I общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану

Вид материала

Документы

Содержание Закрытые повреждения черепа и головного мозга Общемозговые симптомы Очаговые симптомы Сотрясение головного мозга (коммоция). Ушиб головного мозга (контузия). С давление головного мозга (компрессия). Переломы черепа. Первая помощь и лечение. Открытые повреждения черепа и головного мозга Непроникающие ранения головы Проникающие ранения головы Первая помощь и лечение. Повреждения позвоночника Первая помощь и лечение.

Подобный материал:

• Асептика и антисептика. Асептика, 92.23kb.
• Асептика: определение, методы. Соблюдение асептики при оказании первой медицинской, 2641.08kb.
• Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых, 199.33kb.
• Местная профилактика послеоперационной раневой инфекции иммобилизованными йодсодержащими, 35.68kb.
• Экзаменационные вопросы к экзамену по производственной практике (терапевтическая стоматология), 54.3kb.
• Острые кишечные инфекции, их профилактика, 35.25kb.
• 1. История хирургии. Деонтология, 703.33kb.
• В. С. Булгаков Конспект лекций по по материаловедению для студентов Медицинского факультета, 1296.26kb.
• Тематические планы лекций Темы лекций по терапевтической стоматологии для студентов, 733.5kb.
• Тема: биологическая антисептика. Асептика, 79.86kb.

Глава 10 ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения головы особенно опасны. Они могут быть закры­тыми и открытыми.

Закрытые повреждения черепа и головного мозга

При открытых повреждениях черепа и мозга выделяют сотря­сение, ушиб, сдавление мозга и переломы костей черепа. Череп­но-мозговые повреждения возникают от ударной волны взрыва, удара по голове твердым предметом или удара головой о твердый предмет. Основной особенностью реакции мозга на травму являет­ся быстрое набухание вещества мозга вследствие отека. Это приво­дит к повышению внутричерепного давления и серьезным рас­стройствам функции мозга, а следовательно, и всего организма в целом. Распознать характер закрытых повреждений черепа и го­ловного мозга в первые часы после травмы трудно и даже порой не­возможно. При черепно-мозговой травме различают общемозговые и очаговые симптомы.

Общемозговые симптомы возникают в результате нарушения деятельности мозга в целом. К ним относятся нарушение сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Жизненный про­гноз во многом зависит от выраженности общемозговых симптомов.

Очаговые симптомы обусловлены локальным повреждением структур головного мозга. По характеру очаговых симптомов (пара­личи, нарушение слуха, зрения, чувствительности и др.) можно су­дить о локализации повреждения мозга. Каждое очаговое поврежде­ние мозга сопровождается нарушением и общемозговых функций.

Сотрясение головного мозга (коммоция). Это наиболее час­тая и наименее тяжелая форма закрытых повреждений. Считается, что при сотрясении мозга анатомические изменения отсутствуют, а имеются только функциональные расстройства. Обычно в момент травмы наблюдается кратковременная потеря сознания. В последу-

89

ющем отмечается тошнота, рвота, головокружение, слабость, нару­шение сна. В ряде случаев обнаруживается ретроградная амне­зия — потеря памяти на предшествующие травме события. Посте­пенно под влиянием лечения перечисленные симптомы исчезают.

Ушиб головного мозга (контузия). Более тяжелая и многооб­разная форма закрытых повреждений. При ушибе мозга в результате удара или противоудара о внутреннюю стенку черепа происходит повреждение мозгового вещества и сосудов, что приводит к пропиты­ванию поврежденного участка мозга кровью и появлению очагов нек­роза. Поэтому наряду с общемозговыми нарушениями, которые ха­рактерны для сотрясения мозга, наблюдается выпадение отдельных функций, т. е. очаговые симптомы. Возникают парезы и параличи от­дельных конечностей, расстройства чувствительности, речи, судо­рожные припадки. Вследствие особенностей иннервации многие симптомы наблюдаются на стороне, противоположной области уши­ба головы. При ушибе мозга температура тела обычно повышена, а в спинномозговой жидкости часто обнаруживается примесь крови.

По выраженности симптомов различают легкую, среднюю и тя­желую степени ушиба мозга. Для легкой степени характерна сла­бая выраженность общемозговых и очаговых симптомов, краткое-ременная (от нескольких минут до часа) потеря сознания. При ушибе головного мозга средней степени длительность утраты соз­нания достигает 3—4 часов и более. Общее состояние пострадавше­го средней тяжести. При ушибе головного мозга тяжелой степени резко выражены общемозговые и очаговые симптомы. Сознание от­сутствует длительное время. Отмечается двигательное и речевое возбуждение. На симметричных конечностях может быть неодина­ковое кровяное давление. После выздоровления очаговые симпто­мы полностью не исчезают, а остаются в виде стойких остаточных явлений перенесенной контузии мозга.

С давление головного мозга (компрессия). Наименее частая и наиболее опасная форма закрытых повреждений, требующая в большинстве случаев срочного оперативного вмешательства. Ком­прессия мозга возникает под влиянием кровотечения в полость че­репа, острого травматического отека мозга, вдавления костных от­ломков внутрь и обычно не убывает, а неудержимо нарастает, угро­жая смертельным исходом.

Выраженность симптомов связана со сдавлением мозга скапли­вающейся в полости черепа кровью (гематома). В зависимости от локализации гематомы делят на эпидуральные (кровь скапливает­ся над твердой мозговой оболочкой), субдуральные (кровь под твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (кровь под пау­тинной оболочкой).

90

Для клинического течения сдавления мозга характерно двух-моментное ухудшение состояния пострадавшего. Обычно после травмы отмечаются явления, связанные с сотрясением или ушибом мозга (потеря сознания, тошнота, рвота и т. д.). Затем наступает период некоторого улучшения, так называемый светлый промежу­ток. В свою очередь он через несколько часов, дней и даже недель сменяется нарастающим ухудшением состояния пострадавшего. Появляется сильная головная боль — первый грозный симптом сдавления мозга. Вскоре присоединяется психическое возбужде­ние, сменяющееся угнетением деятельности мозга. Пострадавший становится вялым, сознание утрачивается.

Важный признак сдавления мозга — замедление пульса (бра-дикардия) до 40 — 50 ударов в минуту. Часто на стороне кровоизли­яния зрачок расширяется, снижается его реакция на свет, а на про­тивоположной очагу стороне развивается гемипарез (неполный па­ралич половины тела). Затем дыхание обрывается, артериальное давление падает. Наступает остановка сердца, а затем дыхания.

В некоторых случаях может наблюдаться, сочетание двух или трех форм закрытых повреждений, например, ушиб мозга со сдав­лением или ушиб мозга и перелом черепа со сдавлением.

Переломы черепа. Как в военное время, так и в мирных усло­виях встречаются довольно часто. По локализации переломы свода черепа отмечаются в 70 % случаев, а переломы основания черепа в 30 /о случаев.

Переломы свода, возникающие в результате прямой травмы, чаще приходятся на теменную, лобную, реже затылочную и височ­ную кости. Различают линейные переломы, или трещины, осколь-чатые и вдавленные переломы. Последние типичны для детского возраста. Внутренняя пластинка костей черепа, как правило, лома­ется на большем протяжении, чем наружная. При переломе, осо­бенно при смещении костных отломков внутрь, происходит ушиб и сдавление, а нередко и размозжение вещества мозга с повреждени­ем оболочек, развитием общемозговых и очаговых симптомов, ти­пичных для ушиба мозга.

При переломах свода черепа отмечаются болезненность при ощупывании, кровоизлияние, по линии перелома — подвижность костных отломков.

Переломы основания черепа являются следствием непрямой травмы. Иногда линии перелома продолжаются со свода. При пере­ломах основания черепа обычно происходят разрыв твердой мозго­вой оболочки с венозными пазухами на месте ее сращения с костями, ушиб основания мозга и повреждение черепно-мозговых нервов.

Переломы основания черепа сопровождаются появлением кро­воподтеков вокруг глаз и в области век (симптом "очков"), истече-

91

нием наружу из носа, рта крови, мозговой жидкости и в особо тя­желых случаях мозгового вещества, наличием кровоподтеков в об­ласти сосцевидных отростков.

При переломах основания черепа часты повреждения череп­но-мозговых нервов, особенно лицевого, отводящего, глазодвига­тельного, слухового, что приводит к парезу мимической мускула­туры соответствующей половины лица, расстройству слуха. Воз­можно проникновение инфекции в полость черепа из носа и уха, что может вызвать воспаление мозговых оболочек — менингит. По­этому переломы основания черепа можно рассматривать как от­крытые повреждения. Диагноз перелома костей черепа уточняется на рентгенограммах.

К закрытым повреждениям относятся и ушибы мягких тканей головы. Обычно они сопровождаются выраженным отеком тканей и образованием подкожных и подапоневротических гематом (шишек). Через 7'— 10 дней излившаяся кровь рассасывается. При крупных ге­матомах производят пункцию и отсасывают излившуюся кровь.

Баротравма возникает от быстрых и резких перепадов удар­ной волны. От баротравм прежде всего страдают среднее ухо и лег­кие. При этом обнаруживается гиперемия или разрыв барабанной перепонки, а также кровоизлияния в полость среднего уха, что вы­зывает понижение слуха и головокружение, головную боль, иногда потерю сознания.

Первая помощь и лечение. Транспортировать больных с зак­рытыми повреждениями головы необходимо в положении лежа на носилках. Чтобы голова больного не подвергалась тряске, ее укла­дывают на подушку или сложенное в виде валика пальто, одеяло, подкладной круг. Фиксация головы шинами показана лишь при со-четанных повреждениях головы и шейного отдела позвоночника. Если больной находится в бессознательном состоянии, то никогда нельзя забывать о возможности западения языка и асфиксии'. В та­ких случаях лучше всего взять язык на лигатуру или булавку. Учи­тывая возможность рвоты и попадания рвотных масс в дыхатель­ные пути, следует держать пострадавшего под постоянным наблю­дением, а при рвоте повернуть голову набок. При возможности не­обходимо приложить холод к голове.

При выделениях крови или спинномозговой жидкости из носа и ушей промывать или вводить в ухо и нос тампоны нельзя. Следует наложить асептическую повязку.

Основные лечебные мероприятия направлены на обеспечение покоя и уменьшение отека мозга. Строгий постельный режим соб­людается от 14 дней в легких случаях, до 2 месяцев - в тяжелых случаях. К голове прикладывают холод.

92

При расстройстве дыхания (учащение дыхания до 30 — 32 в мину­ту, появление цианоза) показана срочная трахеостомия и подведение увлажненного кислорода. Используют также аппараты для искус­ственного дыхания. При наличии сопутствующего травматического шока одновременно выполняют противошоковые мероприятия.

Урежение пульса, расширение зрачков, усиление головных бо­лей, внезапная потеря сознания — грозные симптомы сдавления мозга. В этих случаях пострадавшим необходима срочная опера­ция — декомпрессивная трепанация черепа.

Открытые повреждения черепа и головного мозга

Открытые повреждения головы можно разделить на две основ­ные группы: непроникающие и проникающие ранения. Анатомичес­ким признаком данного деления служит целостность твердой мозго­вой оболочки, что имеет важное практическое значение. Ранению го­ловы могут сопутствовать сотрясение, ушиб, сдавление мозга.

Непроникающие ранения головы сопровождаются повреждени­ем кожных покровов без нарушения целостности костей черепа и с нарушением их.

Мягкие ткани головы обильно кровоснабжаются, поэтому при их ранении наблюдается сильное кровотечение. Особенностью ра­нения мягких тканей головы является склонность к скальпирова­нию, т. е. к легкому отделению от костей черепа. Вместе с тем пов­реждения мягких тканей головы хорошо заживают. Тяжесть от­крытых переломов черепа будет определяться характером травмы мозга. Иногда повреждение костей черепа можно увидеть через ра­ну или определить по вдавливанию свода черепа.

Проникающие ранения головы сопровождаются открытым пе­реломом костей черепа с нарушением целостности твердой мозго­вой оболочки, а возможно, и мозгового вещества. Проникающие ранения головы наиболее тяжелы по течению и исходом не только из-за повреждения мозгового вещества, но и в результате больших инфекционных осложнений.

Распознать проникающее ранение можно по наличию раны, из которой может вытекать кровь, спинномозговая жидкость (ликвор), а в ряде случаев и мозговой детрит (разрушенная мозговая ткань).

Клиническая картина открытых повреждений головы обуслов­лена выступающими на первый план общемозговыми симптомами, иногда развивается шок. По мере ослабления общемозговых симп­томов выявляются очаговые (параличи, судороги). При благопри­ятном течении раневой процесс заканчивается рубцеванием раны.

93

Нагноение раны приводит к гнойному менингиту и энцефалиту (воспаление мозга). В результате открытых повреждений головы на многие годы могут остаться травматические осложнения в виде эпилепсии, глухоты, остеомиелита черепа.

Первая помощь и лечение. При открытых повреждениях голо­вы первая помощь сводится к наложению асептической повязки, даче обезболивающих средств (морфин применять нельзя, так как он угнетает дыхательный центр), простейшей иммобилизации, для чего под голову подкладывают свернутые мягкие вещи.

Если из раны выбухает мозговое вещество, рану закрывают сте­рильной салфеткой. Поверх салфетки вокруг раны накладывают ватно-марлевый валик в виде кольца, который должен предохра­нять выбухшее мозговое вещество от сдавления повязкой. Вправ­лять выбухшую мозговую ткань нельзя.

При черепно-мозговой травме пострадавшие могут находиться в бессознательном состоянии. Во избежание асфиксии от западе-ния языка таких пострадавших транспортируют на боку в фикси­рованном положении.

Открытые повреждения головы лечат оперативно. По соответ­ствующим показаниям перед операцией вводят противошоковое средство, а при повышении внутричерепного давления — средство дегидратационной терапии. Для профилактики инфекции необходи­мо раннее введение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

Пострадавшему сбривают волосы на всей голове, осторожно об­мывают здоровую кожу водой с мылом или протирают 0,5 % рас­твором аммиака (нашатырный спирт). Операционное поле смазы­вают йодом. Непроникающие ранения головы подвергают первич­ной хирургической обработке: нежизнеспособные края раны иссе­кают, рану зашивают наглухо.

При проникающих ранениях головы удаляют инородные тела, свободно лежащие костные отломки, рассекают костный дефект, а при необходимости и твердую мозговую оболочку, останавливают кровотечение, осторожно струей физиологического раствора из спринцовки отмывают поврежденное мозговое вещество и инород­ные тела. В большинстве случаев применяют глухой шов. На раны, обработанные в более поздние сроки, накладывают долгосрочные повязки, и лечение проводят открытым способом.

После операции больные нуждаются в тщательном уходе. Не­обходимо следить за их пульсом и дыханием для предупреждения осложнений; тщательно выполнять гигиенические мероприятия: очищать полость рта, промывать глаза, протирать кожу камфар­ным спиртом во избежание пролежней. Кормить больных следует часто (5 — 6 раз) малыми порциями. Необходимо оградить кровать

94

с боков или покрыть раненого сеткой, так как раненные в череп, на­ходясь в возбужденном состоянии, могут подниматься с постели и падать. Голову следует укладывать выше — это несколько умень­шает отек мягких тканей черепа и мозга.

Повреждения позвоночника

Среди различных травм позвоночника наиболее часты закры­тые повреждения, т. е. те, при которых целостность кожных покро­вов не нарушена. Открытые повреждения позвоночника опаснее, так как возможно бактериальное загрязнение через поврежденную кожу. Ранения позвоночника в свою очередь делятся на проникаю­щие и непроникающие в зависимости от наличия повреждения поз­воночного канала, а именно твердой мозговой оболочки.

Причиной повреждения позвоночника может быть воздействие ударной волны, сдавление тяжелыми предметами и т. д. Из пов­реждений позвоночника различают повреждения связочного аппа­рата (растяжение или разрыв связок), вывихи или подвывихи, повреждение позвоночных дисков, перелом позвонков (переломы '' остистых и поперечных отростков, дужек и тел позвонков). Наибо­лее частой и тяжелой травмой является сплющивание тел позвон­ков от сдавления (компрессионные переломы).

Все повреждения позвоночника подразделяют на две большие группы — без повреждения спинного мозга и с повреждением спинно­го мозга (осложненные). Спинной мозг может повреждаться отломка­ми тел и дужек позвонков или инородными телами, что приводит к его компрессии, контузии, частичному или полному разрыву на уровне травмы. Иногда возникает кровоизлияние в толщу спинного мозга.

Признаки повреждения позвоночника в типичных случаях весьма характерны. При осмотре пострадавшего можно обнару­жить выпячивание одного или нескольких остистых отростков, не­большой горб, при постукивании или надавливании на который по­является резкая боль. В некоторых случаях удается прощупать как бы западение остистого отростка, что характерно для вывиха поз­вонка. При осевой нагрузке (давление на голову или надплечье) у пострадавшего болезненно ощущается область повреждения позво­ночника. Распознают проникающие ранения позвоночника по исте­чении спинномозговой жидкости в рану.

Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются расстройствами функций многих органов. При повреждениях I — III сегментов спинного мозга наступает смерть от остановки сердца в момент травмы. Разрывы и сдавления IV —VI сегментов

95

спинного мозга приводят к параличу всех конечностей. Поврежде­ние спинного мозга на уровне грудных и поясничных позвонков распознается по нарушению функции тазовых органов и парезу или параличу нижних конечностей.

Особенно опасно для жизни пострадавшего развитие спинального шока, который следует отличать от травматического. Клинически спинальный шок проявляется угнетением всех функций и отделов спинного мозга, расположенных ниже места повреждения: исчезают двигательные рефлексы, снижается артериальное давление, отсут­ствуют рефлекторные акты на мочеиспускание и дефекацию.

Высокое поражение спинного мозга может осложниться дыха­тельной недостаточностью, сопровождаясь ухудшением вентиля­ции легких, накоплением мокроты, прекращением функциониро­вания участков легких.

Первая помощь и лечение. При повреждениях позвоночника не­обходимо наложить асептическую повязку при наличии раны, ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Важнейшим мо­ментом первой помощи является иммобилизация позвоночника.

Когда пострадавший лежит на спине, его нельзя поднимать за руки и ноги из-за опасности дополнительного сдавления спинного мозга. Вначале больного осторожно поворачивают на живот и лишь затем 3 — 4 человека поднимают его и укладывают на носилки лицом вниз. Если пострадавшего укладывают на спину, то на но­силки следует положить деревянный щит, лист фанеры или широ­кую доску.

При повреждениях шейного отдела позвоночника голову иммо­билизуют лестничными шинами или изготавливают ватно-марлевый воротник (шею окутывают толстым слоем ваты и прибинтовывают).

Для иммобилизации позвоночника можно использовать стан­дартные лестничные и фанерные шины. Шины связывают в про­дольном направлении, затем укрепляют их тремя короткими попе­речными шинами на уровне лопаток, ягодиц и голеностопных сус­тавов. Лучше всего пользоваться стандартными иммобилизирую-щими вакуумными носилками.

При отсутствии стандартных шин приходится использовать подручные средства (деревянные рейки, доски, лыжи т. п.), кото­рые укрепляют бинтами наподобие лестничных шин. Пострадавше­го транспортируют в сопровождении медицинского персонала.

Лечение пострадавших зависит от характера повреждения поз­воночника. Если больной находится в состоянии шока, вначале следует выполнить противошоковые мероприятия. При компресси­онных переломах тел позвонков основным методом считается рек-линация — расправление сжатого позвонка. Реклинация может

96

быть осуществлена одномоментно под местной анестезией (10 мл 1 °₀ раствора новокаина). При переломах грудных позвонков боль­ного укладывают на два столика для рук и ног. Средняя часть туло-_вшца провисает. Переломы поясничных позвонков вправляют, ук-падывая пострадавшего на живот, постепенно вытягивая за обе нижние конечности. После вправления фиксацию осуществляют с помощью гипсового корсета или гипсовой повязки.

Метод постепенной реклинации состоит в том, что больного ук­ладывают на щит, помещенный на кровати, и создают вытяжение по оси позвоночника. При переломах шейных позвонков применя­ют вытяжение петлей Глиссона или за кости черепа. Петля Глиссо-на представляет собой матерчатый ошейник, который застегивает­ся при помощи пряжек и охватывает шею, подбородочную и шей­ную часть головы. Верхняя часть петли Глиссона прикрепляется к спинке кровати. При скелетном вытяжении за теменные кости в последних просверливают отверстия, в которые вводят клеммы. В палате к клеммам подвешивают груз, а тягу перекидывают через блок у головного конца кровати. В обоих случаях головной конец кровати поднимают и ставят на подставки высотой до 40 см. Под влиянием тяжести тела происходит растяжение шейного отдела позвоночника и реклинация перелома или вправление вывиха.

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника лечат вытяжением с помощью лямок, которые подводят в подмышечные впадины и подвязывают к спинке кровати. При этом больной не должен касаться стопами ножного конца кровати.

Коррекцию деформаций производят подкладыванием подушечек (ватных, с песком, льняным семенем) в область перелома. Толщину подушечек постепенно увеличивают. После реклииацип накладыва­ют гипсовый корсет или применяют функциональное лечение.

Осложненные повреждения позвоночника лечат в основном так же, как и неосложненные, — постепенной реклинацией. При на­растании сдавления спинного мозга показана операция, направлен­ная на устранение причины сдавления спинного мозга. Операция при полном разрыве спинного мозга бесполезна.

Функциональное восстановление — важнейшая задача лече­ния, оно должно начинаться в максимально ранние сроки, как только стихнут острые боли.

Особенно трудно лечить осложнения повреждений позвоноч­ника. В связи с тем, что у таких больных часто наблюдаются рас­стройства функций тазовых органов, необходимо с первых часов принять меры по борьбе с этими осложнениями.

Серьезную опасность представляет паралич мочевого пузы-ря, при котором вследствие длительной задержки или недержа-

97

ния мочи легко возникает восходящая гнойная инфекция моче­вых путей. При задержке мочеиспускания 2 раза в сутки мочевой пузырь опорожняют эластическим катетером. Медицинская сес­тра смачивает фурацилином или другим антисептиком марлевый тампон и обрабатывает наружные половые органы. Стараясь не нарушать асептики, она вставляет в мочевой пузырь катетер и выпускает мочу. Если катетеризация невозможна, мочевой пу­зырь пунктируют. Пункционную иглу вводят на 1 см выше лон­ного сочленения.

Однако частая катетеризация мочевого пузыря небезопасна. Поэтому позже ставят постоянный катетер, который фиксируют у мужчин на половом члене, а у женщин на бедрах. Более физиоло­гичен постоянный катетер Моро с приливным дренажем.

Если постоянный катетер не обеспечивает хорошего дренажа, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. Резиновую трубку из мочевого пузыря с помощью стеклянной трубочки сое­диняют с резиновой трубкой, конец которой опущен в бутылку, подвешенную к кровати. В бутылку наливают 100 мл антисепти­ческого раствора. Для профилактики инфекционных осложне­ний мочевой пузырь промывают антисептическими растворами и антибиотиками.

Параллельно с расстройством мочеиспускания наблюдаются задержка стула, вздутие живота. Для опорожнения кишечника вначале ставят очистительную клизму, а если она не эффективна, то сифонную. Часто прибегают к механической очистке ампулы слепой кишки пальцем, после чего делают очистительную клизму. Некоторый эффект дает принятие внутрь слабительных средств и вазелинового масла.

У пострадавших с повреждением позвоночника в связи с нару­шением иннервации тканей возможно образование пролежней в об­ласти крестца, спины и пяток, которые инфицируются, образуя флегмоны, затеки гноя. Чтобы предупредить образование пролеж­ней, кожу больного необходимо 2 раза в день протирать камфар­ным спиртом или уксусом с водой. Под крестец кладут резиновый надувной круг, под пятки — марлевые круги.

При отеках нижних конечностей требуется создать возвышен­ное положение конечностям. Под парализованные стопы необходи­мо поставить фанерный ящик или наложить на них гипсовые лон­геты для удержания их под прямым углом и предупреждения отви­сания.

Кроме указанных мероприятий, должны проводиться интен­сивное общеукрепляющее лечение, а также массаж и лечебная физ­культура.

98