Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   82   83   84   85   86   87   88   89   ...   98

ние, тяжелые отравления с нарушением дыхания, обту рация трахеи, отек

легких и т.д.

Противопоказания: повреждения шейного отдела позвоночника, воспали-

тельные заболевания шеи или патологические изменения лицевой части чере-

па (контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава,

деформации).

Техника. Могут быть использованы два принципиально различных способа

интубации. Во-первых, можно интубировать больных при сохраненном созна-

нии с активным их участием в процессе интубации. В этом случае трубку

можно проводить через носовые ходы или через рот после предварительной

тщательной местной анестезии верхних дыхательных путей (3% раствор дика-

ина, 5% раствор новокаина). Больному предлагают глубоко дышать и на вдо-

хе (под контролем дыхательных шумов) продвигают трубку через голосовую

щель. Если трубка проходит легко, но дыхание через нее не проводится,

это свидетельствует о поги"дании ее в пищевод. В этом случае трубку час-

тично извлекают, голову больного максимально разгибают и пальцем, вве-

денным в рот, направляют трубку в нужном направлении. Во-вторых, интуба-

ция выполняется путем прямой ларингоскопии. Метод применим у больных,

находящихся в коматозном состоянии или в случаях предварительной общей

анестезии и миоплегии.

Первый способ применяется лишь при особых обстоятельствах (отсутствие

условий для ларингоскопии, невозможность предварительной наркотизации,

невыгодные анатомические особенности больного), второй является методом

выбора.

Беспрепятственное выполнение прямой ларингоскопии и успех интубации

достигается при строго горизонтальном положении больного на спине. Голо-

ва больного должна быть максимально разогнута; род голову желательно по-

ложить маленькую подушечку или валик (свернутая одежда или головной

убор).

Врач держит ларингоскоп в правой руке, а пальцами левой руки открыва-

ет рот сольного и под контролем зрения осторожно проводит по спине языка

клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой, отодвигая клинком язык влево.

Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигает его вперед и, захватив и

приподняв надгортанник, правой рукой вводит в зияющую голосовую щель ин-

тубационную трубу. При наличии у больного самостоятельного дыхания эн-

дотрахеальную трубу вводят на вдохе. Правильность положения интубацион-

ной трубки оценивать по наличию дыхательных шумов над легкими и струе

воздуха из трубки. При проскальзывании трубки в бронх (вследствие анато-

мических особенностей чаще в правый) дыхание в противоположном легком

становится резко ослабленным или совсем не прослушивается. Для восста-

новления вентиляции необходимо осторожно подтянуть трубку, не прерывая

аускультации, до соответствующей отмене (на трубке должны быть отметки:

22,24 см).

Отсутствие дыхательных шумов над обоими легкими и быстрое нарастание

цианоза, а также наличие характерного шума над областью желудка свиде-

тельствует о попадании интубационной трубки в пищевод. В этом случае

последнюю извлекают, в течение 2-5 мин осуществляют гипервентиляцию лег-

ких 100% кислородом через маску наркозного аппарата и только после лик-

видации цианоза повторяют попытку интубации.

Для создания герметичности манжетку на эндотрахеальной трубке разду-

вают воздухом с помощью шприца или резиновой груши. Если трубка не имеет

манжетки, полость ротоглотки рыхло тампонируют бинтом, смоченном фураци-

лином или изотоническим раствором натрия хлорида. Трубку фиксируют плас-

тырем или тесьмой вокруг головы сольного. Фиксировать трубку к одежде,

носилкам или другим предметам из-за возможной экстубации недопустимо!

После аспирации содержимого трахеи и бронхов подсоединяют аппарат и

по показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.

Осложнения. Повреждение слизистых оболочек и возникновение обильного

кровотечения, ларинго - и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (бра-

дикардия, экстрасистолия, или асистолия), гипоксия и гиперкапния, меха-

ническое повреждение зубов, разрыв пищевода, асфиксия вследствие переги-

ба интубационной трубки. В отдаленном периоде могут развиться пролежни,

отек гортани, ларинготрахеит, постинтубационные осложнения.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Введение катетера в мочевой пузырь

производится с целью его опорожнения. Применяют чаще у мужчин, так как

анатомическое строение женской уретры очень редко ведет к задержке мочи.

В мочевой пузырь можно вводить эластические резиновые или металлические

катетеры.

Показания: задержка мочи.

Противопоказания: свежие повреждения уретры, острый уретрит, острый

простатит.

Техника. Прежде чем ввести эластический катетер по уретре в мочевой

пузырь, необходимо ватным шариком, смоченным слабым раствором фурацилина

или борной кислоты, обработать наружное отверстие мочеиспускательного

канала. Катетеризация мочевого пузыря у женщин трудностей не представля-

ет. При катетеризации мочевого пузыря у мужчин половой член берут в ле-

вую руку, а в правую стерильным пинцетом - катетер, смоченный глицерином

или вазелиновым маслом. Дистальный конец катетера располагают между IV и

V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вво-

дят пинцетом в мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин

металлическим катетером - ответственная манипуляция и должна произво-

диться крайне осторожно. Больного укладывают на спину с валиком под

крестцом. Обработав наружное отверстие уретры, правой рукой вводят ме-

таллический катетер клювом, обращенным вниз, и осторожно продвигают

внутрь до наружного сфиктера, повторяя движением катетера анатомический

ход уретры. Наружный сфинктер оказывает препятствие, которое удается

преодолеть, расположив катетер с членом строго по средней линии и посте-

пенно опуская их книзу.

Осложнения. При грубом проведении этой манипуляции можно повредить

стенку уретры, вызвать кровотечение из уретры, создать ложный ход.

КРОВОПУСКАНИЕ. В настоящее время при наличии высокоэффективных меди-

каментозных средств применяется редко, главным образом при индивиду-

альной непереносимости гипотензивных и других препаратов.

Показания: отек легких, гипертоническая болезнь при расстройствах

мозгового кровообращения, геморрагическом инсульте.

Противопоказания: кровопотеря, травматический шок, желтуха, анемии

различной этиологии.

Техника. Производят венепункцию и" не снимая венозного жгута, извле-

кают кровь в градиурованный сосуд в количестве 150-200 мл, редко больше.

Одновременно внутривенно вводят лекарственные средства (2,4% раствор эу-

филлина, лазикс, глюкоза с коргликоном и т.п.), что позволяет добиться

относительно быстрого снижения АД при гипертонии, поэтому необходимости

в эвакуации больших количеств крови обычно не возникает.

Осложнение. Закупорка иглы тромбом. При этой необходимости извлечь

иглу и прочистить ее мандреном, ввести внутривенно 0,5 мл гепарина и 10

мл 0,5% раствора новокаина.

МАССАЖ СЕРДЦА (непрямой, наружный, закрытый). Показания: внезапная

остановка сердца (асистолия), фибриляции.

Противопоказания: множественные переломы ребер в переднем отделе

грудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой поло-

вины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна,

трупное окоченение).

Техника. Эффективный массаж сердца можно проводить только в том слу-

чае, если больной лежит на жесткой поверхности. При проведении массажа

на улице больного укладывают спиной на асфальт или жесткие носилки, при

проведении массажа в помещении - на пол или длинный стол. Если остановка

сердца произошла у больного, находящегося в мягкой кровати, опускают из-

головье (убирают подушки), под спину подкладывают поднос, лист фанеры и

т.п. Массаж сердца может быть успешным только при одновременном проведе-

нии искусственного дыхания.

Техника. Непрямой массаж сердца, проводимый одним человеком. Постра-

давшего укладывают на спину, запрокидывают ему голову. Платком или мар-

лей очищают полость рта, делают 3-5 дыханий методом рот в рот, рот в

нос. Располагаются слева от больного или опускаются на колени, если он

лежит на полу (на земле). На нижнюю треть грудины кладут ладонь левой

руки, а сверху нее - ладонь правой руки (рис. 58). Надавливают на груди-

ну достаточно сильно, чтобы она опустилась приблизительно на 5 см, затем

задерживают на мгновение в этом положении и быстро отпускают . Цикл на-

давливание - опускание должен составлять несколько меньше секунды. Через

каждые 15 циклов делают 2 частых дыхания методом рот в рот или рот в

нос. Признаком эффекта массажа является сужение ранее расширенных зрач-

ков, появление фибрилляции желудочков, а затем и редких сердечных сокра-

щений, восстановление спонтанного дыхания. Массаж продолжают до полного

восстановления сердечной деятельности, появления отчетливых сердцебиений

и пульса на периферических артериях.

Непрямой массаж сердца, проводимый бригадой СПП (врач и два фельдше-

ра). Укладывают больного на спину, очищают волость рта, запрокидывают

голову, накладывают маску и начинают искусственную вентиляцию легких

кислородом. Врач располагается слева от больного и начинает ритмически

надавливать на нижнюю треть грудины с частотой 60 циклов в минуту (рис.

59). На каждые 5 циклов (надавливаний) делают один вдох мешком дыха-

тельного аппарата. Показателем правильности массажа является ощущение

пульсовой волны на сонной или бедренной артерии при каждом надавливании.

Одновременно с этим вводят внутривенно одним шприцем 0,1% раствор адре-

налина - 0,5 мл и другим шприцем - 4% раствор бикарбоната натрия - 40

мл. Затем, не вынимая иглы, подключают к ней одноразовую систему для пе-

реливания кровезаменителей и крови и начинают переливать 250 мл 4% раст-

вора бикарбоната натрия частыми каплями. Подключают электрокардиограф и

кардиоскоп и начинают непрерывную запись в одном из стандартных отведе-

ний. В трубку системы вводят 60-90 мг (в зависимости от массы тела

больного) преднизолона. Все эти мероприятия занимают около 8-10 мин. Ес-

ли продолжается асистолия, внутрисердечно вводят 1 мл 0,1% раствора ад-

реналина и 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Если появляются фибрилля-

ции, в вену вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Не прерывая непрямой

массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, во вторую вену (на дру-

гой руке или ноге) начинают струйно переливать 400 мл 40% раствора глю-

козы с добавлением 32 Ед инсулина. Если продолжается фибрилляция сердца,

производят дефибрилляцию. Массаж сердца прекращают только после восста-

новления ритмичных сокращений сердца и стабилизации систолического АД на

уровне 70-80 мм рт. ст. или при отсутствии сердечных сокращений в тече-

ние 15 мин. В пути следования продолжают искусственную вентиляцию легких

кислородом, инфузионную и кардиотоническую терапию в зависимости от ос-

новного заболевания.

Непрямой массаж сердца у детей. У детей грудная стенка эластична, по-

этому непрямой закрытый массаж сердца выполняют с меньшими усилиями и с

большей эффективностью. У новорожденных и грудных детей надавливания

производят в средней трети грудины большими пальцами рук. У старших де-

тей непрямой массаж сердца производят ладонью одной руки. В соответствии

с возрастом ребенка снижают дозы вводимых медикаментозных средств.

Осложнения, Наиболее легкие осложнения: гематомы грудной стенки в

месте приложения рук реаш"матора; изолированные переломы одного или двух

ребер. Специального лечения эти осложнения не требуют. У пожилых пациен-

тов с ригидой грудной стенкой встречаются множественные переломы ребер

(см.) и даже повреждения легких с развитием закрытого пневмоторакса же-

лудочка. Они отмечены при грубых манипуляциях, проводимых необученными

или малоквалифицированными людьми.

НАРКОЗ ВНУТРИВЕННЫЙ. Термин в медицинской литературе появился в то

время, когда для наркоза использовались единичные ане-

стетики (эфир, хлороформ), в связи с чем подчеркивание пути введения

наркотизирующих средств имело большое практическое значение.

В настоящее время для внутривенного наркоза используют барбитураты:

гексенал (эвинаи-иатрий, циклобарбитал, новопан) и тиопенталнатрий (фар-

матол, интравал, пентотал-натрий, тионан, трапанал) и небарбйтуровые

препараты - гидроксидион (предион, виадрол), кетамин (кеталар), оксибу-

тират натрия (ГОМК), пропанидид (сомбревин, эпонтол).

Среди перечисленных неингаляционных анестетиков в условиях оказания

неотложной помощи наиболее применимы барбитураты и кетамин. При пра-

вильной технике применения они оказывают минимальное влияние на дизненно

важные функции организма и органы.

Ввиду относительно слабого анальгетического эффекта барбитуратов при

их использовании всегда целесообразно введение тех или иных наркотичес-

ких анальгетиков. При оптимальной однократной дозе продолжительность

анестезии 15-25 мин. Применяют свежеприготовленные 0,51-2% растворы. Об-

щая доза не должна превышать 1 г. Водные растворы барбитуратов имеют ще-

лочную реакцию (не смешивать в одном шприце с кислотами!). В условиях

барбитурового наркоза глоточный и гортанный рефлексы сохраняются, поэто-

му недопустимо интубировать больных без применения релаксантов.

Следует помнить, что при тиопенталовом наркозе период засыпания и

пробуждения короче, чем при гексеналовом; кроме того, тиопентал-натрий

оказывает выраженное ваготоническое действие, что может вести к возник-

новению ларинго - ибронхоспазма и повышенной саливации.

Кетамин (5% раствор), вводимый в дозе 2 мг/кг, характеризуется свое-

образным влиянием на центральную нервную систему. Он вызывает заметный

анальгетический эффект, каталепсию и длительную ретроградную амнезию без

полного выключения сознания. В отличие от всех других средств повышает

АД и учащает пульс. Побочные эффекты в виде ригидности скелетных мышц,

гиперсаливации, галлюцинаций, бреда, атаксии плохо поддаются лечению.

Для их предупреждения следует сочетать кетамин с диазепамом, дроперидо-

лом и стремиться к медленному выходу из наркоза.

Сомбревин применяют исключительно для кратковременного наркоза; дли-

тельность наркозного сна (ампула, содержащая 50 мг препарата) - 2-4 мин.

Повторные введения могут вызывать тяжелые аллергические. реакции, а так-

же угнетение дыхания и кровообращения.

Показания: кратковременные болезненные процедуры и манипуляции

(вправление вывихов, проведение иммобилизации поврежденной конечности,

электроимпульсная терапия и т.д.). Барбитуровый наркоз показан при эпи-

лептическом статусе, судорожном синдромеб при столбняке, при передози-

ровке кокаина или новокаина и при резком психомоторном возбуждении.

Противопоказания: шок (в исключительных случаях возможно применение

кетамина), выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная

астма, печеночно-почечная недостаточность, гипертермия, отягощенный ал-

лергический анамнез.

Техника наркоза. Для усиления наркотического эффекта, особенно при

использовании барбитуратов, за 3-5 мин до наркоза внутривенно вводят

0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 1% раствора морфина (омнопона,

промедола).

Наиболее оправдано применение 1-2% раствора барбитуратов, который в

дозе 3-5 мл вводится в вену (1 мл в течение 10 с) - биологическая проба.

Через 20-30 с указанной скоростью вводят препарат до момента засыпания

больного. Наркоз наступает на 30-60-й секунде без возбуждения и продол-

жается 5-20 мин. Доза обычно не превышает 0,8 г. У детей и резко ослаб-

ленных больных используют 0,5% раствор.

Хирургическая стадия барбитурового наркоза характеризуется заметной

депрессией гемодинамики и дыханием. Степень угнетения дыхания находится

в прямой зависимости от скорости введения барбитуратов и пропорциональна

концентрации наркотика в крови. Барбитураты угнетают деятельность серд-

ца, снижая ударный и минутный объем в среднем на 30%, значительно повы-

шают тонус сосудов мышечного типа и снижают тонус периферических сосу-

дов. Происходит перераспределение крови, неизбежно приводящее к гипото-

нии, особенно заметной у лиц с недостаточностью компенсаторных механиз-

мов.

Кетамин следует вводить внутривенно (желательно в разведении на изо-

тоническом растворе натрия хлорида) 2 мг/кг массы тела в течение 60 с.

Более быстрое введение может вызвать угнетение дыхания и необходимость

вспомогательной вентиляции легких. Кетамин повышает АД на 20-25% и за-

метно - давление спинномозговой жидкости, что необходимо учитывать при

наркозе у лиц с тенденцией к его повышению.

Раствор сомбревина вводят быстро (в течение 20-40 с) через иглу

большого диаметра в дозе 5-10 мг/кг - в среднем 8-12 мл 5% раствора; у

пожилых и ослабленных больных дозу препарата сокращают в 1,53 раза. Нар-

коз наступает через 10-15 с после введения сомбревина; в этот период,

после гипервентиляции, может наступить апноэ. АД и пульс изменяются нез-

начительно. Пробуждение наступает на 7-8-й минуте.

Возможные осложнения. Резкое угнетение дыхания, апноэ (особенно при

наркозе барбитуратами и сомбревином), сердечно-сосудистая недостаточ-

ность (наркоз оарбитуратами), артериальная гипертония и краниоцереб-

ральная гипертония (наркоз кетамином), длительный вторичный сон, икота,

тошнота, рвота, потливость, повышение саливации, психическое возбуждение

(наркоз кетамином), крапивница, генерализованная эритема, асистолия

(наркоз сомбревином).

НАРКОЗ ЗАКИСЬЮ АЗОТА. Выраженный анальгетический эффект закиси азота

в подавляющем большинстве случаев позволяет не выключать сознание

больного, что представляет особую ценность при оказании помощи на догос-

питальном этапе. Степень обезболивающего действия закиси азота в перес-

чете на обезболивающий эффект морфина следующая:

20% закиси азота и 80% кислорода - 16 мг морфина

50-60% закиси азота и 50-40% кислорода - 40-50 мг (т.е. 25 мл 10%

раствора) морфина

80% закиси азота в 20% кислорода - 64 мг (т.е. 6,5 мл 10% раствора)

морфина

Закись азота в соотношениях с кислородом 1:1-4:1 обеспечивает быстрое

насыщение больного; боль исчезает на 3-5-й минуте, что дает возможность

быстро выбрать индивидуальную дозу, необходимую для поддержания аналге-

зии. Вследствии высокой диффундирующей способности и низкой растворимос-

ти в плазме закись азота быстро элиминируется и пробуждение наступает на

3-6-й минуте.

Показания. Аналгезия закисью азота показано в целях профилактики и

лечения травматического шока, у больных с обширными ожогами, при функци-

ональных заболеваниях и повреждениях нервной системы, бронхиальной аст-

ме, почечной колике, у больных с гинекологической патологией. С хорошим

эффектом закись азота применяется для снятия болей при инфаркте миокарда

и стенокардии, когда другие средства оказываются неэффективными.

Противопоказания: относительные противопоказания - кровотечение, ане-

мия, выраженная сердечная недостаточность, значительная дыхательная не-

достаточность, преклонный возраст больных.

Техника наркоза. Перед проведением каждой анестезии врач лично обязан

проверить состояние баллонов и запас газов. Следует учитывать, что в

баллоне закись азота находится в жидком состоянии, и по мере ее расходо-

вания давление практически остается постоянным, резко падает только на

исходе запаса газа; поэтому количество закиси азота в баллоне определя-

ется только путем взвешивания. Запас кислорода определяется по давлению

газа в баллоне.

В баллонах над уровнем жидкой закиси азота обычно образуется газовая