Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник

Содержание


Сыпи при инфекционных болезнях
Подобный материал:
1   ...   60   61   62   63   64   65   66   67   ...   98

СУДОРОГИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ. Воснове лежит пониженный по-

рог возбудимости периферического неврно-мышечного аппарата, способствую-

щего возникновению судорог даже при нормальных импульсах. Наблюдаются

при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушениями кальциево-фос-

форного, аминокислотного, липидного и других видов обмена. Судороги при

гипокальциемии (спазмофилия, гипопаратиреодизм) наступают тогда, когда

уровень кальция в крови становится ниже 6 мг%, одновременно при этом мо-

гут быть ларингоспазм, спазм глоточной мускулатуры (затрудненных вдох,

шумное дыхание с кратковременными остановками), карпопедальные спазмы

(собственно тетания, болезненные спазмы мускулутуры кистей и стоп), эк-

лапмсия; чаще возникают у детей 1-2-го года жизни. Судороги при наруше-

ниях аминокислотного обмена (цистиноз, фенилкетонурия и др.) появляются

после 6 мес жизни и чаще носят эпилептиформный характер. Нарушения ли-

пидрого обмена (болезнь Гоше, амавротическая идиотия Тея - Сакса) с са-

мого начала могут проявляться судорожными припадками эпилептиформного

характера (тонический тип), реже наблюдаются малые моторные припадки.

Миклонус-эпилепсия (наследственное заболевание) начинается в 6-12-летнем

возрасте с ночных генерализованных эпилептических припадков, к которым

позже присоединяются миоклонические подергивания в проксимальных отделах

конечностей, туловища. Гипогликемия может быть причиной судорожного

синдрома у детей, при этом уровень сахара бывает ниже 2,5-3,5 ммоль/л,

она возникает при опухолях островковых клеток поджелудочной железы, по-

ниженной функции гипофиза, гликогенезе, синдроме вегетососудистой дисто-

нии и др.

Неотложная помощь. Детям со скрытой и явной спазмофилией назначают

10% раствор хлорида кальция по 1 чайной или десертной ложке или глюконат

кальция по 0,5-1 г 3 раза в сутки. При легких приступах ларингоспазма

обеспечивают доступ свежего воздуха, опрыскивают лицо холодной водой,

производят раздражение корня языка и задней стенки глотки. При карпопе-

дальном спазме назначают хлоралгидрат (дозы см. выше), внутривенно 10-15

мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата, затем кальций внутрь из

расчета 0,1-0,15 г (кг/сут). При наследственных заболеваниях обмена ве-

ществ применяют противосудорожные, седативные средства и дегидратацию

(дозы см. выше). При подозрении на гипогликемию дают 1-2 кусочка сахара,

1 ложку варенья или меда, в тяжелых случаях вводят внутривено 20-40 мл

40% раствора глюкозы (без инсулина), подкожно - до 0,5 мл 0,1% раствора

адреналина.

Госпитализация при повторных, трудно купируемых приступах в невроло-

гическое отделение.

ПСИХОГЕННЫЕ СУДОРОГИ (при неврозах) наблюдаются у вегетолабильных де-

тей с неустойчивой психоэмоциональной сферой. Чаще встречаются в возрас-

те старше 3 лет.

Симптомы. Среди данного вида судорог прежде всего выделяют аффектив-

но-респираторные припадки (форма примитивных истерических припадков),

проявляющиеся уже в конце первого года жизни. Ребенок вскрикивает, затем

происходит кратковременная остановка дыхания, доходящая до глубокого ци-

аноза, с тонико-клоническими, медленно угасающими подергиваниями, с во-

зобновлением дыхания. Во время остановки дыхания нередко наблюдаются

синкопальный коллапс и выраженная бледность. Другие виды эффективных су-

дорог начинаются также с яркого психогенного возбуждения: после учащен-

ного дыхания ребенок беспрерывно кричит, не делая вдоха, до развития

разлитого цианоза, сопровождающегося повышением тонуса мышц вплоть до

опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги. Респи-

раторные судороги отличаются связью с аффектами.

Истерический припадок наблюдается обычно у детей школьного возраста и

отличается демонстративными действиями, а сам приступ носит характер

имитации, во время припадка - крики, рыдания, стоны; серьезных ушибов

нет. Как правило, частота подергиваний не достигает частоты истинных

клонических судорог, а при имитации тонических припадков совершаются

червеобразные движения с отчетливым нарастанием их интенсивности в мо-

мент наблюдения. При этом отсутствуют вегетативные симптомы истинного

судорожного припадка (бледное лицо, покрытое потом, слюнотечение, непро-

извольное мочеиспускание и др.) Однако наличие последних, как и преходя-

щая дезориентация в пространстве и во времени, не исключает истерическо-

го припадка. Иногда наблюдаются "параличи" или "контрактуры", однако они

сочетаются с нормальными рефлексами. Полной утраты сознания нет, сохра-

няются воспоминания о припадке, послеприпадочный сон отсутствует. К пси-

хогенным припадкам относятся также гипервентиляционная тетания, встреча-

ющаяся в пубертатном возрасте. Она сопровождается сердцебиением, парас-

тезиями и респираторным алкалозом. Быстрый эффект дыхания в пластиковый

мешок без поступления свежего воздуха подтверждает диагноз.

Неотложная помощь. Психотерапия, глюконат кальция по 0,25-0,5 г на

прием, настойка валерианы (1 капля на 1 год жизни). При затянувшемся аф-

фективно-респираторном припадке лицо обрызгивается холодной водой, пох-

лопывают по щекам. При истерическом припадке, переключают внимание

больного на какой-либо вид деятельности: книги, игры, прогулка; следует

оставить ребенка одного, чтобы не фиксировать внимание окружающих на

припадке.

Госпитализация не показана.

СУДОРОГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Чаще встречаются среди недоношенных и обус-

ловлены повреждением ЦНС (гипоксия, механические воздействия, внутриче-

репное кровоизлияние и др.). Судорожный синдром может также развиться у

новорожденных вследствие гипербилирубинемии на почве АВО - или ре-

зус-конфликта, при внутриутробных токсических поражениях мозга, врожден-

ных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), различных метабо-

лических нарушениях экзогенного или врожденно-наследственного характера

(гипокальциемия, гипомагнезиемия, галактоземия и др.), нейротоксикозе,

инфекциях (менингоэнцефалит), при передозировке медикаментов, дыха-

тельном дистресс-синдроме, поражении паращитовидных желез.

Симптомы. Клиническая картина имеет общие черты: двигательное возбуж-

дение, внезапное начало, различная степень потери сознания и цианоз. Су-

дороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить

генерализованный характер. Чаще возникают локальные клонические судоро-

ги, которые переходят на соседнюю группу мышц, сопровождаются нарушением

дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой.

После приступа могут определяться поражения черепных нервов, нистагм,

анизокория, гемиплегия. Относительно часто у новорожденных могут быть

малые судорожные припадки (мелкий тремор, кратковременная остановка ды-

хания, тоническое отклонение глазных яблок, автоматические жевательные

движения и др.). Судорожный синдром может проявляться подергиванием мус-

кулатуры кистей по типу атетозного гиперкинеза: он индуцируется меги-

пергликемии развиваются у детей с внутриутробной гипотрофией, у перено-

шенных или матери которых страдали сахарным диабетом (преддиабетом) либо

тяжелым токсикозом; при этом судороги сопровождаются криком высокого

тембра, приступами апноэ и цианоз, наблюдаются у детей первых 4-5 дней

жизни, носят клонический характер. При резус - или АВО-конфликте судоро-

ги развиваются на фоне оощего тяжелого состояния или выраженной желтухе,

что совпадает со 2-3-м днем от начала заболевания, начинается спазмом

взора с заведением глазных яблок кверху, затем появляются атетозные ги-

перкинезы.

Неотложная помощь. Назначают фенобарбитал (0,005 г 2-3 раза в сутки)

в сочетании с раствором судорогах - седуксен внутривенно по 0,3-0,5

мг/кг 1-3 раза в сутки струйно медленно в 3-5 мл 5-10% раствора глюкозы;

оксибутират натрия - 70-80 кг/кг в 3-4 приема за сутки на 5-10% растворе

глюкозы (3-5 мл): литическая смесь (аминазин, дипразин и др. см. выше).

При неэффективности люминал сочетают с дифенином (0,01 г 2 раза в сут-

ки), папаверином (0,0005-0,001 г 2 раза в сутки), бурой (0,05 г 2-3 раза

в скти) и глюконатом кальция (0,050,1 г/сут в 3 приема), приводится де-

гидратационная терапия (диакарб 0,125 г/сут) и спинномозговая пункция.

При судорогах, обусловленных метаболическими нарушениями, внутривенно

вводят ппридоксин (0,001 г 2 раза в сутки), при отсутствии эффекта через

5 мин - 2-3 мл 2-3% раствора сульфата магния, далее 1-3 мл 10% раствора

глюконата кальция из расчета 2-2,5 мл/кг в 5% растворе глюкозы в пропор-

ции 1-5 в течение 12-24 ч.

Госпитализация в отделение новорожденных.

СЫПИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Сыпь - один из типичных и наиболее постоянных клинических признаков

многих инфекционных болезней. Характер высыпаний, локализация элементов

сыпи на теле, время появления высыпаний по дням болезни и последова-

тельность распространения сып по телу, обратно развити элементов сыпи по

срокам болезни для каждой инфекционной болезни, сопровождающей сыпь,

постоянны, что и используется в дифференциальной диагностике. Следует

иметь в виду, что сыпи также наблюдаются при аллергических реакциях (см)

и кожных заболеваниях.

- БРЮШНОЙ ТИФ. Возбудителем заболевания является Salmonella typhi.

Симптомы. Сыпь появляется не ранее 8-9-го дня болезни. Сыпь малоза-

метная розеолезная, локализующаяся преимущественно на животе, грудиб бо-

ковых отделах туловища. Как правило, розеолы существуют не более суток,

однако новые их высыпания наблюдаются на протяжении всего лихорадочного

периода. Розеолы единичные, несколько приподнятые над поверхностью кожи,

бледно-розовой окраски, легко исчезают при надавливании. Ведущий симптом

перед появлением сыпи - высокая, не снижающаяся в течение нескольких

дней температура при отсутствии каких-либо определенных жалоб. Повышению

температуры в свою очередь предшествует недомогание в течение 3-5 дней.

Достигнув максимумаб температура длительно (в среднем 3-5 нед) остается

на высоком уровне, незначительно колеблясьв течение дня. Понижается тем-

пература нередко ступенеобразно, часто со значительными размахами. Со

2-й недели болезни, начиная с 8-го дня, когда уже возможно появление сы-

пи, у больного отмечаются выраженная вялость, адинамия, бледность кожных

покровов. Очень часто к этому времени развивается относительная бради-

кардия, а в легких обнаруживают явления дифузного бронхита и очаговой

пневмонии. Одновременно с появелнием сыпи можно отметить увеличение раз-

меров печени и селезенки, умеренное вздутие живота, умеренную болезнен-

ность и урчание в илеоцекальной области. Язык, как правило, сухой, обло-

жен густым грязноватым налетом, утолщен, отечен, с отпечатками зубов по

краям. У большинства больных стул нормальный или имеется тенденция к за-

порам, но в ряде случаев может быть и жидкий стул.

Дифференциальный диагноз. Наиболее часто дифференциальный диагноз

проводят с сыпным тифом, болезнью Брилла.

Неотложная помощь, как правило, не требу тся. Этиотропное лечение

проводят только в больнице и начинают после посева крови с целью выделе-

ния гемокультуры брюшнотифозной палочки. Лечение првоодят левомицетином

по непрерывной схеме (по 2 г/сут) до 10-12-го дня нормальной температу-

ры.

Госпитализация. Больной подлежит госпитализации в инфекционное отде-

ление. Перевозка специальным транспортом.

СЫПНОЙ ТИФ. Одним из характерных симптомов сыпного тифа является

сыпь, появляющаяся одномоментно на 4-5-й (редко на 6-й) день болезни.

Сыпь обильная, полиморфная, розеолезно-петехиальная, без наклонности к

слиянию, локализуется на передней поверхности живота и груди, боковых

отделах туловища, шеи, в поясничной области, на сгибательных поверхнос-

тях рук, внутренних и передних частях верхней трети бедер. Сыпь сохраня-

ется на протяжении всего лихорадочного периода, оставляя на некоторое

время пигментацию.

Дифференциальный диагноз проводят с брюшным тифом, клещевым сыпным

тифом Северной Азии, корью, менингококкемией, геморрагическими лихорад-

ками (см. Лихорадочные состояния).

Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния)

КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ. На 4-5-й день болезни одномоментно

появляется обильная полиморфная, розеолезнопапулезная сыпь, локализующа-

яся на голове, шее туловища и конечностяхб включая ладони и тыльную по-

верхность стопы. Сыпь сохраняется в течение всего лихорадочного периода

(8-14 дней) и оставляет после себя пигментацию.

Дифференциальный диагноз. Клещевой сыпной тиф Северной Азии, особенно

в первые дни болезни, приходится дифференцировать прежде всего от сыпно-

го тифа, болезни Брилла, возвратного вшивого тифа, кори, краснухи, ме-

нингококкемии, крымской геморрагической лихорадки, геморрагической лихо-

радки с почечным синдромом, омской геморрагической лихорадки (см. Лихо-

радочные состояния).

Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния).

МЕНИНГОКОККЕМИЯ. Один из характерных клинических признаков менинго-

коккемии - сыпь, появляющаяся через 5-15 и от начала заболевания. Типич-

ная геморрагическаясыпь имеет вид звездочек неправильной формы разной

величины - от булавочного укола до относительно крупных элементов с нек-

розом в центре. Элементы сыпи плотные на ощупь, часто приподняты над

уровнем кожи. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с полиморфной ро-

зеолезной и розеолезно-папулезной сыпью, которая локализуется преиму-

щественно на ягодицах, бедрах, голенях, руках, веках и несколько реже на

лице и туловище. На слизистой оболочке полости рта, конъюнктивах в это

же время появляются кровоизлияния разной величины. При обратном развитии

сыпи вначале исчезают розеолезные, папулезные и мелкие геморрагические

элементы (через 5-10 дней). Обширные кровоизлияния, на месте которых

развиваются некрозы, сохраняются более длительно.

Дифференциальный диагноз проводят с корью. скарлатиной, геморрагичес-

кими васкулитами, сепсисом, тромбопеническими состояниями.

При геморрагических васкулитах в отличие от менингококкемии сыпь рас-

полагается строго Симметрично, чаще на разгибателях, ягодицах, в области

голеностопных суставов.

Тромбоцитопеническая пурпура характеризуется разнообразной сыпью - от

мелких петехий до экхимозов. Сыпь локализуется на слизистых оболочках и

на участках тела, подвергающихся травматизации. Харктерны кровотечения,

кровоизлияния. Общее состояние больных нарушено незначительно, лихорадка

- не характерна.

Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния).

КОРЬ. Одним из постоянных признаков кори является сыпь, которая наб-

людается на 3-4-й день болезни. Сыпрь крупнопятнистая папулезная с нак-

лонностью к слиянию, последовательно распространяющаяся на все участи

тела в нисходящем порядке (лицо, шея, туловище, руки, ноги). Этапность

высыпания - важный диагностический признак кори. Сыпь располагается на

неизменном фоне кожи. Сыпь может быть очень обильной (сливной) или, нап-

ротив, очень скудной в виде отдельных элементов. Иногда на фоне коревой

экзантемы можно заметить петехии. Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют и

на их месте остается пигментация "которая отмечается в течение 1-1,5

нед.

Дифференциальный диагноз. В периоде высыпания корь дифференцируют от

краснухи (см.), инфекционной эритемы, медикаментозных и аллергических

сыпей, энтеровирусных инфекций с экзантемой.

При лечении сульфаниламидными препаратами, антибиотиками может появ-

ляться кореподобная сыпь. Наряду с нею могут быть высыпания и другого

характера - уртикарные. с выраженным экуссудативным компонентом. гемор-

рагические и др. Сыпь редко бывает на лице, чаще она локализуете на ту-

ловище, в области суставов. Иногда медикаментозная сыпь пигментируется.

При энтеровирусных инфекциях, протекающих с экзантемой, сыпь в отли-

чие от коревой не имеет этапности высыпания, пигментации, отсутствуют

пятна Бельского - Филатова - Коплика. Катаральные явления обычно слабо

выражены.

Неотложная помощь и госпитализация (см. Лихорадочные состояния).

СКАРЛАТИНА. К концу первых, на 2-е сутки болезни на гиперемированном

фоне кожи появляются мелкоточечная сыпь, которая быстро распространяется

по всему телу. Характерен бледный носогубый треугольник на фоне яркой

гиперемии щек. Мелкоточечная сыпь сгущается в области естественных скла-

док кожи (подмышечные впадины, паховые складки; внутренняя поверхность

бедер). Наряду с мелкоточечной розеолезной сыпью в этих местах могут

быть петехии. Сыпь может быть папулезной, мелкопятнистой или геморраги-

ческой. Дермографизм белый, отчетливо выражен? Сыпь обычно наблюдается в

течение 3-7 дней, исчезая она не оставляет пигментации. На второй неделе

болезни начинается шелушение, наиболее выраженное на пальцах стоп и кис-

тей.

Скарлатина может протекать и без сыпи (атипичная форма).

Дифференциальный диагноз проводят с краснухой (см.), псевдотуберкуле-

зом ("скарлатиноподобная лихорадка"), лекарственной экзантемой. В ряде

случаев необходима дифференциация от скарлатиноподобной сыпи, возникаю-

щей в продромальном периоде кори и при ветряной оспе.

При псевдотуберкулезе сыпь более крупная, чем при скарлатине, обычно

локализуется вокруг суставов. Типичны гиперемия и отечность кистей рук и

стоп (симптом перчаток и носков).

Неотложная помощь. Проводится антибиотикотерапия, главным образом для

профилактики осложнения. Пенициллин назначают из расчета 15000-20000 БД

(кн х сут), при тяжелых формах не менее 50000 ЕД/ (кгх сут). Инъекции

производяет каждые 4-6 часов. Длительность курса лечения 5-7 дней. При

непереносимости пенициллина назначают эритромицин, тетрациклины в воз-

растных дозах.

Госпитализация больных с тяжелыми формами заболевания и при наличии

сопутствующих заболеваний в инфекционное отделение. В большинстве случа-

ев возможно лечение в домашних условиях.

КРАСНУХА. Возбудитель болезни - вирус Polynosa rubeolae.

Симптомы. Сыпь при краснухе - один из наиболее типичных признаков бо-

лезни. Появляется сыпь на 1-3-й день от начала болезни вначале на лице и

шее, распространяясь уже через несколько часов по всему телу. Сыпь мел-

копятнистая, оледно-розовая, без наклонности к слиянию. При среднетяже-

лой и тяжелой формах болезни у взрослых сыпь может быть пятнисто-папу-

лезной с петехиальными элементами и наклонностью к слиянию. Располагает-

ся, сыпь на неизменном фоне кожи преимущественно на спине, разгиба-

тельных поверхностях конечностей и отсутствует на ладнях и тыльной по-

верхности стоп. Одновременно с повышением температуры до 38С (У взрослых

до 39-40 ёС) на фоне общей слабости, головнойболи, тошноты, суставных и

мышечных болей отмечается генерализованная лимфаденопатия. Наиболее час-

то наблюдаются увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лим-

фатических узлов, которые имеют тестоватую консистенцию и сохраняют под-

вижность.

Дифференциальный диагноз наиболее часто приходится проводить с корью,

скарлатиной, сыпным тифом, болезнью Брилла. менингококкокемией, омской

геморрагической лихорадкой. гморрагической лихорадкой с почечным синдро-

мом (см. лихорадочные состояния), инфекционным мононуклеозом.

Инфекционный мононуклеоз нередко сопровождается появлением на коже

мелкопятнистой, пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморра-

гической сыпи, которая располагается симметрично на туловище, конечнос-

тиях, никогда не бывает на лице, характеризуется полиморфизмом и быстрой

сменой одних элементов другими. При инфекционном мононуклеозе увеличива-