Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин томской области 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Содержание

Реабилитационная терапия у больных с ОГВЗПМ в послеоперационном периоде
Прогностические критерии исходов хирургического лечения у больных с ОГВЗПМ

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7

Реабилитационная терапия у больных с ОГВЗПМ в послеоперационном периоде

Для оценки эффективности разработанного комплекса консервативной терапии после проведенного хирургического лечения в каждой из 3-х клинических групп были выделены 2 подгруппы, сопоставимых по возрасту, тяжести перитонита по MPI, объему хирургического лечения: I₁ и I₂; II₁ и II₂; III₁ и III₂ соответственно.

К I₁ подгруппе отнесено 15 больных с разлитым перитонитом, средний возраст 30,6  3,14 лет. MPI = 21; SAPS = 5,5  0,28; ССВР = 2,7  0,13; Иэи = 2,53  0,21; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков матки с одной стороны (6), удаление придатков с одной стороны и экстирпация матки (1), удаление обеих маточных труб (5), удаление придатков с обеих сторон (3). В послеоперационном периоде один из антибиотиков (максипим) вводили через 1 - 2 сут, инкубируя клеточную массу крови в разовой дозе 2 г. Курс лечения составил 3-4 сеанса. Курсовая доза максипима составляла 6,80  1,22 г. Антиагреганты (трентал 5,0 в 400,0 мл физиологического раствора) вводили в течение 5–7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 5 000 ЕД четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 12–18 сут; ГБО № 7–10 ежедневно; УФО крови № 4–5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В I₂ подгруппе с разлитым перитонитом было 15 пациенток, средний возраст 30,91  3,13 лет. MPI = 20,6  0,31; SAPS = 4,5  0,35; ССВР = 2,91  0,26; Иэи = 2,34  0,65; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (4), удаление обеих маточных труб (4), удаление обеих маточных труб и одного яичника (4), удаление придатков с обеих сторон (3). Антибиотик максипим вводился традиционно внутривенно и внутримышечно в разовой дозе 1 г. х 2 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7–10 сут. Курсовая доза составила 18,40  2,44 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

Во II₁ подгруппу вошли 17 пациенток с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,76  2,13 лет. MPI = 19,69  0,60; SAPS = 1,69  0,59; ССВР = 1,07  0,31; Иэи = 3,22  0,38; SOFA = 0,01 ± 0,01; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (5), удаление обеих маточных труб (5), удаление обеих маточных труб и одного яичника (5), удаление придатков с обеих сторон (2). Консервативное лечение: антибиотик клафоран в разовой дозе 3- 4 г. вводили методом ИКМК. Курсовая доза клафорана составляла 11,80  0,62 г. Проводились 3 сеанса ПФ через 1–2 сут. Антиагреганты вводились (трентал 5,0 мл в разведении в 400,0 мл физиологического раствора) в течение 5–7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 2500 ЕД четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 5 - 7 сут; ГБО № 5–7 ежедневно; УФО крови № 4-5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

Во II₂ подгруппу были включены 17 женщин с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,5  2,50 лет. МPI = 20,3  0,56; SAPS = 1,6  0,31; ССВР = 1,1  0,29; Иэи = 3,86  0,60; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (7), удаление обеих маточных труб (3), удаление обеих маточных труб и одного яичника (3), удаление придатков с обеих сторон (4). В этой подгруппе комплексное противовоспалительное лечение сочеталось с традиционным введением антибиотика клафорана в разовой дозе 1–2 г. х 4 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7–10 сут. Курсовая доза составила 36,84  6,56 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

В III₁ подгруппе было 13 больных c пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 24,76  1,97 лет. MPI = 11,30  0,29; SAPS = 0,92  0,35; ССВР = 0,23  0,16; Иэи = 4,91  0,70. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1 г. х 4 раза в сутки в/м в течение 4-5 сут. Курсовая доза составила 18,84  0,26 г. Антиагреганты вводились (трентал 5,0 мл в разведении в 200,0 мл физиологического раствора) в течение 3–5 сут после операции. УФО крови № 5. ГБО № 2–4. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В III₂ подгруппе было 13 женщин c пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 23,58  1,62 лет. MPI = 11; SAPS = 1,41  0,24; ССВР = 0,49  0,24; Иэи = = 4,12  0,048. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1г. х 4 раза в сутки в/м в течение 4- 5 сут. Курсовая доза составила 19,24  0,24 г. Антиагреганты не вводились. Экстракорпоральные методы не применялись. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В 1-е сут послеоперационного периода гипертромбинемия была выражена у пациенток I₁ подгруппы как по данным хронометрических, так и структурных показателей в отличие от II₁ и III₁ (p попарно < 0,0001).

Анализ динамики гемостаза на 3-и сут в I₁; II₁ и III₁ подгруппах по данным хронометрических (r, k, T) и структурных (МА, Ar) показателей системы гемостаза выявил сохранение гиперкоагуляции преимущественно у пациенток первых двух подгрупп в отличие от III₁ (p попарно < 0,0001). Сравнительный анализ данных гемостазиограммы у пациенток в III₁ подгруппе на 7-е и 14-е сут отразил нормализацию хронометрических показателей периода реакции и константы тромбина, Т и структурного показателя МА ( p < 0,0001).

Положительная динамика показателя периода реакции «r» отмечена в I₁ и II₁ подгруппах на 7 и 14-е сут на фоне сохраняющейся гипертромбинемии по остальным параметрам (p попарно < 0,0001).

Показатели системы фибринолиза F имели тенденцию к повышению у пациенток во II₁ подгруппе с 1-х сут в отличие от двух других (I₁ и III₁) подгрупп (p попарно < 0,0001) и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения (на 3-и сут р попарно < 0,0001); 7-е сут (Me = 18,3; 16,1; 12,8 соответственно при р попарно = 0,678); 14-е сут : Me = 18,3; 21,0; 14,2 соответственно, p попарно < 0,0001).

Таким образом, изменения системы гемостаза соответствовали гиперкоагуляции весь период наблюдения в процессе лечения пациенток I₁ и II₁ подгрупп, что подтверждает тяжесть воспаления и деструктивных изменений при разлитом и отграниченном перитоните в отличие от пельвиоперитонита. У пациенток III₁ подгруппы гипертромбинемия сохранялась преимущественно в 1-е сутки после операции и разрешалась к 3–7-м сут.

Сравнительный анализ состояния функциональной системы гемостаза у пациенток в подгруппах с оптимизированной терапией и теми, кто получал стандартный комплекс лечения показал, что в I₁ подгруппе гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась высокой до 3-х сут, затем соответствовала - средней (до 7-и сут) и только к 14-м сут достигала легкой степени (p < 0,05). У пациенток I₂ подгруппы гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась средней и высокой на 7 и 14-е cут соответственно (p < 0,001). У больных в II₁ и II₂ подгруппах гипертромбинемия была весь период наблюдения, но у пациенток II₂ группы по структурным и хронометрическим данным отмечались более высокие показатели (p < 0,05).

У женщин в обеих подгруппах III группы в 1-е сут после операции сохранялась тенденция к гиперкоагуляции по хронометрическим показателям, статистически значимых различий не было (p > 0,05). В III₁ подгруппе нормализация показателей гемостаза на фоне интенсивного лечения наступила на 3-и сут (p < 0,05). Однако у пациенток III₂ тенденция к структурной и хронометрической гиперкоагуляции сохранялась на 7–14-е сут (p < 0,05).

Оценка течения послеоперационного периода в динамике по шкалам и Иэи показала, что в 1-е сут после удаления очага инфекции интоксикация по Иэи сохранялась высокой в обеих подгруппах I группы, с 3-х сут снижалась в I₁ подгруппе и после 7-х сут соответствовала легкой степени. В I₂ подгруппе интоксикация по Иэи была высокой на 3-и сут, соответствовала средней до 7-х сут с переходом в легкую – к 14-м сут (р < 0,05).

Бальность шкалы SAPS на 1-е сут после операции у пациенток в I₁ подгруппе резко снижалась в 2,6 раза, к 3-7-м сут – в 2,7 раза и соответствовала нулевому значению к 14-м сут (р < 0,05).

Выраженность признаков ССВР у больных I₁ подгруппы через сутки после оперативного лечения снижалась к 7-м сут. К 14-м сут у пациенток признаки ССВР не наблюдались (р < 0,05). Оценки значений по шкалам SAPS и ССВР в I₁ подгруппе на 3 и 7-е сут коррелировали между собой (3-и сут : r^s = 0,686, p = 0,0001 и 7-е сут : r^s = 0,595, p = 0,0002 соответственно). К 14-м сут синдром интоксикации в I₁ подгруппе по Иэи не прослеживался. Наблюдались корреляционные связи средней степени Иэи с хронометрическими показателями системы гемостаза - «r», отражающими положительную динамику лечения (r^s = 0,343, p = 0,0020).

При сравнении средних значений Иэи в I₁ и I₂ подгруппах наблюдались отличия между ними с 3-х сут, в первой подгруппе интоксикация снижалась быстрее (р < 0,05). Следует отметить, что у пациенток I₁ подгруппы наблюдалась корреляция в снижении интоксикации по признакам ССВР и Иэи на 1-е, 3-и, 7-е сут: r^s = 0,488 и p = 0,004; r^s = 0,404 и p = 0,004; r^s = 0,384 и p = 0,024 соответственно.

У пациенток во II₁ подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени, сохранялся до 7-х сут и переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS на 1–3-и сут снижалась в 3 раза и с 7-х сут была нулевой. ССВР с 3-х сут снижался в 3 раза и исчезал к 7-м сут. Отмечались корреляционные связи на 3-и сут между Иэи и шкалой SAPS: r^s = 0,435 и p= 0,0007; Иэи и ССВР: r^s= 0,524 и p= 0,007; SAPS и ССВР: r^s = 0,454 и p= 0,0007 соответственно.

У женщин во II₂ подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени до 14-х сут и далее переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS различалась с II₁ подгруппой через сутки после операции и была в 2 раза выше до 7-х сут, затем соответствовала нулевой (р < 0,05). Отличий по ССВР не наблюдалось (р > 0,05).

У пациенток III₁ подгруппы была легкая интоксикация по Иэи через сутки после операции. Баллы по шкале SAPS и ССВР имели минимальное значение через сутки после операции. При этом наблюдались корреляционные связи Иэи и ССВР; Иэи и SAPS; SAPS и ССВР: r^s = 0,435 и p= 0,0007; r^s = 0,365 и p= 0,0004; r^s = 0,654 и p= 0,0003 соответственно. У больных III₂ подгруппы через сутки после операции Иэи был средней степени тяжести, сохранялся до 3-х сут и переходил в легкую на 7-е сут. Интоксикация не наблюдалась с 14-х сут. Баллы по шкале SAPS и признаки ССВР отсутствовали. Тяжесть состояния больных обеих подгрупп была равнозначна (p > 0,05).

Положительная динамика бальных систем SIRS и SAPS после хирургического вмешательства на первые сутки в I и II группах свидетельствует о правильно выбранной тактике немедленного удаления очага инфекции и адекватно подобранного комплекса детоксикации у больных.

В I₁ и II₁ подгруппах прогнозирование по Иэи высокой степени интоксикации через сутки после операции обосновывало проведение ранней активной детоксикационной терапии в послеоперационном периоде ИКМК антибиотиком и комплексом методов ЭКД.

Курсовая доза одного из назначаемых антибиотиков (максипима) при ИКМК была в 2,71 раза меньше у больных в I₁ подгруппе, чем в I₂ ( р < 0,001). У пациенток во II₁ подгруппе курсовая доза клафорана была в 3,12 раза меньше, чем во II₂ (р < 0,001). У больных III1 подгруппы была низкая степень интоксикации, что определяло достаточность назначения антиагрегантов, УФО крови и ГБО. Длительность лечения у пациенток в I₁ и II₁подгруппах была меньше чем в I₂и II₂ (р < 0,05) (таблица 16). При этом длительность пребывания у пациенток III₁ подгруппы была меньше, чем в III₂ (р < 0,05).

Таблица 16

Длительность лечения пациенток в подгруппах, M± m

Показатели M± m	Подгруппы
	I 1	I 2	II 1	II 2	III 1	III 2
	n=15	n=15	n=17	n=17	n=13	n=13
Койкодень	19,20*± 1,27	23,75± 2,90	17,23*± 0,59	21,4± 1,05	12,15*± 0,74	15,13± 0,67

Примечание: * - р – уровень статистической значимости

Таким образом, оптимизированный комплекс лечения в каждой клинической группе был применен своевременно и оказался эффективным, в отличие от традиционного ведения больных с данной патологией, что подтверждено Иэи, интегральными шкалами, показателями функциональной системы гемостаза и установленными корреляционными связями между ними, а также более низкими курсовыми дозами антибиотиков и сокращением сроков лечения.

Прогностические критерии исходов хирургического лечения у больных с ОГВЗПМ

Для прогнозирования объемов хирургического вмешательства при ОГВЗПМ была построена регрессионная модель вероятности выполнения радикальных и органосохраняющих операций. Для объема операции «удаление матки и придатков с обеих сторон» были статистически значимы предикторы, составившие высокий процент прогноза - 94,7%. Прогностическая ценность признаков определена при ранжировании и представлена в таблице 17. Полученные данные позволяют утверждать, что на выполненный радикальный объем операции повлияли 10 предикторов: диагностические ошибки на всех этапах, отдаленность проживания, давность заболевания, использование ВМК и далее признаки в порядке уменьшения абсолютного значения стандартизованного коэффициента регрессии.

На выполнение радикального объема операции с «удалением яичников и маточных труб с обеих сторон» в результате логит-регрессионного анализа подтверждено влияние 4-х признаков: тубоовариального абсцесса, предшествующих абортов в анамнезе, ошибочной диагностики на амбулаторном этапе, возраста женщин. Коэффициент согласия составил 98,7%.

Прогнозирование органосохраняющего объема операции «удаление одной маточной трубы» обеспечивали 5 признаков, представленных в порядке значимости установленной при ранжировании: 1) квалификация хирурга; 2) лапароскопический доступ, 3) возраст; 4) гнойный сальпингит; 5) социальное положение. Коэффициент согласия составил 98,4%.

Таблица 17

Шкала ранжирования предикторов для прогноза радикального объема операции

Предикторы									СКР*	Р
диагностические ошибки амбулаторно									51,799	0,039
диагностические ошибки приемного покоя								42,587		0,039
отдаленность проживания							21,657			0,030
ВМК						15,776				0,034
тубоовариальный абсцесс					8,706					0,035
давность заболевания				7,684						0,031
эндометрит (панметрит)			7,394							0,041
число соматической патологии		6,551								0,037
MPI	6,241									0,040
Оментит	4,4835									0.0485

Примечание: (для таблиц 17, 18) * - стандартизованный коэффициент логит-регрессии

Выполнение санирующей операции определяли 5 прогностических признаков и наиболее значимым был хирургический доступ. Коэффициент согласия составил 99,3% (таблица 18).

Таблица 18

Анализ признаков логистической регрессии, влияющих на исход санирующих операций

Предикторы	CКР	P	Значение статистик прогнозирования
Квалификация хирурга ********	1,8995	0,0073	Percent Concordant = 99.3%; Somers' D = 0.986
Возраст (14 -20 лет)**	-1,5837	0,0168
Лапароскопический доступ*****	3,1299	0,0039
Гнойный сальпингит ***	-1,7616	0,0120
Причины заболевания (ИППП)*	0,7404	0,0548

Примечание. ***** - * - коэффициент значимости признаков в порядке убывания при ранжировании; Percent Concordant –коэффициент согласия; Somers' D-степень связи

Моделирование эффективности использования лапароскопического доступа с помощью регрессионного анализа выявило совокупность признаков, предикторного характера, определяющих благоприятный исход с высоким коэффициентом согласия - 98,1%: 1) пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита; 2) отсутствие соматической патологии у пациенток; 3) минимальное количество свободного гноя в брюшной полости; 4) короткая предоперационная подготовка. Отсутствие осложнений при выполнении лечебной лапароскопии у больных с ОГВЗПМ являлось клиническим подтверждением обоснованности математической модели.

В соответствии с представленной моделью вероятностного прогнозирования для пациенток с разлитым перитонитом было установлено 24 признака, определивших эффективность лечения и длительность пребывания в стационаре с коэффициентом вариабельности 88,86%.

Негативное влияние на результаты лечения оказали факторы риска: давность заболевания, отдаленность проживания, диагностические ошибки на амбулаторном этапе и в приемном покое, возраст больных. Их доля в исходе лечения составила 37%.

Прогностическими критериями тяжести перитонита были Мангеймский перитонеальный индекс, нозологические формы (тубоовариальный абсцессс), количество гноя в брюшной полости, релапаротомия «по требованию». Их доля в исходе заболевания составила - 42%. Длительность предоперационной подготовки при ранжировании имела 2-е значение по степени влияния на исход лечения.

Разработанный нами комплекс лечения с включением ИКМК с антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов, ГБО, УФО крови оказал позитивное воздействие, доля которого в исходе заболевания составила - 21%.

Для пациенток с отграниченным перитонитом было установлено 18 признаков предикторного характера, определивших эффективность лечения с коэффициентом вариабельности 71,22%.

Среди факторов риска негативно влияли на исход заболевания : давность воспалительного процесса; соматическая патология и её количество у больной; длительность контрацепции ВМК; особенности репродуктивного поведения и детородная функция женщин. Их доля влияния на результат лечения составила 44%. Сочетанная локализация инфекции в придатках матки, экстрагенитальные очаги инфекции, количество гноя в брюшной полости усугубляли течение перитонита, что подтверждалось степенью Мангеймского перитонеального индекса. Их степень значимости в исходе заболевания составила 44%. Влияние методов детоксикации на результат лечения в послеоперационном периоде оценивалось позитивно и соответствовало 12%.

Длительность предоперационной подготовки при ранжировании признаков имела приоритетное значение в прогнозе эффективности лечения у пациенток при отграниченном перитоните.

При пельвиоперитоните прогностическими критериями эффективности лечения с высокой корреляцией фактических и предсказанных значений (80,53%) были тяжесть перитонита по MPI, лапароскопический доступ и комплекс терапии с УФО крови, доля каждого из них в исходе лечения составила 33,3%.

Таким образом, нами определены значимость факторов риска, степени эндогенной интоксикации, тяжести деструктивного процесса в развитии различных осложненных клинических форм ГВЗПМ. Разработанные клинико-диагностические критерии тяжести течения ОГВЗПМ позволяют выбрать тактику ведения больных, провести раннее хирургическое лечение органосберегающего характера и адекватную реабилитационную терапию. Прогностические модели хирургического вмешательства с большой долей вероятности установили приоритет признаков, влияющих на исход лечения у пациенток с ОГВЗПМ, среди которых значимую роль имеют факторы риска, тяжесть течения перитонита и комплекс реабилитационной терапии. Это может служить основанием в использовании их для разработки превентивных разнонаправленных программ при данной патологии.

Blog

Содержание