Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Раны, ранения
Подобный материал:
1   ...   62   63   64   65   66   67   68   69   ...   98

дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа отечная. тонус мышц

резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает

тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения

(смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени-

ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра-

дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении

печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.

Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого

действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1

- 2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с интер-

валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови-

ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с

интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут-

ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7-12

мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет

- 3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При падении АД вводят преднизолон - 1-2

мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект

оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с добавле-

нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При

развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40% спир-

та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вды-

хание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10-15 мин (эффект

наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и

пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реоло-

гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут-

ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток-

сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.

ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Уотерхау-

са - Фридериксена) развивается чаше при менингококковом сепсисе (менин-

гококкемия).

Симптомы. Начинается токсикоз остро с подъема температуры до 39-40С,

общего беспокойства, резко выраженной бледности кожи. Вскоре на коже

нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь ти-

па экхимозов. в отдельных случаях сыпь сливается. Цвет пятен от розо-

во-красного до темно-вишнево-красного. На фоне синюшно-бледного цвета

кожи - множественные звездчатые элементы сыпи ("звездное небо"). Вскоре

беспокойство сменятся вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается

сопор, переходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Осо-

бенностью данного вида токсикоза является ранняя декомпенсация кровооб-

ращения. Преобладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и катастрофи-

чески падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс. тоны сердца резко приг-

лушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и кровоизлияния в

местах инъекций (тромбогеморрагический синдром). В течение короткого

времени расстраивается дыхание (аритмичное, поверхностное, учащенное, а

затем токсическое по типу Чейна - Стокса), нарушается диурез (олигурия.

анурия).

Неотложная помощь. Пенициллин (наиболее эффективна калиевая соль бен-

зилпенициллина) - 200000-500000 ЕД/(кг х сут) в 8-12 инъекциях (же-

латльно внутривенно) или другие антибиотики широкого спектра действия;

внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и параллельно -

преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем перехоодят на капельное

введение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно вводят ДОКСА -

5-8 мг. Если лечение начато в период до 12ч с момента заболевания, внут-

ривенно вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000 ЕД фибринолизина на

одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней по контролем состояния

свертывающей системы крови.

Проводят дезинтоксикационную терапию: раствор Рингера или изотоничес-

кий раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы по 500-600 мл каждого,

гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для предупреждения некроза

тканей показано введение трасилола (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вво-

дят противосудорожные препараты (оксибутират натрия - 50-150 мг/кг с ин-

тералом 5 ч, препараты калия (4% раствор калия хлорида - 30-100 мл); для

понижения температуры тела применяют анальгин 50% раствор по 0,1 мл на 1

год жизни. не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др. Позднее

показано введение плазмы, крови, гамма-глобулина, витаминов.

ТОКСИКОЗ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Рея). Возникает преи-

мущественно у детей в возрасте до 3 лет. Этиологическим фактором являют-

ся вирусы (энтеровирусы, респираторные, ветряночный и др.).

Симптомы. Продромальный период (3-5 дней) протекает по типу ОРВИ, же-

лудочно-кишечной дисфункции или изолированной лихорадки. В начальной фа-

зе токсикоза наряду с возбудимостью или сонливостью отмечается неукроти-

мая обильная рвота фонтаном. Повышается тонус мышц вплоть до церебраци-

онной ригидности, появляются судороги, нарастает неврологическая симпто-

матика: спутанность сознания, атаксия, вялая реакция на свет, глубокое

частое дыхание. тонические судороги. Через несколько часов развивается

кома. Менингеальные симптомы отсутствуют даже вразгар заболевания. АД

нормальное или незначительно снижено. Постепенно нарастает тахикардия,

отмечается глухость тонов сердца. расширение границ сердца. Печень плот-

ная. болезненная. увеличенная, желтухи не бывает. Патогномоничен гемор-

рагический синдром (рвота кофейной гущей, гематурия, кровоточивость из

мест инъекций и др.), связанный с уменьшением протромбинового индекса

ниже 35% и гипофибриногенемией. Признаки почечной недостаточности (оли-

гурия, азотемия) наблюдается только в первые сутки заболевания. Темпера-

тура обычно повышается до 39-40С, но может быть и нормальной. В крови

отмечаются гипераммониемия от 100 до 1000 мг/100 мл. увеличенная актив-

ность аминотрансфераз до 250-500 ед., гипокалиемия, метаболический аци-

доз, нормальное содержание бибирубина, цепочной фосфатазы. При люм-

бальной пункции определяется повышение ликворного давления при неизме-

ненном составе цереброспинальной жидкости.

Неотложная помощь. Используется подход, изложенный в разделе "Токси-

коз с интестинальным синдромом" (см. выше). В состав переливаемой смеси

включает гемодез - 10 мл/кг, альбумин - 0,5 мл/кг, 10-20% раствор глюко-

зы. Ежедневно вводят кальциевую или магниевую соль глутаминовой кислоты

(1% раствор - 100-300 мл), хлорид кальция, витамины В1, В12, В15, кокар-

боксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту (150-500 мг), антибиотики

аминогликозидного ряда (гентамицин - 1-3 мг/кг, канамицин - 15-20 мг/кг.

мономицин - 10-25 мг/кг). Дозу преднизолона увеличивают до 5-10 мг/ (кг

х сут). Контрикал (трасилол) вводят до 10000 ЕД/сут. При токсической эн-

цефалопатии показаны обменные трансфузии крови 1,5 на 2 массы крови,

повторяют каждые 812чв зависимости от неврологических проявлений.

Маннйтол - 1-2 г/кр в течение 1 и каждые 4-6 и или 1,5-2 г/кг в течение

15 мин каждые 6 ч. При неэффективности лечения показана гемосорбция. Пи-

тание: в начальной фазе показана водно-чайная пауза на 6-8 ч, затем

дробное питание с ограничением белков и жиров. Проводится борьба с гиер-

термией, судорогами, сердечной недостаточностью (см. выше).

ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Гассераб гемоли-

тико-уремический синдром). Характерна триада симптомов: острая приобре-

тенная внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая

почечная недостаточность. Причинами развития являются респираторно-ви-

русные заболевания, желудочнокишечные инфекции. вакцинация.

Симптомы. Появляются бледность, отечность в области носа, губ и век,

боль в животе, рвота, понос, желтушность. олигурия. тромбоцитопеническая

пурпура. Преобладают симптомы поражения почек: олигоанурия. протеинурия.

гематурия. цилиндрурия. Появляется церебрально-неврологическая симптома-

тика: судороги, сопор, кома, децеребрационная ригидность и гемипарезы.

Развивается геморрагический синдром - в виде петехиальных кровоизлия-

ний. носовых кровотечений. Нарушается функция сердечно-сосудистой систе-

мы: тахикардия, приглушенность тонов. систолический шум над верхушкой

сердца. экстрасистолия. АД вначале понижено. затем повышается. Стойкая

артериальная гиертония - прогностически неблагоприятный необратимый нек-

роз коры почек. Переход олигоануричской стадии в полиурическую не менее

опасен для больного, так как нарастают симптомы обезвоживания и электро-

литные нарушения. Появляется одышка, часто возникает пневмония, усилива-

ются симптомы гастроэнтерита. В крови - гиперкалиемия; нарастают увроень

общего билирубина, нормохромная анемия с микро - и макроцитозом, ретику-

лоцитоз, лейкоцитоз с резким сдвигом до мета - и промиелоцитов и даже

гемоцитобластов, реже лейкопения и эозинофилия, важный диагностический

признак - тромбоцитопения. Увеличивается содержание остаточного азота,

мочевины, креатина в крови.

Неотложная помощь. Инфузионная терапия определяется с учетом суточных

потерь. При нормальной температуре тела необходимо вводить жидкости до

15 мл/кг с добавлением количества, равного суточному диурезу и количест-

ву жидкости. потерянному с рвотой и поносом. При повышении температуры

на каждый градус приблавляют 5 мл/кг. В состав инфузионной жидкости вхо-

дят 5-10-20% раствор глюкозы (причем следует отметить, что чем больше

дигидратация. тем меньше концентрация раствора глюкозы), инсулин в дозе

1 ЕД на Юг глюкозы и 1/3 часть инфузионной жидкости должен составить

гидрокарбонат натрия или изотонический раствор хлорида натрия. В полиу-

рическую фазу раствор глюкозы вводят в равных количествах с изотоничес-

ким раствором хлорида натрия. Для увеличения почечного кровотока внутри-

венно вводят 2,4% раствор эуфиллина - 0,3-5 мл, 25% раствор маннитола из

расчета 0,5-1 г сухого вещества на 1 мг массы тела, причем соотношение

маннитола с глюкозой должно быть 1:3 до достижения диуреза 30-40 мл/ч.

Пр гиперкалиемии следует вводить 10% раствор глюконата кальция - 5-10

мл, периодически промывать жлудок и давать осмотические слабительные

(сульфат натрия). Для ликвидации метаболического ацидоза вводят 5% раст-

вор гидрокарбоната натрия - 3-8 мэкв/(кг х сут) (в 100мл5% раствора соды

содержится 60 мэкв натрия гидрокарбоната), промывают желудок и кишечник

щелочными растворами.

В период анурии показано полное исключение из пищи белков и увеличе-

ние количества углеводов. При повышенном содержании аммиака в крови вво-

дят 100-300 мл 1% раствора глутаминовой кислоты. Необходимы анаболичес-

кие препараты: нербол - 0,1 мг/ (кг х сут), ретаболил - 0,2-1 мл (0,1

мг/кг) 1 раз в 3 нед. внутримышечно. При выраженной анемии показаны пе-

реливание эритроцитной массы, витамин В12, фолиевая кислота.

При наличии геморрагического синдрома вводят гепарин - 100-150 ЕД/кг

3-4 раза в день, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 200-400 мг, кокарбок-

силазу, 1% раствор никотиновой кислоты - 1 мл. Доза антибиотиков должна

составлять 1/3-1/4 обычной; показаны пенициллины (ампициллин, оксацил-

лин), макролиды (эритромицин - 5-8 мг/кг, олеандомицин - 10-15 мг/кг),

противопоказаны аминогликозиды, тетрациклины.

Показанием к проведению гем. одиализа и переводу в специализированный

почечной центр служит нарастание почечной недостаточности.

ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ. Ведущая роль в развитии состояния при-

надлежит стафилококку, который проникает через дыхательные энтеральные

пути "через кожу и мочевыделительную систему. Характерно вовлечение в

патологический процесс многих органов и систем. Удетей первых месяцев

жизни развивается остеомиелит. Признаки поражения нервной системы появ-

ляются в терминальной стадии; отмечается нарастающее угненетие ЦНС, раз-

вивается сопорозное состояние с последующей длительной астенизацией. Ли-

хорадка длительная и волнообразная. Преобладают изменения со стороны ве-

гетативной нервной системы в период обострения. Кожа обычно бледная, не-

редко землисто-сероватого цвета. отмечается фурункулез, увеличены лимфа-

тические узлы. Отмечаются изменения в легких: формируются полости, воз-

никает плеврит. нарастает дыхатльная недостаточность. При поражении же-

лудочнокишечного тракта симптоматика вариабельна - от диспептичееких

проявлений до тяжелого язвенно-некротического геморрагического энтероко-

лита и пареза кишечника. Метаоолические расстройства проявляются вододе-

фицитным обезвоживанием, дефицитом калия, гипоксией. Длительное течение

процесса приводит к гипотрофии и общей дистрофии.

Неотложную помощь определяется преобладанием нейротоксикоза или ток-

сикоза с интестинальным синдромом (см. выше). Производятся коррекция

расстройств гемодинамики, восполнение объема циркулирующей крови, кор-

рекция метаболических сдвигов, проводится антибактериальная и антикоагу-

лянтная терапия. При стафилококковой инфекции назначают натриевую соль

пенициллина в дозе 500000-1000000 ЕД/(кг х сут), полусинтетические пени-

циллины (ампициллин, оксациллин), цефалоспорины и антистафилококковую

сыворотку.

ТРАВМЫ

РАНЫ, РАНЕНИЯ

Раны - повреждения тканей организма вследствие механического воз-

действия, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слиизстых оболочек.

Наблюдаются часто в быту, реже на производстве. Различают колотые, ушиб-

ленные, резаные, скальпированные и огнестрельные раны. Раны сопровожда-

ются кровотечением (см.), болью, нарушением функции поврежденного органа

и могут осложниться инфекцией, как аэробной. так и анаэробной.

Симптомы. Колотые раны характеризуются небольшой зоной повреждения

тканей. Раны в области грудной клетки и живота могут представлять

большую опасностьб так как при длинном ранящем орудии возможны поврежде-

ния внутренних органов груди (см.) и живота (см.). При колотых ранениях

конечностей оказание неотложной помощи необходимо в случаях. когда име-

ется повреждение магистральных сосудов и нервов. В более поздний период

неотложная помощь может понадобиться в связи с развитием инфекции (пана-

риций, флегмона кисти или стопы и т.п.) и наличием нестерпимой боли, вы-

сокой температуры. В очень редких случаях колотая рана может стать ис-

точником сепсиса или газовой гангрены (см.).

Ушибленные раны возникают под воздействием тупого ранящего орудия

большой массы или обладающего большой скоростью. Форма их неправильная

(извилистая, звездчатая), края неровные. Наблюдается при автотравмах,

сдавлении тяжелыми предметами. Обычно сильно загрязнены. Наличие в ране

большого количества омертвевших ушибленных тканей делает эти раны осо-

бенно опасными в отношении развития инфекции.

Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные ра-

ны.

Скальпированные раны - раны" при которых наблюдается отслойка кожи и

клетчатки с полным отделением их от подлежащих тканей. Часть кожи обычно

утрачена. При автотравмах скальпированные раны возникают в тех случаях,

когда автотранспортное средство какое-то врем волочит пострадавшего по

асфальту. Обширные скальпированные раны опасны из-за наличия значи-

тельной кровопотери, шока и возможности последующего омертвения кожных

лоскутов.

Резаные раны - результат воздействия острого режущего орудия (нож,

стекло, металлическая стружка). Размер их не менее 0,5 см. Эти раны наи-

более благоприятны в плане заживления. Могут сопровождаться значительной

кровопотерей, если даже не повреждены крупные сосуды, так как сосуды

стенок и дна раны длительно зияют. Разновидностью резаных ран являются

рубленые раны.

Укушенные раны наносят чаще всего собаки, редко дикие животные. Раны

неправильной формы загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны пос-

ле укусов бешеных животных.

Огнестрельные раны. В мирное время наиболее часто встречаются дробо-

вые ранения, значительно реже пулевые и крайне редко осколочные. Являют-

ся результатом случайного выстрела на охоте, неосторожного обращения с

охотничьим оружием. редко вследствие преступных действий. При дробовом

ранении, нанесенном с близкого расстояния. образуется огромная рваная

рана, края которой имбибированы порохом и дробью. При пулевых ранах

входное отверстие округлой формы и немного оольше диаметра пули. Оско-

лочные ранения неправильной формы и сопровождаются большим разрушением

ткани.

Диагноз ранения затруднен только в случае бессознательного состояния

пострадавшего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнима-

тельном обследовании может быть просмотрена. Определяют локализацию.

размер и глубину раны. характер кровотечения из раны (артериальное, ве-

нозное, капиллярное и т.д.), имеется ли повреждение жизненно важных

структур (на конечностях, лице - магистральных сосудов и нервов, на ту-

ловище - органа груди и живота, на шее - магистральных сосудов, трахеи,

пищевода, на голове - повреждение головного мозга).

При ранениях в области спины обследуют больного с целью установления

повреждения спинного мозга, почем, при ранениях в области промежности

возможно повреждение половых органов. уретры, прямой кишки. Определяют

также тяжесть кровопотери (см. Кровотечение травматическое наружное).

Неотложная помощь. При наличии артериального кровотечения осуществля-

ют мероприятия по временной остановке кровотечения (см.) и борьбес ост-

рой кровопотерей. Пинцетом удаляют из раны куски одежды, волосы, крупные

инородные тела. Волосы вокруг раны выстригают ножницами. Кожу вокруг ра-

ны обрабатывают спиртом и 5% настойкой йода. Накладывают ватно-марлевую

повязку из индивидуального пакета. Можно уложить на рану несколько сте-

рильных салфеток, накрыть их стерильной ватой и прибинтовать бинтом, что

позволяет экономить время. При обширных глубоких ранах нужно обеспечить

покой травмированной конечности: руку подвешивают на косынке или прибин-

товывают к туловищу, ногу иммобилизуют транспортной лестничной шиной.

Повязки на туловище и животе лучше делать по типу повязок-наклеек (рану

после обработки кожи спиртом и йодом закрывают стерильными салфетками и

накладывают повязку с кеолом). Салфетки можно также укрепить полосками

лейкопластыря.

Туалет укушенных ран производят путем промывания вначале струей раст-

вора фурацилина из шприца вместимостью 20 г, а затем стерильным жидким

мыломб поскольку мыло убивает вирус бешенства? Рану высушивают сте-

рильными салфетками и накладывают асептическую повязку.

При сильной боли вводят 1-2 мл 2% раствора промедола.

Госпитализации подлежат все пострадавшие с глубокими и обширными (бо-

лее 6 см) ранами, повреждениями сосудов, нервов и внутренних органов.

При укушенных ранах должны быть госпитализированы больные с локализацией

ран (независимо от их размеров) на лице"шее, пальцах и кистях рук"а так-

же с ранами"нанесенными неизвестными и заведомо бешеными животными.

Пострадавшие с небольшими поверхностными ранами, глубокими ссадинами

могут быть направлены в травматологический пункт для первичной хирурги-

ческой обработки.

В стационаре и на травматологическом пункте производят окончательную

остановку кровотечения путем перевязки, электрокоагуляции или клипирова-

ния сосудов.

Помощь при задержке госпитализации. Необходимо придать возвышенное

положение раненой конечности, подложив под ногу подушку или свернутую

туго одежду, а руку подвесив на косынку; сверху повязки на 2-3 и помеща-

ют пузырь со льдом. Для профилактики столбняка вводят противостолбнячную