Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   81   82   83   84   85   86   87   88   ...   98
раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне бло-

кады появится симптом Клода Бернара - Горнера: сужение глазной щели,

расширение зрачка, птоз верхнего века.

Осложнения. Повреждения пищевода, трахеи, крупных сосудов шеи наблю-

даются редко и происходят в основном вследствии грубого нарушения техни-

ки блокады. Признаком повреждения пищевода является ощущение горечи во

рту при введении новокаина, при повреждении трахеи - кашель, ощущение

инородного тела в трахее в ответ на введение новокаина. Если игла попа-

дает в кровеносный сосуд, то в шприце появляется кровь.

Паранефральная блокада (рис. 51). Показания: парез кишечника, почеч-

ная колика.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок с валиком под поясничную

область. Пальпаторно определяют XII ребро и в месте пересечения пояснич-

ных мышц с ребром делают "лимонную корочку". Длинную иглу со шприцем

вместимостью 20 мл перпендикулярно к поверхности тела вводят на глубину

8-10 см, посылая впереди струю новокаина. В околопочечную клетчатку вво-

дят 120 мл 0,25% раствора новокаина. Осложнение: повреждение почечной

паренхимы. Отмечается при глубоком введении иглы. В шприце появляется

кровь. Необходимо подать иглу назад и убедиться в ее правильном положе-

нии.

Футлярная блокада (рис. 52). Показания: открытые переломы, травмати-

ческие ампутации, отморожения конечностей.

Техника. Выше места повреждения, воспалительного процесса делают "ли-

монную корочку" и вводят длинную иглу со шприцом в кость. Подав иглу на-

зад на 1-2 см, инъецируют фасциальный футляр 0,25% раствором новокаина в

количестве от 60 до 200 мл.

Межреберная блокада. Показания: перелОМЫ ребер.

Техника: оорабатывают кожу грудной клетки спиртом и йодом. Пальпатор-

но определяют места переломов ребер. Немного дистальнее места перелома

по нижнему краю ребра вводят иглу, предпосылая 0,5% раствор новокаина,

до упора в ребро. Затем "соскальзываеют с ребра, иглу поворачивают вверх

и проводят ее на 0,5-1 см, после чего вводят - 10-15 мл 0,25% раствора

новокаина. При переломах более одного ребра таким же образом производят

блокаду следующего ребра. При множественных переломах ребер по нес-

кольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу

вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межре-

берья, которые соответствуют сломанным ребрам.

Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко

и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание

воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется

кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направ-

ление введения.

Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью

устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошо-

ковых мероприятий.

Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Тех-

ника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длин-

ной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1%

раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце

при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого

вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1%

раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голе-

ни - 20-30% мл, бедра - 40 мл).

Осложнения: введение новокаина вне зоны перелома (отсутствие крови в

шприце) - необходимо изменить направление иглы, передозировка новокаина

(головокружение, падение АД) - необходимо ввести 2 мл 10% раствора кофе-

ина подкожно.

Блокада по Школьникову. Показания: перелом костей таза.

Техника: в области передней ости подвздошной кости обрабатывают кожу

спиртом и йодом. Тонкую длинную иглу вкалывают с внутренней стороны ости

перпендикулярно и немного вниз до упора в кость. Затем вводят 250-300 мл

0,25% раствора новокаина.

Осложнения: ранения брюшной полости, если вкол иглы производят на

расстоянии более 1,5-2 см от передней подвздошной сети. Безусловным

признаком является насасывание в шприц кишечного содержимого с каловым

запахом или появление калового запаха из иглы после ее извлечения. О

факте возможного ранения кицпси нужно обязательно указать в сопроводи-

тельном листе (истории болезни). Пострадавшему необходимо дать холод на

живот и наблюдать в течение 1 - 2 сут в условиях стационаpa. Нередко

возникает общая реакция на новокаин (головокружение, падение АД). В та-

ком случае введение новокаина прекращают и делают подкожную инъекцию 10%

раствора кофеина - 2 мл.

Блокада по Лорину-Энштейну. Показания: мочеточниковая колика. Проти-

вопоказания: невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.

Техника. После удаления волос на лобке и обработки операционного поля

спиртом и йодом на границе между мошонкой и отверстием пахового канала

пальпаторно определяют семенной канатик и, зажав его между указательным

и большим пальцем левой руки, правой рукой вводят 0,5% раствор новокаина

в различных направлениях в количестве 40-60 мл. У женщин производят

анестезию периферического отдела круглой связки матки у выхода ее через

наружное отверстие пахового канала. Дополнительно вводят несколько мил-

лилитров раствора новокаина в большие половые губы.

Осложнения аллергического характера могут возникнуть у лиц с повышен-

ной чувствительностью к новокаину.

Венепункция. Показания: введение лекарственных веществ, переливание

кровезаменителей и коллоидно-кристаллических растворов, кровопускание,

взятие внутренних проб крови на анализы.

Противопоказания: флебиты поверхностных вен, гнойничковые поражения

кожи в месте пункции.

Техника. Перед венепункцией набирают в шприц необходимое лекарство

или смесь лекарств, помня об их совместимости. Шприц поднимают иглой

вверх и выпускают пузырьки воздуха. Если предполагается вливание через

одноразовую систему, то систему подготавливают и заполняют раствором

кровезаменителя. Наиболее просто венепункцию произвести в вены локтевого

сгиба, предплечья, кисти (рис. 54). Под локоть подкладывают клеенчатую

подушечку или свернутое полотенце, руку максимально разгибают в локтевом

суставе. В средней трети плеча затягивают резиновую трубку, создавая

препятствие венозному оттоку. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом.

Указательным пальцем левой руки фиксируют вену. В правую руку берут за-

полненный шприц вместимостью 20 мл с иглой. Иглу фиксируют указательным

пальцем и располагают под острым углом к поверхности кожи. Прокалывают

кожу над веной и стенку вены (рис. 55). В шприце появляется струйка кро-

ви. Левой рукой распускают узел на венозном жгуте и медленно вводят наз-

наченный больному лекарственный препарат. Если больному предполагается

длительная внутривенная трансфузия кровезаменителей, то венепункцию про-

изводят без шприца. Иглу от одноразовой системы для пе()еливания крови

вкалывают рядом с веной, проводят под кожей на 2-3 см и затем прокалыва-

ют стенку вены. Появление крови из иглы свидетельствует о правильном по-

ложении иг - 1 , лы. Снимают жгут и к игле подсоединяют заполненную сис-

тему для переливания. Иглу прикрепляют к коже полосками лейкопластыря.

Если нужно взять кровь на анализ, то, не снимая жгута, подставляют про-

бирку в которую набирают 5-7 мл крови. По окончании инфузии к месту вко-

ла иглы прикладывают ватный шарик со спиртом, иглу извлекают, руку сги-

бают в локтевом суставе, фиксируя шарик к месту вкола. Через несколько

минут руку можно разогнуть. Кровотечение из вены к этому времени прекра-

щается.

Особенности венепункции у детей (рис. 56). Венепункция у детей предс-

тавляет собой непростую задачу в связи с малым просветом вен, их глубо-

ким расположением, беспокойным поведением ребенка. У детей старшего воз-

раста при выраженных подкожных венах локтевого сгиба, тыла кисти вене-

пункцию производят так же, как у взрослых. У новорожденных и грудных де-

тей используют лобные или височные вены волосистой части головы. Помощ-

ник фиксирует ребенка, завернув плотно в сторону голову ребенка. При на-

туживании и крике вены хорошо контурируются. Если волосы густые и длин-

ные, их коротко выстригают в области предполагаемой пункции. Обрабатыва-

ют дважды кожу спиртом и пунктируют вены.

При невозможности пункции поверхностных вен используют для этой цели

центральные (подключичную, яремную или бедренную) вены. Пункцию бедрен-

ной вены выполняют следующим образом. Пальпаторно определяют пульсацию

бедренно артерии на 1 см ниже паховой (пупартовой) связки. Обрабатывают

иглу спиртом. Держа палец левой руки на артерии, рядом с нею с внутрен-

ней стороны вкалывают тонкую иглу с надетым шприцем под углом 45 к коже

приблизительно на 0,7-1 см. Осторожно продвигают иглу в глубину, посте-

пенно потягивая за поршень до появления темной крови в шприце. При появ-

лении алой крови, поступающей пульсирующей струей (попадание в-бедренную

артерию), иглу нужно извлечь и прижать на 2-3 мин в этом месте артерию.

При безуспешности 2-3 попыток венепункции необходимо произвести вене-

секцию или ввести лекарственные вещества внутрикостно.

Осложнения. Возможен прокол противоположной стенки вены. При этом по-

является гематома. Нужно удалить иглу, снять ЖГут, налОЖИТЬ егО ДИС-

ТаЛЬНее ПрОКОЛа. Повторную пункцию вены производят на предплечье или на

кисти. В процессе введения лекарственных веществ игла может выйти из ве-

ны. Больной начинает чувствовать жжение, появляется вздутие рядом с ве-

ной. Особенно опасно попадание под кожу хлорида кальция. Вливание немед-

ленно прекращают и, не извлекая иглы" вводят несколько миллилитров раст-

вора новокаина.

ВБНБСБКЦИЯ. Показания: необходимость длительной инфузии кровезамени-

телей при невозможности венепункции.

Техника. После местной инфильтрационной анестезии 0,5% раствором но-

вокаина делают разрез длиной 3-4 см соответственно проекции крупных ве-

нозных стволов. Наиболее типичные места: сразу выше внутренней лодыжки

на голени, в области локтевого сгиба, в нижней трети предплечья с луче-

вой стороны. Тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима выделя-

ют вену и подводят под нее 2 шелковые лигатуры. Вену перевязывают пери-

ферической лигатурой и, подтягивая ее в ране, вкаллывают иглу для внут-

ривенных трансфузий (типа Дюфо), которую фиксируют второй лигатурой

(лучше ввести стерильный полиэтиленовый венозный катетер, предварительно

вскрывая просвет вены, и подвязать его второй лигатурой). Вену между ли-

гатурами пересекают. Рану ушивают 2-3 швами и накладывают асептическую

повязку. Иглу или катетер удаляют уже в стационаре.

Внутриартериальное нагоетание крови и кровезаменителей. Показания:

лечение терминальных состояний, когда имеется глубокое угнетение жизнен-

ных функций (АД ниже 70мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не

определяется). При оказании неотложной помощи применяется крайне редко,

главным образом в случаях травматических отрывов конечностей, когда ар-

терия обнажена и легкодоступна, и при тяжелом травматическом шоке.

Техника. Во флакон с полиглюкином или другим кровезаменителем вводят

длинную иглу, к которой для нагнетания воздуха подсоединяют резиновую

грушу с манометром. К флакону также подсоединяют систему для перелива-

ния. Делают разрез длиной 4-5 мм в нижней трети предплечья, выделяют лу-

чевую артерию и в центральном направлении прокалывают ее иглой Дюфо. Иг-

лу фиксируют пальцами, подключают к системе для переливания и под давле-

нием 160-180 мм рт. ст., начинают нагнетать кровезаменитель в артерию. В

систему вводят 40% раствор глюкозы, 0,6% раствор коргликона - 1 мл, 0,1%

раствор адреналина - 1 мл. После получения клинического эффекта перехо-

дят на внутривенные инфузии. Иглу из артерии удаляют, место пункции при-

жимают на несколько минут тампоном. Накладывают швы на кожу и делают

асептическую повязку.

Осложнения: воздушная эмболия, тромбоз артерии.

ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Показания: остановка

сердца, фибрилляция желудочков при неэффективности электроимпульсной те-

рапии (дефибрилляции). Противопоказания: ранение сердца.

Техника: Готовят шприце 5-10% раствора хлорида кальция и 1 мл 0,1%

раствора адреналина. Правый желудочек пунктируют тонкой длинной иглой в

четвертом-пятом межреберье тотчас у правого края грудины у лиц нормосте-

нического сложения, на 1 см вправо - у гиперстеников. Левый желудочек

пунктируют в четвертом-пятом межреберье слева по среднеключичной линии.

Иглой проходят кожу, подкожную клетчатку и далее на 2,5-5 см в зависи-

мости от толщины грудной стенки до появления ощущения "провала". При

введении иглы постоянно потягивают поршень. Если игла в полости сердца,

то при натягивании поршня в шприц свободно поступает кровь. После этого

вводят хлорид кальция с адренолином, возобновляют искусственное дыхание

и непрямой массаж сердца.

Осложнения. Введение хлорида кальция в толщу миокарда, ранение легко-

го с развитием пневмоторакса, ранение коронарных сосудов с развитием ге-

мотампонады, которая наиболее вероятна у лиц, находившихся на антикоагу-

лянтной терапии.

ВНУТРИКОСТНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Пре-

имуществом метода является большой выбор мест для введения, а также то,

что внутрикостную пункцию может выполнить любой врач, поскольку опасных

для жизни осложнений не наблюдается.

Показания: обширные ожоги туловища и конечностей, в педиатрической

практике - в тех случаях, когда у ребенка не выражены подкожные вены, а

глубокие (подключичная, бедренная) недоступны вследствие технической не-

подготовленности оказывающего помощь или наличия нагноительного процесса

в зоне введения.

Противопоказания: острая кровопотеря, травматический шок IIIIV степе-

ни, когда требуется быстрое восполнение дефицита объема циркулирующей

крови.

Техника. Необходимые инструменты: тюмазки для спирта и йода, шприц

вместимостью 5 мл с иглой (для местной анестезии), игла внутрикостная с

мандреном, шприц вместимостью 20 или 10 мл. Наиболее безопасно введение

кровезаменителей в пяточную кость. Если возможно, больного укладывают на

бок в положение полуоборота. Обрабатывают стопу спиртом или йодом. С на-

ружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от

наружной лодыжки, анестезируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу

пяточной кости 0,5% раствором новокаина. Затем фиксируют стопу левой ру-

кой, а правой берут иглу для внутрикостной анестезии. Если такой иглы

нет, допустимо использовать толстую иглу для переливания крови с мандре-

ном. Прокалывают кожу и мягкие ткани пяточной области до упора в кость.

Сверлящими движениями прокалывают кортикальную пластину пяточной кости и

вводят иглу в пяточную кость на глубину 1-2 см, что сопровождается ощу-

щением "провала". Удаляют мандрен, присоединяют к игле шприц вмести-

мостью 10 или 20 мл с 5 мл 2% раствора новокаина. Медленно вводят ново-

каин в кость, введение сопровождается в первый момент болью. Затем шприц

заполняют кровезаменителем или изотоническим раствором натрия хлорида и

медленно инъекцируют его в пяточную кость. Вводить гипертонические раст-

воры в кость не рекомендуется. Если нужно увеличить объем трансфузии, то

растворы инъекцируют одновременно в обе пяточные кости и гребень

подвздошной кости. По окончании вливания иглу удаляют и на место введе-

ния накладывают асептическую повязку.

Осложнения. Сильная боль в месте введения, если не анестезируют пред-

варительно кость новокаином или при слишком быстром темпе вливания. Вы-

хождение раствора под кожу возникает, когда игла введена в кость слишком

поверхностно. Нужно продвинуть иглу в глубину на 1 см или повторить

внутрикостную инъекцию в другую пяточную кость.

ДЫХАНИЕ ИСКУССТВЕННОЕ. Нормальная функция легких за - ключается в

достаточной вентиляции и адекватной диффузии, что обеспечивается нор-

мальным состоянием дыхательных путей, легочной ткани, грудной клетки,

диафрагмы и мышц передней брюшной стенки, а также работой различных

звеньев центральной нервной системы. У лиц, которым требуется неотложная

помощь на догоспитальном этапе, нарушения дыхания могут быть обусловлены

самыми различными сочетаниями патологических процессов, что требует про-

ведения искусственной (управляемой) вентиляции легких (ИВЛ).

Показания: остановка дыхания, тяжелая гипоксия и гиперкапния, необхо-

димость разобщения дыхательных путей с функционально несостоятельным пи-

щеводом или носо-ротоглоткой.

Противопоказания: наличие мелких или жидких инородных тел в верхних

отделах трахобразного дерева при частично сохраненной их проходимости.

Техника. Перед началом проведения ИВЛ неооходимо убедиться в проходи-

мости верхних дыхательных путей, очистить ротоглотку больного от инород-

ных тел и секрета, вывести нижнюю челюсть вперед, а больного уложить на

спину. Верхнюю одежду больного снимают или расстегивают. Врач располага-

ется от больного справа, подводит правую руку под его шею, а левую кла-

дет на лоб и максимально разгибает голову. Затем правой рукой макси-

мально выводит вперед нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы оказались

впереди верхних. У больных, находящихся в коматозном состоянии, данный

прием может оказаться достаточным для восстановления самостоятельного

дыхания. Можно также ввести ротоглоточную трубку.

Дыхание может быть проведено по принципу изо рта в рот или изо рта в

нос. Однако терапевтический эффект ИВЛ значительно повышается при ис-

пользовании ручных дыхательных аппаратов - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 или дыха-

тельного мешка типа АМБУ (рис. 57). Применение этих аппаратов позволяет

проводить как вспомогательную так и управляемую вентиляцию легких атмос-

ферых воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.

Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного спонтанно-

го, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через

1-3 дыхательных движения производится дополнительное аппаратное нагнета-

ние повышенного объема воздуха или кислорода. Вдох должен быть плавным и

по времени соответствовать вдоху больного.

ИВЛ используют при отсутствии спонтанного дыхания. Наибольший эффект

достигается при использовании специальных аппаратов обычно после предва-

рительной интубации трахеи.

Осложнения: переполнение желудка воздухом, гиповентиляция с развитием

гипоксии и респираторного ацидоза, гипервентиляции с развитием острой

сердечнососудистой недостаточности, баротравма легких, острая эмфизема,

напряженный пневмоторакс.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХБИ. Интубация трахеи - введение специальной трубки в

трахею (частый случай метода - введение трубки в бронх). Манипуляция

сопряжена с техническими сложностями, которые, однако, с избытком окупа-

ются его преимуществами при оказании первой помощи на догоспитальном

этапе больному, находящемуся в крайне тяжелом состоянии. Интубация тра-

хеи обеспечивает: 1) проходимость дыхательных путей при любом положении

больного; 2) исключают возможность асфиксии вследствие спазма голосовых

связок, западения языка и аспирации инородных тел, крови, слизи, детри-

та, рвотных масс; 3) легкое проведение вспомогательного или управляемого

дыхания; 4) возможность аспирации из трахеи и бронхов; 5) возможность

расправления ателектазированных участков легкого; 6) наилучшие условия

для купирования отека легких и т.д.

Показания: острая дыхательная недостаточность, терминальное состоя-