Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Повреждения таза и мочевой системы
Повреждения лопатки и ключицы
Повреждения верхних конечностей
Подобный материал:
1   ...   68   69   70   71   72   73   74   75   ...   98

дении спинного мозга) или реанимационное отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. Наблюдаются при падении

на спину, реже при прямом ударе (наезд поезда, автомашины), падения с

высоты, автомобильных авариях, резком сгибании туловища.

Симптомы. Боль в области сломанного позвонка, особенно при надавлива-

нии на остистый отросток, нагрузке по оси позвоночника при давлении на

голову, выстояние кзади остистого отростка сломанного позвонка (пуговча-

тый кифоз). У худых субъектов можно видеть напряжение мышц спины и пояс-

ницы (симптом вожжей).

Диагноз устанавливают на основании характерного механизма травмы и

локальных болевых симптомов, уточнение его возможно после рентгенологи-

ческого исследования. При повреждении нескольких позвонков могут раз-

виться травматический шок, возникнуть обширная забрюшинная гематома.

Дифференциальный диагноз проводят с переломами поперечных отростков

поясничных позвонков, острым, грудным и поясничным радикулитом, вывихом

межпозвонкового диска. При переломах поперечных отростков позвонков от-

мечается боль в паравертебральных точках латеральнее на 5-8 см от сред-

ней линии; надавливание на остистый отросток безболезненно. Остистый по-

ясничный или грудной радикулит, вывих диска возникает после подъема тя-

жести. Пуговчатого кифоза нет, имеется разлитая болезненность поясничной

области, пальпация паравертебральных точек болезненна. Боль иррадиирует

в ягодицу и по задней поверхности ноги, носит "стреляющий", "жгучий" ха-

рактер. При выпадении межпозвонкового диска могут наблюдаться перифери-

ческие парезы ног, нарушение чувствительности.

Неотложная помощь и госпитализация. Осмотр больного и транспортировку

осуществляют с максимальной осторожностью. Больным, находящимся в состо-

янии возбуждения вследствие опьянения или черепномозговой травмы, нельзя

разрешаться садиться, вставать, резко поворачивать туловище.

При подозрении на перелом позвоночника передвигать или поворачивать

пострадавшего можно только одним приемом; нельзя поворачивать больного

только за туловище или конечности; голова и шея должны оставаться строго

во фронтальной плоскости во время поворота или перекладывания. Это осо-

бенно важно для пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии,

которые получили травму при падении с высоты. Для того чтобы переложить

пострадавшего, нужно не менее 3 человек: один располагается на уровне

головы и шеи, второй - туловища, третий - ног. Подложив руки, поворачи-

вают пострадавшего на спину по команде ("повернули"), после укладывания

на спину связывают руки на груди за запястья, а ноги - в области колен-

ных суставов и лодыжек (рис. 36). У головы пострадавшего устанавливают

носилки, на которые на уровне поясницы кладут валик из полотенца или

одежды. Приподнимают больного по команде ("подняли"), обращая внимание

на то, чтобы не было прогиба в области спины. Четвертый помощник продви-

гает носилки под пострадавшего, которого опускают на них по команде

("положили") (рис. 37).

При наличии шока проводят противошоковую терапию (см. Шок травмати-

ческий), вводят наркотические анальгетики (омнопон, промедол).

Госпитализация в травматологическое отделение, при множественной

травме и шоке - в реанимационное отделение.

Помощь при задержке госпитализации. Если перелом позвоночника не соп-

ровождается повреждением мозга, пострадавшего укладывают на спину на

кровать. Под матрац предварительно помещают деревянный щит. Под пояснич-

ную область подкладывают валик в виде мешочка с песком. Под головой

должна быть плоская подушка. В дальнейшем осуществляют общий уход за

пострадавшим, дают обезболивающие препараты внутрь (анальгин по 0,5 г 3

раза в день).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА. Наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной

или сагиттальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные пе-

реломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоп-

риятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцо-

во-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися

массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую

клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока,

нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.

Симптомы. Пострадавший жалуется на боль в области крестца и промеж-

ности. Надавливание на лонное сочленение и гребни подвздошных костей бо-

лезненно. В области промежности может определяться гематома, но чаще она

появляется в более поздние сроки. На стороне повреждения - положительный

симптом "прилипшей пятки" (больной не может поднять прямую ногу, а сги-

бая ее в коленном суставе, волочит стопу по постели).

Диагноз устанавливают на основании изложенных выше признаков. При тя-

желом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесс-

порен в следующих случаях: а) наличие дефекта в области лона при разрыве

симфиза, определяемого при пальпации; б) явное смещение кверху какой-ли-

бо половины таза; в) явно видимая деформация костей таза кнутри или кна-

ружи; г) укорочение бедра с "исчезновением" большого вертела. В ос-

тальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма трав-

мы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения

мочевого пузыря или уретры. Дифференцировать переломы костей таза без

смещения следует от переломов шейки бедра, чрезвертельных переломов бед-

ра, наружных вывихов бедра.

Неотложная помощь и госпитализация. Пострадавшего укладывают на но-

силки на спину с валиком под коленями. Колени разводят в стороны (поло-

жение "лягушка"). Дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин).

Наркотические анальгетики вводят с осторожностью, исключив повреждения

органов живота.

При наличии шока - противошоковые мероприятия (см.). Больного транс-

портируют в положении лежа на спине с валиком под коленями. Шинирование

не требуется. При задержке госпитализации производит внутритазовую ново-

каиновую блокаду (см.). Госпитализация в травматологическое, реанимаци-

онное (при наличии шока) отделение.

ЗАБРЮШИННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ вследствие разрыва сосудов поясничной об-

ласти, сосудов почек могут быть различных размеров - от незначительных

местных гематом до обширных кровоизлияний, распространяющихся за брюши-

ной вниз и вперед до-надлобковой области.

Симптомы. Обычно имеется болевой синдром. При наличии гематомы отме-

чается выбухание поясничной области; раздражение заднего листка брюшины

может вызвать вздутие и напряжение передней брюшной стенки.

РАЗРЫВЫ ПОЧКИ. В результате прямого удара в поясницу или при перело-

мах нижних ребер может возникнуть повреждение почки - от небольшой тре-

щины до полного разрыва органа, иногда возникают отрывы сосудов, лоханки

или мочеточника.

Симптомы. Всегда боль в области почки, положительный синдром Пастер-

нацкого, почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой ок-

раски мочи до тотальной гематурии).

РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. При переломах костей таза обычно возникают

внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, а при ударе по животу - внутрибрю-

шинные.

Симптомы. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание

резко болезненно и поэтому ограниченно вплоть до задержки мочеиспуска-

ния. Жалобы на боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения

брюшины нет. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни пальпаторно,

ни перкуссией. Получение при катетеризации мочевого пузыря незначи-

тельного количества кровянистой мочи, выделяющейся под низким давлением,

при переломе переднего отдела тазового кольца свидетельствует о повреж-

дении мочевого пузыря. Затек рентгеноконтрастного вещества при рентге-

нографии подтверждает предполагаемый внебрюшинный разрыв. Для уточнения

диагноза может быть использована цистоскопия.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу жи-

вота, признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом пузыре

при катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при катетери-

зации выделяется большое количество жидкости - смеси мочи и брюшинного

экссудата. При цистографии контрастная жидкость распространяется между

петель кишечника в виде лучей. Цистоскопия часто не удается из-за невоз-

можности наполнить мочевой пузырь.

РАЗРЫВ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА наблюдается практически только у

мужчин, у женщин - крайне редко.

Симптомы. Основными признаками являются уретроррагия, резкая боль в

промежности при попытке к мочеиспусканию, частичная или полг ная задерж-

ка мочи и припухлость в области промежности через несколько часов после

травмы (урогематома). Полная задержка мочи бывает при полных разрывах

мочеиспускательного канала. Иногда у наружного отверстия его появляется

капля крови: немного крови может показаться после легкого надавливания

на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Катетеризация во вне-

больничных условиях не рекомендуется. При неполном разрыве иногда удает-

ся ввести катетер в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мо-

чи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью опорожняется. Более

точным методом диагностики является уретрография: затек контрастного ве-

щества за пределы уретры свидетельствует о ее разрыве.

Неотложная помощь. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задерж-

ке с госпитализацией ввести постоянный катетер; вводить анальгетики и

антибиотики. Если у больного с разрывом мочеиспускательного канала име-

ется резко выраженное переполнение мочевого пузыря мочой, то ему произ-

водят чрескожную надлобковую пункцию мочевого пузыря.

Госпитализация на носилках. Больные с разрывом мочевого пузыря и мо-

чеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологи-

ческое отделение. В зависимости от срока с момента травмы, сопутствующих

повреждений пострадавшему выполняют первичный шов уретры с дренированием

мочевого пузыря и промежностей урогематомы. При поздней госпитализации

(свыше 6 и после травмы) ограничиваются чрескожной пункционной эпицис-

тостомией и дренированием промежностной урогематомы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ

ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ. Чаще всего возникают вследствие прямого удара и не-

редко сочетаются с множественными переломами реоер. По клиническим приз-

накам установить диагноз можно только предположительно на основании на-

личия гематомы, болезненности и припухлости в области тела лопатки, рез-

кой боли и ограничения движений в плечевом суставе, особенно при попытке

поднять руку. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании в

стационаре.

Неотложная помощь. Изолированный перелом лопатки относится к амбула-

торным травмам и лечение проводят в травматологическом пункте. В качест-

ве первой помощи достаточно подвесить руку на косынке, ввести обезболи-

вающие средства.

При задержке госпитализации или если предстоит длительная транспорти-

ровка в подмышечную впадину вкладывают валик из ваты и больную руку при-

бинтовывают к туловищу повязкой Дезо (рис. 38).

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ. Механизм травмы непрямой - падение на вытянутую руку,

на плечевой сустав. Нередко возникают у борцов, акробатов гимназистов.

90% вывихов наблюдается в акромиально-ключичном сочленении, реже в гру-

динно-ключичном.

Симптомы. Отмечается выстояние акромиального конца ключицы кверху

(рис. 39), грудинного - кпереди, реже кзади, положительный симптом "кла-

виша": при надавливании на конец ключицы она встает на место, при прек-

ращении давления вновь приподнимается кверху. Все эти манипуляции и дви-

жения рукой в плечевом суставе вызывают значительную болезненность.

При частичном вывихе выстояние ключицы небольшое. При опускании плеча

путем потягивания за руку выстояние ключицы не увеличивается, как при

полном вывихе, а остается прежним. Ключица вместе с плечом перемещается

книзу.

Диагноз нетруден и может быть установлен после осмотра.

Неотложная помощь. Больных с полным вывихом необходимо госпитализиро-

вать, с частичным - можно лечить на травматологическом пункте. Первая

помощь заключается в подвешивании руки на косынке, введении обезболиваю-

щих средств (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно).

Госпитализация в травматологическое отделение.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ. Возникают при падении на вытянутую руку, плечевой

сустав. В редких случаях происходит повреждение плечевого сплетения.

Симптомы. Для переломов со смещением характерна деформация ключицы,

ненормальная подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный

отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается

книзу. У детей часто встречаются переломы по типу "зеленой ветки" и под-

надкостичные, при которых нет смещения отломков. Определяется только не-

большая локальная припухлость и болезненность в месте перелома, ребенок

щадит руку, прижимая ее к туловищу здоровой ручкой.

Диагноз нетруден, так как налицо все характерные признаки перелома.

Неотложная помощь. Иммобилизация заключается в подвешивании руки на

косынку (рис. 40) или прибинтовывании ее к туловищу. После обезболивания

места перелома возможна репозиция отломков, иммобилизация восьмиобразной

повязкой или кольцами Дельбе.

Госпитализация в травматологическое отделение. Транспортировка в по-

ложении сидя.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПЛЕЧА. Вывихи плеча. Наблюдаются при

падении на вытянутую и отведенную кзади руку.

Симптомы. Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка

опустить руку вызывает резкую боль. Поврежденное плечо удлинено по срав-

нению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение, голов-

ка пальпируется в подмышечной впадине или (редко) спереди под клювовид-

ным отростом.

Привычный вывих плеча наблюдается у лиц, ранее имевших травматический

вывих. Возникает от небольшой травмы, иногда по нескольку раз в день.

Внешние признаки травмы (боль, отек, кровоизлияние) обычно отсутствуют.

Многие больные вправляют вывих самостоятельно.

Лица преклонного возраста иногда не обращаются за медицинской помощью

в ближайшем периоде после травмы. Появляющаяся через 6-8 дней имбибиция

гематомой кожи клетчатки в области предплечья и локтевого сустава вызы-

вает у них беспокойство и является поводом для обращения за помощью. К

этому времени невправленный свежий вывих плеча превращается в застаре-

лый. Закрытое вправление в таких случаях нередко не удается, требуется

оперативное вмешательство.

Диагноз легко устанавливают на основе характерных симптомов. Вывих

плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча, при котором

нет удлинения плеча, рука приведена к туловищу и отведение вызывает рез-

кую боль. При осмотре пострадавшего необходимо проверить пульсацию на

лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти, так как в некоторых

случаях при вывихе плеча наблюдаются повреждения подкрыльцовой артерии и

плечевого сплетения.

Неотложная помощь. Обычно больные сами находят такое положение, при

котором уменьшается боль в плечевом суставе. Они поднимают и поддержива-

ют руку здоровой рукой. Не нужно пытаться Насильственно. опустить руку.

При необходимости иммобилизации в подмышечную впадину вкладывают большой

ватно-марлевый валик и руку прибинтовывают к туловищу. Кисть и предп-

лечье подвешивают на косынку. Входят обезболивающие средства (50% раст-

вор анальгина - 2 мл). Вправление вывиха в амбулаторных условиях лучше

не производить, за исключением привычного вывиха, который вправляют час-

то сами пострадавшие. При задержке госпитализации необходимо вывих впра-

вить после анестезии. За 20-30 мин до вправления подкожно вводят 1%

раствор морфина - 1 мл и 0,1% раствор атропина - 0,5 мл. В полость пле-

чевого сустава длинной иглой инъецируют 30 мл 1% раствора новокаина. Че-

рез 10 мин по достижении хорошей анестезии вправляют вывих. Нельзя про-

изводить никаких насильственных действий, помня, что основное условие

вправления - хорошее расслабление мышц пострадавшего.

Вправление вывиха плеча по Кохеру (рис. 41) выполняют следующим обра-

зом. Пострадавшего укладывают на спину на кушетку, производят анестезию

плечевого сустава. Правой рукой охватывают локтевой сустав правой руки

больного (при правостороннем вывихе), а левой рукой - лечезапястный сус-

тав и постепенно сильно натягивают плечо. Также постепенно поворачивают

плечо кнаружи таким образом, что предплечье больного оказывается во

фронтальной плоскости. Локоть выводят кпереди. Не меняя положения локтя,

ротируют плечо внутрь и руку кладут на левое (здоровое) плечо. Вправле-

ние может произойти в любой момент нередко со "щелчком". Плечо принимает

обычную форму, движения становятся свободными и безболезненными. После

вправления накладывают повязку Дезо.

Госпитализация при неудаче вправления вывиха показана в травматологи-

ческое отделение.

Переломы верхнего конца плечевой кости. Чаще всего наблюдаются пере-

ломы хирургической шейки плеча, отрывы большого бугра, реже - переломы

анатомической шейки. Большинство пострадавших - лица пожилого возраста;

механизм травмы - падение на локоть, на область плечевого сустава.

Симптомы. Пострадавшие отмечают резкую боль в области плечевого су

става.

Руку, согнутую в локте и прижатую к туловищу, поддерживают здоровой

рукой. Плечевой сустав увеличен в объеме, там же определяется резкая бо-

лезненность при пальпации и осторожных движениях. Редко можно почувство-

вать крепитацию отломков. При позднем обращении (через сутки и более) в

области локтевого сустава и предплечья может появиться имбибиция кожи

гематомой.

Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных и

характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов

и надрывов надкостной мышцы (увеличение объема плечевого сустава не вы-

ражено, резкая боль появляется в определенный момент при отведении руки

в сторону или кзади). Иногда сходную клиническую картину с отрывом

большого бугра может иметь отрыв длинной го ловки двуглавой мышцы плеча.

Болезненность в этом случае будет локализована ниже бугра, отмечается

утолщение двуглавой мышцы плеча, особенно при сгибании руки в локтевом

суставе.

Неотложная помощь. Руку подвешивают на косынку, при сильных болях -

фиксируют к туловищу повязкой Дезо. Вводят для обезболивания 2 мл 50%

раствора анальгина. У пациентов пожилого возраста вследствие сильных бо-

лей, травматического шока может наступить обострение хронических воз-

растных заболеваний (стенокардия и др.), поэтому нужно принять для купи-

рования приступа, вплоть до применения наркотических анальгетиков.

Госпитализация в травматологическое отделение.

Повреждения мягких тканей в области плечевого сустава и плеча. Неред-

ко встречаются в быту и возникают вследствие падения и прямого удара в

области плечевого сустава, подъема больших тяжестей. К их числу относят-

ся ушибы плечевого сустава, растяжение и разрыв связок плечевого суста-

ва, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Симптомы. При ушибах плечевого сустава травма возникает вследствие

прямого удара. Имеются гематомы и ссадины; отведение плеча в сторону бо-

лезненно. Растяжение и разрыв связок возникает чаще всего от непрямой

травмы (падение на локоть, на вытянутую и отведенную кзади руку). Внеш-

них проявлений травмы нет, отмечается болезненность при пальпации голов-