Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   78   79   80   81   82   83   84   85   ...   98

характерные для инфаркта легкого: над пораженной зоной определяется при-

тупление перкуторного звука, выслушиваются ослабленное дыхание и влажные

мелкопузырчатые хрипы, выявляются систолический шум и акцент второго то-

на на легочной артерии, ритм галопа, падает АД. На ЭКГ - признаки перег-

рузки правого сердца: отклонение электрической оси сердца вправо, появ-

ление зубца S в 1 отведении, зубца Q в III отведении и отрицательного

зубца Т в III отведении, уменьшение зубцов R в левых грудных отведениях,

появление преходящих высоких пульмональных зубцоы Р и преходящей блокады

правой ножки пучка Гиса. При проведении дифференциального диагноза с ин-

фарктом миокарда следует обращать внимание на локализацию болей и дина-

мику ЭКГ. При рентгенографии грудной клетки отмечают характерную картину

инфаркта легких и косвенные признаки обструкции ветвей легочной артерии

(просветление легочных полей вследствие уменьшения рельефности легочного

рисунка и асимметричность корней легкого при отсутствии признаков брон-

хиального стеноза).

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии нередко возникают на фо-

не первичной или вторичной гипертонии малого круга кровообращения. Остро

наступающий цианоз может быть одним из симптомов повторных тромбоэмболий

мелких ветвей легочной артерии при хронических заболеваниях: туберкуле-

зе, хронических бронхолегочных нагноениях, хроническом легочном сердце и

др.

Хроническая дыхательная недостаточность. Выраженный цианоз является

одним из ведущих симптомов обострения хронической дыхательной недоста-

точности 1-II степени. Цианоз при этом носит характер "теплого", однако

при присоединении признаков застойной сердечной недостаточности он может

приобретать смешанный характер. Характерно усиление "теплого" цианоза

при выходе из помещения и при кашле. В анамнезе у больных с дыхательной

недостаточностью - заболевания бронхов и легких, клинические признаки

гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца. Диагноз хронической ды-

хательной недостаточности подтверждают данные ЭКГ и рентгенологическое

исследование больного, указывающие на перегрузку правых отделов сердца,

развитие легочной гипертонии. У больных с заболеванием легких выделяют

два вида цианоза: бледно-серый и диффузно-синий. Первый характерен для

таких заболеваний, как бронхиальная астма, бронхит, эмфизема легких, за-

болеваний с обструктивным типом, нарушения дыхания. Диффузно-синий циа-

ноз отмечается при заболеваниях с высокой легочной гипертонией.

Болезнь Айерсы. Первичная гипертония малого круга кровообращения воз-

никает при прогрессирующем склерозе ветвей легочной артерии со вторичной

дыхательной недостаточностью.

Симптомы. Отмечаются интенсивный "чугунный" цианоз, одышка в покое,

головокружение, головная боль, обмороки. При объективном исследовании

выявляются признаки застоя в легких (влажные хрипы в период присоедине-

ния застойной сердечной недостаточности, гипертрофия правого желудочка

(патологическая пульсация в третьем-четвертом межреберье справа от гру-

дины и под мечевидным отростком, расширение границ сердца вправо). На

ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Рентгенологически обнару-

живается повышение прозрачности легочных полей, усиление теней корней

легких и выбужание легочной артерии при узкой тени аорты.

Ателектаз легких. Острый цианоз возникает при обширном ателектазе

легкого. Ателектаз развивается при сужении или обтурации приводящего

бронха. Причиной стеноза или обтурации бронхов является поражение стенок

бронхов или туберкулезе и хронических неспецифических заболеваниях лег-

ких, доброкачественных и злокачественных опухолях бронхов, медиасти-

нальных опухолях, задержке патологических продуктов в просвете бронхов и

попадание инородных тел в бронхиальное дерево.

Симптомы. При обширных ателектазах доли или целого легкого наряду с

цианозом появляется одышка, сопровождающаяся кашлем и болью в грудной

клетке. В спавшемся участке легкого может развиться воспалительный про-

цесс с характерными клиническими симптомами (см. Кашель приступообраз-

ный). При обследовании обнаруживается западение участка грудной клетки

на соответствующей стороне, отставание ее в акте дыхания с уменьшением

амплитуды дыхательных экскурсий. Над пораженным участком легкого отмеча-

ется притупление перкуторного звука с резким ослаблением дыхания, а не-

редко и отсутствием дыхательных шумов. Сердце часто смещено в сторону

пораженного легкого. Диагноз ателектаза подтверждается результатами

рентгенонологического исследования, при котором выявляется интенсивное

гомогенное затемнение легкого с соответствующей стороны и более высокое

стояние купола диафрагмы. Легочный рисунок стерт. Кроме того, могут от-

мечаться косвенные рентгенологические признаки в виде смещения средосте-

ния в больную сторону. В отличие от ателектаза легких спонтанный пневмо-

торакс наряду с цианозом сопровождается болью в грудной клетке, одышкой,

коллапсом и другими характерными клиническими признаками (см. "Боли в

груди").

Крупозная пневмония. Развитие острого цианоза сочетается с характер-

ными клиническими признаками пневмонии (см. "Боли в груди"). Цианоз мо-

жет иметь характер акроцианоза и обусловливается сочетанием крупозной

пневмонии и сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей.

Различные формы гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких мо-

гут быть причиной цианоза. Выраженный цианоз отмечается при милиарном

туберкулезе легких, на фоне упорного сухого кашля, одышки, высокой тем-

пературы с профузным потом и ознобом. При аускультации легких наряду с

рассеянными сухими хрипами выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Медиастинальный синдром. Заболевание протекает со сдавлением верхней

полой вены и часто вызывает интенсивный цианоз верхней половины тулови-

ща.

Симптомы. Появляются набухание подкожных вен шеи и цианоз пальцев,

губ, ушей, усиливающийся при физической нагрузке и кашле. Постепенно

развивается отек подкожной клетчатки шеи, головы, лица, распространяю-

щийся на подкожную клетчатку грудной клетки. В ряде случаев отмечается

отек языка и гортани, развивается афония, приступообразная одышка. Не-

редко возникают головокружение, головная (юль, шум в ушах, сонливость,

нарушение зрения, сужение глазной щели на пораженной стороне, судороги.

На коже шеи и грудной клетки в более поздних стадиях наблюдаются посто-

янно расширенные вены. Венозный застой особенно выражен и нарастает в

медиастинальном наличии тромбоза вен. Патологические процессы в медиас-

тальном пространстве могут вызывать также сдавление легочных вен с пос-

ледующим повышением давления в малом круге кровообращения, развитием

резкого цианоза, одышки, кровохарканья, недостаточности правых отделов

сердца.

Неотложная помощь при остро развившемся цианозе. При промбоэмболии

легочной артерии необходимо купировать болевой синдром введением нарко-

тических средств (1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедо-

ла подкожно или внутривенно) или анальгетиков (2 мл 50% раствора

анальгина). Возможно проведение терапевтической нейролептаналгезии: дро-

перидол - 0,25% раствор - 1-2 мл и фентанил - 0,005% раствор - 1-2 мл

внутривенно очень медленно. Для устранения спазма сосудов вводят 2 мл 2%

раствора папаверина внутримышечно, 1 мл 0,2% раствора платифилина под-

кожно, 2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно или внутривенно, 10 мл 2,4%

раствора эуфилина. При падении АД добавляют симпатомиметики - 0,5-1 мл

0,2% раствора норадреналина, скорость его введения регулируют в зависи-

мости от уровня АД и ритма сердца. Ориентировочно скорость введения но-

радреналина должна быть 10-15 капель в 1 мин. По мере стабилизации гемо-

динамики скорость введения постепенно уменьшают. Мезатон - менее актив-

ный препарат. Его можно вводить как внутривенно капельно по тем же пра-

вилам, что и норадреналин, так и медленно внутривенно струйно (0,5-1 мл

1% раствора в 20-40 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5%

раствора глюкозы). Кислородотсрапия ликвидирует тяжелую гипоксемию и

уменьшает проницательность легочных мембран.

При точном диагнозе тромбоэмболии легочной артерии немедленно начина-

ют внутривенное капельное введение фибринолизина в дозе 80 000-10000 ЕД

с 20000 ЕД гепарина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в

течение 3-5 ч. В последующем продолжают введение гепарина каждые 4 и в

дозе 10000 ЕД внутривенно под контролем показателей свертывающей системы

крови.

Неотложная помощь при остром цианозе, возникшем на фоне первичной или

вторичной легочной гипертонии, включает лечение основного заболевания,

сердечные гликозиды, камфору, кордиамин и оксигенотерапию.

Лечение острого цианоза во время приступа бронхиальной астмы заключа-

ется в комплексном проведении лечебных мероприятий, купирующих приступ

(см. Удушье). При остром цианозе, развившемся на фоне спонтанного пнев-

моторакса (см. Боль в груди), принимают неотложные меры по ликвидации

болевого синдрома, поддерживанию сердечно-сосудистой деятельности. При

необходимости осуществляют аспирацию воздуха из плевральной полости. Ле-

чебные мероприятия при синдроме верхней полой вены носят симптоматичес-

кий характер: назначают сердечнососудистые препараты (по показаниям),

анальгетики, оксигенотерапию.

Госпитализация. Во всех случаях острого тяжелого цианоза требуется

срочная госпитализация после оказания неотложной помощи.

ШОК

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК см. Аллергические реакции.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ ШОК см. Постгрансфузионные осложнения.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК см. Лихорадочные состояния.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. Кардиогенный шок развивается у больных вследствие

снижения минутного объема сердца за счет нарушений сократительной функ-

ции левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, ток-

сические поражения), вследствие нарушений внутри-сердечной гемодинамики

из-за механических причин (разрыв клапанов, хорд, папилярных мышц, меж-

желудочковой перегородки, тяжелые пороки, шаровидный тром предсердий,

опухоли сердца), вследствие слишком высокой или слишком низкой частоты

сердечных сокращений (тахи - и брадиаритмии, нарушения предсердно-желу-

дочковой проводимости), а также вследствие невозможности адекватного на-

полнения камер сердца в период диастолы из-за развившейся тампонады пе-

рикарда. Обычно кардиогенным называется и шок, обусловленный тромбоэмбо-

лией легочной артерии. Наиболее частая причина кардиогенного шока - ин-

фаркт миокарда.

Диагноз. Шок - это клинический синдром. Диагноз основывается на ха-

рактерном симптомокомплексе, отражающем нарушение перфузии тканей как в

отдельных органах, так и в организме в целом.

Симптомы. 1) артериальная гипотония (систолическое АД 80 мм рт. ст. и

менее) и уменьшение пульсового давления до 20 мм рт. ст. и менее; 2)

олигурия (анурия) до 20 мл/ч и менее; 3) нарушение сознания (заторможен-

ность); 4) нарушение периферического кровообращения; бледность, иногда

мраморность кожных покровов, особенно на конечностях, снижение кожной

темйературы, акроцианоз. Иногда к характерным признакам шока относят ме-

таболический ацидоз. Следует подчеркнуть, что при шоке нет патогномони-

ческого симптомаб поэтому диагноз должен основываться на совокупности

клинических признаков, выраженность которых в каждом случае может

варьировать.

Неотложная помощь. Лечение кардиогенного шока определяется особеннос-

тями его патогенеза в каждом конкретном случае. Так, при инфаркте мио-

карда различают "рефлекторный", "истинный" кардиогенный и "аритмический"

шок. В механизме развития "рефлекторного" шока имеет значение нарушение

регуляции сосудистого тонуса с последующим депонированием крови в сосу-

дах и выход жидкой фракции крови в интерсициальное пространство, что

приводят к уменьшению венозного притока к сердцу. Вместе с тем

вследствие патологических рефлекторных влияний, особенно при инфарктах

миокарда задней стенки, может развиваться брадикардияб что значительно

уменьшает минутный объем сердца и снижает АД. Лечение рефлекторной формы

шока начинают с того, что на 18-20 приподнимают ноги, чтобы увеличить

приток крови к сердцу. При брадикардии показано введение 0,5-1 мл 0,1%

раствора атропина внутривенно. Для успешного лечения любой формы шока

при инфаркте миокарда необходимо адекватное обезболивание. Учитывая, что

наркотические анальгетики могут усугублять гипотонию, целесообразно их

введение комбинировать с симпатомиметиками, например с мезатоном

(0,3-0,5 мл 17о раствора).

В ряде случаев этих мер оказывается недостаточно вследствие уменьше-

ния объема циркулирующей крови, снижения притока к сердцу, уменьшения

давления заполнения левого желудочка, ведущего к снижению сердечного

выброса и развитию артериальной. гипотонии. Увеличение притока крови

быстро нормализует гемодинамику, исчезают симптомы шока, что служит

обоснованием для введения кровезаменителей. Предпочтительнее использова-

ние реополиглюкина (начальная доза 200 мл), который благоприятно влияет

на реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию. Лечение жела-

тельно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка (о

котором обычно судят по уровню диастолического давления в легочной арте-

рии или величине "заклинивающего" давления в легочной артерии) и АД.

Вводить реополиглюкин следует достаточно быстро - около 20 мл/мин, чтобы

скорость выхода жидкости из сосудистого русла была меньше скорости вли-

вания. Общий объем введенных внутривенно плазмозаменителей в отдельных

случаях достигает 2-5 л/сут и более. К терапии плазмозаменителями не

следует прибегать, если в исходном состоянии давление заполнения левого

желудочка достаточно высоко - 24 мм рт. ст. и более. Для дифференци-

альной диагностики "гиповолемического" и других форм шока, а также дина-

мического контроля за эффективностью лечебных мероприятий важное значе-

ние имеет постоянный контроль за такими показателями гемодинамики, как

давление заполнения левого желудочка и АД.

Лечение "истинного" кардиогенного шока, в основе которого лежит рез-

кое снижение сократительной способности левого желудочка, представляет

большую сложность. Используют лекарственные препараты, обладающие поло-

жительным инотропным действием, в первую очередь катехоламины. Норадре-

налин в малых дозах оказывает преимущественно инотропное действие на ми-

окард, а в высоких дозах - сосудосуживающее действие; вводят внутривенно

капельно 1-2 мл 0,2% раствора в изотоническом растворе хлорида натричя

или глюкозы. Скорость введения ре1улируется в зависимости от уровня АД и

ритма сердца, которые необходимо контролировать постоянно. Не следует

стремиться к тому, чтобы систолическое АД превышало 110-115 мл рт. ст.,

однако у больных с предшествующей стойкой и высокой артериальной гипер-

тонией этот уровень может достигать 130-140 мм рт. ст. Другой эффектив-

ный препарат для лечения кардиогенного шока - допамин, который наряду с

положительным инотропным действием на миокард уменьшает сопротивление

коронарных, мозговых, почечных, мезентериальных сосудов. Допамин вводят

внутривенно капельно со скоростью 0,1-1,5 мг/мин. Желательно мониторный

контроль за ритмом сердца, так как нередко препарат вызывает желудочко-

вые аритмии. Сердечные гликозиды при кардиогенном шоке у больных инфарк-

том миокарда малоэффективны. Не оправдано в этих случаях и применение

картикостероидов. Коррекция кислотно-щелочного состояния, микроциркуля-

ции (за счет изменения реологических свойств крови), гипоксемии занимает

определенное место в лечении этих больных, однако, как правило, они не

имеют решающего значения. При безуспешности медикаментозной терапии "ис-

тинного" кардиогенного шока необходимо прибегать к вспомогательному кро-

вообращению (контрпульсации). Если же в основе развития шока лежат такие

осложнения, как, например, внутренние разрывы сердца, надежду на успех

дает лишь хирургическое вмешательство. Важный метод лечения "истинного"

кардиогенного шока - восстановление кровотока по окклюзированной венеч-

ной артерии (тромболизис, транслюминальная ангиопластика).

При аритмическом шоке первостепенная задача - восстановление нор-

мальной частоты желудочковых сокращений. При тахиаритмиях методом выбора

является электроимпульсная терапия. При брадиаритмиях - электрическая

стимуляция сердца. Медикаментозное лечение этих состояний при шоке обыч-

но менее эффективно, однако в ряде случаев позволяет добиться успеха

(см. Аритмия).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - тяжелый патологический процесс; развивающийся в

ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую

очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат: гемодинамической

фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания

из сосудистого русла и депонирования), анемический фактор, боль и нару-

шение целости костных образований. Наряду с этим может быть и поврежде-

ние внутренних органов. В отличие от коллапса травматический шок проте-

кает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемоди-

намики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так назы-

ваемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей

в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегид-

рация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии

без оказания квалифицированной помощи, у него вследствии длительного

спазма, а затем пореза и шунтирования периферических сосудов развиваются

необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов Ссладжей")

- конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких ве-

нозных, а затем и в артериальных сосудах, что приводит к дистрофии па-

ренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из

состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4-е сутки погибают от

острой почечной, печеночной или дыхательной недостаточности ("шоковая

почка", "шоковая печень", "шоковое легкое").

Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если травме предшество-

вало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может оыть возбужден,

эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных поврежде-

ний (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза:

пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, в

результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые сли-

зистые оболочки бледные.

При шоке 1 степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме

5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, АД не снижено,

пульс учащен.

При шоке II степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме

II-18 мл/кг) систолические АД снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс уча-

щен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшие-

ся.

При шоке III степени (некомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме

19-30 мл/кг) состояние тяжелое. Систолическое АД 60-80 мм рт. ст., пульс

учащен до 120 в 1 мин, слабого наполнения. Резкая бледность кожных пок-

ровов, холодный пот.

При шоке IV степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35

мл/кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и

угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз,: пятнистый

рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт. ст. Резкая тахикардия - до

140-160 в 1 мин. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия: в первую оче-