Geum.ru

Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

Вид материалаСправочник
Подобный материал:
1   ...   84   85   86   87   88   89   90   91   ...   98

сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд в

желудок до метки, расположенной на зонде и устанавливаемой на уровне пе-

редних зубов. Опускают вниз воронку, в которой появляется желудочное со-

держимое. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку

и отправить вместе с больным. После этого начинают собственно промывание

желудка. Слив в таз или ведро выделяющееся содержимое желудка, в воротку

наливают около 200 мл воды и поднимают ее кверху, чтобы вода попала в

желудок. Затем снова опускают воронку вниз до полного вытекания воды и

желудочного содержимого. Эту процедуру повторяют многократно до тех пор,

пока промывные воды не станут совершенно чистыми. В среднем на промыва-

ние желудка расходуют 10-20 л воды, в отдельных случаях больше. Послед-

нюю порцию промывных вод также нужно собрать на анализ.

Осложнения: попадание зонда в трахею у лиц, находящихся в бессозна-

тельном состоянии; разрыв пищевода или желудка зондом.

ПРОТИВОПЕННАЯ ТЕРАПИЯ. Показание. Противопенную терапию (пеногашение)

используют при отеке легких для уменьшения количества пены в дыхательных

путях, нарушающей легочный газообмен. В основе пеногашения лежит сниже-

ние сил поверхностного натяжения, что приводит к дестабилизации белковой

оболочки пузырьков, которые вследствие этого лопаются.

Техника. Чаще всего применяют ингаляцию паров этилового спирта в про-

цессе оксигенотерапии. Лучше использовать специальные кислородные инга-

ляторы и аэрозольные распылители, в которые заливают 30-40 спирт для

больных, находящихся в коматозном состоянии, 76-96 спирт для больных с

сохраненным сознанием. Вместо этилового спирта могут быть также ис-

пользованы окстиловый спирт, 10% водный коллоидный раствор силикона или

специальный пеногаситель - антифомсилан (полисилоксан) в виде 10% спир-

тового раствора, способный в еще большей степени, чем спирт, снижать по-

верхностное натяжение. Пеногасители могут быть также залиты в эфирницу

наркозного аппарата. Пары спирта или антифомсилана поступают в дыха-

тельные пути сольного через маску или интубационную трубку в процессе

оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких. Для получения аэро-

золя антифомсилана можно использовать специальный аппарат Горского. Сле-

дует, однако, иметь в виду, что при скорости подачи кислорода 10-12

л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана не должна продолжаться дольше

15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на 10-15 мин, после

чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля анти-

фомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки воздуха,

что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пе-

ногашения.

При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с отеком легких,

когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может быть ис-

пользовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в

трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу.

Последнее мероприятие следует проводить с чрезвычайной осторожностью,

чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.

Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в

комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и дру-

гих заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных сурфак-

танов и в альвеолах резко возрастает сила поверхностного натяжения.

Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению

альвеол и образованию микроателектазов. При пневмонии ингаляция паров

спирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.

ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность выпус-

тить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического ка-

тетера.

Противопоказания отсутствуют.

Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкно-

венной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря,

растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором ново-

каина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и предпузырной клет-

чатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 пос-

лойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из моче-

вого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том чис-

ле кровотечения), связанных с резким изменением внутрипузырного давле-

ния. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой

пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного от-

ведения мочи (пункционная эпицистостомия).

Осложнения: при небрежном проведении операции возможно прохождение

троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ране-

ния, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных

признаках тампонады.

Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под поясницу.

Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию про-

изводят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, за-

полненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают слева от основания

мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней стенке грудины

на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, кото-

рую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение

общего состояния больного, появление сердечных тонов, уменьшение тахи-

кардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.

Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ра-

нение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности пе-

редней брюшной стенки.

ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ. Показания: напряжении закрытый пневмоторакс,

двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.

Техника. При пневмотораксе пункцию производят спереди во втором и

третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об-

рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл с новокаином

снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку-

ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис-

тему и опускают трубку в стерильный флакон с изотоническим раствором

хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии соот-

ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина, прока-

лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением поступать воздух

самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и сразу

иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур-

но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение усиливаются во

время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного си-

дя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла лопатки.

Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой труб-

кой. После обработки кожи спиртом и йодом анастезируют 0,5% раствором

новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в груд-

ную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в наличии крови в

плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и выли-

вают кровь в лоток. Таким образом эвакуируют максимальное количество

крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет расправить легкие и

улучшить функцию внешнего дыхания.

Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или оши-

бочной диагностике пневмо - или гемоторакса.

ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке гос-

питализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.

Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надко-

ленника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют па-

раллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав. Шприцем

эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после

удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии

места перелома.

Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.

ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ. Показания: спавшиеся периферические

вены или их малый диаметр.

Техника. Пункция наружной яремной вены хорошо удается у пациентов

обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в проти-

воположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над клю-

чицей. Чтобы вена наполнилась, больному предлагают потужиться. Врач

встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом, фиксирует

вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, по-

этому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нуж-

но иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздуш-

ной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедив-

шись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят лекарственное

вещество. Если необходимо ввести лекарство повторно, вновь предвари-

тельно пережимают вену пальцем над ключицей.

Осложнения те же, что и при венепункции (см.).

ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных методов венепункции у

больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря крупному диа-

метру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не спадается, и

при должном навыке пункция возможна даже у крайне тяжелого контингента

больных.

Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со

спавшимися или тромбированными периферическими венами.

Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области клю-

чицы и подключичной области.

Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с при-

веденными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под плечи.

Желательно приподнять ноги больного кверху, чтобы повысилось венозное

давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной эмбо-

лии). Пунктировать подключичную вену проще справа. Обрабатывают кожу

спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключич-

ной области. Большинство врачей пунктируют вену под ключицей. Ключицу

мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают

вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию кожи, клет-

чатки, мышц 0,5% раствором новокаина.

Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иг-

лу вводят под острым углом к поверхности кожи по направлению снаружи

внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице (рис. 73).

При потягивании за поршень в шприц свободно поступает венозная кровь.

После этого можно медленно ввести в шприц необходимые лекарства. Если

предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей, то

в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора подклю-

чичных полиэтиленовых катетров. Для этого через иглу вначале проводят

проводник из капроновой лески. Иглу удаляют, а по проводникам враща-

тельными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют

со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь.

Кровь должна поступать совершенно свободно при легком потягивании за

поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной системой для

переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к ко-

же липким пластырем.

Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже

ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу нап-

равляют вверх и немного кнутри под углом около 45 к поверхНОСТИ КОЖИ

ГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края грудиноклю-

чично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола - ярем-

ная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз за ключицу и грудиноключич-

но-сосцевидную мышцу.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является ранение плевры и

легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже напряженного. Обычно

это бывает при многократных безуспешных попытках пункции подключичной

вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подк-

лючичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для то-

го, чтобы вовремя заметить это осложнение, после пункции подключичной

вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом закрепле-

нии катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти из

вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его обратно, так

он может проникнуть в плевральную полость. Нужно произвести повторную

пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны. Дру-

гие осложнения (повреждения подключичной артерии, плечевого сплетения

грудного протока и т.д.) редки.

ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение в

послеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища как

способ остановки гипотонического кровотечения используют в очень редких

случаях при оказании доврачебной или первой врачебной помощи вне ро-

дильного стационара, как временную меру, позволяющую транспортировать

родилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.

Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь. Наруж-

ные половые органы, влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом или

слабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку матки

захватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко входу

во влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевыми

бинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга или длинного пинцета.

Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от дна

до шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго тампо-

нируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в со-

судах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной стороной тампонады

матки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон может

оставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени бы-

вает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.

ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые кровотечения, не прекращающиеся

после применения обычных гемостатических мер.

Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое кро-

вотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.

Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг,

марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см. Тампонада носа -

очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предвари-

тельно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора

дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно достиг-

нуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедро-

ла по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.

Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые там-

поны (рис. 74), пропитанные вазелиновым маслом, кровоостанавливающей

пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровоте-

чении из переднего отдела перегородки носа вводят несколько тампонов

длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижи-

мая тампоны к перегородке носа, между нею и нижней носовой раковиной.

Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или

если место его определить не удается, тампонируют всю половину носа

длинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую

турунду или несколько их. Для тампонады требуются 2-3 такие турунды.

Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фиб-

ринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио-

тиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя рези-

новыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.

Задняя тампонада производится при неэффективности передней.

Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет, но-

совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером 2х3

см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с длиной

концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую смесь (1

мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора

анальгина).

Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, из

которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают

по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конец

не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выво-

дят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых ни-

тей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном

направление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носового

отверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера из носа марлевый

тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее не-

обходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением через

полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благо-

даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового

отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья

нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет

нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампо-

нада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из но-

са, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что слу-

жит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Там-

поны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут; все

это время больной получает сульфаниламидные препараты или антибиотики

для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых па-

уз, риногенного сепсиса.

Госпитализация в оториноларингологическое отделение.

ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия - рассечение колец трахеи,

этап трахеостомии. Оправдано называть трахеотомией операцию вскрытия

трахеи для проведения эндотрахеального или эндобронхиального вмеша-

тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование вре-

менного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осу-

ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи

к коже. Трахеостомия оставляет препятствие для прохождения воздуха в

трахею выше трахеостомы, уменьшает анатомическое мертвое пространство

дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из трахе-

обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-

равляемому дыханию.

Показания: 1) классическим показанием является непроходимость дыха-

тельного тракта в верхнем отделе - инородные тела гортани, паралич и

спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызываю-

щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-

го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики ды-

хательного акта в результате травмы грудной клетки, повреждения шейных

сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-

ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая ды-

хательная недостаточность или отсутствие спонтанного дыхания (вмеша-

тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно-

го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-

ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-

ратимых процессах накладывают трахеостому, не дожидаясь декомпенсации