Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Острая лучевая болезнь
Подобный материал:
1   ...   79   80   81   82   83   84   85   86   ...   98

редь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением

жгутов, тугих повязок, тампонады, и в крайнем случае и наложением зажи-

мов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т.д.

При шоке 1-II степени показана внутренняя инфузия крупномолекулярных.

растворов - от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия

особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимос-

ти транспортировать пострадавшего на большие расстояния.

При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует

перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возоб-

новить инфузию полиглюкина. В растворы можно добавить 125-250 мг гидро-

кортизона. Если у больного длительно (более 40-60 мин) было низкое сис-

толическое АД (ниже 60 мм рт. ст.) и нет быстрой реакции на внутривенную

трансфузию, одновременно с внутривенной следует начинать внутриартери-

альную трансфузию полиглюкина, но общая доза его не должна превышать

1600 мл. С этой целью необходимо иметь набор стерильных инструментов,

достаточный для обнажения лучевой артерии: скальпель, 5 - 6 зажимов

Бильрота, ножницы, иглодержатель, иглы, пинцетб а также стерильные сал-

фетки, кутгут и шелк. Внутриартериальное переливание особенно показано

при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной смерти и

при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании под-

кожных вен, экстрасистолии.

Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной

анестезии 0,25/-0,5% раствором новокаина в область переломов по 150-200

мл, проводниковой, футлярной анестезии (см.). При переломах костей таза

показана блокада по Школьникову (см.): введение 250-300 мл 0,25% раство-

ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5-2 см

кнутри от оси подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы ее

конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

При шоке III-IV степени (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) обезбо-

ливание следует проводить только после переливания 400-500 мл растворов

показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных

шин.

При шоке III-IV степени показано одномоментное внутривенное введение

60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.

Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше. Противопо-

казано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.), так

называемых противошоковых жидкостей. Нельзя вводить наркотические

анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внут-

реннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.

ст. при шоке 111-IV степени. Вообще введение анльгетиков длительного

действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время транс-

портировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептанальгети-

кам и нейролептикам. Осторожнее всего следует относиться к больным с

психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено ги-

поксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз

(закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран).

Мероприятия во время транспортировки больного. Постоянное внутривен-

ное вливание полиглюкина или желатиноля должно быть продолжено. При мно-

жественных травмах и шоке III-IV степени пострадавшего целесообразно

транспортировать под закисно-кислородным наркозом в соотношении закиси

азота и кислорода 1:1,2:1. При выраженных расстройствах дыхания (наруше-

ния его ритма, резкая одышка), а особенно при агональном типе дыхания

показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких

мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи по

каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание прово-

дят при помощи маски.

Больного с тяжелой травмой необходимо как можно быстрее доста - вить

в стационар. Если же состояние больного крайне тяжелое и ему предстоит

транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности,

спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кро-

вопотерю, провести обезболивание, надужную иммобилизацию и т.д. Однако

при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произ-

вести как можно быстрее. При транспортировке больного силами санитарной

авиации желательно, чтобы полет проходил на небольшой (250-350 м) и, что

особенно важно, постоянной высоте. Если больной интубирован или ему про-

изведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из надув-

ной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотоническим раство-

ром натрия хлорида, так как при снижении окружающего давления воздуха

последняя может обтурировать трахею.

Мероприятия в стационаре. В стационаре одним из основным мероприятий

является окончательная остановка кровотечения. Если диагностировано

внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство

под эндотрахельным наркозом с внутренней и внутриартериальной гемотрас-

фузией.

Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоид-

ных растворов осуществляют путем гемотрасфузии при шоке II-III степени -

не менее 75% кровопотери, а при шоке IV степени - до 100% и более. Жела-

тельно переливать кровь, заготовленную по рецептам 76,126. После перели-

вания каждых 500 мл крови вводят 10мл 10% раствора глюконата кальция.

При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин) периоде снижения

систолического АД ниже 70-80 мм рт. ст. показаны внутриартериальная

трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона. Введение прессорных аминов

противопоказано. Гемотрансфузия не должна прекращаться сразу после нор-

мализации АД.

Переливание крови следует чередовать с введением 50 раствора глюкозы

и раствора Рингера по 250-500 мл. При шоке 111-IV степени в первые 20-30

мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна

быть большой - до 100 мл в 1 мин. Проводить их необходимо в крупные вены

(подключичную, бедренную) и под контролем центрального венозного давле-

ния.

После повышения и стабилизации систолического АД на уровне не ниже

100 мм рт. ст. показано внутривенное введение смести полиглюкина или 5%

раствора глюкозы с 0,25% раствором новокаина в равных количествах при

контроле за АД6 пульсом, почасовым диурезом (!) и цветом кожных покро-

вов. Введение смести в дозах 150-200 мл следует чередовать с переливани-

ем плазмы, белковых плазмозаменителеки крови до полного выведения

больного из состояния шока. Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси в

первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного

от 500-1000 мл.

Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема цирку-

лирующей крови вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200-600 мл

в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотонии.

В течение первых суток показано внутривенное введение 6-12 г хлорида

калия. Калий следует вводить в 20% раствор глюкозы с инсулином из расче-

та не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой

глюкозы. Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кисло-

ты.

После окончания оперативного вмешательства не следует прекращать ис-

кусственную вентиляцию легких до полного устранения гиповолемии и

расстройств гемодинамики. Нельзя также прекращать искусственное дыхание,

если на месте травмы или во время транспортировки имелись нарушения ле-

гочной вентиляции.

Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертываю-

щей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показа-

ния к применению гепарина (20000-30000 ЕД/сут), a иногда и фибринолизи-

на. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики легочных ос-

ложнений, прежде всего шокового легкого.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ напряжением выше 50 В вызывает тепловой

и электролитический эффект. Чаще всего оно возникает вследствии несоблю-

дения техники безопасности при работе с электрическими приборами как в

быту, так и на производстве.

Симптомы. Чем выше напряжение и продолжительнее действие тока, тем

тяжелее поражения вплоть до летальных исходов. В местах входа и выхода

тока (чаще всего на руках и ногах) наблюдаются тяжелые электроожоги

вплоть до обугливания. В более легких случаях имеются так называемые

метки тока - округлые пятна от 1 до 5-6 см в диаметре, темные внутри и

синеватые по периферии. В отличие от термических ожогов волосы не опале-

ны. Существенное значение имеет то, через какие органы проходит ток, что

можно установить, соединяя мысленно места входа и выхода тока. Особенно

опасно прохождение тока через сердце, головной мозг, так как это может

вызвать остановку сердца и дыхания. Вообще при любой электротравме име-

ется поражение сердца. В тяжелых случаях развивается картина, напоминаю-

щая кардиогенный шок (см): частый мягкий пульс, низкое АД, пострадавший

бледен, испуган, отмечается одышка. Нередко наблюдаются судороги, оста-

новка дыхания.

Диагноз основывается на факте контакта с электротоком, метках тока,

общих явлениях поражения электротоком.

Неотложная помощь. Прежде всего пострадавшего освобождают от контакта

с электротоком (если это не сделано ранее). Выключают источник электро-

питанияб а если это невозможно, то сбрасывают оборванный провод деревян-

ной сухой палкой. Если оказывающий помощь одет в резиновые сапоги и ре-

зиновые перчатки, то можно оттащить пострадавшего от электропровода. При

остановке дыхания проводят искусственное дыхание (см.), вводят сердечные

и сердечно-сосудистые средства (0,1% раствор адреналина - 1 мл, 10%

раствор кофеина - 1 мл подкожно), средства, стимулирующие дыхание (1%

раствор лобелина - 1 мл. внутривенно медленно или внутримышечно). Накла-

дывают стерильную повязку на электроожоговую рану.

Продолжают искусственное дыхание кислородно-воздушной смесью или чис-

тым кислородом, через маску, вводя 40% раствор глюкозы с 0,5 мл 0,06%

раствора коргликона внутривенно. Искусственное дыхание не прекращают в

течение продолжительного времени. При остановке сердца - непрямой массаж

сердца 0,1% раствора адреналина - 1 млн 10 мл 10% раствора хлорида

кальция.

Госпитализация. Транспортировка лежа на носилках в ожоговое или хи-

рургическое отделение.

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) представляет собой одномоментную травму

всех органов и систем организма, но прежде всего - острое повреждение

наследственных структур делящихся клеток, преимущественно кроветворных

клеток костного мозга, лимфатической системы, эпителии желудочно-кишеч-

ного тракта и кожи, клеток печени, легких и других органов в результате

воздействия ионизирующей радиации.

Будучи травмой, лучевое повреждение оиологических структур имеет

строго количественный характер, т.е. малые воздействия могут оказаться

незаметными, большие могут вызвать гибельные поражения. Существенную

роль играет и мощность дозы радиационного воздействия: одно и то же ко-

личество энергии излучения, поглощенное клеткой, вызывает тем большее

повреждение биологических структур, чем короче срок облучения. Большие

дозы воздействия, растянутые во времени, вызывают существенно меньшие

повреждения, чем те же дозы, поглощенные за короткий срок.

Основными характеристиками лучевого повреждения являются таким обра-

зом две следующие: биологический и клинический эффект определяется дозой

облучения ("доза - эффект"), с одной стороны, а с другой, этот эффект

обусловливается и мощностью дозы ("мощность дозы - эффект").

Непосредственно после облучения человека клиническая картина оказыва-

ется скудной, иногда симптоматика вообще отсутствует. Именно поэтому

знание дозы облучения человека играет решающую роль в диагностике и ран-

нем прогнозировании течения острой лучевой болезни, в определении тера-

певтической тактики до развития основных симптомов заболевания.

В соответствии с дозой лучевого воздействия острую лучевую болезнь

принято подразделять на 4 степени тяжести: легкую (доза облучения в диа-

пазоне 1 - 2 Гр), среднюю (2-4 Гр), тяжелую (4-6 Гр) и крайне тяжелую (6

Гр). При облучении в дозе менее 1 Гр говорят об острой лучевой травме

без признаков заболевания, хотя небольшие изменения в крови в виде пре-

ходящей умеренной лейкоцитопении и тромбоцитопении примерно через полто-

ра месяца после облучения, некоторая астенизация могут быть. Само по се-

бе разделение больных по степеням тяжести весьма условно и преследует

конкретные цели сортировки больных и проведения в отношении их конкрет-

ных организационно-терапевггических мероприятий. Абсолютно необходимо

определять степень тяжести пострадавших при массовых поражениях, когда

число пострадавших исчисляется десятками, сотнями и более.

Система определения дозопых нагрузок с помощью биологических (клини-

ческих и лабораторных) показателей у пострадавших при воздействии иони-

зирующей радаощии получала название биологической дозиметрии. При этом

речь кадет не об истинной дозиметрии, не о подсчете количества поглощен-

ной тканями энергии излучения, а о соответствии определенных биологичес-

ких изменений ориентировочной дозе кратковременного, одномоментного об-

щего облучения; данный метод позволяет определить степени тяжести бояез-

ни.

Клиническая картина острой лучевой болезни в зависимости от дозы об-

лучения варьирует от почти бессимптомной при дозах около 1 Гр, до крайне

тяжелой с первых минут после облучения при дозах 30-50 Гр и более. При

дозах 4-5 Гр тотального облучения организма, практически разовьются все

симптомы, характерные для острой лучевой болезни человека, но выраженные

меньше или больше, появляющиеся позже или раньше при меньших или больших

дозах. Сразу после облучения появляется так называемая первичная реак-

ция. Симптомы первичной реакции на облучение складываются из тошноты и

рвоты (через 30-9 - мин после облучения), головной боли, слабости. При

дозах менее 1,5 Гр эти явления могут отсутствовать, при более высоких

дозах они возникают и степень их выраженности тем оолыпе, чем выше доза

(табл. 21). Тошнота, которой может ограничиваться первичная реакция при

легкой степени болезни, сменяется рвотой, с повышением дозы облучения

рвота становится многократной. Несколько нарушается эта зависимость при

инкорпорации радионуклидов в связи с облучением из радиоактивного обла-

ка: рвота может оказаться многократной, упорной даже при дозе, близкой к

2 Гр. Иногда пострадавшие отмечают металлический вкус во рту. При дозах

выше 4-6 Гр внешнего облучения возникают преходящая гипермия кохи и сли-

зистых оболочек, отечность слизистой ооодочки щек, языка с легкими отпе-

чатками зубов на ней. При облучении из радиоактивного облака. когда на

кожу и слизистые оболочки одновременно воздействует jи Ь-компоненты, при

ингалировании радиоактивных газов и аэрозолей возможно раннее возникно-

вение ринофарингита, конъюнктивита, лучевой эритемы даже при развиваю-

щейся острой лучевой болезни легкой степени.

Постепенно - в течение нескольких часов - проявления первичной реак-

ции стихают: кончается рвота, уменьшается головная боль, исчезает гипе-

ремия кожи и слизистых оболочек. Самочувствие больных улучшается, хотя

остается выраженная астения и очень быстрая утомляемость. Если облучение

внешнее сочеталось с попаданием радионуклидов внутрь, непосредственно

действующих на слизистую оболочку дыхательных путей и кишечника, то в

первые дни после облучения может быть жидкий стул несколько раз в день.

Все эти явления в ближайшие дни проходят, но через некоторый срок

возникают вновь уже в качестве основных и весьма опасных признаков ост-

рой лучевой болезни. При этом, кроме количественных взаимосвязей между

дозой и эффектом, между мощностью дозы и эффектом существует и другой

характерный для лучевых поражений феномен: чем выше доза, тем раньше бу-

дет специфический биологический эффект. Этот феномен заключается в том,

что специфическая для первичной реакции рвота при большой дозе возникает

раньше, основные признаки болезни: радиационный стоматит, энтерит, паде-

ние числа лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов со всеми их закономер-

ностями, эпиляция, поражение кожи и т.п. - появляются тем раньше, чем

выше доза. Описанный феномен получил наименование зависимости "доза -

время эффекта", он играет важнейшую роль в биологической дозиметрии (см.

табл. 71).

У многих пострадавших без строгой зависимости от дозы в первые дни

болезни можно отметить преходящее увеличение селезенки. Распадом красных

клеток костного мозга могут быть обусловлены легкая иктеричность склер и

повышение уровня непрямого билирубина в крови, заметные в эти же дни,

затем исчезающие.

Непосредственно вслед за облучением у большинства пострадавших отме-

чается нейтрофильный лейкоцитоз, выраженность которого не зависит от до-

зы. Четко зависят от дозы облучения дальнейшие изменения в картине крови

и прежде всего весьма своеобразная динамика содержания лейкоцитов, кото-

рую можно представить в виде кривой: при дозах менее 5 Гр число лейкоци-

тов постепенно падает к 7-12-му дню (чем выше доза, тем раньше кривая

достигает минимального первичного падения), а затем вновь увеличивается,

оставаясь обычно ниже нормального уровня. Срок этого подъема строго свя-

зан с дозой: он тем короче, чем выше доза. Этот подъем лейкоцитов полу-

чил название абортивного подъема, он заканчивается основным падением

числа лейкоцитов, когда на 1-2-й нед. наступает агранулоцитоз - падение

числа лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл. Затем при дозах облучения менее 6 Гр

кроветворение восстанавливается. Сходную с лейкоцитарной кривой претер-

певает динамика содержания и тромбоцитов, и ретикулоцитов, нередко сме-

щаясь от нее на 1-2 дня в ту или иную сторону. Показатели лейкоцитарной

кривой имеют важное значение в биологической дозиметрии. Падение числа

лимфоцитов имеет четкое дозовое значение лишь в первые 2-3 дня после об-

лучения, затем эта зависимость становится менее четкой.

Клиническая картина острой лучевой болезни, вызванной внешним облуче-

нием, складывается не только из поражения системы крови и вызванных деп-

рессией кроветворения вторичных патологических процессоров, главным об-

разом инфекционно-воспалительных. Поражение эпителиальных покровов ведет

к соответствующим нарушениям: возникают стоматит, энтерит, гастрит,

проктит, гепатит. Для перечисленных поражении известны уровни доз облу-

чения, вызывающие повреждение соответствующего органа (табл. 22).

До конца 1 - и недели после облучения в дозе 4-5 Гр появляется су-

хость во рту, с трудом отделяется вязкая слюна, на слизистой оболочке

полости рта возникают трещины, затем некротические налеты. Поражение

слизистых оболочек полости рта развивается само по себе и может пред-

шествовать агранулоцитозу, так как при этих дозах основное и глубокое

падение числа лейкоцитов возникает примерно на 12-20-й день (тем раньше,

чем выше доза). С развитием агранулоцитоза состояние слизистых оболочек

ухудшается, задерживается их восстановление, развиваются инфекционные

осложнения - пневмония, ангина и др. Тяжесть состояния усугубляется ге-

моррагическим синдромом, обусловленным глубокой тромбоцитопенией, разви-

тием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Измене-

ние слизистых оболочек полости рта, ротоглотки может быть обусловлено не

только их непосредственным лучевым поражением и агранулоцитозом, но и