Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи
| Вид материала | Справочник |
- Литература, которая может быть использована для подготовки, 535.04kb.
- Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания, 1612.74kb.
- Елисеев о справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, 12199.13kb.
- Методические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи введение, 730.08kb.
- Рабочая программа и методические рекомендации по проведению производственной практики, 167.34kb.
- О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
- Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
- «О состоянии службы скорой неотложной медицинской помощи в кыргызской Республике», 159.49kb.
- «Оказание неотложной помощи при травмах», 24.84kb.
- Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского, 1599.04kb.
дыхания и развития гипоксии.
Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный на-
бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,
несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка
щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок,
трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для
инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный
шелк и кетгут. При неотложных показаниях к трахеостомии и отсутствии
инструментария операцию произво iT подручными средствами.
Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в
зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку
щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже - нижняя; средняя -
после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи, соответствующие его
уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как
у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -
при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при неблагоп-
риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распрост-
раненной опухоли щитовидной железы.
Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-
нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и
трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотра-
хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило,
используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию
выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В
экстремальных условиях оперируют без анестезии.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки по средней линии шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой линии и тупым
путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и
поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной
железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-
видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-
зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив
хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом
во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-
секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно
вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный раз-
рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-
нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем
затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят
под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в
просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого
рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят
расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по
1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-
вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-
той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовидной
железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-
решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-
ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеи
производят на уровне перешейка.
Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,
пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи,
позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного
трахеобронхита в послеоперационном периоде.
Особенности трахеостомии у детей.
Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидим
обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детей
нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-
шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,
выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к
таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее
не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не
следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть
пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-
ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой сторо-
ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-
чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением
трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-
вести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е.
рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.
cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют ко-
ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,
так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-
щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-
пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.
УДАЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. Показания: наличие
обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.
Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных половых
органов и влагалища женщины (спиртом и йодом) шейку матки захватывают
пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят
два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи).
Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки кро-
ви, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь обрабатывают
5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наруж-
ный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращаю-
щие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).
Пальцевое удаление остатков плодного яйца производят в экстренных
случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у женщин с
прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести инструментальное
удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно остав-
ление в матке частей плодного яйца, что может в дальнейшем потребовать
инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной кардиостиму-
ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии и
возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступами
Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующей
сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла-
бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар-
дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос-
ти непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальным
электродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путем
пункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной.
Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной
вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводу
грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле-
дующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04.
Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтанно
либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков,
превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор авто-
матически отключается.
С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокар-
диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутрипо-
лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от-
ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамп-
литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и поло-
жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб-
цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп-
литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и
отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокар-
дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальный
электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитью
и соединяют с электрокардиостимулятором"
Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА с
частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при ат-
риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж-
на превышать число спонтанных сокращений желудочков сердца на 10-15%.
При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу тока увеличивают
последовательно на 10 мА (но не превышая 40 мА), возобновляя непрямой
массаж сердца после каждой безуспешной попытки навязать искусственный
ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального
элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени-
вают по пульсу на магистральных и периферических артериях, а также
электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие
числа сердечных сокращений частоте заданного ритма). После навязывания
искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели-
чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная
стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м
межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость необхо-
димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий биопо-
лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос-
тимулятора.
Кроме того, если в распоряжении врача имеется только униполярный
электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со-
единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод (+) последнего
соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в
области верхушки сердца или грудины.
Если существует возможность рентгенологического контроля, то следует
обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность
его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации в пред-
сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду изогну-
тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено-
логический контроль дает возможность также использовать для доступа от-
делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по Сельдингеру и через
проводник вводят электрод.
Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла
либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти-
муляции сердца. Для этого тонкий биполярный зондэлектрод вводят через
нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить де-
лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов сле-
дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти-
муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом (прод-
вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в том
числе и медикаментозного) нарушений проводимости или автоматизма, либо
решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода, смещение
его контактного конца, развитие фибриляции, тромбообразование по ходу
электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием
тампонады сердца, сепсис.
ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных реанима-
ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.
Показания. Следует различать абсолютные и относительные показания к
проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания: фибрилляция
либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы желудочковой, наджелу-
дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика-
ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей деком-
пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми-
окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения 1:1 и
частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы мерца-
ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж-
дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя ат-
риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает сокра-
щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит-
ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и наджелудоч-
ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо трепетания
предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1 года)
эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.
Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая та-
хикардия (иногда до 180-200 сокращений сердца в минуту) при тяжелых
травмых черепа или передозировке атропина и адреналина. Относительными
противопоказаниями считают нарушения сердечного ритма, при которых
электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф-
фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью более 2
лет; аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процессов
сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми-
окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также крайняя
тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.
Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно заземля-
ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряже-
ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на-
личии второго (запасного) исправного и проверенного инженерно-техничес-
ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач, анес-
тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное
отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти-
рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен-
ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной
пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания прок-
ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на кото-
рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку. После
предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации
ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод, желательно
на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-
не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной области, либо
под правой ключицей, по правой парастернальной линии с центрами в
третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
При использовании дефибриллятора, у которого оба электрода снабжены
ручками, центр одного располагают по правой парастернальной линии на
уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-
неподмышечной линии.
ЭИТ проводят под поверхностным внутривенным наркозом препаратами
кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-
ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести внутривенно 1 мл 1-2%
раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-
образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что дает
возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных с ними
осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-
ти ЭИТ осуществляют на фоне внутривенного капельного введения соот-
ветствующих средств через катетер, установленный в подключичной вене.
Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин
0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-
лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина (150
мг).
При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или тахисистоличес-
кой формы мерцания предсердий с выраженной артериальной гипотонией у
больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-
несение трансторакального разряда без предварительной медикаментозной
подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции и
трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для купирования
психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-
поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора)
галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола. Напряже-
ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5 кВ. В момент
прохождения разряда изменяются показания вольметра и отмечается своеоб-
разная реакция больного: вскидывание рук. напряжение мышц шеи и грудной
клетки, вскрики, вызванный сокращением межреберных мышц и напряжением
голосовых связок. При безуспешности первой попытки восстановления сину-
сового ритма или повторном возникновении того же либо другого вида арит-
мии, при которой показана ЭИТ, напряжение увеличивают на 0,5-1 кВ. В
случае необходимости наносят повторные разряды, каждый раз повышая 1 кВ
(но не превышая 7 кВ). Контрольно-диагностическую аппаратуру во избежа-
ние повреждения отключают за несколько секунд до нанесения разряда и
включают вновь непосредственно после него. В момент дефибрилляции недо-
пустимо прикосновение медицинского персонала как к самому больному, так
и к кровати, на которой он лежит.
Непосредственно сразу после разряда врач должен определить пульс на
сонной артерии, выслушать сердце, измерить АД, оценить электрокардиог-
рамму.
Обычно, если наркоз дан правильно и доза не чрезмерна, пробуждение
больного происходит в течение первых пяти-семи минут (при фибрилляции
желудочков и состояния клинической смерти на фоне относительно компенси-
рованного кровообращения больные могут прийти в сознание сразу же после
восстановления синусового ритма).
Осложнения. 1) Осложнения, связанные с наркозом: тошнота и рвота,
кратковременная остановка дыхания, бронхоспазм, снижение АД, двига-
тельное возбуждение при использовании закиси азота, глубокий вторичный
сон при наркозе барбитуратами; 2) осложнения, обусловленные непос-
редственным воздействием электрического тока: ожог кожных покровов, фиб-
риллярные подергивания мышц грудной клетки, повышения температуры тела,
различные нарушения ритма и проводимости (предсердная или желудочковая
экстрасистолия, синусовая тахикардия, мерцание предсердий, преходящая
блокада первой или левой ножки пучка Гиса, фибрилляция желудочков, кото-
рую практически всегда можно устранить повторным разрядом дефибриллято-
ра, необратимая фибрилляция желудочков обусловлена, как правило, тяжелым
и несовместимым с жизнью поражением сердца, крайне редко интоксикацией
сердечными гликозидами, 3) тромбоэмболические осложнения по большому и
малому кругу кровообращения, чаще всего у больных с мерцательной аритми-
ей на фоне митрального порока сердца, 4) отек легких.
РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ ЭК-
ЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
При терминальных состояниях, вызванных интоксикациями, следует учиты-
вать, что каждое отравление является особым видом патологии с присущими
ему особенностями патогенеза и клиники (см. Отравления). Однако состоя-
ние клинической смерти требует от лица. оказывающего помощь, применения
единого комплекса реанимационных мероприятий независимо от причины, выз-
вавшей терминальное состояние. В первую очередь это непрямой массаж
сердца и экспираторное искусственное дыхание, а также дефибриляция серд-
ца, интракардиальные инъекции и внутриартериальное переливание крови и
полиглюкина. Если же у больного с отравлением сохранены спонтанное дыха-
ние и сердечная деятельность, терапия должна проводиться со строгим уче-
том этиологии, патогенеза и стадии данного терминального состояния. Кро-
ме того, врач при оказании экстренной помощи должен учитывать, что эф-
фективность лечения в стационаре нередко находится в прямой зависимости
от мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе.
ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ. Барбитураты в токсических дозах вызывают
коматозное состояние, угнетение дыхательного и сосудодвигательного цент-
ров. Смерть наступает обычно от центрального апноэ и коллапса, но может
произойти и от аспирации рвотных масс. Даже после выхода из коматозного
состояния больной может погибнуть от осложнений, в первую очередь - от
пневмонии.
Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. При коме по-
верхностной или средней глубины (больной реагирует на болевое раздраже-
ние, чередующиеся миоз и мидриаз, умеренное олигопноэ, систолическое АД
не ниже 90 мм рт. ст.) в первую очередь необходимо обеслечить проходи-
мость дыхательных путей: придать голове разогнутое положение, ввести
воздуховое. Следует произвести аспирацию секрета из ротоглотки и носовых
ходов, промыть желудок (лучше 4-5% раствором гидрокарбоната натрия).
После промывания в желудок через зонд следует ввести 30 г сульфата маг-
ния в 100 мл воды. Внутривенно вводят 4-5 мл кордиамина. При улучшении
состояния больного (углубление дыхания, прояснения сознания) введение
кордиамина можно повторить через 30-40 мин. При отсутствии эффекта вве-
дение не повторять, а перейти к реанимационным мероприятиям (см. ниже).
При глубокой коме (арефлексия, стойкий мидриаз, олигопноэ или аритмия
дыхания, артериальная гипотония) показана немедленная интубация трахеи и
искусственная вентиляция легких с помощью мешка Рубена или наркозного
аппарата. Введение дыхательных аналептиков противопоказано. Промывание
желудка следует производить как можно раньше, но только после интубации
трахеи из-за опасности аспирации.
При артериальной гипотонии следует провести внутривенную инфузию
400-500 мл полиглюкина илижелатиноля с добавлением 10-15 мл 5% раствора
аскорбиновой кислоты. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм
рт. ст. необходимо ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона. От примене-
ния прессорных аминов желательно воздержаться.
Мероприятия во время транспортировки больного. Если больной не инту-
бирован, во избежании аспирации рвотных масс транспортировку его следует
проводить в положении на боку или на животе с поворотом головы в сторо-
ну. Начатое искусственное дыхание во время транспортировки должно быть
продолжено. Транспортировку больного, особенно находящегося в глубокой
коме, следует проводить или непрерывном капельном внутривенном вливании
полиглюкина. Зонд, введенный в желудок, перед транспортировкой удалять
не следует. Необходимо постоянно следить за сердечной деятельностью.
НЕпрямой массаж сердца показан не только при остановке сердца, но и при
резком ослаблении сердечной деятельности.
Мероприятия в стационаре. При глубокой коме показана искусственная
вентиляция легких через оротрахеальную или назотрахеальную интубационную
трубку в режиме умеренной гипервентиляции. Особое внимание следует обра-
тить на тщательную аспирацию секрета из дыхательных путей. Дезинтоксика-
ционную терапию начинают с внутривенного введения 40-80 мг лазикса или
капельной инфузии 20% раствора маннитола из расчета 0,5 г сухого вещест-
ва на 1 кг массы тела. Затем начинают внутривенное введение раствора
следующего состава: хлорид - 1,7 г, хлорид калия - 1,7 г, гидрокарбонат
натрия - 1,7 г, глюкоза - 9 г, дистиллированная вода - 500 мл. Скорость
введения и количество раствора должны строго соответствовать количеству
выделяемой мочи, измеряемому каждые 30 мин. Для этой цели в мочевой пу-
зырь вводят катетер, соединенный с мерным сосудом. В организме не должно
создаваться дефицита жидкости или гипергидратации.
Введение лазикса или маннитола в той же или несколько меньшей дозе
следует повторять, если темп мочеотделения снижается. Необходим контроль
за кислотно-щелочным состоянием, уровнем мочевины и электролитов в кро-
ви. По показаниям к вводимой жидкости добавляют растворы электролитов
(под контролем ионограммы), плазму, глюкозу, витамины.
Для получения хорошего результата необходимо, чтобы больной в течение
первых суток выделил не менее 6-8 л мочи, т.е. чтобы в час выделялось
250-350 мл. Если в ответ на первое введение лазикса или маннитола при
нормальной гемодинамике диурез не увеличивается, от данного метода сле-
дует отказаться и применить гемодиализ или перитонеальный диализ при от-
равлении барбитуратами длительного действия. При отравлении барбитурата-
ми короткого действия используют гемосорбцию.
Необходимо сразу же после поступления больного в стационар начинать
профилактику легочных осложнений: назначить большие дозы антибиотиков,
банки, поворачивать больного и т.д.
ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ. Действие уксусной кислоты (эссенции)
приводит к плазморрагии и гемоконцентрации, а также к развитию метаболи-
ческого ацидоза и гемолизы, гемоглобинурии и острой почечной недостаточ-
ности. Могут также наблюдаться нарушения свертываемости крови, желудоч-
но-кишечные кровотечения, ранняя пневмония, печеночная недостаточность.
Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия. Если у больного
развивается отек гортани в результате ее ожога, производят немедленную
трахеостомию или коникотомию. Для снятия боли - внутривенное введение 2%
раствора промедола либо 1% раствора пантопона или морфина по 1 - 2 мл в
сочетании с антигистаминными препаратами (1% раствор димедрола, 2% раст-
вор супрастина по 1 мл) или введение 2-3 мл 0,005% раствора фентанила
(можно с 2-3 мл 0,25% раствора дроперидола).
Для борьбы с ожоговой плазморрагией немедленно начинают трансфузию
400-1000 мл поликлюкина, желатиноля или 5% раствора глюкозы. Внутривенно
вводят 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина, 30-40 мг преднизолона.
Промывание желудка на догоспитальном этапе надо проводить крайне ос-
торожно (ожог пищевода!). Если введение зонда встречает препятствие, от
промывания желудка лучше воздержаться.
Мероприятия во время транспортировки. Необходимо продолжать внутри-
венные инфузии. При сильных оолях, не снимаемых введением наркотиков и
антигистаминных препаратов или при невозможности их применения (артери-
альная гипотония), проводят закисно-кислородный наркоз на стадии аналге-
зии.
Мероприятия в стационаре. Первоочередными задачами являются борьба с
ожоговой плазморрагоей и метаболическим ацидозом. Внутривенно вливают
плазму, полиглюкин, 5-20% раствор глюкозы до 2,5-3 л (в зависимости от
тяжести резорбтивных явлений) наряду с внутривенным введением свежепри-
готовленного 4% раствора гидрокарбоната натрия под контролем кислот-
но-щелочного состояния. Если такой контрол невозможен, следует вводапь
400-800 мл 4% раствора педрокарбоната натрия в течение первых 4-5 ч,
повторяя введение до прекращения гемоглооинурии. Чем раньше вводится
педрокарбонат натрия, тем лучше прогноз.
Для борьбы со спазмом периферических сосудов и для улучшения почечно-
го кровотока вводят эуфиллин и смеси равных количеств полиглюкина (или
5% раствора глюкозы) с 0,25% раствором новокаина в общей дозе наркоти-
ческих анальгетиков, антигистаминных препаратов и нейролептанальгетиков.
После улучшения гематокритного показателя и нормализации периферичес-
кого кровообращения внутривенно вводят маннитол из расчета 1-1,5 г на 1
кг массы тела в виде 10-15% раствора или лазикс по 40 мг 1 - 2 раза в
сутки. Необходим строгий учет диуреза. При резком снижении свертываемос-
ти крови вводят 4-8 г фибриногена. При кровотечении производят гемот-
рансфузии. Интенсивное лечение следует продолжать до полного исчезнове-
ния гемоглобинемии и гемоглобинурии. Назначают полоскания полости рта 1%
раствором гидрокарбоната с гидрокортизоном (125 мг на 200 мл), ингаляции
этого раствора с добавлением 1000 000 ЕД пенициллина. Наеобходима раняя
профилактика пневмонии (антибиотики, банки, кислород) и печеночночной
недостаточности (преднизолон по 180-240 мг/сут, повторные трансфузии
глюкозыб витамины и т.д.).
РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Специфика реанимации при острой коронарной недостаточности и инфаркте
миокарда определяется тем, что она проводится на фоне тяжелого поражения
сердца, часто сопровождающегося недостаточностью кровообращения и други-
ми осложнениями.
Непосредственной причиной смерти является фибрилляция желудочков,
асистолия или терминальная брадиаритмика, более характерная для разрывов
сердца. Наилучшие условия для проведения реанимации обеспечиваются
ЭКТ-мониторным контролем за ритмом сердца в палатах (блоках) интенсивно-
го наблюдения кардиологических отделений и в реанимационных отделениях.
Если в момент клинической смерти невозможно установить-ее причину,
начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких спосо-
бом рот в рот или с помощью соответствующей аппаратуры. Следует помнить,
что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстанов-
ление сердечной деятельности, ограничено, а условия оксигенации миокарда
неблагоприятны и гипоксия миокарда прогрессирует даже на фоне массажа
сердца. В таких условиях электроимпульсная терапия - единственно эффек-
тивный метод восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желу-
дочков имеет место в большинстве случаев остановка сердца у коронарных
больных, а нанесение электрического разряда дефибриллятора практически
не оказывает вреда при асистолии или терминальных брадиаритмиях, можно
провести попытку электрической дефибрилляции у больного в состоянии кли-
нической смерти и до уточнения ЭКТ-диагноза. Ее проводят с помощью раз-
ряда 6000 В (или 400 Дж). При незамедлительной электроимпульсивной тера-
пии, проведенной в течение первой минуты, удается добиться успеха у
70-80% больных с первичной фибрилляцией желудочков.
У некоторых больных вскоре после восстановления ритма развивается
повторная фибрилляция желудочков, которая требует немедленной повторной
дефибрилляции. Такая неустойчивость ритма объясняется электрической нес-
табильностью миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью
и вторичными нарушениями метаболизма.
Для стабилизации ритма рекомендуется нормализация кислотнощелочного
состояния, коррекция метаболического ацидоза.
Показано внутривенное введение 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната
натрия, внутривенная инфузия солей калия в виде смеси, состоящей из 100
мл 4% раствора калия хлорида и 100 мл изотонического раствора хлорида
натрия или глюкозы, в течение 60-90 мин. Рекомендуется внутривенное вве-
дение антиаритмических препаратов: лидокаина - 120 мг через 5 мин -
60-80 мг с последующей инфузией препарата со скоростью 2-3 мг/мин; проп-
ранолола (индерал, анаприлин) - 0,1 мг/кг; новокаина - 5мл 10% раствора
с последующим внутривенным введением еще по 2,5 мл препарата с интерва-
лом 5 мин 1-2 раза. Важным условием стабилизации ритма является адекват-
ная оксигенация крови, достигаемая с помощью искусственной вентиляции
легких.
В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается
неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции желу-
дочков. В таком случае показаны внутрисердечное введение 1 мл 0,1% раст-
вора адреналина и после короткого периода массажа сердца - вновь элект-
рическая дефибрилляция.
При асистолии и терминальной брадиаритмии следует, продолжая непрямой
массаж сердца и искусственную вентиляцию легких, прибегнуть к электри-
ческой стимуляции сердца. Вначале может быть использована наружная
электростимуляция сердца, однако более стабильные результаты могут быть
достигнуты при эндокардиальной стимуляции.
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента
остановки сердца до начала реанимационных мероприятий. Реанимация у
больных инфарктом миокарда может быть успешной, если начата не позже чем
через 3-4 мин после наступления клинической смерти.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ
БОЛЬНЫХ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СЛУЖБЫ. СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МВДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В систему службы скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) вхо-
дят: станция скорой и неотложной медицинской помощи, санитарная авиация,
больницы СНМП и больницы, оказывающие экстренную помощь, научно-исследо-
вательские учреждения и хозяйственно-технические службы, проданные ско-
рой помощи (гаражи, ремонтные мастерские, кислородные станции и т.д.). В
настоящее время служба скорой помощи при поликлиниках, за редкими исклю-
чениями, упразднены и их функции переданы станциям скорой помощи. Стан-
ции скорой помощи оказывают экстренную помощь на догоспиталыюм этапе
больным с внезапными заболеваниями и пострадавшим с травмами.
Станции скорой и неотложной медицинской помощи организуют в городах с
населением свыше 50 тыс. Они являются самостоятельным лечебно-профилак-
тическим учреждением или входят в состав городских больниц скорой меди-
цинской помощи на правах ее структурного подразделения. В городе может
быть только одна станция СНМП.
В городах с меньшей численностью населения организуется отделение
скорой и неотложной медицинской помощи при центральной районной больнице
или при одной из городских больниц. В крупных городах в составе станций
скорой и неотложной медицинской помощи организуют подстанции с расчетом
на обслуживание 100-350 тыс. жителей. Эти подстанции входят в состав
станций скорой и неотложной медицинской помощи на правах лечебных отде-
лений.
Большое значение имеет устойчивая связь по "03" с населением обслужи-
ваемого района. Станция СНМП должна быть обеспечена телефонной связью из
расчета 2 ввода на 100 тыс. населения.
Отделения СНМП районных и городских больниц, пенимо обслуживания на-
селения на дому, на производстве и в общественных местах, должны оказы-
вать медицинскую помощь и тем больным и пострадавшим, которые обращаются
непосредственно на станцию. В зависимости от местных условий это делает
врач выездной бригады в свободное от вызовов время или дежурный врач йо
больнице.
Станция (отделение) СНМП не выделяет листков временной нетрудоспособ-
ности, судебно-медицинских заключений, не проводит экспертизу алко-
гольного опьянения, а также не выдает каких-либо справок больным и их
родственникам, за исключением устных справок при личном обращении насе-
ления или по телефону о местонахождении оольных и пострадавших при нес-
частных случаях, которым была оказана медицинская помощь сотрудникам
станции (отделения).
В целях рационального распределения потока больных по стационарам
станции СНМП ведет учет свободных мест в больницах, родильных домах и
других лечебно-профилитических учреждениях, дм чего систематически (не
менее 2 раз в сутки) получает от них сведения о наличии свободных мест.
Станции скорой помощи работают круглосуточно. Число бригад и время
начала и конца их работы распределяют в соответствии с пиком вызовов.
Наибольшая обращаемость отмечается с 16,00 до 23,00 ч, наименьшая - с О
до 6 и утра. Вызовы принимает по телефону дежурный фельдшер оперативного
отдела. Бригады скорой помощи разделяются на линейные врачебные (врач,
фельдшер и шофер), линейные фельдшерские (фельдшер и шофер), специализи-
рованные (врач, 2 фельдшера и шофер). Линейные врачебные бригады обслу-
живают преимущественно экстренные вызовы на дому, линейные фельдшерские
- вызовы на дому у пострадавших с хроническими заболеваниями, осу-
ществляют перевозку больных из поликлиники и из дома в стационар. При
необходимости фельдшерская бригада вызывает "на себя" врачебную или спе-
циализированную оригаду. Для перевозки больных с острыми психическими
заболеваниями выделяют одну бригаду или более. Перевозку осуществляют
вместе с дежурным милиционером из районного отделения милиции.
Инфекционных больных доставляют в больницы специализированными маши-
нами с отдельным персоналом. После перевозки каждого больного осу-
ществляют дезинфекцию машины.
При выявлении у больного (умершего) заболевания, подозрительного на
карантинную инфекцию, выездная бригада СНМП оказывает больному необходи-
мую медицинскую помощь и сообщает старшему врачу клинико-эпидемиологи-
ческие и паспортные данные больного. Вся бригады проводит меры экстрен-
ной личной профилактики по предупреждению возможного заражения. Бригада
снимается с линии и подвергается карантину в стационаре, а машина -
срочной дезинфекции.
Трупы внезапно умерших людей доставляют из дома на вскрытие специ-
ально выделенными машинами с холодильными установками (в крупных горо-
дах) или используют машины для перевозки инфекционных больных.
Для обслуживания детей с внезапными заболеваниями и травмами, высокой
лихорадкой, аллергическими осложнениями выделяют педиатрическую бригаду,
укомплектованную врачом-педиатром. Перевозку рожениц и гинекологических
больных лучше осуществлять бригадой, в составе которой имеется
фельдшер-акушерка.
Объем помощи, осуществляемый линейной бригадой, должен обеспечить
восстановление основных жизненных функций в минимальном размере и пре-
дупредить развитие опасных осложнений.
Специализированные бригады оказывают помощь наиболее тяжелому контин-
генту сольных и пострадавших. В крупных городах выделяют дополнительно
противоинфарктную, неврологическую, противошоковую и токсикологическую
бригады. На небольших станциях (отделениях) СНМП из числа врачебных бри-
гад выделяют 1-2 бригады интенсивной терапии, персонал которых наиболее
квалифицирован и владеет методами диагностики и лечения травматического
шока, острых сердечных, неврологических заболеваний и т.д. Часто эти
бригады работают на базе специализированных центров, которые осуществля-
ют научное и методическое руководство деятельностью оригад. Специализи-
рованные бригады направляет на вызов старший врач станции СНМП. Они так-
же могут быть вызваны "на себя" линейной бригадой СНМП в тех случаях
внезапных заболеваний и травм, когда состояние больного не улучшается
после терапии, проведенной линейной бригадой, а по тяжести состояния он
не перенесет транспортировку в ближайший стационар (острый инфаркт мио-
карда, астматическое состояние, травматический шок и т.д.).
Специализированные бригады СНМП осуществляют весь комплекс мероприя-
тий по сердечно-легочной реанимации. Очень важно правильное распределе-
ние функциональных обязанностей и четкое взаимодействие между членами
бригады. Распределение обязанностей осуществляется следующим образом: по
прибытии на место происшествия врач быстро оценивает у пострадавшего
состояние дыхания (наличие или отсутствие дыхания, ритм и частота его),
кровообращения (наличия пульса на периферических артериях, сонных и бед-
ренных артериях), сознания. Если констатируется вгональное состояние или
состояние клинической смерти, приступают к сердечно-легочной реанимации.
Врач с помощью одного фельдшера восстанавливает проходимость дыхательных
путей, второй фельдшер подключает кардиоскоп и начинает запись ЭКГ. Врач
начинает искусственное дыхание маской и мешком АМБУ, первый фельдшер -
непрямой массаж сердца, второй фельдшер подключает дефибриллятор и уста-
навливает систему для внутривенного влияния. Врач оценивать данные ЭКГ и
при фибрилляции производит дифибрилляцию, при асистолии внутрисердечно
вводит адреналин с хлоридом кальция. По восстановлении сердечной дея-
тельности осуществляет транспортировку в стационар при непреревном конт-
роле за состоянием больного в ходе транспортировки.
Работу бригад СНМП координирует и направляет старший врач, который
имеет опыт работы в системе СНМП и специальную подготовку. Должность
старшего врача устанавливают из расчета один круглосуточный пост на
станцию с количеством выездов более 20 тыс. в год. Старший врач контро-
лирует работу фельдшеров (медицинских сестре) по приему вызовов и пере-
даче их выездным бригадам, а также своевременность передачи вызова и вы-
езда медицинского персонала.
После возвращения бригады СНМП старший врач проверяет обоснованность
назначений и правильность оказанной больному или пострадавшему помощи.
При сомнении в обоснованности диагноза и оставления больного на дому
старший врач должен повторно направить к такому больному врачебную бри-
гаду, а в сложных случаях - специализированную бригаду.
В оказании помощи больным и пострадавшим большая ответственность воз-
лагается на врача выездной бригады станции СНМП. Врач должен иметь под-
готовку по диагностике и лечению неотложных состояний, травм, острых за-
болеваний, а также свободно владеть основными приемами реанимации. Под-
готовка врача проводится на базе многопрофильных больниц СНМП в форме
интернатуры, клинической ординатуры и циклов повышения квалификации.
Врач выездной бригады руководит действиями бригады. Он оказывает ме-
дицинскую помощь и пострадавшим на месте происшествия и во время транс-
портировки в стационар. В сложных случаях врач выездной бригады кон-
сультируется по рации или телефону со старшим врачом.
Помощь следует оказывать быстро и решительно, без пререканий и сомне-
ний, помня, что за действиями бригады наблюдают родственники больного,
соседи, окружающие лица. В пути следования врач вместе с фельдшером на-
ходится в салоне санитарной машины.
Бригада СНМП при выезде на вызов получает карту вызова, которую за-
полняет и возвращает на станцию после выполнения вызова. Если больного
госпитализируют, врач или фельдшер заполняет сопроводительный лист, ко-
торый остается в больнице до выписки или смерти больного. Отрывной талон
сопроводительного листа больница возвращает на подстанцию. Эти талоны
позволяют улучшать качество диагностики и лечебных мероприятий на догос-
питальном этапе и вести индивидуальный учет диагностических ошибок, до-
пускаемых персонально врачами станции СНМП.
При поступлении больного количества вызовов одновременно необходимо
выделить первоочередные, по которым бригада СНМП должна выезжать немед-
ленно. К первоочередным относятся вызовы на массовые катастрофы и сти-
хийные бедствия, вызовы по поводу "плохо с сердцем" и "боли в животе",
автодорожные происшествия, падения с высоты, травмы, происшедшие на про-
изводстве, на улице или в общественных местах, острые отравления, утоп-
ление, повешение, наружное кровотечение, при родах в оощественных местах
или дома.
Один санитарный автомобиль выделяется на 10 тыс. городского или
сельского населения. В городе используют автомашины марки РАФ22031,
ГАЗ-24 "Универсал", в сельской местности - УАЗ-495. Машину скорой помощи
оборудуют носилками, перевязочными средствами, транспортными шинами де-
ревянными и проволочными), кровоостанавливающими жгутами, термометром,
шприцами, одноразовыми системами для переливания кровезаменителей. В
комплект оборудования входят кислородный ингалятор КИ-ЗМ, аппарат Горс-
кого для пеногашения, аппарат дыхательный ручной, состоящий из мешка АМ-
БУ или аппарата ДГ-10 в комплекте с ножным отсосом.
Все машины оснащены наркозным аппаратом АН-8, набором интубационных
трубок и ларингоскопом, набором для пункции подключичной вены, сте-
рильными кубитальными катетерами, трахеостомическим набором и габором
для венесекции. В набор медикаментов входят основные препараты для ока-
зания экстренной помощи.
Пострадавших и больных доставляют в приемные или реанимационные отде-
ления больниц согласно распоряжению диспетчера отдела госпитализации
станции CMTL.
Направление получают по телефону или по радио. Больные, доставленные
машиной скорой помощи, должны быть немедленно приняты дежурным персона-
лом оольницы независимо от наличия свободных мест.
ТАКТИКА МБДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ПОМОЩЬ ПРИ КРИМИНАЛЬНЫХ
СИТУАЦИЯХ
К криминальным ситуациям следует отнести все случаи насилия, суици-
дальные попытки, отравления, аборты, произведенные вне лечебного учреж-
дения, производственные, автодорожные травмы и другие транспортные трав-
мы. Если к дежурному оперативной части поступает вызов с четкими указа-
ниями на криминальную ситуацию, то одновременно с направлением бригады
СМП диспетчер оповещает милицию (дежурного по телефону 02), которая нап-
равляет на место происшествия оперативную группу. В то же время бригада
СМП при выезде на место может случайно обнаружить криминальный характер
травмы или другого повреждения. Потерпевший и окружающие могут просить
не сооощать о травме, но бригада обязана известить дежурного диспетчера
скорой помощи и милицию.
В результате совершения преступных действий может наступить смерть
пострадавшего до приезда бригады СМП. Обо всех случаях смерти до прибы-
тия скорой помощи следует информировать оперативный отдел СМП и дежурную