I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану
| Вид материала | Документы |
- Асептика и антисептика. Асептика, 92.23kb.
- Асептика: определение, методы. Соблюдение асептики при оказании первой медицинской, 2641.08kb.
- Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых, 199.33kb.
- Местная профилактика послеоперационной раневой инфекции иммобилизованными йодсодержащими, 35.68kb.
- Экзаменационные вопросы к экзамену по производственной практике (терапевтическая стоматология), 54.3kb.
- Острые кишечные инфекции, их профилактика, 35.25kb.
- 1. История хирургии. Деонтология, 703.33kb.
- В. С. Булгаков Конспект лекций по по материаловедению для студентов Медицинского факультета, 1296.26kb.
- Тематические планы лекций Темы лекций по терапевтической стоматологии для студентов, 733.5kb.
- Тема: биологическая антисептика. Асептика, 79.86kb.
КРОВОТЕЧЕНИЕ. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Кровотечением называется выход крови из поврежденных сосудов наружу, в ткани, полости организма. Наиболее частой причиной кровотечения является травматическое повреждение сосуда. В одних случаях бывает только частичное разрушение стенки сосуда, в других — полный перерыв его. Болезненное изменение сосудистой стенки (при злокачественной опухоли, нагноительном процессе, лучевом поражении) также может вызвать кровотечение.
Сильное кровотечение и большая потеря крови в результате ранений или во время хирургических операций может привести к гибели больного. Поэтому борьба с кровотечением — одна из главных задач.
44
Виды кровотечений
•
Кровотечения бывают травматические и нетравматические. Если кровотечение наступает в момент повреждения и является непосредственным результатом травмы, то говорят о {героичном кро-вотечении. Вторичные кровотечения возникают через некоторый промежуток времени после повреждения и произведенной остановки кровотечения. На 2 —5-е сутки возможно кровотечение вследствие выталкивания тромба, закрывающего просвет сосуда; омертвение сосудистой стенки на 10— 15-е сутки после ранения может привести к позднему вторичному кровотечению.
По месту излияния кровотечения бывают наружные и внутренние. При наружных кровотечениях кровь изливается наружу через повреждения кожи или видимой слизистой оболочки, при внутреннем — в ткани или полости. Если кровь пропитывает ткани, то образуется так называемое кровоизлияние, если расслаивает ткани и скапливается в межтканевых промежутках — гематома.
Некоторые виды внутренних кровотечений издавна имеют свои названия: Ьаетор(;оае — кровохарканье; Ьаето1;ете518 — кровавая рвота; Ьаета(;Ьогах — скопление крови в плевральной полости; Ьаета(;ипа — выделение крови с мочой; те1;гогга§1а — маточное кровотечение.
В зависимости от характера поврежденного сосуда кровотечения делятся на артериальные, венозные, артерио-венозные (смешанные), капиллярные и паренхиматозные.
Артериальные кровотечения наиболее опасны. Повреждение крупных сосудов приводит к смерти в течение нескольких минут, если не остановить кровотечение. Из артерий бьет алая кровь пульсирующей струей.
Венозные кровотечения характеризуются медленным вытеканием из раны крови темного цвета. Главным образом кровоточит периферический конец поврежденного сосуда. Венозное кровотечение редко носит угрожающий характер. Однако при повреждении крупных вен шеи и грудной клетки возможно засасывание воздуха в центральный конец вены, что приводит к эмболии (закупорке) сосудов сердца и мозга.
Капиллярные кровотечения возникают при повреждении мельчайших сосудов. Они склонны к самопроизвольной остановке.
Паренхиматозные кровотечения (разновидность капиллярных) наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек, легких). Кровеносные сосуды этих органов не спадаются, поэтому кровотечения обильны и продолжительны.
45
Самопроизвольная остановка кровотечения
Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при повреждении мелких и средних сосудов. В основе ее лежит сокращение мышечной стенки сосуда, снижение артериального давления, свертывание крови с образованием тромба, закрывающего просвет поврежденного сосуда. Свертывание крови — сложный многофазный процесс, в результате которого растворенный в плазме белок (фибриноген) превращается в нерастворимый фибрин волокнистой структуры, отчего жидкая часть крови превращается в плотный сгусток — тромб.
При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная остановка в большинстве случаев бывает окончательной. Поврежденная артерия часто закрывается тромбом временно. В последующем тромб может вытолкнуться током крови, и кровотечение возобновится. При внутреннем кровотечении тромбирование сосудов наступает медленно. Комбинированные радиационные поражения сопровождаются значительным снижением свертываемости крови и проницаемости сосудистой стенки, что увеличивает продолжительность кровотечения.
Ряд заболеваний (авитаминоз, желтуха и т. д.) снижает свертывание крови. В таких случаях кровотечение самостоятельно не прекращается. У мужчин встречается врожденное снижение свертываемости крови —. гемофилия. Даже небольшое кровотечение при гемофилии останавливается с большим трудом.
Кровопотеря
Потеря крови в организме компенсируется за счет спазма периферических сосудов, перераспределения крови (мобилизации ее из "депо" — селезенки, печени, сосудов кишечника), лучшего насыщения крови кислородом, учащения и углубления дыхания, усиленного выброса молодых эритроцитов из костного мозга и интенсивного притока жидкости из тканей в сосуды для восстановления объема крови.
Кровопотеря до 500 мл считается небольшой, до 1000 мл — средней тяжести, до 1500 мл — большой, свыше 1500 мл — массивной. Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые люди.
Потерю 400 — 500 мл крови организм компенсирует самостоятельно без лечебных мероприятий. Одномоментная потеря крови (2 — 2,5 литра) является смертельной, а 1 — 1,5 л приводит к развитию тяжелой картины острого малокровия.
Симптомы острого малокровия: больной жалуется на нарастающую слабость, головокружение, одышку, потемнение и мелькание в
46
глазах, звон в ушах, жажду, тошноту, рвоту. Отмечаются бледность (с восковым оттенком), похолодание кожи, холодный пот. Черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено,* больной может потерять сознание, артериальное давление низкое.
Диагностика кровотечения
Наружное кровотечение распознается без труда по локализации кровотечений, цвету крови, ее пульсации. Очень важно установить симптомы назревающего вторичного кровотечения: повышение температуры, кровянистое окрашивание раневого отделяемого, появление шумов, до того отсутствующих.
Более сложно диагностировать внутреннее кровотечение. При кровотечении в просвет полых органов кровь выделяется через естественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при кровотечении из глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гематурия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря, мочеточника. При кровотечении из толстого кишечника кал окрашен алой кровью, а при выделении крови из желудка и тонкого кишечника стул черного цвета, дегтеобразный.
При кровотечении в грудную, брюшную полость кровь не выделяется наружу и диагноз ставится на основании признаков скопления жидкости в той или другой области и общих симптомов кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых, частый пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление, снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов).
Временная остановка кровотечения
Если рассчитывать на самостоятельную остановку кровотечения нельзя, то выполняют искусственную остановку кровотечения. Различают временную (предварительную) и окончательную остановку кровотечения. Основным средством служат механические приемы. Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства эффективны в тех случаях, когда возможна самопроизвольная остановка кровотечения.
Способы временной остановки кровотечения. Приподнятое положение кровоточащей конечности позволяет остановить кровотечение из капилляров и мелких вен. Оно эффективно после наложения давящей повязки на рану.
Давящая повязка используется при небольших кровотечениях, когда мягкие ткани лежат на костях тонким слоем. Кожу вокруг ра-
47
Рис. 21. Отведение рук назад при повреждении подключичной артерии
49
ны смазывают йодом, на рану накладывают перевязочный материал, толстый слой ваты и туго прибинтовывают.
Пальцевое прижатие артерий предварительный способ остановки кровотечения. Артерию прижимают одним или несколькими пальцами, ладонью или кулаком выше места повреждения, в точках, где артерия приближена к кости (рис. 19). Хорошо удается прижатие плечевой артерии в верхней и средней трети плеча. Пальцы располагают по внутренней плечевой борозде и прижимают ствол артерии к кости (рис. 20). Бедренную артерию прижимают ниже паховой складки кулаком. При повреждении сонную артерию придавливают к сонному бугорку VI шейного позвонка• (рис. 20), расположив пальцы по внутреннему краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы посередине.
Рис. 19. Типичные места прижатия артерий
Максимальное сгибание или разгибание в суставе показано при кровотечении из ран, расположенных у основания конечности. Этот способ более щадящий, чем наложение жгута. При повреждении подключичной артерии согнутые в локтях руки отводят максимально назад и фиксируют их между собой повязкой .(рис. 21). В таком положении артерия сдавливается между ключицей и первым ребром. Артерии предплечья сдавливаются максимальным
сгибанием в локтевом суставе с последующей фиксацией. Эффект будет лучшим, если подложить плотно скатанный ватно-марлевый валик. Артерии бедра сдавливаются максимальным прижатием бедра к животу, артерии голени - сгибанием в коленном суставе.
Тампонада раны используется для остановки кровотечения из носа, влагалища, при ранениях печени. Стерильным тампоном туго заполняют раневую полость и закрепляют давящей повязкой. Захватывание сосуда кровоостанавливающим зажимом техни-
48
Рис. 20. Прижатие: « — плечевой артерии; б — сонной артерии
чески труднее других способов. Применяют при невозможности остановить кровотечение из глубоко расположенных сосудов основания конечности, таза, брюшной полости. Рану раздвигают и зажим накладывают на кровоточащий сосуд. При этом следует помнить о возможности омертвения сосудистой стенки.
Круговое перетягивание конечности — наиболее надежное средство при повреждении крупных артерий на конечности. Его выполняют стандартным резиновым жгутом, резиновой трубкой или импровизированным жгутом-закруткой.
Кровоостанавливающий жгут представляет собой резиновую ленту длиной 125 см, шириной 2,5 см, толщиной 3 — 4 мм (масса около 170 г). На одном конце ленты имеется крючок, на другом — металлическая цепочка.
Места наложения жгута — плечо, бедро, предплечье, голень. Для наложения жгута на конечности выбирают место выше раны и по возможности ближе к ней, чтобы часть конечности, лишенная кровоснабжения, была короче. Не рекомендуется накладывать жгут на верхнюю треть плеча, где легко травмируется лучевой нерв, а также на нижнюю треть бедра, где без травмирования тканей не удается пережать бедренную артерию. Следует избегать наложения жгута на нижнюю треть предплечья и голени, потому что в этих местах мышцы отсутствуют и под жгутом может развиться некроз кожи, кроме того, сдавить артерию здесь не всегда удается. Жгут, наложенный на предплечье или голень, травмирует мягкие ткани меньше, чем на бедре или плече. Однако технически более просто, удобно и надежнее наложить жгут на бедро или плечо, так как голень и предплечье имеют конусовидную форму и жгут может соскользнуть при транспортировке пострадавшего.
Правила наложения жгута. Жгут накладывают поверх тканевой прокладки (одежда, бинт, полотенце, вата, косынка), чтобы не вызвать ущемления кожи между его витками. Одной рукой захватывают конец жгута, второй — его середину и, сильно растянув, обводят вокруг конечности. Последующие круговые ходы жгута растягивают с каждым разом меньше. Ходы накладывают черепи-цеобразно. Свободные концы жгута связывают узлом или фиксируют с помощью крючка и цепочки, которые должны лежать поверх ходов жгута, чтобы не травмировать мягкие ткани (рис. 22). Под один из ходов жгута подкладывают записку с указанием времени наложения. Место, где наложен жгут, оставляют открытым.
Жгут можно оставлять на конечности не более двух часов. При более длительном сдавлении, особенно в холодное время, возможны стойкие параличи или омертвение конечности. Каждый час, а зимой каждые полчаса жгут следует расслаблять на 2 — 3 минуты, а затем наложить вновь несколько выше. В момент расслабления жгута производят пальцевое прижатие магистрального сосуда. Пострадавшие с наложенным жгутом нуждаются в первоочередной транспортировке.
Более щадящий эффект достигается при наложении жгута с фанерной шиной, которую располагают со стороны, противоположной поврежденной артерии.
При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети плеча или бедра, жгут накладывают в виде восьмерки (рис. 23).
Для остановки кровотечения из поврежденных сосудов шеи жгут накладывают с помощью деревянной планки или лестничной шины, которые должны находиться на противоположной от раны стороне. Шина препятствует сдавлению трахеи и неповрежденной сонной артерии.
50
Рис. 22. Наложение жгута на плечо Рис. 23. Наложение жгута восьмеркой
При отсутствии жгута применяют жгут-закрутку. Для этой цели можно использовать галстук, носовой платок, шарф, ремень. Закрутку так же, как и жгут, накладывают на подкладку. Концы платка, шарфа и т. д. слабо завязывают, в образованную петлю вставляют палку или какой-либо предмет и закручивают, подложив в место закрутки палец или бинт, чтобы не защемить кожу. Палку фиксируют к конечности бинтом.
Ошибки и опасности при временной остановке кровотечения. Правильность примененного способа остановки кровотечения определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса. При слабом круговом пережатии конечности усиливается кровотечение, так как сдавливаются только вены, при тугом возможно повреждение нервных стволов с последующим параличом конечности. Конечность, длительно перетянутая жгутом или жгутом-закруткой, некротизируется. При транспортировке пострадавших со жгутом, наложенным на предплечье или голень, необходи-
51
мо следить, чтобы жгут не соскальзывал с конусовидной поверхности.
При круговом пережатии конечности допускают следующие ошибки: накладывают жгут или закрутку на голое тело или далеко от раны; плохо закрепляют концы жгута; закрывают жгут сверху одеждой; накладывают жгут на участок тела, где имеется воспалительный процесс; не прикладывают записку, где указано время наложения жгута.
Окончательная остановка кровотечения. Основные способы окончательной остановки кровотечения — перевязка сосуда, наложение сосудистого шва, пластика сосудов.
Медикаментозные, биологические и термические способы остановки кровотечения. Медикаментозные и биологические кровоостанавливающие средства можно разделить на средства местного и общего действия. Из местно-действующих средств, применяемых при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, наилучшие результаты дают препараты: тромбин, гемостатическая губка, желатиновая губка.
Для прекращения капиллярных и паренхиматозных кровотечений применяют марлевые салфетки, пропитанные 0,025 % раствором адроксона или 3 % раствором пероксида водорода.
Общее кровоостанавливающее действие оказывают следующие препараты: викасол, хлорид кальция, глюконат кальция, амино-капроновая кислота, этамзилат, аскорбиновая кислота.
Кровоостанавливающие средства общего действия незаменимы при внутреннем капиллярном и паренхиматозном кровотечении.
Термические способы остановки кровотечения эффективны только при кровотечении из мелких сосудов и основаны на местном применении холода или тепла. Прикладывание пузыря со льдом ведет к временному (1—2 часа) сужению кровеносных сосудов, способствующему прекращению кровотечения.
Высокая температура способна вызвать свертывание белков. Если мелкие сосуды невозможно перевязать, то их прижигают током высокой частоты (электрокоагуляция).
Группы крови
Кровь всех людей делится на четыре основные группы. Группа каждого человека отличается постоянством и не меняется с возрастом или болезнью. В клетках организма, в том числе и эритроцитах, содержатся агглютиногсны. Это крупномолекулярные вещества белковой природы, сосредоточенные главным образом на поверхности форменных элементов крови.
52
Существуют три качественно различных агглютиногена — А, В, О. Агглютиноген А бывает нескольких разновидностей, однако в практической работе определенное значение имеют агглютиногены А1 и А2. Агглютиноген В неоднороден, обычно встречаются В1 и В2. Агглютиноген О считается слабым агглютиногеном и выявляется только специальными сыворотками; практическое значение его невелико.
В сыворотке крови и других жидкостях организма обнаружены агглютинины — особые белки, относящиеся к гамма-глобулинам. Их также два вида — а и (}. Агглютинины способны соединяться с одноименными агглютиногенами крови, что приводит к реакции агглютинации, состоящей в склеивании (окучивании) эритроцитов с последующим их растворением (гемолизом).
Различают четыре основных сочетания агглютиногенов и агглютининов в крови, характеризующих каждую из четырех групп.
Первая группа - О (I): в эритроцитах содержится агглютино-ген О, в плазме оба агглютинина (а и (3).
Вторая группа — А (II): в эритроцитах находится агглютино-ген А, в плазме — агглютинин.
Третья группа — В (III): в эритроцитах имеется агглютиноген В, в плазме — агглютинин а.
Четвертая группа — АВ (IV): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в плазме агглютининов нет.
Агглютинация наблюдается только в том случае, если в переливаемой крови будет содержаться агглютиноген А или В, одноименный с агглютинином а или (3, имеющимся в сыворотке человека, которому переливают кровь.
При вливании крови агглютинироваться могут только эритроциты перелитой крови сывороткой пострадавшего, а не наоборот.
Резус-фактор
При переливании крови, кроме агглютиногенов А и В, следует учитывать также резус-фактор (резус-агглютиноген). Большинство людей являются носителями резус-фактора и называются резус-положительными; 12—13 % людей резус-фактора не имеют — резус-отрицательные.
По отношению к резус-фактору естественных агглютининов нет. Они вырабатываются в результате иммунизации лиц с резус-отрицательной группой крови. Это возможно при переливании резус-положительной крови резус-отрицательным субъектам или при беременности резу с-отри нательной женщины резус-положительным плодом.
В целях профилактики осложнений всем больным необходимо переливать кровь, одноименную по резус-фактору. Если ре-
53
зус-принадлежность неизвестна, переливают только резус-отрицательную кровь.
Виды переливания крови
Выделяют четыре вида переливания крови: прямое, непрямое, обратное и обменно-замещающее.
Прямое переливание. При прямом переливании кровь специальной аппаратурой вводится непосредственно от донора пострадавшему. Прямое переливание технически трудно и применяется редко.
Непрямое переливание крови. Непрямое переливание крови — это гемотрансфузия, при которой донор и больной разобщены во времени. Кровь от донора предварительно консервируют, а затем используют для переливания.
Кровь хранят в холодильниках, строго поддерживая постоянную температуру +4".
По месту введения непрямое переливание крови бывает внутривенное, внутриартериальное, внутрикостное. По быстроте введения различают струйный и капельный способы.
Обратное переливание крови (реинфузия). В данном случае для переливания используется собственная кровь больного, излившаяся в серозные полости (грудную, брюшную).
Препараты крови
При некоторых заболеваниях целесообразно вместо цельной крови вливать отдельные ее компоненты.
Плазму получают после отстаивания крови в течение 48 часов при 4°. Сыворотка — жидкая часть свернувшейся или дефибрини-рованной крови. Плазма и сыворотка содержат белковые вещества, антитела и гормоны.
Эритроцитная масса состоит из 80 % эритроцитов и 20 % плазмы. Пригодна для переливания в течение 7 дней. Перед переливанием ее разбавляют плазмозамещающим раствором.
Лейкоцитарно-тромбоцитарная масса представляет собой составную часть крови, содержащую высокую концентрацию белых клеток периферической крови со значительной примесью эритроцитов и тромбоцитов.
Как и переливание крови, трансфузия плазмы, эритроцитар-ной и лейкоцитарно-тромбоцитарной массы требует обязательного учета группы и проведения проб на совместимость.
Из донорской крови получают фибриноген, тромбин, гемоста-тическую губку, биологический антисептический тампон, фибри-нолизин, замедляющий процесс свертывания крови.
54
Плазмозамещаюшие растворы
Изучение состава крови позволило создать.ряд растворов, которые в той или иной мере могут замещать кровь. Кровезаменители способны восполнять лишь отдельные составные части плазмы крови (воду, соли, аминокислоты, жиры), поэтому более близок к истине термин "плазмозамещающие растворы".
В последние годы создана искусственная кровь, которая заменяет функцию эритроцитов, т. е. осуществляет перенос кислорода.
Плазмозаменители делятся на солевые и коллоидные. Примером солевых растворов являются физиологический, содержащий 0,9 % поваренной соли, раствор Рингера-Локка, содержащий хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, гидрокарбонат натрия, глюкозу. Их можно вводить подкожно и внутримышечно.
.Коллоидные плазмозаменители можно условно разделить на синтетические, белковые и жировые.
Синтетические плазмозаменители (полиглюкин, реополиглю-кин, гемодез, полидез, реоман и др.) оказывают противошоковый и дезинтоксикационный эффект.
Белковые плазмозаменители (аминопептид, белковый гидро-лизат, гидролизат казеина) и жировые плазмозаменители (липома-из, интралипид) используются в основном для парентерального питания.
Благодаря возможности транспортировки без каких-либо условий, устойчивости к температурному режиму, продолжительному сроку хранения, несложной технике вливания, хорошему лечебному эффекту плазмозаменители получили широкое применение в разных областях медицины.