Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Врачебная техника. необходимая при оказании неотложной помощи
Подобный материал:
1   ...   80   81   82   83   84   85   86   87   ...   98

лучевым поражением слюнных желез, первые признаки которого развиваются

при облучении подчелюстной области в дозе более 5 Гр. В связи с этим по-

ражением саливация почти полностью прекращается, появляется резкая су-

хость слизистой оболочки рта, ксеростомия, очень мучительная для больно-

го, продолжающаяся несколько недель. Необратимой ксеростомия становится

при облучении слюнных желез в дозе 10 Гр и более. В период агранулоцито-

за при дозах 4-5 Гр возникают признаки радиационной некротической энте-

ропатии: повышается температура тела до фебрильных цифр, часто до 40 С,

появляются на первых порах нечастый жидкий или кашицеобразный стул,

вздутие живота, а при пальпации определяются шум плеска и урчание в иле-

оцекальной области. Некротическая эцтеропатия в тяжелых случаях может

сопровождаться тяжелой диареей, инвагинацией, прободением кишки и пери-

тонитом (при полном голодании эти осложнения почти не встречаются). Если

по каким-либо причинам доза на кишечник превышает приведенную выше общую

дозу, то некротическая энтеропатия развивается до агранулоцитоза.

Чувствительность к воздействию ионизирующей радиации разных участков же-

лудочно-кишечного тракта неодинакова: наиболее легко поражается илеоце-

кальный отдел кишечника, меньше страдает тощая кишка. Лучевой гастрит в

отличие от энтеропатии возникает при описываемых дозах спустя 11 /2-2

мес после облучения, когда агранулоцитоз давно уже миновал, все ос-

тальные воспалительные процессы стихли, температура нормализовалась.

Примерно в конце 2-го месяца может на непродолжительный срок появиться и

лучевой проктит с клинически необычной симптоматикой: появляются тенезмы

при нормальном стуле, нормальной температуре и отсутствии боли в области

заднего прохода. Через несколько дней тенезмы исчезают. ЛУчевой эзофагит

при описываемых дозах также приходится на конец 2-го месяца болезни: по-

являются затруднения при глотании, боль при прохождении твердой пищи,

исчезающие через несколько дней.

И лучевой проктит, и лучевой эзофагит, и гастрит развиваются значи-

тельно раньше при увеличении локальной дозы оолучения.

Все описанные поражения относятся к категории первичных, т.е. обус-

ловленных собственно лучевым поражением клеточного субстрата органа, по-

этому сроки их развития имеют довольно строгуюдозовую зависимость. Вмес-

те с тем на фоне этих первичных нарушений возникают разнообразные вто-

ричные процессы: флегмоны, инфицированные эрозии, острый тонзилит, пнев-

мония, воспаление других органов. Именно эти воспалительные процессы мо-

гут оказаться решающими в судьбе больного, и именно они могут подда-

ваться терапевтическим воздействиям.

Примерно через 3 мес. при описываемых дозах развивается лучевой гепа-

тит с такими особенностями, как умеренная гипербилирубинемия, высокая

активность аминотрансфераз, умеренное увеличение печени, часто выражен-

ный кожный зуд, усугубление всех патологических признаков (включая био-

химические показатели) в ответ на попытку лечения кортикостероидными

гормонами.

При дозах более 10 Гр после облучения можно отметить прогрессирующую,

а иногда внезапно развивающуюся общемозговую симптоматику: загружен-

ность; быструю истощаемость, затем спутанность и потерю. сознания.

Больные погибают при явлениях мозговой комы. При средней и тяжелой сте-

пени поражения головного мозга в диапазоне доз до 6 Гр на голову после

выздоровления остаются повышенная утомляемость, склонность к появлению

головной боли.

Все описанные патологические процессы исчезают, функция орга, нов

восстанавливается.

Неотложная помощь. Само по себе лучевое поражение не является предме-

том неотложной терапии, так как повлиять сколько-нибудь серьезно на те-

чение ОЛБ, уже запущенной состоявшимся актом облучения, нельзя. Однако

различные аварийные ситуации определяют и разный характер поражения, и

разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.

При авариях на экспериментальных реакторных установках, когда облуче-

ние определяется молниеносным ооразованием критической массы, мощным по-

током нейтронов и гамма-лучей, когда облучение организма пострадавшего

продолжается доли секунды и обрывается само по себе, персонал должен не-

медленно покинуть реакторный зал. Независимо от самочувствия пострадав-

ших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить в

здравпункт или сразу в медсанчасть, если она находится на расстоянии

нескольких минут от места аварии. При крайне тяжелой степени поражения

рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а пере-

езд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если стационар на-

ходится не близко к месту аварии, переводить туда пострадавших можно и

после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах

медсанчасти. Пострадавших с поражением тяжелой степени надо разместить в

отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у дру-

гого.

После окончания рвоты все пострадавшие должны оыть перевезены в спе-

циализированную клинику.

При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов

и аэрозолей действия медицинского персонала несколько иные. Во-первых,

весь персонал самого зала и ближайших помещений должен как можно скорее

покинуть их. Для резкого увеличения дозы облучения имеют значения лишние

секунды пребывания в облаке аэрозолей и газов. Многие изотопы радиоак-

тивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый секунда-

ми, т.е. они "живут", очень короткий срок. Именно этим объясняется, ка-

залось бы, странный факт совершенно различной степени поражения у лиц,

находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой (для них

часто незаметной) разницей во времени. Весь персонал должен знать, что

категорически запрещается брать в руки какие-либо предметы, находящиеся

в аварийном помещении, нельзя садиться на что-либо в этом помещении.

Контакт с предметами, сильна загрязненными j-, Ь-излучателями, приведет

к местным лучевым ожогам.

Приаварии весь персонал аварийного здания должен немедленно надеть

респираторы, как можно скорее принять таблетку йодида калия (или выпить

три капли настойки йода, разведенной в стакане воды), так как значи-

тельная активность излучения приходится на долю радиоактивного йода.

Обычный йод поступает в щитовидную железу, поглощаясь ее клетками. Насы-

щенные обычным йодом клетки уже не воспринимают радиоактивный йод. После

выхода из аварийного помещения пострадавших тщательно моют с мылом под

душем. Всю их одежду изымают и подвергают дозиметрическому контролю.

Одевают пострадавших в другую одежду. Вопрос о продолжительности мытья и

стрижке волос решается по данным дозиметроического контроля. Всем немед-

ленно дают адсобар. Появление поносу в ближайшее время после аварии свя-

зывают с приемом йодида калия (он действительно может спровоцировать по-

нос у некоторых лиц). Однако, как правило, понос в первые дни после об-

лучения из радиоактивного облака обусловлен лучевым поражением слизистой

оболочки желудочно-кишечного тракта.

При лучевом поражении тяжелой и крайне тяжелой степени неотложная по-

мощь может потребоваться из-за возникновения первичной реакции, в связи

с выраженностью ее проявлений, не свойственных первичной реакции при об-

щем облучении легкой и средней степени тяжести. К таким проявлениям от-

носится прежде всего многократная рвота, возникающая через 15-30 мин.

после облучения (при пролонгированном воздействии рвота может возникать

позже). Ее надо попытаться прервать и облегчить внутримышечным или внут-

ривенным введением 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукала, реглана), при-

ем его в таблетках при рвоте бессмыслен. Внутривенно препарат вводят или

капельно, или очень медленно (10-30 мин), что повышает его эффектив-

ность. Возможны и целесообразны в случае повторяющейся рвоты повторные

введения метоклопрамида каждые 2 ч.

Для уменьшения рвоты можно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина под-

кожно или внутримышечно. Если рвота становится неукротимой вследствие

развивающейся гипохлоремии, необходимо внутривенно капельно ввести 30-50

(до 100) мл 10% (гипертонического) раствора хлорида натрия. После этого

нужно на несколько часов запретить больному пить. Чтобы устранить обез-

воживание, вызванное многократной или неукротимой рвотой, внутривенно

капельно следует вводить солевые растворы: либо изотонический раствор

хлорида натрия (500-1000 мл) внутривенно или в крайнем случае подкожно,

либо 500-1000 мл раствора "Трисоль" (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбо-

ната натрия и 1 г хлорида калия на 1 л воды, его условно иногда называют

раствор 5:4: 1), либо 1000 мл 5% раствора глюкозы с 1,5 г хлорида калия

и 4 г гидрокарбоната натрия.

При фракционированном тотальном облучении в дозе 10 Гр (при

трансплантации костного мозга, например) для уменьшения рвоты и тошноты,

развивающихся даже при облучении малой мощности, используют нейролептики

и седативные препараты. Чаще применяют аминазин (хлорпромазин) в дозе 10

мг/м2 (2,5% раствор в ампулах по 1,2 или 5 мл, т.е. 25 мг в 1 мл) и фе-

нобарбитал (люминал) в дозе 60 мг/м2 (порошок или таблетки по 0,05 и ОД

г). Эти препараты вводят повторно, аминазин внутривенно. Однако их ис-

пользование вне стационара и при массовом лучевом поражении, как и гало-

перидола (внутримышечно 0,4 мл 0,5% раствора) илидроперидола (1 мл 0,25%

раствора) исключается, так как требует постоянного контроля за АД, кото-

рое и без их применения при крайне тяжелой первичной реакции на облуче-

ние может быть снижено. Жидкость в этот период вводят каждые 4 и по 1 л,

затем (после 24 и такого режима) каждые 8 ч, чередуя раствор "Трисоль" и

5% раствор глюкозы с хлоридом калия и гидрокарбонатом натрия (1,5и4г со-

ответственно на 1 л глюкозы).

Введение жидкостей уменьшает интоксикацию, вызываемую массивным кле-

точным распадом. С этой же целью целесообразно применить при крайне тя-

желой первичной реакции плазмаферез, замещая удаляемую плазму солевыми

растворами (см. выше), 10% раствором альбумина (100,200 мл до 600 мл).

Клеточный распад может вызвать ДВС-синдром - сгущение крови, быстрое

ее свертывание в игле при пункции вены или появление геморрагических вы-

сыпаний в подкожной клетчатке, несмотря на исходно нормальный уровень

тромбоцитов, не снижающийся в первые часы и сутки ОЛБ. В этом случае це-

лесообразны струйное введение свежезамороженной плазмы (60 капель в ми-

нуту) 600-1000 мл, введение гепарина (капельно внутривенно из расчета

500-1000 ЕД/ч или по 5000 ЕД под кожу брюшной стенки 3 раза в сутки), а

также плазмаферез.

Крайне тяжелая степень ОЛБ может сопровождаться развитием коллапса

или шока, спутанностью сознания вследствие отека мозга. При коллапсе,

вызванном перераспределением жидкости в тканях и гиповолемией, достаточ-

но бывает форсированного введения жидкости, например солевых растворов

или раствора 5% глюкозы из расчета 125 мл/мин (всего 1-2 л), и внутримы-

шечного введения кордиамина (2 мл), при брадикардии вводят 0,5 мл 0,1%

раствора атропина. Реополиглюкин также можно использовать для устранения

гиповолемии; как дезагрегант, он снижает, кроме того, и гиперкоагуляцию.

Однако при отеке мозга реополиглюкин нужно использовать осторожно, так

как он может усилить его. При отеке мозга применяют мочегонные (40-80 мг

лазикса внутривенно или внутримышечно), препарат вводят под контролем

АД. Для устранения отека мозга можно ввести внутривенно 60-90 мг предни-

золона. Гипертонический раствор глюкозы (40%) должен использоваться для

этой цели осторожно, так как, вызывая гиперволемию, он может усилить

отек мозга. При возникновении отека мозга, как и при других явлениях вы-

раженной интоксикации, вызванной клеточным распадом, целесообразно про-

ведение плазмафереза.

Если у пациента развивается шок, то необходимы противошоковые мероп-

риятия: внутривенное введение больших доз преднизолона - до 10 мг/кг

гидрокортизона - до 100 мг/кг, противошоковых жидкостей под контролем

ЦВД (норма 50-120 мм вод. ст.), дофамина (под контролем АД), 5-10% раст-

вора альбумина - от 200 до 600 мл. Поскольку всякий шок сопровождается

ДВС-синдромом или развивается в связи с ним, одновременно необходимо

применение средств для купирования ДВС-синдрома (см. выше).

Неотложная помощь может стать необходимой в период развития гематоло-

гического синдрома, основного его проявления - миелотоксического аграну-

лоцитаза. В этот период возможны такие угрожающие жизни больного ослож-

нения, как сепсис и септический шок, некротическая энтеропатия и септи-

ческий шок или кровотечение и геморрагический шок, ДВС-синдром.

В лечении сепсиса и септического шока главное - подавить вызвавшую

его микрофлору. В первые несколько суток необходимо парентеральное вве-

дение больших доз высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия

(из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринтов и аминог-

ликозидов), затем, когда будет определен возбудитель, - препаратов нап-

равленного действия: при пневмококковом сепсисе - больших доз пеницилли-

на; при синегнойном сепсисе - карбенициллина (30 г в сутки) в сочетании

с аминогликозидами (гентамицин или амикацин по 240 мг/сут или 300 мг/сут

соответственно); при стафилакокковом сепсисе - цефамезина по 4-6 г/сут;

при грибковом сепсисе - амфотерацина-В (внутривенно из расчета 250

ЕД/кг), нистатина и назорала внутрь. В то же время необходимо вводить

внутривенно гамма-глобулин (эндобулин, гаммиммун, сандобулин) в дозе 1

г/10кг 1 раз в 7-10 дней. При лечении сепсиса применяется плазмаферез,

активирующий фагоцитоз (прежде всего макрофагов селезенки). Применение

свежезамороженной плазмы и гепарина для купирования осложняющего сепсис

ДВС-синдрома позволяет справиться и с местными очагами поражения: некро-

тической энтеропатией, некрозом тканей, печеночной и почечной недоста-

точностью.

Местные гнойные процессы, чаще очаги некроза, поскольку речь идет о

поражениях в периоде агранулоцитоза, можно ку пировать, применяя 4 раза

в день аппликации 10-20% раствора димексида с антиоиотиком, к которому

чувствительна выделенная из очага микрофлора, или с антибиотиком широко-

го спектра (в суточной дозе).

В случае развития некротической энтеропатии как осложнения агрануло-

цитоза или как самостоятельного процесса - кишечного синдрома, вызванно-

го лучевым поражением тонкой кишки, прежде всего необходимо полное голо-

дание, разрешается при этом пить только кипяченную воду, но не чай или

соки и т.п. Внутривенно капельно вводят солевые растворы и можно, но не

строго обязательно, вводить средства парентерального питания 15DO-2500

ккал/сут. Для подавления инфекции, легко осложняющейся сепсисом при нек-

ротической энтеропатии в условиях агранулоцитоза, проводят интенсивную

парентеральную (допускается в связи с агранулоцитозом только внутривен-

ное введение препаратов) антибиотическую терапию (см. выше лечение сеп-

сиса). Наряду с ней применяют внутрь неабсорбируемые антибиотики, чаще

вибрамицин, канамицин или полимиксин, или бисептол (6 таблеток в сутки)

и нистатин (6-10 млн ЕД/сут).

При геморрагическом синдроме, вызванном, как правило, тромбоцитопени-

ей, переливают тромбоцитную массу по 4 дозы (1 доза, которую иногда на-

зывают единицей, - это 0,7,1011 клеток), всего за одну процедуру около

3,1011 клеток 2 раза в неделю, а при необходимости чаще. В случае крово-

течения необходимо струйное (60 капель в минуту под контролем ЦВД) вли-

вание 600-1000 мл свежезаморожэенной плазмы, а также переливанием тром-

боцитов.

При ОЛБ, развивающейся вследствие аварии на реакторе, при взрыве

атомной бомбы, наряду с внешним j-излучением или нейтронным излучением

на пострадавшего действуют выброшенные в воздух радионуклиды, главным

ооразом, церий, цезий, плутоний, стройций, радий, что может привести к

поражению носоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, скеле-

та и развитию опухолевого процесса в этих тканях (отджаленные пос-

ледствия). Для предотвращения последствий поступления этих веществ в

ткани, в кровь, для уменьшения вызываемого ими при задержке в тканях из-

лучения целесообразны, с одной стороны, лаваж легких, с другой - введе-

ние хелатов - веществ, связывающих радионуклеиды. Лаваж легких можно

проводить как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после аварийного об-

лучения. Лаваж легких следует осуществлять повторно с контролем радиоак-

тивности промывных вод. Сам он не грозит нарушением микроциркуляции, ге-

модинамики.

В качестве хелатов для плутония, церия применяется пентацин. О выве-

дении с его помощью радионуклидов можно судить, измеряя их содержание в

моче. Для цезия эффективно выводящим средством является прусский синий

(феррик феррицианид).

Неотложные меры при остром облучении: необходимо вывести пострадавших

из загрязненною помещения или на расстояние более 2000 м от гипоцентра

радиации, запретить садиться на предметы, что находятся в загрязненном

радионуклидами помещении, или прикасаться к ним, сменить загрязненную

одежду, вымыть тело, если было воздействие радиоактивных веществ с бета

- или альфа-активностью.

При смене одежды, мытье, оказании первой помощи важна взаимопомощь

пострадавших или помощь легко пострадавших пострадавшим тяжело или край-

не тяжело. Легко пострадавшие могут помочь тяжело больным держаться на

ногах, усадить их в машину, довести до пункта медицинской помощи, снять

загрязненную одежду, надеть респиратор, комбинезон, если воздействие ра-

диации продолжается.

Госпитализация. Разделение ОЛБ по степени тяжести, опирающееся на до-

зовые нагрузки, а не на характер и тяжесть самих болезненных проявлений,

позволяют прежде всего избавить от госпитализации лиц с поражением дозой

менее 1 Гр. Только лицам с поражением тяжелой степени, когда доза облу-

чения превышает 4 Гр, необходима немедленная госпитализация в специали-

зированный гематологический стационар, так как у них в ближайшие дни или

недели посте облучения возникают агранулоцитоз, глубокая тромбоцитопе-

ния, некротическая энтеропатия, стоматит, лучевое поражение кожи и внут-

ренних органов. Агранулоцитоз развивается и при ОЛБ средней тяжести, по-

этому такие пострадавшие тоже требуют госпитализации, но при массовом

поражении в исключительных случаях ее можно отложить на 2 нед.

ВРАЧЕБНАЯ ТЕХНИКА. НЕОБХОДИМАЯ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

БЛОКАДА НОВОКАИНОВАЯ. Инструменты: шприцы вместительностью 5 и 20 мл,

стерильная баночка для новокаина, игла внутримышечная, игла тонкая,

длинная, помазки для спирта, йода. Все это помещают в стерильный лоток.

Руки моют мылом, проточной водой, вытирают стерильной салфеткой, обраба-

тывают (дубят) 96% спиртом и надевают стерильные перчатки. Операционное

поле обрабатывают спиртом и йодом. Для блокады используют 0,25% или 0,5%

раствор новокаина.

Вагосимпатиче екая блокада (рис. 50). Показания: травма грудной клет-

ки, бронхоспазм.

Техника. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову

запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады СТОрОНу.

Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевид ной мышцы и

примерно на ее середине делают "лимонную корочку" 0,25% раствором ново-

каина. Берут шприц вместительностью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее

в той же точке и продвигают иглу по направлению к позвоночнику до упора

в шейный позвонок. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,5%