Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Укусы (ужаления) членистоногими
Подобный материал:
1   ...   76   77   78   79   80   81   82   83   ...   98

змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды

гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на

ближнем Востоке).

В СССР единственным представителем первой группы является среднеази-

атская кобра - змея, встречающаяся на юге Узбекистана, в Таджикистане и

в Туркмении. Кобра миролюбива, укусы ее редки, но очень опасны. Яды всех

остальных змей фауны СССР относятся ко второй группе. Среди змей, обла-

дающих такими ядами, особенно опасны гюрза (Средняя Азия, Закавказье),

песчаная эфа (южная часть Средней Азии) и сравнительно немногочисленная

кавказская гадюка. На остальной территории СССР распространены сравни-

тельно менее опасные гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники.

Укусы тех или иных ядовитых змей встречаются и вне зон их обитания, в

частности в городах, что обычно связано с завозом змей любителями-нату-

ралистами.

Симптомы. При укусах кобры и других змей первой группы - боль,

чувство онемения и парастезии в зоне укуса, быстро распространяющиеся на

всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные из-

менения в зоне укуса, как правило, очень незначительны и больше связаны

не с действием яда, а с травмирующими местными терапевтическими воз-

действиями (прижиганиями, отсасыванием, втираниями и т.д.). Головокруже-

ние, снижение АД, возможны обморочные состояния, Чувство онемения в об-

ласти лица и языка, нарушение речи и глотания, особенно при питье. Быст-

ро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (не-

устойчивая походка, затем невозможность стоять на ногах и передвигаться

и, наконец, полный паралич) и распространяющийся на туловище, в том чис-

ле и на дыхательную муску-латуру. Дыхание вначале кратковременно учаща-

ется, затем становится все оолее и более редким (паралич дыхательной

мускулатуры и угнетение дыхательного центра). Чтобы нарушения ритма

сердца - экстрасистолия, предсердно-желудочковая блокада; снижается

вольтаж зубцов ЭКГ, часта инверсия зубца Т (кардиотоксический эффект).

Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в больших пределах -

от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы

или укусы без введения яда - отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быст-

ро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в

кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич и летальный исход

может наступить в первые 10-20 мин после укуса). При обычном внутрикож-

ном введении яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через

1-4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в течение первых

24-36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными кол-

лапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым зу-

бом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядови-

тых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При прочих

равных условиях отравления протекает более тяжело у детей и женщин, а

также у лиц в состоянии алкогольного опьянения.

При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых

относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие ко-

лотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты

возникают гиперемия, затем отечность и петехиально-синячковые геморра-

гии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и

дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более и более

отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями и

пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На ней могут образовы-

ваться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в зоне укуса -

некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи ядовитыми зубами) могут

длительно кровоточить либо выделять серозно-сукровичную отечную жид-

кость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и флеботром-

бозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в зоне

укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость расп-

ространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной ко-

нечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое ко-

личество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего раз-

вивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л и более. Кро-

ме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные

оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кро-

вотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов, так и со

свертывающим - развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови (см.) с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и

последующей длительной и глубокой гипокоагуля" цией.

Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся

резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и

частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты тош-

нота и рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с

протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный-

шок, образование гистамина и других продуктов протеолиза), затем - с

обильной крово - и плазмопотерей (постгеморрагический шок). Уменьшается

объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, раз-

вивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отража-

ет тяжесть интоксикации, соответствует величине и распространенности ло-

кального отека, нарушениями свертываемости крови. При легких формах от-

равления общетоксические симптомы выражены слабо и преобладает ограни-

ченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выра-

женности все проявления интоксикации достигают через 8-24 ч. При неадек-

ватном лечении состояния больного остается тяжелым в течение первых 2-3

дней после укуса. Возможны осложнения в виде долго незаживающих язв,

гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще все-

го эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и до-

полнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыва-

нием окислителями (перманганатом калия и ДР.).

Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом

яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавлением склад-

ки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет уда-

лить 30-50% введенного змеей яд и тем самым существенно облегчить инток-

сикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и другие

лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и желудок

отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 мин, спле-

вывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оста-

валась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и

существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому постра-

давший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать уку-

шенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно доби-

раться до медицинского учреждения. С самого начала должны быть обеспече-

ны покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке

в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной, для чего она должна

быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой (см. Повязки). Проти-

вопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами,

разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную

конечность, как правило, противопоказаны, так как усугубляют тяжесть ин-

токсикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражен-

ной конечности, способствуют присоединению к интоксикации тяжелого "тур-

никетного" шока. И лишь при укусах кобры, яд которой не вызывает ло-

кальных нарушений трофики тканий и быстро распространяется по кровенос-

ным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации нало-

жение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде по-

казано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказаны.

При малом пульсе и снижении АД должна быть начата инфузионная тера-

пия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5%

раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые растворы

можно вводить преднизолон (60-80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что

смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на после-

дующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).

Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее опасных змей

(кобры, гюрзы, эфы) и при тяжелых формах других интоксикаций. Наиболее

эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того или

иного яда (например, "анти-кобра", "анти-порза", "анти-эфа"). Вместе с

тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах од-

ного рода змей, в связи с чем сыворотка "анти-гюрза" может применяться

при отравлениях ядами других гадюк фауны СССР, но не при интоксикациях

ядами кобры, эфы и щитомордника. СПС вводят при оказании врачебной помо-

щи внутримышечно по Безредке по 30-80 мл (в зависимости от тяжести ин-

токсикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отрав-

ления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться

внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При уку-

сах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенна и степная,

щитомордники) в большинстве случаев сывороточная терапия не показана,

поскольку интоксикация хорошо поддается патогенетической терапии. СПС у

1-2% больных может вызывать анафилактический шок, который более опасен,

чем отравления ядами змей умеренного пояса. Поэтому СПС в подобных ситу-

ациях применяют лишь при оказании помощи укушенным детям в возрасте до

3-4 лет и в редких случаях тяжелого отравления.

Помощь при укусах кобры и поражениях другими нейротоксическими ядами

включает в себя, помимо применения СПС, внутривенное введение 0,5 мл

0,1% раствора атропина и последующее внутривенное введение 3-6 мл 0,05%

раствора прозерина, чем ослабляется курареподобный эффект яда, в том

числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозе-

рина можно повторить. При резком угнетении дыхания следует проводить ис-

кусственное дыхание рот в рот (см.). После доставки пострадавшего в ста-

ционар используют искусственное аппаратное дыхание, которое позволяет

продлить жизнь больного до того момента, когда СПС нейтрализует яд или

последний выведется из организма (параличи и угнетение ЦНС при укусах

кобры обратимы).

Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморраги-

ческого действия является достаточная трансфузионная терапия - альбуми-

ном, плазмой, эритроцитной массой или эритроцитной взвесью. Место укуса

обрабатывают по общим правилам лечения ран. При укусах змей необходимо

введение противостолбнячной сыворотки.

Госпитализация срочная в токсикологическое отделение, отделение ин-

тенсивной терапии, хирургическое отделение с рениматологической службой.

УКУСЫ (УЖАЛЕНИЯ) ЧЛЕНИСТОНОГИМИ

УЖАЛЕНИЯ ПЧЕЛАМИ, ОСАМИ, ШМЕЛЯМИ. Симптомы. Одиночные ужаления вызы-

вают лишь ограниченную местную болевую и воспалительную реакцию, харак-

теризующуюся чувством жжения и боли, гиперемией, отечностью (особенно

выражен отек при ужалении в лицо, шею, слизистую оболочку рта). Общеток-

сические явления отсутствуют или слабо выражены (озноб, тошнота, голо-

вокружение, сухость во рту). Все более тяжелые поражения связаны не и

интоксикацией как таковой, а с повышенной чувствительностью (аллергией)

к насекомым и их ядам (см. ниже).

Неотложная помощь. При ужалении пчелой удалить из ранки жало пинцетом

или пальцами. Место ужаления смочить эфиром, спиртом или одеколоном,

приложить к нему холод. При множественных ужалениях подкожно ввести 0,5

мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Внутрь - 0,03

г пипольфен или супрастин по 0,025 г). Горячее питье.

Аллергические (гиперергические) реакции на ужаления чрезвычайно опас-

ны, быстро развиваются и могут служить причиной скоропостижной смерти. В

связи с этим все лица с повышенной чувствительностью к укусам пчел и ос

должны избегать возможного контакта с этими насекомыми, иметь при себе и

в местах постоянного загородного отдыха необходимые лекарственные

средства.

Симптомы. Гиперергическая реакция на ужаление может быть как ло-

кальной и проявляться выраженным местным отеком кожи и подкожной клет-

чатки (зона отека в диаметре более 5 см), так и общей и смешанной с пре-

обладанием местных или общих нарушений. Общая гиперергическая реакция

может быть: а) кожной или кожно-суставной (крапивница, артралгии), б)

циркуляторной (анафилактический шок), в) отечноасфиксической (отек Квин-

ке, отек гортани, асфиксия), г) бронхоспастической или астматической

(экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы), д) смешанной. Любой из

этих синдромов может развиться в первые минуты после ужаления, но может

быть и отсрочным на 30 мин - 2 ч. Хотя большинство смертей при аллерги-

ческих реакциях на яды насекомых наступает в течение первого часа после

ужаления, интенсивное наблюдение за пострадавшими должно продолжаться не

менее 3 ч. Первое появление любого из перечисленных выше аллергических

симптомов или синдромов (даже в легкой форме!) служит сигналом для про-

ведения интенсивной терапии. Последняя должна быть начата и в том слу-

чае, если предыдущие укусы насекомыми сопровождались какими-либо аллер-

гическими проявлениями.

Неотложная помощь. Холод на место укуса. Немедленное подкожное введе-

ние 1 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина или 1%

раствора мезатона. Внутривенное введение 500-1000 мл 5% раствора глюкозы

с преднизолоном (60-100 мл на одно вливание) или гидрокортизоном (120 мг

и более). В капельницу можно ввести также 0,3 мл 0,1% раствора адренали-

на или 0,5 мл 5% раствора эфедрина. Антигистаминные препараты (димедрол

- 0,03 г, супрастин, пипольфен по 0,025 г) внутрь вместе с анальгином

(по 0,5 г) или амидопирином (0,5 г) 3 раза в сутки. При развитии полной

асфиксии из-за отека языка и гортани в них дополнительно ввести 0,5 мл

5% раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеотомию.

При развитии тяжелого астматического синдрома в дополнение к указан-

ному выше лечению используют ингаляции изадрина или алупента (по 1 - 2

нажима на кнопку карманного ингалятора). Эти стимуляторы бетаадреноре-

цепторов можно сочетать с ингаляциями гормональных препаратов.

Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии,

терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.

УЖАЛЕНИЯ СКОРПИОНАМИ. В состав ядов скорпионов входят нейротоксины,

влияющие на мембранные потенциалы и натриевые каналы в нервномышечных и

межнейронных синапсах, а также мощный гистаминосвобождающий агент и про-

теазный ингибитор.

Симптомы. Острая мучительная боль в зоне ужаления, возникающая сразу

же после инокуляции яда и сохраняющаяся 1-24 и и более (адекватное лече-

ние сокращает период боли). Резко выражена гиперпатия кожи вокруг местау

куса; в этом месте часто развиваются парестезии. Возможно развитие отека

и гиперемии в зоне ужаления (чаще всего на протяжении 5-10 см), лимфан-

гита и лимфаденита, единичных крупных пузырей на коже вблизи места вве-

дения яда.

Общая интоксикация при ужалениях скорпионами, обитающими на террито-

рии СССР, возникает далеко не всегда и чаще бывает нетяжелой. Она скла-

дывается из вегетативных нарушений: потливости, слезотечения, слюнотече-

ния, носовой и бронхиальной гиперсекреции (учащение дыхания, кашель,

хрипы в легких), тахикардии, пиломоторной реакции ("гусиная кожа" -

больше в зоне ужаления), тахи - или брадикардии. Этот вегетативный мус-

кариноподобный синдром может сочетаться с усиленной моторикой кишечника,

урчанием в животе, поносом, иногда рвотой. Температура тела может быть

субфебрильной, АД остается нормальным или слегка повышается. Могут быть

легкие мышечные подергивания. В Африке, Центральной и Южной Америке,

Австралии интоксикация бывает намного оолее тяжелой, протекает с судора-

гами тонического и клинического характера, сопорозным состоянием, симп-

томами отека легких, шока, нарушением ритма сердца, возможны летальные

исходы, особенно у детей в возрасте до 5 лет. В СССР такие тяжелые формы

не зарегистрированы.

Неотложная помощь. Смазывание места поражения растительным маслом

(хлопковым, подсолнечным), прикладывание к нему тепла (грелка с теплой

водой). Обкалывания места укуса (ужаления) 0,5-2% раствором новокаина

(при возобновлении боли - повторять). Явления общей интоксикации быстро

купируются совместным применением атропина (подкожно 1 мл 0,1% раствора)

и фентоламина (внутримышечно 1 мл 0,5% раствора). В дальнейшем можно ог-

раничиться приемами беллоида (белласпона) по 1 - 2 таблетки 3 раза в

день, антигистаминных препаратов (димедрола, пипольфена, супрастина и

др. по 1-2 таблетки в день). При ужалениях наиболее опасными тропически-

ми скорпионами Африки, Америки и Австралии вводят специфическую антис-

корпионовую иммунную сыворотку местного производства. СПС вводят подкож-

но или внутримышечно по Безредке по 10-20 мл в течение первого часа ин-

токсикации. Сывороточной терапии подлежат дети в возрасте до 5-6 лет,

пожилые люди, а также все больные с тяжелой формой интоксикации. Для

предупреждения анафилактической реакции на СПС внутривенно вводят гидро-

кортизон - 10 мг/кг или преднизолон по 2-3 мг/кг. Бронхоспастический

синдром и рвоту следует купировать подкожным введением 0,5-1 мл 0,1%

раствора атропина. Не следует применять адреналин и другие симпатомити-

ки, так как они усиливают тахикардию, сердечную аритмию, вызывают выра-

женную сосудистую прессорную реакцию, потенцируя симпатомиметическое

действие яда.

Госпитализация при тяжелых реакциях в отделение интенсивной терапии,

терапевтическое или педиатрическое (дети) отделение.

УКУСЫ КАРАКУРТОМ. Каракурт - ядовитый паук, распространенный в СССР в

республиках Средней Азии и в Казахстане, на нижнем Поволжье, на Северном

Кавказе и в Закавказье, в приазовских и причерноморских степях, в Крыму,

на юге Молдавии. За рубежом этот паук или родственные ему виды обитают

на Балканах, в странах Средиземноморья, в южной Азии, в Африке, на юге

США, в Центральной и Южной Америки, в Австралии. Для человека и сельско-

хозяйственных животных опасны только самки паука. Частота укусов в от-

дельные годы резко возрастает в связи с массовым размножением каракурта.

Количество пострадавших увеличивается в периоды миграции самок паука,

что регистрируется в нашей стране в конце мая и начале июня (первая миг-

рация) и в первые 20 дней июля (вторая миграция).

Яд каракурта нейротоксичен, вызывает исключительно интенсивное высво-

бождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а также ацетилхолина,

норадреналина, допамина и альфа-аминобутирата в синапсах ЦНС, а также

интенсивную в симпатико-адреналовой системе.

Причиной кукса чаще всего служит придавливание паука, случайно за-

ползшего в одежду или постель пострадавшего; в большинстве случаев уку-

сам подвергаются спящие или отдыхающие в затененных местах люди. Преоб-

ладают поражения в сельской местности и в полевых условиях. В городах

укусы каракурта крайне редки (возможны на окраине).

Симптомы. Укус малоболезненный и часто не ощущается пострадавшим.

Местная реакция на яд отсутствует или весьма слабо выражена - вокруг