Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   72   73   74   75   76   77   78   79   ...   98
кусственное дыхание с ингаляцией кислорода мешком аппарата КИЗМ. Ис-

кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан-

ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц в дыха-

тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии восста-

навливается сознание пострадавшего.

Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное внутривенное

вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения

магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо-

яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели

не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают 100 мл 40%

раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве-

дение полиглюкина.

При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт.

ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили-

зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также

внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче-

запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких кос-

тей не следует.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым

бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопласты-

рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом-

нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно. Внутривенно вводят также

40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.

Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами

осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки про-

должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару-

шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется кро-

вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных пу-

тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают ис-

кусственное дыхание через интубационную трубу.

При задержке госпитализации помощь складывается из следующих момен-

тов.

1. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, если

собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает газо-

обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29 дыханий

в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, постра-

давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек-

ватное спонтанное дыхание, пострадавший приходит в сознание, то ис-

кусственная вентиляция не нужна.

2. Трансфузионно-инфузионная терапия травматического шока (см.) и

острой кровопотери Кем.)

3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор омнопона 1

мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя

их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди-

амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).

4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на

раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав-

ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и перекладывают выше

(но не дольше 6 и с момента травмы). Если госпитализация задерживается

более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить кровоостанав-

ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот-

ких культях конечности); 6) после местной анестезии на самый конец

культи наложить жгут с расчетом на то, что в последующем этот участок

конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не снимают

до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци-

онар.

5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех на-

ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая внимание на то,

чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы были закрыты

ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных перело-

мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы мел-

ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с уче-

том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора

новокаина).

6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший мочился в утку

или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления мак-

рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус-

кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму мочевыводя-

щих путей!).

7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя антибио-

тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД 3 раза в сутки

внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.

8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в теплое помещение

на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно-

го - умеренно надутый надувной круг, под нижние конечности (если они

повреждены) - подушки или плоско свернутые одеяла. Изголовье кровати

умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят зубы. В

первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое питье (подс-

лащенный чай, боржоми, кипяченую воду), со вторых суток добавляют ки-

сель, жидкую манную кашу, бульон с протертыми овощами, 1-2 куска

черствого белого хлеба (стол N 1 хирургический). При благоприятном тече-

нии на 3-й день переходят на общий стол с исключением острых и соленых

блюд. Если на 2-3-й сутки нет самостоятельного стула, то делают очисти-

тельную клизму.

УДУШЬЕ

Удушье - это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство

недостатка воздуха у больного, страх смерти. Удушье развивается остро

при заболеваниях дыхательных путей (инородные тела, опухоли гортани,

трахеи, бронхов, рак легкого, карциноидный синдром, бронхиальная астма,

пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки

сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Удушье при заболеваниях легких

обусловлено обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислоро-

да в кровь. Астматическое состояние характеризуется остро возникшем

приступом удушья. В период между приступами одышка может не беспокоить

больного. Возникновение или усиление одышки после физической нагрузки

свидетельствует о выраженной недостаточности органов дыхания или крово-

обращения. В зависимости от причин, вызвавших астматический приступ,

различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной

проходимости; сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу кро-

вообращения; смешанную астму, когда у больного имеются как патология

бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в ма-

лом кругу кровообращения.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Аллергическое заболевание, обусловленное обрати-

мой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускула-

туры оронхов, отека слизистой оболочки бронхиального дерева и скопления

вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро.

Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включа-

ется дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки,

брюшного пресса. Выдох продолжительный, одышка носит экспираторный ха-

рактер.

Симптомы. У некоторых больных перед приступом удушья появляются пред-

вестники - головная боль, вазомоторный ринит, чувство стестения в груди,

зуд и др. Чаще приступу бронхиальной астмы предшествует сухой мучи-

тельный кашель. В начале приступа больной замечает, что к возникновению

кашля начинает присоединяться затруднение дыхания, выдох производится с

затруднением. Постепенно возникает чувство удушья. Дыхание становится

хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной

клетке (дистанционные хрипы).

Больной фиксирует верхний плечевой пояс, принимая характерные позы и

тем самым оолегчая работу дыхательной мускулатуры. Яремная и подключич-

ные ямки западают. Создается впечатление короткой и глубоко посаженной

шеи. Частота дыхания может не изменяться, хотя иногда бывает как бради-,

так и тахипноэ. Обильное потоотделение порой заставляет дифференцировать

состояние с карциноидным симптомом. Приступ заканчивается возобновлением

кашля и отхождением мокроты, сначала вязкой, потом более жидкой. Иногда

откашливается мокрота в виде слепка бронха.

При обследовании больного во время приступа можно выявить признаками

эмфиземы легких - вздутая грудная клетка, коробочный звук при перкуссии,

границы легких опущены, экскурсия легких снижена. При аускультации дыха-

ние ослабленное везикулярное, выявляются сухие свистящие и жужжащие хри-

пы преимущественно в фазе выдоха. Приступ бронхиальной астмы в ряде слу-

чаев трансформируется в астматический статус - как крайнюю степень

обострения бронхиальной астмы. Астматический статус характеризуется, с

одной стороныб нарастающим по своей интенсивности приступом удушья, а с

другой - снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется

неэффективный и непродуктивный кашель.

Патогенетические механизмы астматического статуса связывают с функци-

ональной блокадой беда-адренергических рецепторов, синдром отмены корти-

костероидов или вирусно-бактериальной инфекцией дыхательных путей. Раз-

личают три стадии астматического статуса.

Стадия 1 - это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной

чертой его является то, что прогрессивно снижается бронходилатирующая

реакция на вводимые и ингалируемые симпатомиметики и препараты ксантино-

вой группы. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хри-

пы, интенсивность которых возрастает при выдохе и во время кашля. При II

стадии в легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, что

происходит вследствие закупорки густым и вязким секретом просвета брон-

хиального дерева. При аускультации может наблюдаться мозаичная картина -

одни участки вентилируются лучшее, другие - хуже, вследствие чего дыха-

ние проводится на разных участках по-разному. Эта стадия быстро перерас-

тает в III стадию - гипоксической и гиперкапнической комы. Больной неа-

декватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки гипоксичес-

кой комы, за которой следует остановка дыхания и сердечной деятельности.

Диагноз основывается на анемнестических данных: отягощенный семейный

анамнез, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (вазомоторный ри-

нит, дерматит, крапивница, отек Квинке), предшествующих заболеваний лег-

ких (хронические бронхиты, частые пневмонии и др.) и характерном клини-

ческом течении приступов бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от приступа

сердечной астмы. Имеет значение указание в анамнезе на заболевания сер-

дечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь

сердца, инфаркты миокарда в прошлом, наличие пороков сердца) и заболева-

ния почек. Характер самого приступа имеет большое значение в дифференци-

альном диагнозе. Нередко приступ сердечной астмы возникает в результате

возникновения либо острого нарушения состояния в сердечно-сосудистой

системе - гипертонический криз, инфаркт миокарда. Одышка при сердечной

астме носит смешанный характер. Больные с приступом сердечной астмы при-

нимают сидячее положение, в горизонтальном положении одышка резко усили-

вается, всегда протекает по типу тахипноэ. При исследовании легких от-

сутствуют признаки эмфиземы легких. Чаще выслушиваются влажные хрипы

сначала в нижних отделах, а потом над всей поверхностью легких. При сер-

дечной астме могут также выслушиваться сухие хрипы вследствие отека сли-

зистой оболочки бронхов и интерсициальной ткани, однако по характеру они

будут средне - и низкотональные. При повороте больного с бока на бок

хрипы при сердечной астме будут смещаться в нижележащие области легких.

При аускультации сердца могут выслушиваться мелодия порока, аритмия. Вы-

зывают диагностические затруднения случаи смешанной астмы, когда бронхи-

альная астмв развивается у пожилого человека или на фоне сердечно-сосу-

дистой патологии.

При ряде хронических заболеваний легких (диффузный пневмосклероз, эм-

физема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, особенно сили-

коз, рак легкого) отмечается нарастающее усиление одышки, которая носит

экспираторный характер, беспокоя больных в состоянии покоя; дыхание у

таких оольных сопровождается свистящими хрипами. При далеко зашедших

процессах, осложненных диффузным пневмосклерозом, одышка приобретает

астматический характер, сопровождается мучительным кашлем с трудноотде-

ляемой мокротой. Дифференцируя астматические приступы, следует учитывать

данные анамнеза, эффективность предшествующей терапии, влияние отхожде-

ния мокроты на выраженность удушья. При сердечной астме отхождение мок-

роты не приносит облегчения больному и имеет самое положительное влияние

при бронхиальной астме.

Приступы удушья - один из наиболее тяжелых симптомов медиастинального

синдрома. В случае сдавления и деформации бронхов при различных патоло-

гических процессах появляется прогрессирующая одышка, нередко принимаю-

щая характер удушья и сопровождающаяся цианозом и упорным кашлем. При

сдавлении крупных бронхов развивается стридорозное дыхание. Диагноз ста-

вят на основании клинических признаков сдавления органов средостения:

синдрома верхней полой вены, который характеризуется ценозным застоем на

шее, груди, а также обширным отеком и цианозом лица, шеи: синдрома сдав-

ления легочных вен с выраженными признаками легочной гипертонии, синдро-

ма сдавления крупных нервных стволов средостения. При сдавлении блуждаю-

щего нерва возникает брадикардия, экстрасистолия, икота, рвота, при

сдавлении возвратного нерва - нарушение фанации, при сдавлении диафраг-

мального нерва - паралич диафрагмы.

Неотложная помощь заключается в предоставлении больному максимально

удобных условий, создания удобной обстановки вокруг него, предоставлении

теплого питья. В легких случаях возможно применение препаратов, которые

обычно применял ранее больной для купирования приступов бронхиальной

астмы. В случаях легкого приступа бронхиальной астмы можно применить

таблетированные противоастматические препараты, такие как зуфиллин в

таблетках (0,15-0,3 г), антастман, теофедрин, однако при непереносимости

больным ацетилсалициловой кислоты следует избегать приема последних двух

препаратов. Широко применяют симпатомиметики в виде аэрозолей - астмо-

пент (алупент), предпочтение же отдают бета-2-стимуляторам - сальбутамо-

лу, беротеку по 2 ингаляции на прием. Возможно применение жидких препа-

ратов для ингаляций - 1% раствор эуспирана по 0,1-0,2 мл на ингаляцию,

1% раствор новодрина - 1 мл на ингаляцию, 0,5% раствор изадрина - 1 мл

на ингаляцию. В ряде случаев оказывается полезным внутрикожное введение

("лимонная корочка") 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. В случае продолже-

ния приступа, а также при его тяжелом течении применяют внутривенное

введение 2,4% раствора эуфиллина. Эу филин можно вводить струйно в дозе

10 мл, разведя его в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или

другого растворителя для внутривенных вливаний, а при тяжелом приступе

капельно, разведя 10-15 мл эуфиллина в 200 мл изотонического раствора

хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. При отхождении большого коли-

чества мокроты (бронхорея) полезно подкожное введение 0,5 мл 0,1% раст-

вора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина. Если лечение не при-

носит облегчения, это свидетельствует о развитии астматического состоя-

ния. В этих случаях больных необходимо госпитализировать. При 1 стадии

астматического статуса применяют внутривенное капельное введение 2,4%

раствора эуфиллина в дозе 10-15 мл разведенного в 200 мл изотонического

раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, внутривенное капельное введение

глюбкокортикостероидов - 100-150 мг гидрокортизона или 90-120 мг предни-

золона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение препа-

ратов повторяют каждые 2 ч. При отсутствии эффекта назначают внутрь глю-

кокортикостероиды - преднизолон по 10 мг, триамционолон, полькортолон,

кенакорт, урбазон по 8 мг, дексаметизон по 2-4 мг. Препараты дают в вы-

шеуказанной дозе каждые 2 и до отхождения мокроты и улучшения состояния

больного. Вводят большое количество жидкости - до 1 - 2 л/сут, следя за

диурезом. Это мера связана с возникающей дегидратацией, сопутствующей

тяжелому ооострению бронхиальной астмы и влияющей на вязкость мокроты.

Назначают увлажненный кислород, вибромассаж.

Во II стадии астматического статуса продолжают введение гормональных

препаратов внутривенно, а также в таблетках, увеличивая дозу в 1,5-2 ра-

за, внутривенное введение раствора эуфиллина. Для борьбы с ацидозом вво-

дят внутривенно капельно 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Про-

должают введение жидкости, следя за диурезом, оксигенотерапию. При лече-

ние астматического статуса противопоказано введение адреналина и других

симпатомиметиков, так как это может вызвать эффект "рикошета" - резкое

усиление бронхоспазма вследствие функциональной блокады бета-адренерги-

ческих рецепторов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необхо-

дим перевод больного в отделение интенсивной терапии или реанимационное

отделение для проведения мониторного контроля за функцией дыхания и сер-

дечно-сосудистой деятельности, вспомогательной вентиляции легких, реани-

мационных бронхоскопических лаважей.

Больной в III стадии астматического статуса - гипоксической коме -

должен переводиться на искусственную вентиляцию легких в условиях реани-

мационного отделения или отделения интенсивной терапии. Продолжают вве-

дение гормональных препаратов, бронхолитиков, борьбу с дыхательной не-

достаточностью, нарушениями кислотно-щелочного равновесия. Критериями

улучшения состояния больного являются ослабление чувства удушья, начало

отхождения мокроты, больной становится более спокойным. Уменьшается ко-

личество сухих хрипов в легких, а в стадии "немого" легкого, наоборот,

их появление свидетельствует об улучшении состояния больного. После вы-

ведения больного из астматического статуса необходимо назначение плано-

вой глюкокортикостероидной терапии наряду с другим лечением: суточная

доза преднизолона в ближайшие дни - 20-30 мг, триамцинолона, полькорто-

лона, кенакорта, урбазона - 16-20 мг, дексаметазона - 12-16 мг.

Госпитализация. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в ам-

булаторных условиях, необходима срочная госпитализация. Транспортировка

предпочтительно в положении сидя.

ОТЕК ЛЕГКИХ. Наиболее частые причины развития отека легких: острый

инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого ат-

риовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального кла-

пана, пароксизмы тахиартмии. Во всех этих случаях отек легких развивает-

ся в результате повышения давления в левом предсердии и соответственно в

капиллярах легких. Когда гидростатическое давление в капиллярах легких

достигает и/или превышает онкотическое давление крови (25-30 мм рт.

ст.), начинается транссудация жидкости из капилляров в легочную ткань, а

затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической не-

достаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией мало-

го круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит-

ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих случаях отек легких не

всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге крово-

обращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции - сни-