I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану

Вид материала

Документы

Содержание 67 Классификация переломов Признаки и распознавание переломов Нарушение функции Срастание переломов Первая помощь Виды и средства иммобилизации. Лечебная иммобилизация Основные принципы наложения транспортных шин. Лечение переломов Гипсовые повязки. Постоянное вытяжение. Скелетное вытяжение Клеевое вытяжение Оперативное лечение. Осложнения при переломах Глава 9 ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ И ЭЛЕКТРОТРАВМЫ Термические ожоги Ожог II степени Ожог III степени Ожог IV степени ... Полное содержание

Подобный материал:

• Асептика и антисептика. Асептика, 92.23kb.
• Асептика: определение, методы. Соблюдение асептики при оказании первой медицинской, 2641.08kb.
• Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых, 199.33kb.
• Местная профилактика послеоперационной раневой инфекции иммобилизованными йодсодержащими, 35.68kb.
• Экзаменационные вопросы к экзамену по производственной практике (терапевтическая стоматология), 54.3kb.
• Острые кишечные инфекции, их профилактика, 35.25kb.
• 1. История хирургии. Деонтология, 703.33kb.
• В. С. Булгаков Конспект лекций по по материаловедению для студентов Медицинского факультета, 1296.26kb.
• Тематические планы лекций Темы лекций по терапевтической стоматологии для студентов, 733.5kb.
• Тема: биологическая антисептика. Асептика, 79.86kb.

Глава 8 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Перелом — это полное или частичное нарушение целостности костей. При повреждении кости в той или иной степени почти всег­да повреждаются окружающие ее мягкие ткани: мышцы, сухожи­лия, фасции, сосуды, нервы.

67

Классификация переломов

Переломы бывают врожденные и приобретенные. В зависимос­ти от происхождения они делятся на травматические, при кото­рых повреждается здоровая кость, и патологические, когда насту­пает изменение болезненно поврежденной кости (остеомиелит, ту­беркулез» опухоль). Патологические переломы могут возникнуть при самой незначительной травме, а иногда и без нее. Если в облас­ти перелома нарушена целостность кожного покрова, он носит наз­вание открытого.

Травматические переломы составляют 15 % всех повреждений. У стариков в связи со значительной хрупкостью кости ломаются даже от легкой травмы. Чаще всего возникают переломы костей ко­нечностей. У детей вследствие эластичности костей переломы наб­людаются реже. В ряде случаев у них перелом проходит по линии эпифизарного хряща на плечевой, лучевой и большеберцовой кос­тях (эпифизиолиз).

Переломы бывают полные и неполные. К неполным относятся трещины и надломы костей. Трещины обычно встречаются при повреждении плоских костей (черен, лопатка). У детей нередки поднадкостничные переломы (потипу "зеленой веточки", без пов­реждения надкостницы).

В зависимости от числа переломов кости у одного больного го­ворят об одиночных или множественных переломах. При послед­них кость повреждается в нескольких местах.

При тяжелых травмах, кроме переломов, могут быть поврежде­ны и органы. Например, перелом черепа сочетается с повреждени­ем вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам моче­вого пузыря. Такие переломы называются осложненными.

Признаки и распознавание переломов

Основные симптомы перелома - боль, нарушение функции, деформация, иногда укорочение конечности, подвижность в нео­бычном месте, крепитация.

Боль возникает в момент перелома. В покое она уменьшается, но при малейшей попытке к движению усиливается. В целях точ­ной диагностики места перелома пальцами делают скользящие дви­жения в направлении оси поврежденной кости. Когда палец дости­гает места перелома, пострадавший отмечает резкую болезнен­ность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком поколачивании вдоль оси конечности. Например, перелом бедра сопровождается болью при поколачивании по пятке.

66

Нарушение функции не является абсолютным признаком пере­лома. Он наиболее характерен для полных переломов костей ниж­них конечностей.

Деформация обычно выражена на месте полных переломов и зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда она обусловлена не переломом, а повреждением мягких тканей и обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине нас­тупает укорочение конечности.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков кости и определяется лишь при полных переломах. Выявление крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте перелома и повредить сосуды и нервы острыми краями кости. Поэ­тому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы почувствовать крепитацию.

Характер перелома уточняется при рентгенологическом иссле­довании.

Наряду с местными расстройствами переломы сопровождаются общими реакциями: угнетаются дыхание, сер дечлго- сосуд истая дея­тельность, повышается температура. Кровопотеря в ткани вокруг перелома приводит к анемии. Особо опасными осложнениями пе­реломов являются травматический шок, сильное кровотечение, повреждения жизненно важных органов.

Срастание переломов

В области перелома протекают одновременно два процесса: рассасывание погибших тканей и восстановление кости. В течение первых 5 — 7 дней в области перелома образуется грануляционная ткань, нарастает приток минеральных солей, выпадает фибрин. Из развившихся позже коллагеновых волокон формируется строма, в которой происходит кристаллизация минеральных солей, появле­ние костной ткани. Через 20 дней после перелома на рентгенограм­ме можно увидеть признаки срастания костных отломков в виде первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кос­ти, но подвижность костных отломков еще сохраняется. Постепен­но по мере накопления солей кальция первичная мозоль окостене­вает. С процессом уплотнения мозоли подвижность отломков уменьшается, а затем исчезает. Истинная (вторичная) костная мозоль образуется через 7 — 8 недель. К этому времени избыток костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливают­ся костномозговой канал и структурные элементы кости.

При закрытых переломах заживление в очаге перелома протекает без микробного загрязнения. Открытые переломы имеют раневую

69

поверхность, через которую микробы проникают в место перелома и могут вызвать остеомиелит, что осложняет заживление перелома.

Первая помощь

Основная ее задача — уменьшение подвижности отломков в месте перелома. Для выполнения этой задачи, а также для защиты мягких тканей, кровеносных сосудов и нервных стволов от повреж­дения отломками костей при транспортировке применяют иммоби­лизацию. Кроме того, пострадавшему вводят обезболивающие средства, по возможности дают горячий чай, алкоголь, приклады­вают холод к месту перелома.

Правильно и своевременно оказанная помощь способствует хо­рошему заживлению, предупреждает шок, кровотечение и разви­тие инфекции.

Иммобилизация — это создание неподвижности или уменьшение подвижности частей тела при переломах костей, вывихах, сильных ушибах. Иммобилизация уменьшает боль, предупреждает возникно­вение шока и дополнительных повреждений сосудов, нервов.

Виды и средства иммобилизации. Различают два вида иммо­билизации: транспортную и лечебную. Транспортная (времен­ная) иммобилизация должна обеспечивать максимальный покой поврежденному органу при транспортировке пострадавшего. Она осуществляется стандартными шинами или с помощью подручных средств. Широкое распространение получили проволочные шины. Шину моделируют в соответствии с контурами и положением поврежденной конечности. Из бинта и ваты для шины делают под­стилочную прокладку.

Шины медицинские пневматические (ШМП) изготовляют из прозрачной двухслойной пластмассовой пленки. Их выпускают трех размеров: первый — для иммобилизации кисти и предплечья; второй — стопы и голени; третий — коленного сустава и бедра. Для иммобилизации пневматическую шину извлекают из полиэти­ленового пакета и подводят под поврежденную конечность. Закры­вают застежку-молнию. Воздухопроводную трубку поворачивают против хода часовой стрелки, тем самым открывая клапан. Затем ртом надувают шину и закрывают клапан обратным поворотом трубки. Через пленку в шине можно наблюдать за конечностью.

Лечебная иммобилизация устраняет подвижность костных от­ломков, что необходимо для образования костной мозоли. Она осу­ществляется наложением гипсовых повязок, скелетным вытяжени­ем, использованием лечебных шин. Весьма перспективны шины из

70

пластмассовых пластин. Пластины разогревают в горячей воде, после чего они становятся эластичными и хорошо моделируются. Основные принципы наложения транспортных шин.

1. Шинную повязку необходимо накладывать так, чтобы она
   надежно иммобилизировала два соседних с местом перелома суста­
   ва (выше и ниже перелома), а при некоторых повреждениях и три
   сустава. Например, при повреждении голени шину накладывают
   так, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы;
   при повреждении плечевой кости — плечевой, локтевой и лучеза-
   пястный; для иммобилизации бедра необходимо фиксировать всю
   конечность — от подмышечной впадины до стопы включительно и
   охватывать тазобедренный, голеностопный и коленный суставы.
   
2. Для иммобилизации конечности желательно придать физио­
   логически правильное положение. Если условия транспорта не
   позволяют удерживать конечность в функционально выгодном по­
   ложении, то приходится ограничиваться фиксацией конечности в
   том положении, в котором она менее всего травмируется.
   
3. При закрытых переломах необходимо произвести легкое и
   осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое
   следует продолжать до окончания наложения иммобилизирующей
   повязки.
   
4. При открытых переломах, когда из раны выступают отломки
   костей, при первой помощи вправлять их не следует. Наложив сте­
   рильную повязку, конечность без предварительного потягивания и
   вправления отломков фиксируют в том положении, в котором она
   находится.
   
5. Нужно помнить, что с пострадавшего нельзя снимать одежду
   и обувь, так как это может причинить ему лишнюю боль. Кроме то­
   го, одежда обычно служит дополнительной подстилкой для шин в
   месте повреждения. Исключением из этого правила являются от­
   крытые переломы, когда необходимо наложить стерильную повяз­
   ку. При этом одежду снимать не следует, а нужно распороть ее по
   шву или разрезать в области предполагаемого перелома.
   
6. Нельзя накладывать жесткую шину на голое тело. Нужно
   следить за тем, чтобы концы шин не врезались в кожу и не сдавли­
   вали кровеносные сосуды и нервы, проходящие вблизи костей.
   
7. Необходимо избегать применения кровоостанавливающего
   жгута, если для его наложения нет достаточных показаний. При
   наличии показаний жгут накладывают на самые минимальные
   сроки.
   
8. При повреждениях суставов для транспортной иммобилиза­
   ции используют те же средства и способы, что и при повреждениях
   костей.
   

71

9. Шина тщательно при­крепляется к поврежденной конечности п должна сос­тавлять с ней единое целое. Фиксируют шины марле­вым бинтом.

Рис. 24. Предварительное выгибание

лестничной шины при переломе

костей предплечья

Наложение шин требует умения и выучки. Непра­вильная иммобилизация мо­жет оказаться не только бес­полезной, но и вредной. Во всех случаях оказания меди­цинской помощи следует об­ращать внимание не только на поврежденную часть те­ла, но и на общее состояние пострадавшего. При перело­мах легко развивается шок. Наложение шин при от­дельных видах переломов. При повреждениях пальцев, кисти, лучезапястного сус­тава шина должна захваты­вать все предплечье и кисть с пальцами. Физиологическое

положение пальцев достигается при вкладывании в кисть туго свер­нутого ватно-марлевого валика. Предплечье подвешивают на косын­ке или бинтовой повязке.

При повреждении предплечья и локтевого сустава шину берут такой длины, чтобы она одним концом доходила до верхней трети плеча, а другим — до кончиков пальцев (рис. 24).

Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, ладонью к животу, пальцы полусогнуты. Шину моделируют (лучше на здоро­вой руке), выстилают ватой и бинтом и накладывают по наружной поверхности предплечья, перегибая через локтевой сустав и далее по наружной задней поверхности плеча. В таком виде шину фикси­руют широким бинтом, а руку подвешивают на косынке.

Если отсутствуют стандартные шины, то используются подруч­ные. При этом можно: 1) подвесить руку на косынке или ремне, а плечо прибинтовать к туловищу; 2) рукав в области предплечья пристегнуть к рубашке безопасными булавками, предварительно согнув руку в локте; 3) предплечье уложить в подол рубашки и пристегнуть край подола к рубашке булавками.

72

Рис. 25. Предварительное выгибание

лестничной шины при переломах

плечевой кости

При повреждениях пле­чевой кости и плечевого сус­тава пользуются стандарт­ными большими лестничны­ми шинами. Руку сгибают в локтевом суставе под углом, ладонью к животу, пальцы полусогнуты. В подмышеч­ную впадину вкладывают ко­мок ваты. Шину моделируют так, чтобы она начиналась от лопатки здоровой стороны, проходила через спину по надлопаточной области боль­ной стороны, затем по задне-наружной стороне плеча, предплечья и заканчивалась у основания пальцев (рис. 25). При отсутствии стандартных шин можно использовать две дощечки или другие удобные предметы. Одну из дощечек накладывают с внутренней стороны так, чтобы верхний конец ее доходил до подмышечной впадины, а другую - с наружной стороны, чтобы ее верхний конец выступал за плечевой сустав. Ниж­ние концы дощечек должны выступать за локоть. Предплечье подве­шивают на косынке, в крайнем случае, согнутую в локте руку укла­дывают на косынку, а затем прибинтовывают к туловищу.

При повреждениях бедра и тазобедренного сустава, как наи­более тяжелых, требуется особенно тщательная иммобилизация. Для этого используется несколько больших лестничных шин. Две лестничные шины связывают так, чтобы получилась шина длиной от подмышечной впадины до внутреннего края стопы, изогнутая в виде буквы Г. Длина второй шины должна быть равна расстоянию от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы и также изогну­та. С внутренней стороны дополнительно накладывают третью ши­ну, идущую от промежности до края стопы.

При отсутствии подручных и стандартных средств поврежден­ную нижнюю конечность можно иммобилизировать, прибинтовав ее к здоровой ноге.

При повреждениях голени и коленного сустава используют боль­шую лестничную шину, которую моделируют по здоровой ноге в ви-

де буквы Г. Стопу фиксируют под прямым углом к голени. Длина шины должна быть равна расстоянию от середины бедра до кончиков пальцев стопы. С боков можно положить по малой лестничной шине.

Из подручных средств лучше всего использовать две доски, ко­торые укладывают с наружной и внутренней поверхности, начиная от верхней половины бедра. В крайнем случае больную ногу в двух-трех местах прибинтовывают к здоровой.

При повреждениях голеностопного сустава, стопы и пальцев достаточно наложения лестничной шины от пальцев до коленного сустава. Шину изгибают таким образом, чтобы стопа по отноше­нию к голени была под углом 90°.

У пострадавших с транспортной иммобилизацией необходимо следить за кровообращением в поврежденной конечности: опреде­ляется ли пульс, нет ли похолодания, онемения, ощущения "полза­ния мурашек", синюшности. При необходимости следует найти участок "перетяжки" и ослабить его.

Лечение переломов

Лечение переломов складывается из следующих моментов: 1) ре­позиции — сопоставления отломков с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений тканей; 2) фиксации — удержания костных отломков в правильном положении до сращения; 3) функ­ционального лечения для восстановления функции поврежденного органа; 4) мероприятий, направленных на борьбу с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией и другими осложнениями.

Репозиция. Проводится при всех видах переломов, кроме пе­реломов без смещения отломков и некоторых вколоченных перело­мов. Вправление отломков осуществляют одномоментно или посте­пенно вытяжением.

Гипсовые повязки. Гипсовые повязки бывают подкладочными и бесподкладочными. При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обкладывают тонким слоем ваты, кото­рую фиксируют мягким бинтом. Такие повязки показаны в тех слу­чаях, когда предполагается развитие сильного отека, а также после ортопедических операций. Бесподкладочные повязки накладыва­ют на кожу, предварительно изолировав тонким слоем ваты кост­ные выступы (лодыжки, мыщелки, ости подвздошных костей и т. д.). Чтобы волосы не прилипали к гипсу, конечность покрыва­ют марлей или смазывают вазелином.

Постоянное вытяжение. Это один из распространенных мето­дов лечения переломов. Сущность постоянного вытяжения заклю­чается в том, что с помощью длительной тяги преодолевается нап-

74

ряжение мышц, сопоставляются отломки, а также устраняются де­формации и контрактуры.

Применяют два вида постоянного вытяжения — скелетное и кле­евое. Скелетное вытяжение осуществляется тягой непосредственно за кость проведенной через нее стальной спицей или специальной скобой. Спицу проводят через кость дрелью, скобу большей частью забивают с помощью молотка. Скелетное вытяжение можно прово­дить за большой вертел или дистальный конец бедренной кости, а также за бугристость большеберцовой кости, пяточную кость, ло­дыжки голени и локтевой отросток. Сила тяги достигается подвеши­ванием груза с помощью различных рам и блоков, лечебных шин.

Противовытяжение осуществляется приподнятием ножного конца кровати. Вначале вес груза увеличивают дозирование быс­тро до сопоставления отломков. Удержать отломки можно мень­шим грузом. По мере образования костной мозоли вытяжение сни­мают, заменяя гипсовой повязкой.

Разновидностью скелетного вытяжения является вытяжение с помощью дистракционных аппаратов Гидушаури, Илизарова, Си­ваша, где сила тяги через спицы прикладывается к центральному и периферическому сегментам сломанной кости.

Клеевое вытяжение, в отличие от скелетного, характеризуется тем, что тяга производится непосредственно за кожу. Для наложе­ния клеевого вытяжения используют лейкопластырь или полосы фланели, смазанные клеолом. Ширина в зависимости от участка конечности различная: более широкие — на основные боковые по­лосы; узкие — на круговые укрепляющие туры. Клеевое вытяже­ние не позволяет развить большую силу тяги и как самостоятель­ный метод лечения применяется при переломах, требующих только удержания отломков, а также при лечении некоторых переломов у детей и стариков.

Медицинская сестра должна знать, что клеол и пластырь могут вызывать образование пузырей или воспаление кожи. Участки пов­режденной кожи смазывают 5 % раствором перманганата калия и накладывают повязку с антисептической мазью. При вытяжении за кость медицинская сестра производит туалет больного, перестила­ние постели, подкладывание судна, мочеприемника, ставит клизмы и т. д. Она должна постоянно контролировать, нет ли нарушения всей системы вытяжения, проводить профилактику нагноений в месте расположения спицы и перелома. Из-за длительного мало­подвижного положения в постели у больного могут образоваться пролежни, которые обрабатывают раствором перманганата калия, иссекают омертвевшие ткани, облучают кварцевой лампой, перевя­зывают, применяют подсушивающие средства.

75

Оперативное лечение. Показанием к оперативному лечению переломов являются ущемление мягких тканей между отломками костей, отрывные переломы с отхождением отломков, переломы шейки бедра, отсутствие эффекта от других методов лечения, от­крытые переломы и др.

Осложнения при переломах

При переломах, сопровождающихся значительным нарушени­ем целостности тканей, можно наблюдать такие осложнения, как шок, жировая эмболия, острая анемия, а при открытых перело­мах — развитие раневой инфекции.

Значительная часть осложнений связана с неправильным оказа­нием первой помощи. Неумелое перекладывание, переноска постра­давшего, плохая транспортная иммобилизация могут привести к раз­рушению костными отломками крупных сосудов, нервов, мышц и да­же кожи, что превращает закрытый перелом в открытый.

Глава 9 ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ И ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

Одним из наиболее тяжелых повреждений является ожог — повреждение тканей, вызываемое высокой температурой (терми­ческие ожоги), химическими веществами (химические ожоги), проникающей радиацией (лучевые ожоги).

Термические ожоги

Степени ожогов. Все ожоги в зависимости от тяжести пораже­ния делят на четыре степени (рис. 26).

Ожог I степени (эритема кожи) возникает от воздействия тем­пературы до 100° и сопровождается покраснением кожи, отечнос­тью тканей и жгучей болью. Эти нарушения появляются вслед­ствие расширения кожных капилляров, пропотевания плазмы кро­ви человека через стенки капилляров в толщу кожи. Через 3 — 6 дней все явления ожога исчезают, и в его области остается пигмен­тация, иногда наблюдается шелушение кожи.

Ожог II степени характеризуется выраженным расстройством кровообращения и образованием на коже пузырей, наполненных

76



Рис. 26. Термические ожоги II — III степеней

прозрачной желтоватой жидкостью. Наступают стойкие расширения кровеносных сосудов и увеличивается проницаемость их стенок. В результате через стенки сосудов выходит значительное количество плазмы крови, которая расслаивает эпидермис, образуя пузыри раз­личных размеров. Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и превращается в студенистую массу с большим содержанием белка.

Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Инфици­рование пузырей нарушает восстановительные процессы, заживле­ние происходит вторичным натяжением в более длительные сроки.

Ожог III степени возникает в результате длительного интен­сивного воздействия высокой температуры и характеризуется нек­розом (омертвением) всех слоев кожи. В связи с этим на обожжен­ной поверхности образуется плотная корка — струп. В более лег­ких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи: частично ростковый слой с покрывающим его роговым слоем эпи­дермиса (ожог III А степени). В последующем после отторжения участков некроза возможна эпителизация за счет участков непов­режденного росткового слоя эпидермиса. От воздействия горячих жидкостей и пара струп белесовато-серый, мягко эластичной кон­систенции. Если ожог III А степени вызван пламенем или горячим предметом, то струп светло-коричневого цвета, сухой и тонкий. При ожогах III Б степени некроз захватывает всю толщу кожи. Струп плотный, грязно-серого или темно-коричневого цвета. В от­личие от ожога III А степени при ожоге III Б степени пропадает бо­левая чувствительность пораженных участков при уколе иглой. Выявить истинную глубину ожога во многих случаях удается толь-

77

ко на 5 —7-й день. После отторжения участков некроза возникает гранулирующая рана, которая заживает по типу вторичного натя­жения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией.

Ожог IV степени возникает при воздействии на ткани очень вы­соких температур (пламя). Это самая тяжелая форма ожога — обуг­ливание, при котором часто повреждаются мышцы, сухожилия, кос­ти и т. д., имеется тотальное поражение всех тканей области ожога.

После заживления ожоговой раны, как и после ожогов III Б степени, образуются глубокие обезображивающие рубцы, склон­ные к изъязвлению.

Определение площади ожогов. Ожоги I, II, III А степеней от­носятся к поверхностным, а ожоги III Б и IV — к глубоким. Для определения площади ожоговой поверхности существует ряд спо­собов. Быстрый подсчет пораженной площади тела, особенно при большом количестве пострадавших, удобен по правилу девяток.

От поверхности тела голова и шея составляют 9 %;

верхняя конечность — 9x2;

передняя поверхность нижней конечностл-,— 9x2;

задняя поверхность нижней конечности —" 9,х 2;

передняя поверхность туловища — 18;

задняя поверхность туловища —18;

промежность и половые органы — 1 %.

Небольшие площади ожога можно измерять ладонью человека, площадь которой в среднем равняется 1 % площади тела.

Для удобства ожог предложено характеризовать в виде дроби, числитель которой обозначает процент обожженной поверхности, а знаменатель — степень ожога.

Более точное измерение площади ожога проводится по таблице Б. Н. Постникова или специальными бланками Д. Вилявина. Сог­ласно Постникову, площадь измеряют наложением на ожоговую по­верхность стерильной прозрачной пленки, на которой обводят черни­лами контуры ожога, после чего пленку накладывают на миллимет­ровую бумагу. Площадь ожога вычисляют в квадратных сантиметрах и высчитывают в процентах к общей поверхности тела, принимая ее за 16000 см. На специальных бланках Вилявина отпечатаны силуэты тела на фоне разграфленных квадратов и таблицы. Силуэты заштри­ховывают по расположению ожога, а исчисление ведут по таблице.

Ожоги, поражающие до 10 % всей поверхности тела, обычно вызывают лишь скоропреходящую общую реакцию организма в ви­де повышения температуры, головной боли, недомогания, увеличе­ния количества лейкоцитов в крови. Поэтому их можно рассматри­вать как преимущественно местное страдание. При обширных по­ражениях, захватывающих более 10 % кожи, всегда наблюдаются

78

тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма, которые определяются как ожоговая болезнь. Ожог 40 — 50 % по­верхности тела часто заканчивается смертельным исходом.

Ожоговая болезнь. По клиническому течению ожоговую бо­лезнь делят на следующие периоды: шок, токсемия, септикотоксе-мия и выздоровление.

Ожоговый шок является разновидностью травматического шо­ка. Выделяют первичный шок, который развивается вскоре после получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько часов, а иногда и на следующий день. Продолжительность шока до 48 часов. Установлено, что на развитие шока в большей степени влияет размер пораженной поверхности, чем глубина ожога.

Ожоговый шок — следствие перераздражения центральной нервной системы болевыми импульсами. Некоторая роль в его воз­никновении принадлежит также интоксикации организма проме­жуточными продуктами обмена. У обожженных в фазе шока отме­чается сухость слизистых оболочек, жажда, иногда-рвота, которая способствует нарастанию обезвоживания. Артериальное давление в первые часы после ожога может быть повышено, а в дальнейшем длительное время может оставаться нормальным.

Ориентироваться только на уровень артериального давления и состояние пульса в диагностике ожогового шока в большинстве случаев не следует. Важным диагностическим признаком ожогово­го шока служит нарушение мочевыделительной функции почек — возникновение олигурии (уменьшение выделения мочи), а иногда анурии (прекращение выделения мочи). Суточное количество мо­чи снижается до 200 — 500 мл.

При ожоговом шоке проницаемость капилляров нарушается первоначально в зоне поражения, а затем во всем организме. Про­исходит выпотевание жидкой части крови в ткани. Это приводит к сгущению крови, определяемому по увеличению количества эрит­роцитов в 1 мм крови и содержанию гемоглобина.

Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстанов­ке, жалоб не предъявляют, в контакт с больными вступают трудно. Температура тела снижена, кожные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание учащен­ное, поверхностное. Однако шок может совсем отсутствовать, тог­да ожоговая болезнь начинается с периода токсемии.

Период токсемии наступает через несколько часов или в тече­ние первых суток после получения ожога. Наряду с болевым фак­тором в этот период на первый план выступают явления интоксика­ции организма. Особенно большое значение приобретает наруше­ние белкового обмена, что обусловлено потерей плазмы и распадом

79

белка в различных тканях организма, даже вдалеке от места ожога. Токсический эффект усиливается за счет всасывания из обожжен­ных тканей бактерийных токсинов и продуктов распада.

Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные заторможены, вялы. В тяжелых случаях отмечается бред. Пульс частый, дыхание поверхностное. Аппетит отсутствует. Часто наб­людается бессонница, тошнота, рвота, задержка стула. Количество лейкоцитов в крови повышено.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и общего состояния организма. При тяжелых ожогах она длится 10 — 15 дней и может незаметно перейти в септикотоксемию. Обыч­но начало периода токсемии совпадает с появлением у больного ли­хорадки, а конец -- с клинически выраженным нагноением ожого­вой раны.

В период септикотоксемии при обширных глубоких ожогах де­фект тканей представляет огромную гноящуюся рану. Сопротивляе­мость организма снижена длительным заболеванием, поэтому на пер­вый план выступают явления сепсиса. Лихорадка приобретает гекти-ческий характер, нарастает анемия. Грануляции бледные, вялые, в различных органах образуются гнойники. С ожоговых участков мик­робы легко проникают в сосудистое русло. В ответ на это в организме активизируются многочисленные защитные механизмы, но их может оказаться недостаточно. Поэтому в период септикотоксемии наиболь­шую опасность представляет развитие ожогового сепсиса. У некото­рых больных развивается своеобразное состояние ожогового истоще­ния, достигающего порой крайних степеней.

Смерть может наступить от шока: в первую неделю — от токсе­мии, через несколько недель — от септикотоксемии.

В период выздоровления хорошо выражены восстановительные процессы. Температура тела снижается, появляется аппетит. Пол­ностью отторгаются участки некроза, отмечаются здоровые розо­вые грануляции. Нагноительный процесс прекращается. Дефекты тканей постепенно заполняются рубцовой тканью и покрываются эпителием.

Первая помощь. Пострадавшего немедленно удаляют из зоны высокой температуры, тушат пламя (накрывают горящий участок плотной тканью, засыпают песком, землей, снегом). По возможности обожженный участок подставляют под струю холодной воды. Это уменьшает чувство боли, степень и глубину прогревания тканей.

После ликвидации термического фактора основная задача пер­вой помощи — скорейшее закрытие ожоговой поверхности сухой асептической повязкой. Повязки желательно накладывать из сте­рильных бинтов и салфеток. При отсутствии стерильного материа-

80

ла на ожоговую поверхность можно наложить чистую хлопчатобу­мажную ткань, проглаженную утюгом. При обширных ожогах больного закутывают в стерильную простыню.

Нельзя отрывать прилипшие в области ожога части одежды, их надо обрезать вокруг места приклеивания и наложить повязку, не следует промывать ожоговую поверхность и смазывать ее жирами, маслом, посыпать порошком.

Все мероприятия первой помощи должны быть направлены на предупреждение шока и инфицирования ожоговой поверхности. В целях предупреждения шока пострадавшему дают промедол, анальгин, а при их отсутствии водку, спирт или крепкий чай. Пос­ле того как ожоговая поверхность будет закрыта, пострадавшего тепло укутывают и доставляют в лечебное учреждение.

Обработка ожоговых поверхностей. При поступлении в меди­цинское учреждение всем-ебожженным в целях обезболивания вво­дят 1 мл 2 % раствора промедола, 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки с анатоксином, а при больших загрязнениях противо-гангренозную сыворотку.

При отсутствии шоковых явлений приступают к первичной об­работке ожогов. Осторожно снимают повязку, наложенную при оказании первой помощи. Нередко для безболезненного снятия нижних слоев повязки делают ванночки со слабым теплым раство­ром перманганата калия или фурацилина. Затем оценивают сте­пень и площадь ожога. Для уменьшения болей ожоговую поверх­ность можно на 10—15 минут прикрыть салфеткой, смоченной спирто-новокаиновым раствором (спирт смешивается с 1 % новока­ином поровну, добавляется антибиотик).

На ожоговые поверхности 1 степени накладывается мазевая по­вязка. Из мазей и эмульсий наиболее часто употребляются 5 — 10 % синтомициновая эмульсия, масляно-бальзамическая эмульсия Вишневского, 0,5 % фурацилиновая мазь. Хороший эффект от пре­паратов в аэрозольной упаковке. Ожоги I степени можно лечить также методом дубления. Участки покраснения смачивают спир­том или крепким раствором перманганата калия.

При ожогах II степени ожоговую поверхность обмывают рас­твором фурацилина. Крупные пузыри надрезают у основания и опорожняют, мелкие не трогают. В заключение накладывают мазе­вую повязку. Перевязки делают через 3 — 5 дней.

При ожогах III — IV степеней осуществляют только туалет ожо­говой поверхности и накладывают сухую асептическую повязку, чтобы не размягчить струп. Иногда струп до отторжения удается сохранить сухим. Нередко он размягчается и нагнаивается, поэто­му после промывания ожога 3 % раствором перекиси водорода тре-

81

буется наложение мазевой повязки. Для ускорения отторжения струпа проводят некрэктомию — иссечение омертвевших тканей.

На ожоги с обильным гнойным отделяемым лучше наклады­вать повязки с растворами, способствующими высушиванию и очи­щению ран, например растворы фурацилина, риванола, борной кислоты, димексида.

На второй-третьей неделе струп отторгается. При ожогах III А степени ожоговая поверхность после отторжения струпа покрыта нежным розовым эпидермисом, при ожогах III Б и IV степеней дном ожоговой раны обычно оказывается грануляционная ткань.

Лечение. Различают местное и общее лечение ожогов. Местное лечение проводят открытым и закрытым способом. При открытом способе обожженного укладывают на стерильную простыню. Над кроватью ставят каркас, внутри которого находится ряд электри­ческих лампочек.

Ожоги лица, промежности, половых органов лучше лечить от­крытым способом. Пораженные участки несколько раз в день сма­зывают масляно-бальзамической эмульсией Вишневского.

Закрытый способ — это лечение ожогов под асептическими по­вязками с различными эмульсиями и мазями. При глубоких ожо­гах после отторжения некротических участков кожи требуется спе­циальное хирургическое лечение — пересадка кожи, которая осу­ществляется на хорошо развитую грануляционную ткань.

Для пересадки можно использовать собственную кожу больно­го (аутопластика) или кожу других людей (гомопластика), а также искусственно выращенную кожу больного.

Общее лечение обожженных — комплексное. Важное место от­водится ежедневному внутривенному введению 3 — 5 л плазмозаме-нителей: солевым, синтетическим и белковым, а также жировым эмульсиям.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают от воздействия на ткани кислот, щелочей, фосфора, солей тяжелых металлов и др. Тяжесть и глу­бина повреждений зависит от вида и концентрации химического ве­щества, продолжительности воздействия и места приложения.

Кислоты и соли тяжелых металлов, свертывая белки тканей и обезвоживая их, образуют плотный струп (белый при ожогах соля­ной кислотой, желтый при ожогах азотной кислотой или темно-ко­ричневый при ожогах серной кислотой). Щелочи также коагулиру­ют белки, а с жирами образуют мыло. Струп при ожогах щелочами влажный, серо-грязной окраски.

82

Основная задача при химических ожогах — как можно быстрее удалить попавшее на кожу химическое вещество. Смывать его мож­но только струей воды. Пораженный участок нельзя обрабатывать тампоном, смоченным водой, так как это способствует проникнове­нию химического вещества внутрь. Для нейтрализации кислот при­меняют 2 % раствор питьевой соды или присыпают пораженный участок порошком мела, жженой магнезией. Щелочь нейтрализуют 2 % раствором уксусной или лимонной кислоты.

Следует помнить, что малое количество воды для смывания мо­жет вызвать тепловую реакцию. При ожогах негашеной известью пользоваться водой нельзя. В таких случаях после удаления кусоч­ков извести накладывают мазевую повязку или смазывают ожого­вую поверхность растительным маслом.

Фосфор, попавший на кожу, смывают струей воды или погру­жают руку или ногу в воду, так как на воздухе фосфор вспыхивает. Под водой любыми подручными средствами фосфор снимают. Жи­ры и мази противопоказаны, так как способствуют всасыванию фосфора. Поэтому накладывают сухую асептическую повязку.

Лучевые ожоги

Принципиальное отличие лучевых ожогов от термических в том, что при термических ожогах наступает коагуляция белка, а при лучевых — ионизация тканей, влекущая за собой в дальней­шем изменение белка.

Клиника поражения. Лучевой ожог, или радиационный дерма­тит, отличается от обычного ожога наличием скрытого периода. Клиническое течение лучевых ожогов позволило выделить следую­щие периоды.

Период первичной реакции выявляется через несколько часов или суток после поражения и выражается первичной эритемой, а иногда и точечными кровоизлияниями. Этот период продолжается от нескольких часов до 2 суток.

Скрытый период длится от нескольких часов до 3 недель. Харак­теризуется ликвидацией внешних проявлений лучевого поражения.

Период острого воспаления начинается с выраженной эритемы (вторичной). Через 1—3 дня на фоне покраснения могут появиться пузыри, которые, увеличиваясь в размерах, сливаются между со­бой. Позднее пузыри вскрываются, на месте их образуются болез­ненные, кровоточащие поверхности. При глубоких поражениях возникают язвы с подрытыми краями, гнойным отделяемым. Про­должительность периода — от 2 — 3 недель до нескольких месяцев.

83

Период восстановления характеризуется постепенным очище­нием язв, заполнением их рубцовой тканью. Язвы могут длительно не заживать. Пораженная кожа шелушится. Она суха, атрофична, истончена. Особенно страдают кровеносные сосуды и нервы, что обусловливает сильную болезненность лучевых ожогов. Остается стойкая пигментация кожи. При тяжелом течении ожогов язвы и рубцы могут перерождаться в рак.

Первая помощь и лечение. Пораженные, подвергшиеся воз­действию радиоактивных веществ, подлежат ранней (до 6—10 ча­сов) санитарной обработке. Частичная санитарная обработка пред­усматривает обмывание открытых участков тела (лицо, шея, руки) водой с мылом. При первой возможности проводят полную сани­тарную обработку., которая состоит в снятии одежды и удалении с нее радиоактивной ныли, принятии теплого душа с мылом.

Первая помощь включает введение обезболивающих средств и противостолбнячной сыворотки. Обработка и лечение ожоговых поверхностей в основном не отличается от таковых при термичес­ких ожогах.

Отморожения и общее замерзание

При воздействии на организм низкой температуры окружающей среды может возникнуть холодовая травма. Местные холодовые из­менения называют отморожениями, а поражения, сопровождающие­ся понижением температуры всего тела, — замерзанием.

Отморожения и замерзание развиваются после длительного воздействия холодного воздуха при температуре ниже 0°. Однако они могут наступить и при температуре выше 0° (до 5 — 8°), если имеются условия, увеличивающие теплоотдачу организма (силь­ный ветер, тесная обувь, промокшая одежда, большая влажность окружающего воздуха, вынужденное неподвижное состояние). К развитию отморожений и замерзания предрасполагают переутом­ление, кровопотеря, ранения и ожоги, перенесенные заболевания, истощение, алкогольное опьянение.

Большое значение имеет продолжительность воздействия холо­да. Даже небольшое снижение температуры тела, продолжающееся длительное время, может вызвать болезненный процесс, в то время как непродолжительное местное охлаждение может пройти для тканей без тяжелых последствий.

Клиника отморожений и замерзания. По клиническому тече­нию можно выделить два периода —скрытый и реактивный.

Скрытый период соответствует продолжительности воздействия холода. Вначале меняется только цвет кожи (побеление), чувство хо-

84

лода сменяется онемением, при котором исчезают боли, а затем и чув­ствительность (одеревенение). Ткани в этом периоде не гибнут.

В скрытом периоде при общем замерзании происходит угнете­ние жизненно важных процессов в организме. Снижается общая температура тела. Первые клинические признаки этого периода — озноб, сонливость, общая усталость, скованность движений, непре­одолимое желание спать. После наступления сна охлаждение быс­тро прогрессирует. Наблюдается потеря сознания, возникают судо­роги, угнетение функций всех основных физиологических систем организма. Снижение температуры тела до 25 — 22° приводит к ги­бели организма в результате остановки сердца.

Реактивный период наступает с начала согревания охлажденных тканей. Появляются симптомы воспаления и омертвения. Развивают­ся различные патологические процессы во внутренних органах. При согревании увеличивается потребность ткани в кислороде, наруше­ние кровообращения усугубляет кислородное голодание. Наступает паралич капилляров, увеличивается проницаемость их стенок, что приводит к отеку тканей и выраженным экссудативным явлениям.

Реактивный период при общем замерзании характеризуется зат­руднением речи пострадавшего, угнетением или отсутствием созна­ния. Артериальное давление снижается. Пульс замедляется до 34 ударов в минуту. Зрачки сужаются, слабо или вообще не реагируют на свет. Возможны судороги и непроизвольное мочеиспускание.

Степени отморожения. Первая степень отморожения обус­ловлена легкими нарушениями кровообращения. Бледная кожа становится сине-красной. Нарастает отек, появляются боли. Вос­паление в течение 5 — 7 дней проходит. Позднее наблюдается шелу­шение кожи. После выздоровления может остаться повышенная чувствительность данного участка кожи на холод.

Вторая степень отморожения сопровождается быстро развива­ющимся отеком. Появляются пузыри, наполненные прозрачной жид­костью. Дном пузырей является ростковый слой кожи, отвечающий болезненностью на прикосновение. В неосложненных случаях за­живление наступает на 10 —42-е сутки без грануляций и рубцов.

При третьей степени отморожения наблюдаются глубокие нарушения кровообращения (тромбоз сосудов), которые приводят к омертвению всех слоев кожи и клетчатки. Такие поражения ха­рактеризуются появлением пузырей, наполненных темным кровя­нистым содержимым. В отличие от отморожений II степени дно пу­зырей не чувствительно к уколам и прикосновению. Через 5 — 7 диен начинается отторжение омертвевших тканей и струпа. Посте­пенно на месте поврежденной ткани появляются грануляции. К 9 10-му дню образуется демаркационная линия, т. е. линия, от-

85

граничивающая нек­ротические ткани от здоровых. Через 1 — 2 месяца грануляцион­ная ткань превраща­ется в рубец.

Четвертая сте­пень отморожения (рис. 27) характери­зуется некрозом всех слоев мягких тканей, а порой и кости. Для первых дней харак­терны такие же изме­нения, как и при III степени. Демаркаци­онная линия обознача­ется на 10— 17-й день. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает высыхать (мумифицироваться). Процесс отторжения омертвевшей конечности длителен (1,5 — 2 месяца).

Первая помощь. Необходимо как можно быстрее согреть постра­давшего, восстановить кровообращение на пораженных участках те­ла. Если больной может глотать, дают горячий чай, кофе, алкоголь.

При отморожениях, замерзании пострадавшему делают мест­ную или общую ванну с теплой водой, повышая температуру воды в течение 15 — 20 минут с 36 до 40°. В воде тело осторожно массажи­руют мочалками с мылом от периферии к центру. Если кожа не омертвела, то через 30 — 40 минут она теплеет, становится розовой. Пострадавшего извлекают из ванны, осушают кожу и накладывают асептическую повязку, поверх которой конечность обертывают толстым слоем ваты. Больного тепло укутывают. Если теплые ван­ны применить невозможно, то участки поражения обрабатывают спиртом и массируют сухим способом. При отморожениях носа, щек, ушных раковин их вначале растирают сухой теплой рукой или мягкой тканью, а затем обрабатывают спиртом и смазывают стерильным вазелином.

Растирать пораженные участки тела снегом нельзя, так как снег еще больше охлаждает кожу. Кроме того, он всегда содержит грязь, а мелкие льдинки могут травмировать кожу, что откроет дос­туп инфекции. Если в области отморожения уже имеются пузыри, то массаж делать нельзя. Необходимо осторожно обмыть кожу спиртом, наложить асептическую повязку и толстый слой ваты.

86

Если необходимо, особенно при замерзании, то осуществляют весь комплекс реанимационных мероприятий.

Лечение. Отморожения I —II степеней лечат консервативно, аналогично термическим ожогам I —II степеней. Пузыри у основа­ния подсекают. Накладывают повязки с масляно-бальзамической эмульсией Вишневского, 10 % синтомициновой эмульсией и т. п. В случае нагноения пузырей лучше применять повязки с растворами антисептика.

Лечение отморожений III степени направлено на очищение раны от омертвевших тканей и предупреждение местных инфекционных осложнений. После вскрытия пузырей на рану накладывают повязки с антисептическими растворами, которые меняют через день.

Лечение отморожений IV степени в начальном этапе состоит в применении тех же мероприятий, что и при отморожениях III сте­пени. Когда выявляется демаркационная линия, ниже ее на 1 — 2 см выполняют некрэктомию. Это освобождает организм от тяжелой интоксикации продуктами распада тканей. Отморожения IV степе-ни заканчиваются ампутациями, поэтому лечение направлено на формирование функционально полноценной культи.

Электротравмы

Электротравмой называется повреждение, вызванное прохож­дением электрического тока или молнии по тканям организма. При этом возникают местные и общие нарушения. В зависимости от сос­тояния пораженного, силы и направления тока возможны различ­ные изменения: от потери чувствительности до обугливания тканей на значительную глубину.

От термических ожогов электроожоги отличаются несоответ­ствием между видимой снаружи поверхностью ожога и истинным объемом поражения. Электроожоги обычно глубокие, медленно очищаются, возможно кровотечение.

Молния оставляет полосы гиперемии на коже (след от прошед­шего по коже разряда электричества). Гиперемия держится 3 — 4 дня, затем исчезает.

Весьма опасны общие явления при электротравме — резкая боль, судорожное сокращение мышц, ослабление сердечной дея­тельности. Состояние пораженного часто напоминает "мнимую смерть": пульс отсутствует, дыхание не определяется, зрачки не реагируют на свет.

Если сердечная деятельность сохраняется, а дыхание парали­зовано, развивается "синяя" асфиксия. При первичной остановке

87

сердца наступает "белая" асфиксия. У большинства пострадавших прекращение сердцебиения и дыхания наступает одновременно.

При более легких поражениях общие нарушения проявляются в виде обмороков, тяжелого нервного потрясения, головокруже­ния, общей слабости, кратковременной потери сознания.

Первая помощь при электротравме должна состоять прежде всего в прекращении действия тока на пострадавшего, для чего рас­секают электрический провод либо оттаскивают пострадавшего. Затем, особенно при тяжелых поражениях, сразу же начинают ис­кусственное дыхание и, учитывая возможность "мнимой смерти", продолжают его в течение нескольких часов. Одновременно прово­дят наружный массаж сердца и остальные реанимационные мероп­риятия.

При электротравме возможно резкое внезапное ухудшение сос­тояния пострадавшего в ближайшие часы после травмы. Это требу­ет осторожной транспортировки и госпитализации пострадавших. Электроожоги в основном лечат по тем же правилам, что и терми­ческие ожоги.

Часть II ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ