Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Локализованные тонические судороги
Судороги у детей
Подобный материал:
1   ...   59   60   61   62   63   64   65   66   ...   98

родоразрешении (осуществляется в стационаре).

До перевода больной эклампсией в родильный дом ее необходимо помес-

тить в отдельную комнату при максимальной изоляции от внешних раздражи-

телей. Все манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, измерение АД,

инъекции лекарственных препаратов) следуют проводить на фоне обезболива-

ния. Для лечения судорожного припадка и профилактики последующих присту-

пов эклампсии больную переводят в состояние нарколепсии. Для этого вво-

дят внутривенно 4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 0,5% раствора се-

дуксена и 2 мл 2,5% раствора пипольфена вместе с 20 мл 40% раствора глю-

козы. Состояние нарколепсии позволяет сохранить нормальный ритм дыхания,

что очень важно для профилактики развития асфиксии. После ликвидации

приступа судорог больной дают дышать кислородом (через маску).

Во время припадка между задними коренными зубами вводят рукоятку лож-

ки, обернутую несколькими слоями марли, для предупреждения прикусывания

языка во время припадка и облегчения дыхания. После окончания припадка

необходимо очистить поость рта и носа от слизи и слюны. Следует также

извлечь съемные зубные протезы. При нарушении дыхания производят вспомо-

гательное дыхание. Для снижения АД внутривенно вводят 2 мл 2% раствора

папаверина или 6 мл 0,5% раствора дибазола, или 1 мл 0,01% раствора кло-

фелина. Форсированный диурез достигается внутривенным введением 10 мл

2,4% раствора эуфиллина вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, маннитола в

дозе 1-1,4 г/кг, лазикса (40-60 мг внутривенно). Дезинтоксикационная те-

рапия включает глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза - 200 мл 20% раство-

ра, новокаин - 200 мл 0,5% раствора, инсулин - 15 ЕД) поляризующую смесь

(глюкоза 200 мл 20% раствора, инсулин - 10 ЕД, АТФ - 2 мл 1% раствора, к

- лия хлорид - 3 г, кокарбоксилаза - 200 мг), белковые препараты (плазма

крови - 300 мл), препараты реологического и дезинтоксикационного

действия (реополиглюкин - 400 мл, гемодез - 400 мл), при развитии мета-

болического ацидоза внутривенно вводят 150-200 мл 5% раствора гидрокар-

боната натрия.

Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят подкож-

но 1-2 мл кордиамина, внутривенно 0,5 мл 0,06% раствора коргликона вмес-

те с 20 мл 40% раствора глюкозы. Внутривенно вводят также гидрокортизон

до 600 мг/сут). Профилактику и лечение гипоксии плода осуществляют путем

повторных внутривенных введений 2 мл 2% раствора сигетина с 20 мл 40%

раствора глюкозы вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и

100-150 мг кокарбоксилазы. Систематически проводят ингаляции кислорода.

Комплексная терапия проводится под строгим контролем АД и диуреза.

Госпитализация возможна только после стойкого купирования припадков

эклампсии и выведения больной из состояния комы. При транспортировке

следует соблюдать осторожность из-за возможности возобновления приступов

судорог, поэтому больную следует поместить на носилки и бережно перенес-

ти в санитарную машину. Во время транспортировки больной следует перио-

дически давать дышать кислородом. Наготове надо иметь наркозную маску и

эфир для купирования возможного судорожного припадка.

В стационаре больную помещают в палату интенсивной терапии, оснащен-

ную всем необходимым для оказания полного объема реанимационной помощи.

Здесь же проводят комплексную терапию (см. выше). При наличии показаний

(непрекращающиеся приступы судоро, острая дыхательная и сердечная недос-

таточность, отек легких, длительная кома) срочно переходят на ис-

кусственную вентиляцию легких. После улучшения состояния больной решает-

ся вопрос о методе родоразрешения.

ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

МИОТОНИЯ - наследственное нервно-мышечное заболевание.

Симптомы. Основное проявление заболевания заключается в том, что пос-

ле сильного сокращения мышц расслабление затруднено, что особенно замет-

но при сжатии кисти. Подобные явления могут наблюдаться и в других груп-

пах мышц. При попытке совершить резкое целенаправленное движение (пры-

жок) внезапно может наступить миотонический спазм во всех мышцах,

больной падает и некоторое время остается скованным.

Неотложная помощь: дифенин по 0,1 г 3 раза в день после еды.

Госпитализация не нужна.

ТОНИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ ШЕЙНЫХ МЫШЦ (КРИВОШЕЯ). Отмечается резкое повыше-

ние мышечного тонуса в мышцах шеи, чаще одностороннее, иногда развивает-

ся контрактура этих мышц. Голова повернута в одну сторону, мышцы шеи на

противоположной стороне гипертрофированы. Тонические судороги шейных

мышц в большинстве случаев обусловлены поражением подкорковых наглиев,

реже носят функциональный (истерический) характер.

Неотложная помощь см. Гиперкинезы, в случае функционального характера

кривошеи показаны транквилизаторы, физиотерапия, психотерапия.

Госпитализация не нужна.

ТОНИЧЕСКИЙ СПАЗМ МЫШЦ КОНЕЧНОСТЕЙ (КРАМПИ). Тонический спазм возника-

ет в результате сильною утомления, интоксикации. Появляется болезненное

напряжение отдельных мышц или отдельной мышечной группы: чаще наблюдает-

ся в сгибателях голени, мышцах шеи. При пальпации мышцы плотные, напря-

женные.

Неотложная помощь: тепл, щадящие массирование напряженных мышц, дифе-

нин по 0,1 г 3 раза в день, финлепсин по 0,2 г, седуксен по 0,005 г,

элениум по 0,004 г, баклофен по 0,01 - 0,025 г 3 раза в день.

Госпитализация не нужна.

ЛИЦЕВОЙ ГЕМИСПАЗМ. Этиология лицевого гемиспазма не выяснена. Харак-

теризуется односторонними клоническими или клонико-тоническими судорога-

ми в мимической мускулатуре, начинающимися с круговой мышцы глаза. Судо-

роги усиливаются при волнении. Лицевой гемиспазм следует отличать от

спазма лицевой мускулатуры, который может возникнуть после перенесенного

периферического паралича лицевого нерва.

Неотложная помощь: транквилизаторы (седуксен, элениум), противосудо-

рожные препараты (финлепсин), седативные средства (валериана, пустыр-

ник).

Госпитализация не нужна.

ИСТЕРИЯ. Приступы генерализованных тонических судорог могут возникать

при истерии. Как правило, истерический припадок развивается в ответ на

психическую травму, эмоциональное потрясение. Припадок протекает без ау-

ры и не сопровождается выключением сознания. Больной падает, но при этом

не ушибается. Возникающие тонические судороги носят вычурный характер,

отличаются большим разнообразием как в проявлениях, так и в длительнос-

ти, чем в значительной степени отличаются от относительно стереотипных

судорог эпилептического генеза. Типична так называемая истеричная дуга,

когда больной опирается о постель только головой и пятками, а туловище

изогнуто дугой. Больные могут кусать кончики пальцев, кончик языка, гу-

бы. Глаза во время припадка плотно сжаты, и больные активно сопротивля-

ются попытке их открыть. Если это удается, то можно отметить, что зрачки

(в отличие от эпилепсии) хорошо реагируют на свет. Изредка наблюдается

недержание мочи, но никогда не развивается дефекация. Вслед за тоничес-

кой формой припадка мо1ут развиваться клонические судороги, но в отличие

от эпилептических они носят беспорядочный характер и напоминают целенап-

равленные движения: больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол и

пр. После окончания приступа сон обычно не наступает.

Неотложная помощь. Необходимо удалить из помещения посторонних людей,

создать спокойную обстановку. Врач и присутствующие должны вести себя

так, чтобы больной понял, что ничего страшного с ним не случилось. Наз-

начают транквилизаторы (седуксен, элениум).

Госпитализация не показана.

ТРИЗМ. Судорожное сжатие челюсти в результате тонической судороги же-

вательных мышц. Тризм является одним из ранних признаков столбняка, но

может наблюдаться и при других заболеваниях нервной системы: в тоничес-

кой фазе эпилептического припадка, при тетании, менингите, невралгии

тройничного нерва, истерии и др. Тризм может возникать и при местном

раздражении, при артрите нижнечелюстного сустава, переломе нижней челюс-

ти, миозите жевательных мышц, воспалении слизистой оболочки десен.

Неотложная помощь. Характер помощи определяется основным заболевани-

ем.

Госпитализация. При подозрении на столбняк или менингит больные под-

лежат срочной госпитализации в неинфекционное отделение. В остальных

случаях вопрос о госпитализации решается в зависимости от характера за-

болевания и состояния больного.

МЕСТНЫЙ СТОЛБНЯК. Клиническая картина определяется местом попадания

инфекции. При ранении мышц конечностей в них возникают тонические спаз-

мы, при ранении головы - тонические спазмы мимической мускулатуры, гло-

точных мышц, голосовых связок. Ранним признаком столбняка являются судо-

рожные сокращения мышц в области ранения при дотрагивании до раны кончи-

ком пинцета и марлевым тампоном.

Неотложная помощь (см.). Столбняк.

Госпитализация. Больные подлежат срочной госпитализации в инфекцион-

ное отделение.

ТОНИЧЕСКИЙ СПАЗМ ПИЩЕВОДА. При кардиоспазме отмечается ухудшение про-

хождения пищи по пищеводу. Заболевание может начаться остро (нередко

после нервно-психического напряжения) или развиваться постепенно.

Неотложная помощь. Медикаментозная терапия неэффективна. Более ре-

зультативно расширение пищевода при помощи дилататора.

Госпитализация. Как правило, показаний к срочной госпитализации не

бывает. При тяжелом течении больные подлежат плановой госпитализации в

хирургическое отделение.

СУДОРОГИ У ДЕТЕЙ

Судороги, требующие оказания неотложной помощи, чаще встречаются у

детей, особенно раннего возраста при патологии нервной системы и ее ре-

акции на эндо - и экзогенные факторы. Развитию судорог способствуют от-

носительная анатомо-физиологическая незрелость структур мозга, сниженный

порог возбудимости нервных клеток, напряженность и неустойчивость гоме-

остаза детского организма, повышенная сосудистая проницаемость и др. С

позиции оказания неотложной помощи все судороги делят на следующие груп-

пы: 1) энцефалопатическая реакция, 2) эпилепсия, 3) при органических по-

ражениях ЦНС, 4) при нарушениях обмена веществ, 5) психогенные судороги,

6) судороги у новорожденных. Дифференциальный диагноз базируется на

анамнезе: здоровье родителей, родственников, течение беременности и ро-

дов, асфиксия, родовая травма, родовспомогательные мероприятия, время

появления судорог, провоцирующие факторы - гипертермия, медикаменты,

прививки, инфекционныен заболевания; продлжительность судорог, способы

купирования, состояние после приступа - сон, мочеиспускание, потеря соз-

нания; характер судорог - генерализованные, локальные, тонические, кло-

нические, а также на обследовании: краниостеноз, гидроцефалия, мозговая

грыжа, рахит, микроцефалия, параличи, умственная отсталость, болезни

крови, пороки сердца и др.

ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ. Эти реакции - частая причина судорожных

состояний у детей, в основе которых лежат отек, набухание мозга, диопе-

дезные геморрагии. Чаще встречаются у детей раннего возраста на фоне ин-

фекционных заболеваний (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.),

гипертония (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их

возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического

дефекта (фебрильные судороги), токсических состояний, гипоксии. В их

возникновении большое значение имеет наличие церебрального органического

дефекта (нередко даже незначительного), аллергизация. Судороги могут

возникать в начале заболевания, на высоте высыпания при кори, ветряной

оспе, иногда в конце болезни. Частые приступы судорог при инфекционнных

заболеваниях подозрительны на истинную эпилепсию. Судороги, как правило,

клонические или клонико-токсические без предвестников, продолжаются не

более 2-3 мин, могут повторяться, легко купируются. При коклюше во время

пароксизма кашля может наступить острая гипоксия мозга с развитием судо-

рог. Подобный характер судорог наблюдается при снижении температуры.

После приступа судорог ребенок засыпает. Прогноз при такого рода судоро-

гах благоприятный, однако длительная гипертермия в сочетании с судорога-

ми может привести к летальному исходу.

Неотложная помощь. Физические методы охлаждения (холод на область

кружных артерий, печени, затылочную область, применение вентилятора и

др.). Медикаментозные средства: жаропонижающая смесь: 1% раствор амидо-

пирина - 0,5 мл/кг и 50% раствор анальгина - 0,1 мл на 1 год жизни (не

оолее 1 мл) внутримышечно, противосудорожные средства (после очисти-

тельной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 100-20 мл,

до 5 лет - 20-30 мл старшим - 40-60 мл в клизме, повторять 2-3 раза в

сутки), одновременно назначают 25% раствор сульфата магния внутримышеч-

но: до 1 года - 0,2 мл/кг, старше 1 года-1 мл на 1 год жизни, но не бо-

лее 10 мл. При возможности глотания дают фенобарбитал: детям до 6 мес -

0,005 г, 7-12 мес - 0,01 г, до 2 лет - 0,02 г, 3-4 лет - 0,03 г, 5-6 лет

- 0,04 г, 7-9 лет - 0,05 г, 10-14 лет0,075 г 2-3 раза в день.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в неврологическое или

инфекционное отделение в зависимости от основного заболевания.

ЭПИЛЕПСИЯ. В возникновении эпилепсии у детей имеет значение эндоген-

ная, часто генетическая предрасположенность, проявляющаяся повышенной

возбудимостью, и экзогенный расширяющий фактор (перинатальное поврежде-

ние нервной системы, инфекции, поствакцинальные осложнения и др.). Более

характерна для детей дошкольного и школьного возраста.

СИМПТОМЫ. Приступу судорог при эпилепсии предшествует аура - короткий

период (1-3 мин), включающий различные по характеру ощущения без потери

сознания. У детей раннего возраста аура выражается двигательным беспо-

койством или обездвиженностью (замирание), желудочно-кишечными

расстройствами, потливостью, гиперемией лица. Маленькие дети просятся на

руки, потирают ручками глаза, старшие указывают на зрительные, вкусовые,

звуковые, обонятельные галлюцинации, вегетативные реакции и др. Затем

внезапно теряют сознание, чему предшествует пронзительный крик или стон

(спазм голосовой щели), и начинается приступ судорог: ре6енок падает,

тонически напрягаются мышцы, затем начинается фаза клонических судорог.

Приступ у детей отличается преобладанием тонической фазы и большей про-

должительностью припадка. Окраска лица во время последнего меняется от

бледного в начале приступа до багрово-синюшного в конце. Дыхание шумное,

хриплое. Изо рта выделяется пена, окрашеная кровью, наступают непроиз-

вольное мочеиспускание, дефекация, зрачки на свет не реагируют. После

припадка наступает различной продолжительности сон. С пробуждением дети

жалуются на разбитость, головную боль, угнетены. Кроме припадка генера-

лизованных судорог, у детей наблюдаются припадки абортивного характера,

когда судорогами охвачена опредленная группа мышц (лицо, руки и др.) -

так называемые незавершенные судорожные припадки. Различают также джек-

соновские двигательные припадки, обусловленные поражениемдвигательной

зоны коры больших полушарий. В судорожный процесс вовлекаются мышцы или

группа мышц контралатеральной зоны коры. Особенностью данного припадка

является отсутствие тонической фазы. Клонические судороги возникают при

полном сознании, затем распространяются на соседние мышцы и переходят в

общие судороги с потерей сознания или приступ ограничивается начальной

клонической стадией. У детей раннего возраста часто наблюдается малые

припадки, или абсансы, - кратковременные приступы потери сознания с то-

ническими судорогами или клоническими эквивалентами, сам припадок корот-

кий, иногда остается незамеченным.

Неотложная помощь. Купирование приступа: расслабить все, что стягива-

ет тело (ремень, воротник и др.), обеспечить доступ свежего воздуха,

вставить между зубами мягкий тампон (предупреждение прикусывания языка).

Вводят в клизме 2% раствор хлоралгидрата: до 1 года - 10-20 мл, до 5 лет

- 20-30 мл, старше 5 лет - 40-60 мл, повторяют по показаниям 2-3 раза в

сутки, 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - 2-3 раза в

сутки; 25% раствор сульфата магния внутримышечно: 0,2 мл/кг - до 1 года,

старше 1 года - 1 мл на 1 год жизни, но не более 10 мл. Эффективно вве-

дение диазепама (седуксена) в виде 0,5% раствора внутривенно медленно

или внутримышечно в дозе 0,3-0,5% раствора внутривенно медленно или

внутримышечно в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 10 мг на введение).

В условиях стационара купирование приступа можно начинать с сведения

дроперидола (0,5-0,8 мг/кг 0,25% раствора) с фентанилом (0,0025 мг/кг в

виде 0,005% раствора) в 10-20 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно мед-

ленно. Если судороги в течение 5-6 мин не прекращаются, вводят противо-

судорожные препараты в половинной дозе.

Вводят также 5% раствор гексенала внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг

(не более 15 мг/кг) или внутривенно 1% раствор на фоне атропина (0,1-1

мл 0,1% раствора); натриевую соль фенобарбитала вводят внутримышечно или

подкожно в озе 4-6 мг/кг (первоначально); через 2 ч его можно вводить

повторно; детям до 6 мес - 16 мг, от 6 до 12 мес - 32 мг, от 1 года до 3

лет - 65 мг, старше 5 лет - 100 мг, повторное введение через 6-8-10 ч.

Возможно применение литической смеси: 2,5% раствор аминазина (0,1-0,5

мл), 2,5% раствор пипольфена (0,2-1 мл) или 1% раствор димедрола

(0,2-1,5 мл), 50% раствор анальгина (0,1 мл на 1 год жизни, не более 1

мл), 2% раствор промедола (0,15-0,5 мл).

При длительном статусе назначают дегидратацию: 2,4% раствор зуфиллина

(0,3-5 мл - разовыедозы) в 40% растворе глюкозы (10-15 мл), фуросемид

(лазикс) - 0,5-1 мл 1% раствора на 1-2 мг (кг х сут) (можно ввести поло-

вину суточной дозы); концентрированная плазма (1 г/кг). Крайней мерой

является ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении

2:1 (противопоказано при глубокой коме, коллапсе), интубация, трахеосто-

мия, управляемое дыхание. При малых припадках неотложная помощь не ока-

зыается.

Госпитализация экстренная в неврологический стационар или отделение

реанимации.

СУДОРОГИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЦНС. В основе их лежит наруление

функции определенной зоны мозга, выражающееся в импульсации, превышающей

физиологические границы. Встречаются как врожденных пороках развития

мозга (микроцефалия, недоразвитие долей мозга, ядерных образований, гли-

оз, гидроцефалия, мозговые грыжи и др.), детском цереоральном параличе,

так и при приобретенных заболеваниях (опухоли, последствия перенесенных

менингитов, энцефалитов, внутричерепных травм, ядерной желтухи, тромбоз

мозговых сосудов и др.). Судороги могут возникать также в результате

неправильного формирования черепа (краниостеноз) или при заболеваниях

сосудов мозга (аневризма, артериовенозные невризмы, ангиоматоз). В уста-

новлении истинных причин судорог помогают признаки поражения ЦНС, упор-

ное их течение, данные о поражении других сосудов, трудность купирования

приступа и низкий лечебный эффект. Судороги тоникоклонические, как пра-

вило, возникают с первых лет жизни, сочетаются с выраженной ригидностью

мышц туловища и конечностей, хореическими гиперкинезами, прогрессируют.

У некоторых больных определяются отставасиие в психофизическом развитии

и нередко олигофрения.

Неотложная помощь. На фоне патогенетического лечения для купирования

приступов судорог применяют противосудорожные средства; хлоралгидрат в

клизмах и другие препараты (см. выше), в упорных случаях производится

спинномозговая пункция.

Госпитализация в неврологических отделениях.