций. Глубокие абсцессы часто прорываются в окружаю­щие ткани, образуя гнойные затеки.

Флегмона — разлитое гнойное воспаление соединительной тка­ни без защитного грануляционного вала.

40

Микробы проникают в ткани так же, как и при абсцессах. Вос­палительный процесс при флегмоне в отличие от абсцесса не имеет четких границ и быстро распространяется на окружающие ткани. Симптом флюктуации не выражен; характерен некроз тканей.

Гидроаденит — гнойное воспаление потовых желез, чаще в под­мышечной ямке. Заболевание характеризуется появлением плот­ных болезненных инфильтратов, которые выступают над уровнем кожи в виде сине-багровых сосковидных образований. Инфильтра­ты нагнаиваются. Клетчатка подмышечной впадины часто пропи­тывается гноем на большом протяжении.

Рожистое воспаление — острое воспаление лимфатических пу­тей кожи или слизистой оболочки. Источником заражения могут быть гнойные раны, гнойничковые поражения кожи.

Заболевание начинается резко, остро, с озноба и внезапного по­вышения температуры тела до 39 — 40°. На коже появляется крас­нота в виде языков пламени, сопровождаясь припухлостью и бо­лезненностью. Иногда рожистое воспаление протекает с образова­нием гнойных пузырьков. Тяжело протекает рожа, когда процесс переходит с одного участка тела на другой. Рожистое воспаление длится 6—10 дней, затем постепенно проходит.

Следует помнить, что рожа — инфекционное заболевание. Она может переноситься инструментами и перевязочным материалом.

Гнойное воспаление пальцев кисти объединяют под общим наз­ванием панариций.

Воспаление лимфатических и венозных сосудов. Лимфанго­ит — воспаление лимфатических сосудов. Он является осложне­нием гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, когда микробы и их токсины проникают в лимфатические пути. Характе­ризуется возникновением красных болезненных полос на коже, идущих к сгибам суставов.

Лимфаденит -- воспаление лимфатических узлов, обуслов­ленное поступлением в них микробов и их токсинов из первичных гнойных очагов. Узлы увеличиваются в размерах, становятся рез­ко болезненными. В отдельных случаях они размягчаются и обра­зуют гнойник.

Тромбофлебит — воспаление вены, которое сопровождается закупоркой ее просвета образовавшимся тромбом. Признаки его весьма характерны: появляются острые боли, по ходу вены кожа краснеет; вена прощупывается в виде плотного извитого тяжа. Гнойное расплавление тромбов сопровождается тяжелыми явлени­ями интоксикации. При тромбофлебите имеется опасность отрыва тромба и внезапной закупорки сосудов сердца и мозга.

Воспаление костей и суставов. Остеомиелит — воспаление костного мозга и кости. Инфекция чаще заносится по кровеносным

41

сосудам в костный мозг, затем в процесс вовлекается костная ткань. Воспаление только надкостницы называется периоститом. В месте воспаления отмечаются отечность, болезненность, покраснение, по­вышение температуры. Выражены общие признаки воспаления.

Артрит — воспаление суставов. Проявляется сглаженностью контуров с увеличением объема сустава, болезненностью, ограни­чением движений, появлением экссудата в суставе, что обусловли­вает вынужденное положение сустава.

Общие принципы лечения острой гнойной инфекции. Лече­ние острой гнойной инфекции комплексное. Оно должно сочетать в себе средства воздействия как на возбудителя заболевания, так и на организм больного. Лечение слагается из местного и общего.

Местное лечение зависит от фазы процесса. В фазе инфильтра­ции наиболее эффективны обкалывание воспалительного очага раствором новокаина с антибиотиками, наложение повязок с мазью Вишневского, холод. В фазе нагноения необходимо оперативное лечение — вскрытие и дренирование гнойника. В дальнейшем про­водится такое же лечение, как и при гнойных ранах.

В общем лечении острой гнойной инфекции важное место зани­мают антибактериальные средства: антибиотики, сульфанилами­ды, которые следует использовать с учетом чувствительности к ним микробной флоры.

Общая гнойная инфекция (сепсис)

Распространение гнойной инфекции по всему организму или отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов (токсинами) носит название общей гнойной инфекции — сепсиса.

Причины сепсиса разнообразны. Наиболее часто это заболева­ние возникает как осложнение какого-либо местного процесса: аб­сцесса, флегмоны, остеомиелита, ожогов и т. д.

Заболевание протекает бурно: высокая температура, озноб, проливной пот, учащение пульса, падение артериального давле­ния, истощение.

При септическом состоянии наблюдаются тяжелые расстрой­ства нервной системы: возбуждение, быстро сменяющееся апатией и безразличным состоянием. Значительно страдает функция почек, печени, желудочно-кишечного тракта, изменяется состав крови.

При первых проявлениях сепсиса необходимо установить ис­точник его возникновения и принять необходимые меры к быстро­му устранению. Антибиотики следует вводить внутривенно в мак­симально терапевтических дозах.

42

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция, или газовая гангрена, вызывается пато­генными анаэробами. Уже через несколько часов после ранения можно обнаружить признаки анаэробной инфекции: быстро разви­вается отек тканей вокруг раны, вызывая сильные боли, рана дела­ется сухой без отделяемого, ткани приобретают вид вареного мяса, становятся безжизненными, при надавливании из раны выделяют­ся пузырьки газа. В одних случаях преобладает отек тканей, в дру­гих — газообразование. Кожные покровы становятся холодными, покрываются темными, бронзового цвета пятнами. Быстро исчеза­ет пульс, и конечность мертвеет.

О наличии анаэробной инфекции говорит общее возбуждение, го­ворливость, беспокойство раненого, который часто жалуется на сдав-ление конечности якобы туго наложенной повязкой. Боли носят рас­пирающий характер и не снимаются наркотиками. Пульс учащается до 110—120 ударов в минуту, температура тела повышается до 38°.

Надавливание на кожу вокруг раны может сопровождаться хрус­том за счет газа, скопившегося в тканях. Характерный симптом анаэ­робной инфекции — распространение отека на обширные участки, болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка.

Смерть может последовать на 4 —б-е сутки после ранения.

Профилактика анаэробной инфекции комплексная. Она скла­дывается из ранней и полноценной первичной хирургической обра­ботки раны, раннего введения противогангренозной сыворотки, массивной антибиотикотерапии.

Лечение анаэробной инфекции включает экстренное хирурги­ческое вмешательство, которое заключается в широком рассечении тканей, иссечении пораженных участков и удалении инородных тел. В наиболее тяжелых случаях конечность ампутируют.

После операции рану оставляют широко открытой и рыхло там­понируют.

Столбняк

Столбняк — острая специфическая хирургическая инфекция, обусловленная проникновением столбнячной палочки в организм при открытых повреждениях. Это очень тяжелое осложнение ран, часто заканчивающееся смертью. В результате жизнедеятельности столбнячной палочки выделяются токсины, которые поражают клетки центральной нервной системы и вызывают разрушение эритроцитов. В отличие от газовой гангрены заражение столбня-

43

ком может произойти при небольших, даже мелких ранениях неза­висимо от размера и глубины раны.

Начальные симптомы заболевания весьма характерны: резко повышается температура (до 40 — 42°), нарушается глотание и ды­хание; появляются судороги мимических и жевательных мышц; лицо приобретает выражение "сардонической улыбки", что делает невозможным открывание рта. Спазм затылочных мышц приводит к запрокидыванию головы. В области раны можно наблюдать по­дергивание мышц. При дальнейшем прогрессировании заболева­ния спастически сокращаются мышцы грудной клетки, живота, спины и, наконец, конечностей (состояние "опистотонуса"). Наб­людается задержка стула и мочеиспускания. Судороги развивают­ся при малейшем раздражении (звук, свет, запах, прикосновение). Они могут достигать такой интенсивности, что нередко наблюдают­ся переломы, вывихи, разрывы. Больной страдает бессонницей. Сознание ясное.

Профилактика столбняка включает раннюю полноценную первичную хирургическую обработку раны. Кроме того, при всех ранениях непривитым вводят подкожно 3000 МЕ противостолб­нячной сыворотки и 1 мл столбнячного анатоксина; 0,5 мл анаток­сина назначают повторно через 30 дней. Привитым раненым вводят только 0,5 мл анатоксина. Противостолбнячная сыворотка создает пассивный иммунитет, а анатоксин — активный.

Лечение столбняка включает специфическую и противосу-дорожную терапию, интенсивность которой зависит от тяжести за­болевания.