Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   56   57   58   59   60   61   62   63   ...   98
часть суточной дозы вводят в вечерние или ночные часы). При непереноси-

мости этих нейролептиков или наличия противопоказаний целесообразно наз-

начить тиоридазин (меллерил) до 200 мг/сут или терален до 200 мг/сут ли-

бо транквилизаторы: нитразепам, седуксен до 10-40 мг/сут, феназепам до 8

мг/сут, также желательно в вечерние часы. Несмотря на отсутствие психо-

тических явлений и проводимую терапию, больной, перенесший инфекционный

делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наб-

людением, так как не исключена возможность рецидива.

Госпитализация. Инфекционный делирий HQ является основанием для пере-

вода больного в специальный психиатрический стационар. Более того,

транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического,

так и психического состояния. Поскольку в неосложненных случаях инфекци-

онный делирий бывает кратковременным и обратимым, необходимый уход и ле-

чение могут быть на первых порах обеспечены на месте. В осложненных слу-

чаях необходима консультация психиатра.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (белая горячка). Симптомы. Алкогольный делирий

начинается с развития похмельного состояния, затем нарастают безотчетная

тервога, страх, предчувствие надвигающейся беды. Сон становится тревож-

ным, сновидения кошмарными. Иногда перед засыпанием возникают зрительные

галлюцинации. На 3-4-ю ночь возникают бессонница и обельные, чрезвычайно

подвижные, яркие, чувственно окрашенные зрительные галлюцинации, больные

видят перед собой летающую паутину, множество подвижных насекомых, мел-

ких животных (мышей, крыс), змей, иногда чертей. Временами на этом фоне

появляются устрашающие фантастические образы. К зрительным галлюцинациям

и иллюзиям присоединяются и слуховые галлюцинации: над больными смеются,

дразнят, называют пьяницей, осуждают его поступки, ругают. Часты так-

тильные галлюцинации: кажется, что по коже ползают мелкие насекомые.

Больные резко возбуждены, захвачены происходящим, отвечают "голосам",

отбиваются от "чудовищ", лозят "насекомых". Характерна изменчивость сос-

тояния: периоды резкого психомоторного возбуждения внезапно сменяются

временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гнев, аг-

рессия - с дурашливым весельем.

Начавшись ночью, болезнь в течение нескольких часов достигает своего

наивысшего развития. К утру (как это свойственно и инфекционному дели-

рию) состояние несколько улучшается, больной рассказывает о происходив-

шем с ним ночью, понимает, что он. болен. Но к вечеру иногда вновь на-

растает страх, тревога, растерянность - психоз повторяется с прежней си-

лой.

Обычно болезнь продолжается в течение 3-5 дней, причем на всем протя-

жении заболевания больной спит мало или совершенно не спит. Алкогольный

делирий протекает с обилием вегетативных расстройств, из которых наибо-

лее выражена резкая потливость. Отмечается гиперемия лица и. конъюнктив.

Пульс учащен до 150 в 1 мин, АД повышено. Повышается температура тела.

Более тяжелые формы белой горячки чаще возникают после длительного

массивного злоупотребления алкоголем или приема суррогатов у лиц, пере-

несших травму черепа или иные заболевания ЦНС. Еще до появления психоза

у них обнаруживаются во время абстиненции головная боль, рвота, смазан-

ность речи и другие неврологические расстройства. судорожные припадки.

Ухудшают прогноз делирия такие признаки, как повышение температуры до

38 С, ранее появление гиперкинезов, резкого психомоторного возбуждения,

резистентность к проводимой терапии. Особенно неблагоприятным признаком,

свидетельствующим о нарастающей угрозе жизни больного, является углубле-

ние нарушений сознания с оглушенностью с последующей разорванностью мыш-

ления в виде аменции, сопора, комы.

Другое опасное осложнение - усиление вегетативных нарушений и прежде

всего падение АД с развитием коллапса, нарушениями сердечного ритма.

Диагноз. Важным дифференциально-диагностическим признаком алкогольно-

го делирия являются часто наблюдающееся дрожание, охватывающее все тело

больного, миоклонин, хореиформные гиперкинезы, атаксия. В отличие от ин-

фекционного делирия алкогольный развивается у больных хроническим алко-

голизмом, хотя следует помнить о частой провокации алкогольного делирия

инфекцией и более частом развитии лихорадочного делирия у лиц, злоупот-

ребляющих алкоголем. Алкогольный делирий обычно развивается после запоя

и периода прекращения потребления алкоголя часто с отвращением к нему.

Затем развивается тяжелый похмельный синдром, переходящий в делирий.

Главное в дифференциаольной диагностике с инфекционным делирием - нали-

чие инфекции, интоксикации, другого соматического заболевания.

Алкогольный делирий в еще большей мере, чем инфекционный, является

одним из наиболее тяжелых, острых психотических состояний, угрожающих

жизни больного, и поэтому требует особенно интенсивной терапии.

Неотложная помощь. Необходимы купирование психомоторного возбуждения

и устранение бессоницы, поскольку наступление сна свидетельствует о

приближающемся окончании психоза. Традиционным методом купирования дели-

рия является применение 0,5-0,7 г барбамила со 100 мл 40% спирта. Наибо-

лее сильные нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин по

50-100 мг внутримышечно) следует применять с осторожностью, учитывая их

способность снижать АД и тем самым увеличивать риск возникновения кол-

лапса. Более безопасны и достаточно эффективным высокие дозы транквили-

заторов: 20-40 мг диазепама (седуксена, реланиума) внутривенно или внут-

римышечно, 100-150 мг элениума внутримышечно, а также феназепам - до 10

мг/сут.

Эффективно сочетание 0,6 г барбамила с 50 мг димедрола внутримышечно

или 50 мг димедрола и 50 г дипразина внутримышечно либо внутривенное

(медленное) введение 30-40 мл 20% раствора оксибутирата натрия с 20-40

мг седуксена внутримышечно.

Одновременно с писхотропными средствами назначают 1 мл 0,06% раствора

коргликона с 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, по 2 мл кордиамина

или по 2 мл 20% раствора камфоры 3-4 раза в день подкожно. Целесообразно

раннее применение 40-80 г преднизолона внутрь или внутримышечно. Целесо-

образно назначать высокие дозы витаминов и прежде всего В1 в виде 5%

раствора по 5 мл 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно; одновре-

менно вводят 1% раствор никотиновой кислоты, 5% раствор аскорбиновой

кислоты, 5% раствор витамина В6 (1-2 мл), а также витамин В12 по 20-50

мкг внутримышечно, витамин В1 по 0,05 г 2-3 раза в день внутрь. При тя-

желом делирий никотиновую кислоту следует вводить осторожно из-за опас-

ности возникновения коллапса. Одновременно внутривенно вводят 40% раст-

вор глюкозы и 10% раствор тиосульфата натрия (по 10 мл). При нарастании

церебральной гипертонии повторно внутривенно вводят по 10-12 мл 10%

раствора хлорида натрия. До устранения отека мозга в тяжелых случаях

применяют мочевину или маннитол. Хороший дезинтоксикационный эффект дос-

тигается капельным внутривенным вливанием гемодеза.

Учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить неотложную те-

рапию с учетом современных принципов реанимации, особенно если в первые

сутки не удается достигнуть заметного терапевтического эффекта.

Госпитализация срочная в психиатрическую больницу с соблюдением мер

фиксации больного, а также назначением средств успокоения больного и

сердечных препаратов. Лечение больных алкогольным делирием, как и ряда

других тяжелых психосоматических заболеваний, целесообразно проводить в

специально оборудованных в психиатрических больницах палатах интенсивной

неотложной терапии, в которых проводятся и реанимационные мероприятия.

АМЕНЦИЯ. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется рас-

терянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания

собственной личности, а также бессвязностью мышления называется аменци-

ей.

Симптомы. Больные постоянно находятся в состоянии хаотического двига-

тельного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступ-

ны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно ра-

зорванность (инкогеранция) мышления является характерной чертой при отг-

раничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные реак-

ции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окру-

жающему. По ночам могут возни - кать делириозные эпизоды, в высказывани-

ях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может

указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте разви-

тия аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматка в виде возбуж-

дения или ступора, хореинформные гиперкинезы. После выздоровления весь

период аменции полностью амнезируется.

Диагноз. Поскольку аменция обычно развивается при соматическом забо-

левании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное зна-

чение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым ви-

дом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогно-

за. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ог-

раничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны.

Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь эпизо-

дически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при

делирии, не отмечается.

Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что при дели-

рии, но более интенсивно, главным образом в отношении основного заболе-

вания. Большую роль играют внутримышечное введение 2-5 мл 2,5%) раствора

аминазина и 20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если ами-

назин по соматическому состоянию противопоказан, целесообразно внутри-

венно медленно ввести 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия с 5 мл 25%

раствора сульфата магния и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона. Для ку-

пирования возбуждения также показаны внутривенное (капельное или струй-

ное) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиу-

ма) или 40-50 мг элениума внутримышечно или внутрь, 5-8 мг феназепама

внутрь в день.

Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при органичес-

ких заболеваниях ЦНС, достигается систематическим внутривенным капельным

(хуже струйным или внутримышечным) введением пирацетама (ноотропила) в

дозе 6-8 г, а в тяжелых случаях 16-18 г в день (в 1 ампуле, т.е. 5 мл

20% раствора, содержится 1 г пирацетама).

Госпитализация. При аменции транспортировка, как правило, лимитирует-

ся тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным мо1ут

быть организованы в условиях соматической больницы.

СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ. Наиболее важным признаком сумеречных состояний

является внезапное расстройство сознания. Обычно без видимой причины,

без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при ко-

тором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлю-

цинаторно-бредовыми явлениями устрашающего характера. Особая опасность

сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упоря-

доченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрес-

сивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути. Аг-

рессивность, жестокость отличает сумеречные состояния.

Симптомы. Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их дея-

тельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти

состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или

сказанное им слово показывает, что сольные дезориентированы: не понима-

ют, где они находятся, не узнат окружающих их людей, не могут назвать

число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь

больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время

беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут

ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы

сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко

выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски

и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумереч-

ного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной мере

сохраняется, бред и галлюцинации могут быть невыраженными. Сохраняется

внешне упорядоченное поведение, однако могут наблюдаться аффекты страха,

злооности, напряженности, приступы внезапной агрессивности и жестокости

(дисфорический тип сумеречного состояния).

Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и те-

чению может рассматриваться как вариант сумеречного состояния.

Диапюз. В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохра-

няют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается

внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их

от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из проис-

ходившего с ними и поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по

отдельным высказываниям во время психоза. Для диагностики сумеречного

состояния, кроме этих признаков, важное значение имеет наличие в анамне-

зе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные сос-

тояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут

чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением

эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.

Неотложная помощь. Необходимо обеспечить условия, предотвращающие

возможности несчастного случая. Применяя средства фиксации (см.), следу-

ет напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-ли-

бо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с

разных сторон одновременно, держа перед собой матрацы, подушки, одеяла.

Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем

больного укладывают на кровать, вводят лекарства и удерживают до оконча-

ния приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатричес-

кую больницу.

При возбуждении назначают аминазин или тиииизерцин по 2-3 мл 2,5%

раствора внутримышечно повторно. Довольно быстрый успокаивающий эффект

достигается введением в клизме 1 - 2 г хлоралгидрата и 0,1 г кофеина в

50-60 мл дистиллированной воды. Если возбуждение выражено очень резко,

внутримышечно вводят гексенал или тиопентал-натрий (0,5-0,6 г) пригото-

вив ex tempore 5% раствор. После некоторого успокоения применяют клизму

с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.

В боле тяжелых и затяжных случаях, не поддающихся действию аминазина

и тизерцина, применяют внутримышечно галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2

раза в день). Иногда возбуждение купируют внутримышечным введением ука-

занных выше доз аминазина (тизерцина) в сочетании с галоперидолом.

Наиболее быстрый седативный эффект достигается внутривенным медленным

введением аминазина (до 3 мл 2,5% раствора аминазина с 10-20 мл 40%

раствора глюкозы). Целесообразно внутривенное или внутримышечное введе-

ние 10мл 10% раствора глюконата кальция либо внутривенное введение хло-

рида кальция. Как только возбуждение уменьшится, эти медикаменты следует

назначать внутрь (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до полного

устранения сумеречного состояния, в тех случаях, когда сумеречное состо-

яние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя проти-

воэпилептические средства и нейролептики в меньших дозах.

Госпитализация необходима в психиатрическое учреждение во всех случа-

ях сумеречного состояния, особенно если оно затяжное или рецидивирующее.

ФЕБРИЛЬНАЯ (ГИПЕРТОКСИЧЕСКАЯ, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") КАТАТОНИЯ. Это острейшее

психотическое состояние, протекающее с разными видами нарушения созна-

ния, лишь традиционно рассматривается в рамках шизофрении, так как,

по-видимому, представляет собой сборную группу различных по этиологии

болезней, проявляющихся острыми психическими нарушениями. Чрезвычайная

острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание

психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг

друга, нередко приводят к летальному исходу. Правильная тактика неотлож-

ной терапии в первые часы (реже дни) заболевания сохраняет жизнь больно-

му.

Симптомы. Фебрильная кататония возникает на фоне протекающего шизоф-

ренического приступа остро и сразу принимает бурное течение. Иногда она

диагностируется как онейроидная кататония, в других случаях развивается

ступор или кататоно-гебефренное возбуждение, быстро приобретающее амен-

тиформный характер. Важнейшим симптомом является гипертермия. у одних

больных температура тела вначале субфебрильная, а затем постепенно повы-

шается до фебрильных цифр, вплоть до гиперпирексии. В других случаях

температурная кривая неправильная, причем фебрильные и гиперпирексичес-

кие температурные подъемы наблюдаются в различное время суток, а в про-

межутке сохраняется субфебрилитет. Лихорадка сопровождается выраженной

тахикардией, которая нередко диссоциирует с умеренной температурной ре-

акцией. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации

характерно для фебрильной кататонии. Обращает на себя внимание внешний

вид больного: серовато-землистое, реже гиперемированное лицо с заострив-

шимися чертами, запавшие блестящие глаза, иногда с инъецированными скле-

рами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, за-

пекшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или ко-

ричневым налетом. Менее постоянно наблюдаются профузный пот, кровоизлия-

ния на коже и слизистых оболочках, трофические расстройства типа пролеж-

ней. Общее состояние быстро ухудшается, падает АД, учащаются пульс и ды-

хание. Смерть наступает обычно на 7-1110-й день болезни при картине ост-

рой сосудистой недостаточности на фоне отека мозга.

Неотложная помощь. Одним из лучших методов лечения фебрильной катато-

нии является электросудорожная терапия (ЭСТ). Если она применяется в

первые дни заболеваний, то достаточно 2-3 сеансов электрошока для купи-

рования ургентного состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ заметно

снижается. ЭСТ не заменяет медикаментозную терапию, направленную на уст-

ранение гипотонии, гиперпирексии и др. Сокращает смертность ранняя ин-

тенсивная инфузионная терапия через катетер, введенный в подключичную

или кубитальную вену. Внутривенно капельно вводят 3-5 л 5% раствора глю-

козы, реополиглюкин, гемодез. Нарушения электролитного баланса компенси-

руется введением изотонического раствора хлорида натрия и полиионных

растворов типа Рингера - Локка. Для профилактики и борьбы с отеком мозга

назначают диуретики: лазикс (1-3 мл 1% раствора) внутривенно или внутри-

мышечно, мочевина (30% раствор на 10% растворе глюкозы - 1 г/кг в сутки)

или маннитол (100-200 мл 10-20% раствора) в течение 20-30 мин внутривен-

но капельно. При падении сосудистого тонуса наряду с введением полиглю-

кина и реополиглюкина вводят кордиамин - 2-4 мл в сутки, мезатон - 1-2

мл 1% раствора, а также строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1

мл 0,06% раствора. Гиперпирексию устраняют парентеральным введением

анальгина, назначают также пузыри со льдом на область крупных сосудов,

влажные холодные обертывания и т.п.

Вегетативные нарушения корригируют седуксеном (диазепамом) - 30-60

мг/сут внутривенно. В устранении нарастающих нарушений сознания и в нор-

мализации метаболизма мозга важная роь принадлежит пирацетаму (ноотропи-

лу) - 25-75 мл 20% раствора внутривенно.

Госпитализация немедленная в психиатрическую больницу или реанимаци-