Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Повреждения лор-органов
Повреждения шеи
Подобный материал:
1   ...   65   66   67   68   69   70   71   72   ...   98

располагаются в макулярной и парамакулярной областях и вокруг диска зри-

тельного нерва. Иногда локализуются по ходу крупных сосудов сетчатки.

При кровоизлиянии в макулярную и парамакулярную область может быть сни-

жения зрения. Для контузии характерны отрывы сетчатки от зубчатой линии,

макулярные разрывы, гигантские атипичные разрывы. При макулярных разры-

вах резко снижается центральное зрение.

Неотложная помощь. Прием внутрь 0,04 г лазикса, 50-100 мл глицерина,

0,25 гдиакарба. При кровоизлияниях 2 мл 12,5% раствора дицинона внутри-

мышечно, ретробульбарно, 0,5 мл, внутрь 0,25 г; стрептодеказа

30000-45000 ФЕ ретробульбарно.

Субконъюнктивальные разрывы склеры. Контузии, сопровождающиеся откры-

тыми или закрытыми конъюнктивой разрывами склеры, относятся к наиболее

тяжелым повреждениям. Это связано с возможностью массивных кровоизлия-

ний. Диагностика субконъюнктивальных разрывов сложна, так как в

большинстве случаев больные поступают с большими кровоподтеками, выра-

женными отеками век и конъюнктивы, птозом, экзофтальмом. Подконъюнкти-

вальные кровоизлияния бывают настолько велики, что роговица оказывается

погруженной в конъюнктиву. Передняя камера заполнена кровью. Где бы ни

располагался разрыв склеры, в роговице появляются грубые складки десце-

метовой оболочки. Состояние офтальмотонуса обычно нормо - или гипотомия.

По тяжести клинические течения субконъюнктивальные разрывы склеры

близки к проникающим ранениям. Субконъюнктивальные разрывы склеры часто

сопровождаются вывихами хрусталика в стекловидное теЛо, под конъюнктиву,

а иногда выпадением через разорванную конъюнктиву. Нередко разрывы рас-

полагаются линейно под наружными мышцами глаза.

Неотложная помощь - хирургическая, оказывается в специализированном

учреждении.

Контузионные повреждения орбиты. Различают повреждения мягких тканей

орбиты и костных ее стенок, от этого зависит и симптоматика.. Контузии

орбиты могут сопровождаться огромными гематомами, резко выраженными эк-

зофтальмом, иногда они приводят к повышению внутриглазного давления.

Особенно сложном для диагностики бывает пульсирующий экзофтальм, являю-

щийся следствием разрыва внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе.

Основные признаки его: выбухание глазного яблока, хемоз конъюнктивы,

расширение венозных сосудов, пульсация глазного яблока, синхронная с

пульсацией плечевой артерии, ритмичный шум при прослушивании орбиты сте-

тоскопом. Могут возникать полные отрывы зрительного нерва и вывихи глаз-

ного яблока. Любые повреждения зрительного нерва заканчиваются частичной

или полной его атрофией.

Неотложная помощь заключается в закапывании в пораженный глаз анти-

бактериальных препаратов (30% раствора сульфацила натрия, 0,25% раствора

левомицетина и др.) и накладывания асептической повязки, а также в про-

ведении мероприятий, направленных на улучшение общего состояния сольного

(седативные препараты, анальгетики).

Госпитализация срочная в офтальмологическое учреждение или в травма-

тологический центр с глазным отделением при тяжелом общем состоянии

больного.

РАНЕНИЯ ВЕК. Происходит в результате воздействия режущих или колющих

предметов, ударов тупыми предметами, укусов животных. Ранения могут оыть

поверхностными и сквозными. При поверхностных захватываются кожа и мы-

шечный слой, при сквозных повреждениях все слои века. Чаще наблюдается

отрыв нижнего века у внутреннего угла. Ранения век мо"ут быть изолиро-

ванными, могут сочетаться с проникающими ранениями орбиты или глаза.

Симптомы. Наличие раны века различных размеров и конфигурации, крово-

течения из нее, отека века, подкожного гемофтальма, изменения цвета кожи

века, напряженности его, иногда (при ранении верхнего века) его опуще-

ния. При травме глазницы отмечаются крепитация в результате возникнове-

ния подкожной эмфиземы.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины.

Неотложная помощь. Обработка раны 1% раствором бриллиантового зелено-

го и наложение асептической повязки. Вводят подкожно столбнячный анаток-

син и внутримышечно противостолбнячную сыворотку. При поверхностных ра-

нениях век возможно наложение швов в амбулаторных условиях.

Госпитализация при обширных ранениях срочная в офтальмологический

стационар.

РАНЕНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ. Ранения слезных канальцев, наблюдаются чаще

всего при повреждении внутреннего угла век, отрыве век. Повреждение

слезного мешка и слезно-носового канала, как правило, наблюдаются при

травмах орбиты или носа и его придаточных пазух.

Симптомы. При разрывах слезных канальцев - рана или отрыв нижнего или

верхнего века у внутреннего угла, в краях которого видны разорванные

слезные канальцы, слезотечение. При переломах орбиты или спинки носа -

разрыв медиальной связки век, рана в области слезного мешка, обрывки

его. Симптоматика травмы орбиты или носа.

Неотложная помощь. Наложение асептической повязки.

Госпитализация в офтальмологический стационар многопрофильной больни-

цы при сочетании ранений век, орбиты и носа. Обраоотка раны области

слезного мешка должна обязательно проводиться совместно офтальмологом и

отоларингологом или специалистом по челюстно-лицевой хирургии.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗ. Ранения конъюнктивы глазного яблока вызы-

ваются чаще всего режущими или колющими предметами. Они могут встре-

чаться изолированно или при ранении склеры глазного яблока.

Симптомы. Боль, слезотечение, светобоязнь, иногда незначительное кро-

вотечение. При осмотре выявляется рана конъюнктивы различных размеров и

степени зияния.

Неотложная помощь. Закапывание 30% раствора сульфацил-натрия. Наложе-

ние стерильной повязки.

Госпитализация в офтальмологический стационар. При обширных ранениях

производят хирургическую обработку с наложением швов. В случае наличия

небольшой раны с хорошо адаптированными краями обработку не производят.

Ранения роговицы. Непроницаемые ранения роговицы вызываются травмой

веткой, мелкими инородными телами и т.п.

Симптомы. Появление дефекта эпителия роговицы (эрозии), раны рогови-

цы, не проникающей через все слои и доходящей до десцеметовой оболочки.

Боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, светобоязнь, слезоте-

чение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока.

Неотложная помощь. Закапывание в конъюнктивальный мешок 30% раствора

сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина, средств, способствую-

щих быстрой эпителизации роговицы (1% раствор рибофлавина, 1% раствор

хинина в теплом виде). Закладывание за веко эмульсии синтомицина, тиами-

новой мази. Обязательна стерильная повязка.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА. К проникающим ранениям глаза относятся

повреждения с нарушением целостности оболочек глазного яблока. Ранение

может быть с внедрением и без внедрения инородного тела. Проникающие ра-

нения могут быть вызваны режущим или колющим предметом, ушибами, ударом

палкой, попаданием в глаз осколка. Рана может ограничиваться роговицей

или склерой, может сочетаться с травмой хрусталика, радужки, цилиарного

тела, стекловидного тела и сетчатки. Рана может быть линейной, колотой,

размозженной, лоскутной, различных размеров. Края раны могут быть адап-

тированы, зиять, возможен дефект ткани.

Симптомы. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. При

пальпации чаще всего выявляются гипотония.

Ранения роговицы. При проникающем ранении роговицы чаще всего перед-

няя камера мелкая или отсутствует. Редко в случае очень маленьких ране-

ний передняя камера остается нормальной глубины. Нередко в ране роговицы

ущемлена радужная оболочка, которая выбухает над роговицей в виде пу-

зырька. При ранении радужной оболочки отмечается кровотечение в переднюю

камеру - гифема, которая может локализоваться в нижнем отделе или зани-

мать всю камеру. При повреждении хрусталика отмечается частичное его по-

мутнение с выпадением в ряде случаев в переднюю камеру хрусталиковых

масс. При травме хрусталика и стекловидного тела в ране роговицы могут

быть ущемлены радужка, хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Ранения роговично-склеральной области характеризуются локализацией

ран в области лимба с распространением на склеру. При этом покрытие

склеральной части раны конъюнктивной создает подчас ложное впечатление о

небольшой протяженности ранения. Последующая ревизия раны иногда выявля-

ет распространение раны склеры на экватор. В роговично-склеральной ране

могут быть ущемлены радужка, цилиарное тело и сосудистая оболочка, хрус-

талик и стекловидное тело. Наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру и

стекловидное тело.

Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего

предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия.

Входное отверстие может быть в области роговицы или склеры.

Следует учитывать возможность наличия начала входного отверстия в об-

ласти верхнего века, когда входное отверстие в склере бывает едва замет-

ным. Кроме того, нередко не дифференцируется входное отверстие, что наб-

людается иногда при ранениях проволокой, гвоздем и т.д. При обширном

сквозном ранении может произойти выпадение оболочек глаза, стекловидного

тела. Нередко наблюдается гифема, кровоизлияние в стекловидное тело, в

сетчатку. При обширном ранении (например, лыжной палкой) может развиться

ретробульбарная гематома, экзофтальм, резкое снижение зрения.

Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель (30% раствор

сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина), введение в конъюнкти-

вальный свод глазной лекарственной пленки с сульфадиметоксаином или ген-

тамицином, введение ретробульбарно гентамицина или канамицина. Наложение

асептической повязки. Подкожное введение столбнячного анатоксина и внут-

римышечное введение противостолбнячной сыворотки.

Госпитализация срочная в офтальмологический стационар, где произво-

дится первичная микрохирургическая обработка раны с наложением швов на

рану роговицы, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление

радужки, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление ра-

дужки, при показаниях - витрэктомия.

РАЗРУШЕНИЕ ГЛАЗА. Ранения глаза, вызванные большой механической си-

лой, ведут к разрушению глаза. Подобные ранения могут быть вызваны круп-

ными осколками разорвавшихся газовых сифонов, бутылок, отскочившим тро-

сом и другими предметами.

Симптомы. При осмотре выявляются обширные размозженные ранения век,

гематомы век, ооширные раны глазного яблока с выпадением его содержимо-

го. Глазное яблоко спавшееся, в рану выпадают внутренние оболочки глаза.

Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель, введение в

конъюнктивальный мешок глазной лекарственной пленки с гентамицином и ди-

каином, который снимает болевой синдром, ретробульбарная инъекция гента-

мицина или канамицина. Наложение асептической повязки.

Госпитализация срочная в офтальмологический стационар, где произво-

дится первичная микрохирургическая обработка ранений век и глазного яб-

лока. Первичная энуклеация глаза не рекомендуется.

РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ. Разнообразны по видам травматизма (бытовые, произ-

водственные, сельскохозяйственные, транспортные и др.), по механизму

возникновения (прямые, при непосредственном воздействии силы на глазницу

и непрямыми - при воздействии силы на другие кости черепа, приводящем к

возникновению трещин или переломов костей глазницы), по типу травматиза-

ции (падение, удар различными предметами, огнестрельные ранения). Пов-

реждения глазницы могут быть изолированными (перелом одной стенки), со-

четанными (перелом нескольких стенок) и комбинированными (с повреждением

костей черепа, придаточных пазух носа и других органов).

Симптомы. Клиническая картина разнообразна в зависимости от тяжести

поражения: гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или эноф-

тальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты, органичение

подвижности глазного яблока, частичная или полная потеря зрения. При

повреждении верхней стенки орбиты - синдром верхней глазничной щели. При

повреждении канала зрительного нерва - частичное повреждение глазного

яблока с выпадением оболочек.

Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель, введение в

конъюнктивальную полость глазной лекарственной пленки с гентамицином.

Наложение стерильной повязки.

Госпитализация срочная в офтальмологический стационар желательно мно-

гопрофильной больницы, учитывая возможность сочетанных повреждений.

В стационаре производят обработку ран придаточного аппарата глаза,

возможны репозиция костных обломков, удаление инородных тел, эвакуация

ретробульбарной гематомы, обработка повреждений глазного яблока. Необхо-

димы консультации нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

ТРАВМЫ ГОРТАНИ. Повреждения гортани делят на открытые (резаные, коло-

тые, огнестрельные раны) и закрытые, среди которых выделяют наружные и

внутренние, последние обычно обусловлены попаданием в гортань инородного

тела или являются следствием неосторожных врачебных манипуляций. По ха-

рактеру повреждающего фактора различают механические, термические и хи-

мические травмы. Изолированные наружные травмы гортани встречаются ред-

ко. В большинстве случаев имеют место комбинированные повреждения горта-

ни и окружающих тканей или органов.

Симптомы. Травмы гортани всегда сопровождаются нарушением общего сос-

тояния. Может развиться шок. Часто наблюдается падение АД и тахикардия.

Бели сознание сохранено, ведущие жалобы: боль при глотании и разговоре,

охриплость или афония, затруднение дыхания, кашель. Наличие эмфиземы

указывает на повреждение слизистой оболочки гортания, об этом же свиде-

тельствует и кровохарканье. При тупой травме гортани возможны переломы

хрящей и характерно образование обширной гематомы.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза и наружного осмотра, эн-

доскопического и рентгенографического исследования.

Неотложная помощь. Характер оказания неотложной помощи соответствует

тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Лечебные ме-

роприятия заключаются в применении обезболивающих препаратов, в борьбе с

шоком (см. ШОк травматический); остановке кровотечения или хирургической

обработке раны или наложении лигатуры на магистральные кровопотери, тра-

хеостомии при нарастании стеноза. После первичной хирургической обработ-

ки необходимо ввести противуостолбнячную сыворотку и столбнячный анаток-

син. Показана противовоспалительная терапия.

Госпитализация. При травмах гортани необходима срочная госпитализация

в ЛОР-отделение.

ТРАВМЫ НОСА. Повреждения наружного носа весьма часты. Степень повреж-

дения мягких тканей, костного и хрящевого скелета зависит от характера

травмы, направления и силы удара. Наиболее часто повреждаются носовые

кости и перегородка, реже происходит перелом лобных отростков верхней

части и стенок околоносовых пазух. Иногда встречаются повреждения носа с

отрывом его кончика или крыла. Травмы носа всегда сопровождаются

обильным кровотечением.

Симптомы. Основные жалобы: боль в области носа, кровотечение, при

формировании гематомы перегородки носа - затрудненное носовое дыхание. В

случае перелома костей носа со смещением костных отломков отмечается де-

формация наружного носа. При ударе, нанесенном спереди, происходит

разъединение носовых костей или их перелом в продольном направлении. В

этих случаях спинка носа западает. Боковые удары приводят к разъединению

шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелому

лооного отростка на противоположной стороне, что приводит к сколиозу

спинки носа, почти всегда при этом наблюдается перелом или вывих перего-

родки носа. Появление подкожной эмфиземы лица при сморкании указывает на

наличие разрыва слизистой оболочки носа. В случае перелома решетчатой

пластинки наблюдается ликворея.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и внешнего осмот-

ра, пальпации, эндоскопии и рентгенологического исследования.

Неотложная помощь заключается в остановке кровотечения и репозиции

костных отломков с их последующей фиксацией. Целесообразно производить

вправление костных отломков в возможно ранний срок. При наличии противо-

показаний (сотрясение головного мозга, выраженная отечность мягких тка-

ней наружного носа и др.) манипуляция может быть отсрочена на несколько

дней. Репозиция костей носа осуществляется с помощью носового элеватора

под местной анестезией (слизистая оболочка смазывается 3% раствором ди-

каина и в зону перелома вводят 5-10 мл 10 раствора новокаина) или крат-

ковременным наркозом. Фиксация отломков обеспечивается тампонадой полос-

ти носа марлевой турундой, пропитанной парафином. В отдельных случаях

(многооскольчатые переломы) целесообразно дополнительное использование

фиксирующих валиков и повязок. При дефектах наружного носа предпочти-

тельна пластика аутотканями, если с момента травмы прошло не более 24 ч.

При поверхностных дефектах хороший результат можно получить, используя

метод свободной пересадки кожи по Тиршу. В случае утраты аутотканей воз-

можно формирование недостающих отделов носа из щечйого лоскута.

Госпитализацию производят при кровотечениях, угрожающих жизни, а так-

же при необходимости использования методов восстановительной хирургии.

ТРАВМЫ УХА. Повреждения различных отделов уха наблюдаются при воз-

действии ряда факторов: механических, химических, термических и лучевых.

Разрушения могут быть поверхностными и глубокими, в ряде случаев носят

сочетанный характер.

Повреждения ушной раковины. Тупая травма ушной раковины или дли-

тельное давление может привести к образованию отогематомы - кровоизлия-

ния между надхрящницей и хрящом.

Основной симптом - появление флюктуирующей припухлости синеватого

цвета в области ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются са-

мостоятельно.

Неотложная помощь. Обширные отогематомы следует пунктировать, эвакуи-

ровать содержимое, наложить давящую повязку на несколько дней. При меха-

нических повреждениях наружного уха с нарушением целостности тканей тре-

буются остановка кровотечения, хирургическая обработка раны, наложение

швов, назначение противовоспалительных средств. Для предупреждения атре-

зии наружного слухового прохода при повреждении его стенок необходима

тампонада стерильными турундами, возможно применение дилататоров.

Повреждения барабанной перепонки могут быть результатом неосторожных

манипуляций в наружном слуховом проходе острыми предметами, следствием

баротравмы, перелома пирамиды височной кости, а также воздействия едкой

жидкости или температурного фактора.

Симптомы: боль и шум в ухе, головокружение, снижение остроты слуха,

кровотечение.

Неотложная помощь ограничивается введением стерильного тампона в на-

ружный слуховой проход для предотвращения инфицирования среднего уха.

Госпитализация срочная, показана при подозрении на перелом пирамиды

височной кости и проявлениях кохлеовестибулярной дисфункции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ

В основном наблюдаются резанные и колотые раны шеи различной локали-

зации. В области шеи находится ряд жизненно важных структур (сонные ар-

терии, трахея, пищевод, щитовидная железа), повреждение которых может

представить угрозу жизни и здоровью пострадавшего. Закрытые травмы редки

и обычно обусловлены прямым воздействием (например, удар натянутой про-

волокой в шею мотоциклиста, едущего с большой скоростью). Травмы шеи не-