Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин томской области 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Автореферат

Содержание Задачи исследования Научная новизна. Практическая значимость. Положения, выносимые на защиту. Внедрение в практику Апробация работы Структура и объем работы. Материал и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение

Подобный материал:

• Об использовании структурно-резонансной электромагнитной терапии в комплексной терапии, 121.43kb.
• Не уберечься от воспалительных заболеваний половой сферы осенью, мы беседуем с врачом-гинекологом, 26.53kb.
• Гнойно воспалительных заболеваний, 39.54kb.
• Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 509.81kb.
• Акушерство и гинекология, 1494.47kb.
• Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, 173.22kb.
• Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
• Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций, обусловленнных, 284.85kb.
• Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки 14. 00., 300.79kb.
• Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 505.53kb.

Цель исследования. Разработать клинико-диагностические критерии тяжести течения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с учетом влияния факторов риска их возникновения и определить их роль в прогнозе комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить в возрастном аспекте влияние факторов риска на формирование и рост различных клинических форм осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Оценить тяжесть воспалительного процесса по критериям унифицированных шкал (шкалы оценки общего состояния; синдрома системной воспалительной реакции; шкал полиорганной недостаточности при сепсисе; Мангеймскому индексу перитонита).

3. Изучить тяжесть развития деструктивного процесса у больных при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основании состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

4. Исследовать степень эндогенной интоксикации у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на основе изменений параметров сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции.

5. Изучить влияние тяжести воспалительного процесса у женщин разного возраста на объем хирургического вмешательства при различных клинических формах осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

6. Разработать дифференцированный комплекс консервативной терапии в послеоперационном периоде у больных с различными формами осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

7. Создать математическую модель вероятностного прогнозирования исходов органосберегающих и радикальных объемов операций у женщин с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна. Впервые факторы риска возникновения осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки изучены в возрастном аспекте. Основными для юных и молодых женщин являются факторы репродуктивного поведения, для старшего возраста – позднее обращение и неадекватное лечение по месту жительства. Впервые в возрастном аспекте изучена частота различных клинических форм и установлено, что у юных и молодых – преобладает пельвиоперитонит, у старшего возраста – разлитой и отграниченный перитонит.

Получена интегративная оценка факторов риска медико-социального характера, влияющих на развитие осложненных форм гнойно-воспалительных процессов придатков матки с высоким прогностическим коэффициентом корреляции.

Впервые у больных с данной патологией оценена информативность унифицированных шкал: Мангеймского перитонеального индекса, синдрома системной воспалительной реакции, терапевтической шкалы, систем полиорганной недостаточности/дисфункции и показана их практическая значимость.

Разработаны собственные критерии тяжести перитонита, легко воспроизводимые в ургентных условиях. Впервые предложен способ прогнозирования степени эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки на основе оценки сорбционной способности эритроцитов и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Предложены критерии прогнозирования вероятности развития воспалительного деструктивного процесса при различных клинических формах на основе состояния отдельных звеньев функциональной системы гемостаза.

Разработан дифференцированный подход к ведению больных до и после операции, что позволило выполнить различные объемы щадящих хирургических вмешательств. Впервые в возрастном аспекте обосновано проведение операций с сохранением репродуктивных органов (в 14-20 лет – в 86,49%, в 21-30 лет – в 66,31%).

Обоснована тактика ранней диагностической лапароскопии с переходом в лечебную при пельвиоперитоните на фоне гнойного сальпингита у женщин юного и молодого возраста с высоким показателем органосохраняющих операций (75,95%).

С помощью уравнения множественной логит-регрессии разработана математическая модель эффективности хирургического лечения и показана прогностическая ценность дифференцированного комплекса консервативной терапии в послеоперационном периоде с применением инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагрегантов, антикоагулянтов и экстракорпоральной детоксикации при разлитом и отграниченном перитоните; экстракорпоральной детоксикации и антиагрегантов - при пельвиоперитоните. На основе метода логистической регрессии предложена математическая модель прогноза вероятности органосохраняющих и радикальных объемов операций у пациенток с высокими коэффициентами корреляции.

Практическая значимость. Проведенные исследования расширяют представления о факторах риска гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и позволяют целенаправленно в разных возрастных группах проводить санитарно-просветительную работу. На основании анализа определена роль отдельных звеньев функциональной системы гемостаза, сорбционной способности эритроцитов и микроциркуляции в тяжести течения перитонита на фоне тубоовариальных гнойных процессов. Показано значение прогнозирования тяжести деструктивного процесса и степени эндотоксикоза в дифференцированном назначении комплексной терапии до и после операции. Использование в диагностике унифицированных шкал, индекса эндогенной интоксикации, маркеров системы гемостаза способствует объективной оценке состояния больных и выбору правильной врачебной тактики. Лапароскопический доступ при пельвиоперитоните у юных и молодых женщин позволяет сохранить репродуктивные органы. Хирургическое лечение при разлитом и отграниченном перитоните с частичным сохранением репродуктивных органов у женщин детородного и климактерического периода способствует сохранению менструальной, гормональной и социальной функции, что значительно улучшает качество жизни пациенток. Дифференцированный комплекс реабилитации с использованием инкубации клеточной массы крови антибиотиком в раннем послеоперационном периоде эффективен, снижает медикаментозную нагрузку и сокращает сроки лечения в стационаре. Полученные результаты положены в основу разработки прогностических критериев различных объемов операций и прогнозу исходов заболевания. Получены патенты РФ: № 2345362 «Способ прогнозирования степени вероятности развития тяжелого деструктивного процесса при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; № 2341795 «Способ прогнозирования степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», 2007г.; интеллектуальный продукт РФ № 72200500017 «Эндоскопический подход к лечению гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста», 2005г.

Положения, выносимые на защиту.

1.Основными факторами риска увеличения осложненных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки являются : у юных и молодых женщин изменившееся репродуктивное поведение, у старшего возраста – позднее обращение и неадекватное лечение на амбулаторном этапе.

2.Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки характеризуются развитием разлитого перитонита, отграниченного и пельвиоперитонита для объективной оценки которых используются традиционные клинико-лабораторные данные, унифицированные бальные шкалы, определение индекса эндогенной интоксикации и степени тяжести деструктивного процесса.

3. Осложненные гнойные воспалительные заболевания придатков матки подлежат различным объемам хирургического лечения с удалением очага инфекции и последующей дифференцированной реабилитационной терапией, включающей комплекс инкубации клеточной массы крови антибиотиком, антиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральную детоксикацию.

4.Оптимизация хирургического вмешательства у больных с осложненными гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки имеет прогностическую ценность с высоким коэффициентом корреляции.

Внедрение в практику. Изданы методические рекомендации для врачей «Лапароскопия в диагностике и лечение острых гинекологических заболеваний» (г. Томск, 2003). Изданы 2 монографии «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки в гинекологической практике» (г. Томск, 2009.) и «Перитонит у гинекологических больных» (г. Томск, 2009). Способы диагностики эндогенной интоксикации по Иэи и тяжести деструктивного процесса по маркерам системы гемостаза используются в повседневной работе гинекологических отделений ОКБ и городских ЛПУ. Диагностическая лапароскопия у молодых женщин с «острым животом» воспалительного генеза и разработанные прогностические критерии различных объемов операций; комплекс реабилитационной терапии с инкубацией клеточной массы крови антибиотиком широко используется в послеоперационном периоде наряду с антиагрегантами, антикоагулянтами и экстракорпоральными методами детоксикации в гинекологических отделениях ОКБ, родильных домов № 1, № 2, № 4 г. Томска, гинекологической клинике НИИ АиГ СО РАМН (Томск). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультета повышения квалификации врачей СибГМУ, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных, ежегодных региональных, городских и областных научно-практических конференциях: ОКБ (Томск, 1998 - 2009), «Эндоскопия в гинекологии» (Томск, 1998), «Репродуктивное здоровье подростков» (Новосибирск, 1998), «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин» (Омск, 2000), «Природные и преформированные физические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья» (Томск, 2000), «Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2004), «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2006), Всероссийском Пленуме Межведомственного Научного совета (Санкт-Петербург, 1998), 4-й Чуйской международной конференции (Бишкек, 1998), 2-х Форумах «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001, 2002), Научном обществе акушеров-гинекологов (Томск, 2004), Проблемной комиссии СибГМУ (Томск, 15.02.05), заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СибГМУ (Томск, 2009), 3-х конференциях с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция 2002, 2005-2007), 2-х Российских научных конференциях НИИ АГиП ТНЦ СО РАМН «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2004, 2006), 7-и международных конгрессах «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Египет, 2003, 2005, 2007), «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), «Репродуктивное здоровье семьи», по тазовой хирургии, «Технологии 21 века в гинекологии» (Москва, 2008); 2-м съезде врачей Сибири (Томск, 1999), 4-м Российском съезде акушеров–гинекологов (Москва, 2008), XIII Межрегиональной научно-практической конф., с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии» (Томск, 2009); 10–м Российском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009), 4-м Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации научных работ на соискание степени доктора наук – 8, монографии - 2, в центральной печати - 25.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов «Собственные исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 119 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель включает 221 отечественных и 292 иностранных источников.

Выношу глубокую признательность за помощь в работе при освоении методик исследования заведующему кафедрой анестезиологии и реанимации СибГМУ д-ру мед. наук, профессору Шипакову В.Е. и заведующей КДЛ ОГУЗ ТОКБ канд. мед. наук Сибиревой О.Ф.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период исследования с 1991 г. по 2007 г. в гинекологическое отделение ОГУЗ «Томской областной клинической больницы (главный врач Б.Т.Серых) госпитализирована 4101 больная с «острым животом» воспалительного генеза. У 1444 (35,21%) пациенток были различные формы ОГВЗПМ. Частота данной патологии за период наблюдения увеличилась на 17,1% и составила в 1991-2000 гг. - 28,1% (671 из 2391), в 2001 -2007 гг. – 45,2% (773 из 1710).

Обследованные пациентки имели нозологические формы заболевания соответствующие классификатору МКБ-10 (1994): абсцесс яичника, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, гнойный сальпингит. Распространенность перитонита у них оценивались по МКБ -10, рабочей схеме В. И. Краснопольского и соавторов (1997); классификации В.Д. Федорова (1974) и Б.Д. Савчука (1979). При формировании клинических групп использована классификация осложненных гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза В.И. Краснопольского (1997, 2006), включающая распространенный, отграниченный и пельвиоперитонит.

Частота различных клинических форм была следующая: разлитой перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса - 18,84%; отграниченный перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса – 46,19%; пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита - 34,97%. В 1991-2000 гг. частота разлитого перитонита составила 18,70%, отграниченного - 69,47%, пельвиоперитонита – 11,83%; в 2001 -2007 гг : 28,6; 51,58; 19,82% соответственно.

Критерии включения в исследование : больные от 14 до 60 лет, прооперированные в гинекологическом отделении ОГУЗ ТОКБ по поводу осложненных гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.

Критерии исключения: пациентки с гнойными воспалительными процессами органов малого таза при беременности и в послеродовом периоде; после артифициального аборта в течение 4–х недель; возраст старше 60 лет и моложе 14 лет; пациентки с осложненными гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки с наличием любого онкологического заболевания.

Под наблюдением находилось 706 пациенток в возрасте от 14 до 60 лет. Средний возраст составил 31,97 ± 5,2 года. В зависимости от распространенности перитонита все больные с ОГВЗПМ были разделены на 3 клинические группы: I – разлитой перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса (137); средний возраст - 34,11 ± 0,88 лет; II – отграниченный перитонит на фоне ТОА, пиовара, пиосальпинкса (411); средний возраст - 34,15 ± 0,45 года; III – пельвиоперитонит на фоне гнойного сальпингита (158), средний возраст - 24,43 ± 0,54 года. Для сравнительной оценки эффективности стандартного и оптимизированного комплекса лечения в каждой из 3-х групп было сформировано 2 подгруппы. Контрольная группа - 50 здоровых женщин – добровольцев. Средний возраст женщин составил 31,13 ± 4,23 года.

Для выявления факторов риска ОГВЗПМ у 706 женщин клиническое исследование включало сбор анамнеза. На каждую больную заполнялась формализованная карта с отражением анамнестических сведений жизни и болезни с акцентом на возраст, социальное положение, место проживания, соматической патологии, причины возникновения, длительности заболевания и предшествующего лечения; порядка и времени поступления в приемное отделение ОКБ; диагноза направления и клинического, установленного дежурным врачом в приемном отделении, а также, результатов обследования, лечения и исхода заболевания. Кроме этого у 317 женщин изучалась соматическая, гинекологическая патология, менструальная, половая, детородная функции; методы контрацепции; длительность внутриматочной контрацепции.

Для оценки тяжести процесса и степени интоксикации у 317 пациенток изучали клиническую симптоматику : недомогание; бледность кожных покровов; частоту дыхания; пульса; температуру тела; наличие ознобов; артериальное давление; сухость слизистых; налет на языке; дизурические и диспептические нарушения; явления пареза кишечника (кратность рвоты и наличие метеоризма кишечника), а также локализацию и выраженность болевого синдрома, наличие симптома Щеткина - Блюмберга; оценен гинекологический статус.

Для оценки активности воспалительного процесса проведены лабораторные исследования (317 человек): лейкоцитарная формула крови; содержание лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов; уровень билирубина, общего белка, мочевины, сахара; СОЭ; коагулограмма с показателем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и спонтанной агрегацией (СА) тромбоцитов; общий анализ мочи (ОАМ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом (1941): ЛИИ = (М + 3Ю + 2П + С) (Пл+1) / (Л + Мон) (1 + Э), где М - миелоциты, Ю – юные, П – палочкоядерные, С – сегментоядерные, Мон- моноциты, Пл – плазматические клетки, Э – эозинофилы, Л – лимфоциты. В норме средние показатели ЛИИ соответствуют 1,0±0,45 усл.ед. [Гельфанд Б.Р., 2006]. Показатели лактата в крови исследовали у 69 пациенток. Он указывал на неадекватность тканевого кровоснабжения и оксигенации. В норме этот показатель не превышает 1,5 ммоль/л (Крузе Д. А.,1997). Для оценки ключевых параметров иммунной системы у 80 больных исследовали иммунологический статус (клеточное и гуморальное звенья, циркулирующие иммунные комплексы - ЦИК).

У 317 пациентов для прогнозирования вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации в плазме определяли сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) и уровень растворимого фибрина (РФМК). Для этого производили забор венозной крови и по известной методике “Диагностики эндогенной интоксикации” определяли ССЭ c помощью фотометра фотоэлектрического ФКФ-3 (АО “Загорский оптико-механический завод” ТУ 3 - 3.2164 - 89). Метод основан на том, что под воздействием эндогенных токсинов существенно увеличивается способность эритроцитов сорбировать витальные красители, в количественном соотношении прямо пропорционально интенсивности окраски. Показатели ССЭ здорового человека равны 20 – 21%. Время проведения теста - 20 мин [Тогайбаев А.А. и соавт., 1993]. Количественное содержание растворимых фибрин - мономерных комплексов (РФМК) в плазме у больных определяли путем проведения орто - фенантролинового теста (Набор и реагенты для исследования гемостаза производства фирмы «Технология – стандарт». Лицензия МЗ РФ № 42 / 97 – 466 - 0406) [Момот А.П. и соавт., 1996]. Время выполнения теста - 3 мин. В норме содержание РФМК в плазме составляет 3,0 - 4, 0 мг/100мл.

Оценка тяжести деструктивного процесса у 123 пациенток ОГВЗПМ изучена на основании комплексного анализа реологических характеристик цельной крови полученной методом вибрационной гемостазиографии с помощью портативного анализатора АРП-01 «МЕДНОРД» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 27.06.96. и производится серийно; ТУ 9443-001-06689333-95) [Тютрин И.И., Шипаков В.Е, Шписман М.Н. и др. 2001]. Проводилось исследование реологических характеристик крови пациенток, контроль изменений её агрегатного состояния в процессе свертывания, вычисление амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза. Оценивали показатели: 1) r - «период реакции» - соответствует 1 и 2-й фазам свертывания крови, отражает протромбиновую активность и время начала образования сгустка; норма 5 – 7 мин; 2) А r- показатель максимального снижения вязкости за период реакции; норма от - 4 до – 12 отн. ед; 3) k - характеризует период (время) образования сгустка; норма 4 - 6 мин; 4) МА - фибрин – тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка); норма 500 - 700 отн. ед.; 5) Т – время формирования фибрин – тромбоцитарной структуры сгустка (константа тотального свертывания крови); норма 40 – 60 мин; 6) F – суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка; норма 10 – 20%.

У 123 больных проведена оценка тяжести состояния по интегральным шкалам синдрома системной воспалительной реакции (ССВР; SIRS), терапевтической шкале (SAPS), а также полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом по системам SOFA и MODS [Bone R.,1996; Vincent J., et al., 1996; Marshall J. et al., 1985; Gall J. et al., 1984]. Оценка по шкале SIRS осуществлялась по 4 критериям: длительности лихорадки (>38 °С), тахикардии, тахипноэ или потребности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наличию гиперлейкоцитоза (>12  10⁹/л) или лейкопении (<4  10⁹/л) со сдвигом формулы влево. Оценка по шкале SAPS проводилась по 7 клиническим (возраст, температура тела, частота пульса, систолическое артериальное давление, частота дыхания, наличие или отсутствие ИВЛ, степень нарушения сознания по шкале Глазго) и 7 лабораторным параметрам (лейкоцитоз, гематокрит, мочевина, глюкоза, калий, натрий, углекислая кислота). По сумме баллов определялся прогноз вероятности летального исхода. Оценка по шкалам SOFA и MODS осуществлялась по 6 системам: сердечно-сосудистая, почки, печень, дыхание, система свертывания крови (гемокоагуляция), центральной нервной системы - шкала Глазго. Проводили подсчет баллов (от 0 до 4) по каждому признаку и определяли прогноз летальности.

У 706 больных тяжесть перитонита оценивалась в баллах по Мангеймскому перитонеальному индексу (MPI) по следующим параметрам: 1) возраст старше 50 лет; 2) женский пол; 3) наличие органной недостаточности; наличие злокачественной опухоли; 4) продолжительность перитонита более 24 ч; 5) толстая кишка как источник перитонита; 6) диффузный перитонит; 7) характер экссудата (прозрачный, мутно-гнойный, калово-гнилостный) [Linder M.et al., 1987]. Определялся прогноз летального исхода: при MPI до 20 баллов (I степень тяжести перитонита) - 0%, от 21 до 30 баллов (II степень) – 29%, больше 30 баллов (III степень) - 100%.

Для дифференциальной диагностики у 518 больных использовали УЗИ органов малого таза с применением датчиков 5 и 7,5 МГц (трансвагинально и трансабдоминально). У 598 женщин при подозрении на пневмонию проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки; у 148 больных для исключения непроходимости кишечника выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Для определения возможного возбудителя инфекции у 317 пациенток проведено бактериоскопическое исследование мазков. Для специфической диагностики воспаления гениталий у 137 женщин проводилось бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и экссудата из брюшной полости, операционного материала, мочи, крови.

Все больные прооперированы в экстренном порядке лапаротомным и лапароскопическим доступами в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких. Предоперационная подготовка проводилась во всех случаях с целью нормализации объема циркулирующей крови и стабилизации других параметров гемодинамики. В зависимости от установленного типа системы гемостаза (компенсаторного, субкомпенсаторного и декомпенсаторного), а также степени эндогенной интоксикации (Иэи) продолжительность и объем медикаментозной коррекции был различным.

Диагностическую и лечебную лапароскопию проводили посредством инструментария фирмы “Karl Storz” у 268 из 706 (37,96%) по стандартной методике с наложением пневмоперитонеума и последующим введением центрального троакара через пупочное кольцо и двух троакаров второго прокола в нижних точках Калька. Диагностическая лапароскопия выполнялась с целью дифференциальной диагностики с другой патологией. У 153 (57,09%) пациенток лапароскопия завершилась выполнением полного объема операции, что составило 22% к общему числу обследованных (интеллектуальный продукт №72200500017 от 13.04.2005). Лапаротомным доступом были оперированы 553 (78%) пациентки. После оперативного вмешательства больные в течение всего критического периода находились в отделении интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации (ОАР) ТОКБ, где им были проведены комплексная терапия и необходимые обследования.

Комплекс терапии в послеоперационном периоде определялся объемом хирургического вмешательства и тяжестью состояния больных. В медикаментозный комплекс лечения были включены: антибактериальные препараты, инфузионная (дезинтоксикационная), симптоматическая, иммунотерапия. Дезинтоксикационная терапия проводилась в течение 2-7 дней (реополиглюкин 400 мл, растворы 5% - 10% глюкозы 400 - 800 мл, Рингера-Локка 400 - 800 мл, гемодез 400 мл, крахмал 6% 500,0; свежезамороженная плазма от 200 мл до 400 мл в сутки по показаниям, эритромасса 200 мл (по показаниям); десенсибилизирующие средства - 5 суток (тавегил 2 мл или димедрол 1% - 1 мл х 2 раза в/м в день в сочетании с хлористым кальцием 10% - 10 мл в/в); витаминотерапия: С 1% - 5 мл в/в, В-1 6% - 1 мл в/м, В-6 5% - 1 мл 10 дней. Первые 2-3-е суток все пациенты при болях получали наркотические обезболивающие средства (промедол 2% - 1 мл в/м 4 раза в сут, кеторол 1,0 в/м 2 раза в сутки 5 дней). Проводилась стимуляция кишечника.

Комплекс терапии включал 2 – 3 антибиотика широкого спектра с 1-х сут с последующей коррекцией по антибиотикограмме. Курс лечения антибиотиками составлял от 7 до 14 дней. Антибиотики вводились традиционно в максимальных разовых дозах: клафоран по 4 - 6 г в сут либо максипим по 2 - 4 г в сут внутривенно и внутримышечно, гентамицин в разовой дозе 80 мг, 3 раза в сут. Одновременно назначали метронидазол по 100 мл в сутки в/в 2 – 3 раза в сут 5 дней, антигрибковые препараты (дифлюкан в разовой дозе 50 мл в сутки № 5). По показаниям вводились ингибиторы протеаз (контрикал 100 000 ед. в/в ежедневно 5 – 7 сут), глюкокортикоиды короткими курсами (преднизолон 90 -120 мг /сут в/в ежедневно 3 – 5 дней), гепатопротекторы (эссенциале 5,0 в/в ежедневно 7 дней). Иммунокоррекцию проводили по результату иммунограммы (гамма-глобулин по 5 мл в/м через 2 суток №5, либо ронколейкин 2 -3 раза на курс лечения или полиоксидоний по схеме в/в капельно №10). Физиолечение на низ живота назначалось пациенткам с 1- 2-х суток после операции (переменное магнитное поле низкой частоты ежедневно № 10).

В послеоперационном периоде были выделены пациентки, получавшие оптимизированный комплекс консервативного лечения, который включал антибиотикотерапию инкубацией клеточной массы крови (ИКМК), антиагреганты, антикоагулянты и экстракорпоральные методы детоксикации (ГБО, УФО крови, ПФ). Для сравнительной оценки эффективности стандартного и оптимизированного комплекса терапии в каждой из 3-х групп было сформировано 2 подгруппы : I₁ и I₂; II₁ и II₂; III₁ и III₂ (сопоставимых по возрасту, тяжести перитонита по MPI, объему хирургического лечения). Показатели гомеостаза и эндотоксикоза у больных определяли в динамике до операции, на 1, 3-4, 5-7, 10-14 сутки после операции.

Экстракорпоральная фармакотерапия совмещала операцию плазмафереза с целенаправленной доставкой антибиотиков в очаг инфекции. Использовалась стандартная процедура дискретного плазмафереза с последующим режимом инкубации клеточной массы крови с антибиотиком, для чего в стеклянные флаконы с антикоагулянтом осуществляли эксфузию крови, 10 -12% рассчитанного объема циркулирующей крови. В зависимости от массы тела объем эксфузии составлял в среднем 230 – 245 мл. Кровь центрифугировали в течение 20 минут при скорости 2000 об/мин. Далее выполняли плазмоэкстракцию, а в оставшуюся клеточную массу добавляли 2 мл аденозинтрифосфорную кислоту и 2,0 г антибиотика (максипима, клафорана). Клеточную массу инкубировали в течение 20 мин, после чего реинфузировали пациентке.

Антиагрегантная терапия назначалась с 1-х сут (трентал в разовой дозе 5 мл один раз в сутки в течение 5–10 сут). Из антикоагулянтов использовали гепарин в разовой дозе 2500 - 5 000 ЕД четырехкратно в сут под кожу передней брюшной стенки околопупочной области. Доза гепарина снижалась на 2500-5000 ЕД каждые 3 сут под контролем гемостазиограммы. Курс лечения продолжался от 5 до 18 суток.

ГБО проводилось в барокамере «Ока» в режиме 1,5 – 2 атм. от 2 до10 сеансов длительностью 45 – 60 мин. Фотомодификация крови с УФО назначалась на 5 дней. Во флакон с консервантом вводили 100- 150 мл крови, облучали ультрафиолетом и оксигенировали в течение 20 мин, затем реинфузировали больной.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистического пакета SAS 9.1.3. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков с помощью критерия Колмогорова и критерия Шапиро-Уилки, показала, что более 80% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения центральных параметров групп использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона и критерий Ван дер Вардена. При необходимости использовались попарные сравнения групповых средних по Шеффе. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±m, где М – среднее, а m – ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контингенции и V-коэффициент Крамера. Корреляционный анализ выполнялся с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, использовалась модель логистической регрессии с пошаговым алгоритмом включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (Concordant) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп, и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии. Для оценки зависимости продолжительности пребывания пациента на лечении, использовался метод линейной множественной регрессии. Ранжирование предикторов, вошедших в уравнения регрессии, производилось путём ранжирования абсолютных значений стандартизованных коэффициентов уравнений.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ