Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин томской области 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Содержание

Характеристика материала. Факторы риска и клинические особенности тяжести течения ОГВЗПМ
Клинико-лабораторная характеристика синдрома интоксикации

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7

Характеристика материала. Факторы риска и клинические особенности тяжести течения ОГВЗПМ

Возрастной состав пациенток был различным. Как видно из таблицы 1, превалировали женщины в возрасте 21 - 30 и 31 - 40 лет. За период наблюдения 1991 - 2007 гг. преобладали больные в возрасте от 31 до 40 лет. Вместе с тем, с 2001 по 2007 гг. в несколько раз увеличилось число пациенток 14 - 20 и 21 - 30 лет (χ²=9,165 и χ²=3,203 соответственно; p < 0,0001).

Таблица 1

Частота возникновения ОГВЗПМ у пациенток разного возраста за 1991–2007 гг.

Периоды, гг.		Возраст, лет					Всего
Периоды, гг.		14–20	21–30	31–40	41–50	51–60	Всего
1991–2000	абс	26	62	110	57	7	262
1991–2000	%	3,68	8,79	15,58	8,07	0,85	37,11
2001–2007	абс	85	128	112	104	15	444
2001–2007	%	12,04	18,20	15,83	14,70	1,98	62,89
Итого	абс	111	190	222	161	22	706
Итого	%	15,72	26,91	31,45	22,81	2,83	100

В таблице 2 представлен возрастной состав женщин в различных клинических группах. Возраст женщин 31 – 40 лет превалировал в I и II группах, 14 - 20 и 21 – 30 лет - в III (p < 0,0001). Минимальный возраст в I, II, III группах был 16, 15, 14 лет соответственно (p < 0,0001).

Социальное положение женщин в группах различалось. Так работающие пациентки преобладали в I и II группах, учащиеся и студенты - в III (53,26; 51,09; 57,44%, χ² = 25,825, p < 0,0001).

Сельские жительницы составили в I группе - 64,23%, во II - 72,75%, в III -60,12%, городские : 35,77; 27,25; 39,88% соответственно (p < 0,05).

Одним из факторов запущенности воспалительного процесса по нашим данным явилось несвоевременное установление первичного диагноза и, соответственно, неадекватное лечение. По мнению А.С. Гаспарова и соавторов (2004) данные критерии являются основными в исходе лечения у женщин при «остром животе» воспалительного генеза.

Таблица 2

Распределение женщин по возрасту в клинических группах

Группы		Возраст женщин (лет)					Итого
Группы		14–20	21-30	31-40	41-50	51-60	Итого
I	абс	16	31	47	35	8	137
I	%	2,27	4,39	6,66	4,96	1,13	19,40
II	абс	40	90	148	120	13	411
II	%	5,67	12,75	20,96	17,0	1,84	58,22
III	абс	55	69	27	6	1	158
III	%	7,80	9,77	3,82	0,85	0,14	22,38
Всего	абс	111	190	222	161	22	706
Всего	%	15,74	26,91	31,44	22,81	3,10	100%

Результаты нашего исследования выглядят следующим образом. Неверный диагноз при первичном обращении к врачу составил 43,06%, соответственно в I, II, III группах - 6,79; 25,79; 10,48%. В приемном отделении ОКБ неправильный диагноз был установлен в 9,07%: в I группе - 2,41%, II - 2,98%, III - 3,68% случаев. На амбулаторном этапе в ошибочный диагноз входили в I, II, III группах: «непроходимость», «эндометрит», «внематочная беременность» (χ² = 6,999; χ² = 6,987; χ² = 36,60 соответственно, p < 0,0001). Наиболее сложными для диагностики были больные II группы. В приемном отделении во всех трех группах диагностические ошибки были связаны с гинекологической патологией: внематочная беременность, апоплексия яичника, эндометрит (χ² = 1,689; χ² = 7,094; χ² = 9,519 соответственно, p < 0,0001).

Давность заболевания у женщин при обращении к врачу с момента первых симптомов болезни была различной. В течение 1-х суток обратились 31,02% больных, на 2 – 4-е сут - 21,95%, на 5 – 9-е сут – 30,74%, спустя 9 сут – 16,29%. В таблице 3 представлены данные о времени поступления больных в гинекологическое отделение ОКБ. Из таблицы видно, что пациентки I и II групп поступали в стационар на 7-е сутки от начала заболевания (мода), однако максимальное время соответствовало 40 и 120 суткам (p < 0,0001).

У большинства больных III группы отмечена ранняя госпитализация (через 6 час от начала заболевания), однако и в этой группе часть пациенток поступала в стационар спустя 8 суток. Таким образом, несвоевременное обращение пациенток способствовало поздней госпитализации женщин с ОГВЗПМ в 68,98% (p < 0,0001).

Как показал анализ, позднее поступление больных в гинекологическое отделение ОКБ в 49,53% было обусловлено продолжительным амбулаторным лечением по месту жительства. Средняя длительность лечения по месту жительства составила в I, II, III группах соответственно: 4,47 ± 1,44; 12,14 ± 2,14; 4,52 ± 1,53 сут (p попарно = 0,003). Максимальная продолжительность терапии у больных I и II групп составила 35 и 58 сут соответственно, что привело к запоздалой госпитализации и утяжелению воспалительного процесса (p < 0,0001). Чаще в амбулаторных условиях назначалось лечение пациенткам II группы (60,58%; χ² = 6,025, p < 0,0001).

Таблица 3

Время поступления пациенток в стационар ОКБ от момента начала

заболевания

Группы	Значения статистики, сут
Группы	M	Me;Q1/Q3	Moda	Min	Max
I (n = 137)	7,91	5; 1/7	7,0	0	40,0
II (n = 411)	7,49	5; 2/7	7,0	0,25	120,0
III (n = 158)	2,95	1; 0,25/3	0,25	0,08	8,0

Примечание (для таблиц 3, 7, 9): Ме–медиана, Q1; Q3–нижний и верхний квартили,Max–максимальное, Min- минимальное, M±m –среднее значение

Хирургического вмешательства до поступления в специализированное отделение не выполнялось ни одной больной. Объем проводимой терапии по месту проживания женщин заключался в применении таблетированных антибиотиков, реже с добавлением инфузионной терапии (p < 0,0001).

Таким образом, отдаленность проживания, позднее обращение к врачу, неадекватное и длительное лечение по месту жительства являлись важными факторами возникновения осложненных форм ГВЗПМ.

Соматическое здоровье пациенток выглядело следующим образом. У пациенток I и II групп встречались заболевания легочной и сердечно-сосудистой систем (χ² = 4,049 и χ² = 3,438 соответственно, p < 0,001). Число экстрагенитальной патологии у 1 больной было больше в I и II группах в отличие от III (p < 0,0001 и р попарно < 0,0001).

Заболевания, составляющие социально-биологические факторы риска преобладали у женщин III группы: прием наркотиков (5,36%), сифилис (10,72%), туберкулез (1,78%), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (1,78%). В меньшей степени это было распространено в остальных двух группах. Констатация данных фактов указывала на низкий социальный и культурный уровень больных, несмотря на то, что в этой группе превалировали учащиеся.

Курили 45,88% (78) женщин. Большинство курящих было среди студентов и учащихся (78,57%, χ² = 3,260, р = 0,0015).

Из гинекологических заболеваний в I группе превалировал экзоцервицит (26,12%), во II – хронический аднексит (44,93%), в III – ИППП (41,02%), (p = 0,275). Среди учащихся и студентов ИППП наблюдались в 65,55% (p = 0,03).

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости у женщин перенесли пациентки I, II, III групп в 16,78; 12,40; 13,29% соответственно. Операции по поводу кесарева сечения были у 25,93% больных I группы, у 29,17% - II; аппендэктомия и сальпингоэктомия у 50% - III.

Средний возраст менархе у женщин в группах составил 13,22 ± 0,11 лет (р = 0,03). Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи были у 3,54%, больных I группы, дисменореи у 1,99% - II, гиперполименореи у 8,78% - III (р = 0,0002).

Половая жизнь пациенток характеризовалась её ранним началом : в I группе с 14 лет, во II – с 13 лет, в III – с 15 лет (р = 0,0007). По мнению Л.В. Антоновой (1990) раннее начало половой жизни является основным фактором риска развития ОГВЗПМ. Максимальное число половых партнеров было у пациенток I группы - 2, II - 4, III - 3 (р попарно = 0,001). Среднее число половых партнеров в группах не отличалось (р = 0,381). Вне брака жили 35,48% пациенток в I группе, 24,41% - во II, 54,68% - в III (χ²= 1,071; χ²=5,001; χ²=11,447; соответственно при р = 0,0001). Среди живущих половой жизнью вне брака превалировали учащиеся и студенты (χ² = 29,783, соответственно p < 0,0001).

Детородная функция у обследованных женщин выглядит следующим образом: количество родов в I группе - 1,22 ± 0,18; во II - 1,11 ± 0,11; в III - 0,6 ± 0,13 (p попарно = 0,011). Число абортов в I, II, III группах соответствовало 1,86 ± 0,35; 1,71± 0,19; 1,08 ± 0,40 (p попарно = 0,009). Число выкидышей не различалось (р = 0,351). Соотношение родов к абортам в I, II, III группах соответствовало - 1 : 1,52; 1 : 1,54; 1 : 1,8.

Предохранялись от беременности 53,71% женщин. Самым распространенным методом контрацепции был ВМК (85,75%), на втором месте - механические средства (2,55%), на третьем - КОК (1,70%). Использовали ВМК в I группе 50,62% женщин, во II - 55,61%, в III – 20,83%. Максимальная длительность ношения ВМК у больных в I, II, III группах к моменту поступления в стационар была 25; 20 и 11 лет соответственно. Связи между длительностью применения ВМК в развитии определенной клинической формы заболевания не установлено (р = 0,162).

Неотложность состояния пациенток влияла как на время госпитализации, так и на порядок поступления. Так, бригадой скорой помощи в ОКБ были доставлены 79,56% пациенток I группы; 62,04% - II; 80,38% - III (р <0,0001). В ночное время суток поступили 78,10% пациенток I группы; 59,85% - II; 72,15% - III (р < 0,0001).

Вышеприведенный анализ показал, что за последнее десятилетие частота ОГВЗПМ выросла на 17,11%, причем в возрасте 14 - 20 лет более чем в 3 раза, несколько меньше - в других возрастных группах. Среди клинических форм преобладал отграниченный перитонит на фоне гнойных тубоовариальных образований. Среди пациенток с данной патологией превалировали жительницы сельской местности. Основными факторами риска развития заболевания явились у юных и молодых женщин ранняя половая жизнь, вне брака, без контрацепции, с частой сменой партнеров, ИППП; у старших по возрасту - наличие ВМК, позднее обращение, длительное и неполноценное лечение на амбулаторном этапе. Усугубляло тяжесть воспалительного процесса высокая частота соматической и гинекологической патологии, частые аборты и выкидыши.

Клинико-лабораторная характеристика синдрома интоксикации

у больных с ОГВЗПМ

У всех женщин при поступлении в стационар была клиника «острого живота». У обследованных I группы были следующие симптомы : бледность кожных покровов (p = 0,007); озноб (p = 0,0018), сухой язык и резко выраженный симптом Щеткина – Блюмберга (p < 0,0001), боли по всему животу с иррадиацией на прямую кишку (p = 0,004), гнойные выделения (p < 0,0001), болезненность при гинекологическом исследовании; II группы : боли внизу живота с иррадиацией в поясницу (p = 0,018), наличие тубоовариального конгломерата в малом тазу (p = 0,010), симптом Щеткина – Блюмберга (p < 0,01), кровянистые выделения из половых путей (p < 0,0001); III группы : сухой язык и резко выраженный симптом Щеткина – Блюмберга, болезненность при бимануальном исследовании сводов влагалища, боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения (р < 0,0001 для всех симптомов).

Признаки синдрома интоксикации оценивались по таблице интоксикации В.И. Краснопольского (1997). Средние значения температуры тела до операции превышали 37,5°C у всех пациенток и соответствовали высокой степени интоксикации. Пациентки I группы отличались от двух других в сторону более высоких показателей температуры тела (p попарно < 0,0001). Частота пульса и ЧДД соответствовала температуре.

Анализ основных клинико-лабораторных данных, характерзовавший проявления синдрома интоксикации в группах сравнения выглядел следующим образом: лейкоцитоз выше 12 ´ 10⁹/л во всех группах (I - 58,82%; II - 22,22%; III - 19,23% соответственно, p попарно < 0,001). Показатели средних значений эритроцитов отличались у пациенток I группы от II и III только в меньшую сторону (p попарно < 0,001). Средние значения гемоглобина у больных в I и II группах отличались от III в сторону снижения (p попарно < 0,001). Оценка интоксикации по данным СОЭ не выявила статистически значимой разницы у больных в I и II группах, однако обе отличались от III (в I группе показатели Q1 – 27; во II группе Me - 33; в III группе Me - 15,5 мм / ч соответственно, p < 0,0001). У пациенток III группы СОЭ повышалось только на уровне 75-го процентиля и соответствовало средней степени интоксикации (26 мм / ч).

По данным В.И. Краснопольского и соавторов (2004), лейкоцитарный индекс интоксикации достоверно отражает степень интоксикации у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления. По нашим данным ЛИИ соответствовал тяжелой степени интоксикации в I группе, умеренной – во II и III (М ± m: 5,43 ± 0,94; 2,52 ± 0,35; 2,12 ± 0,36 усл. ед. соответственно, p < 0,001).

Показатели белка, билирубина, мочевины и сахара у пациенток всех групп при поступлении не отличались (p попарно > 0,05). Показатели ССЭ у пациенток I группы были выше, чем II и III групп ( p < 0,0001 и р попарно < 0,0001). У больных III группы показатели ССЭ соответствовали легкой степени интоксикации в отличие от II (Q1и Me : 19,1 и 36,6 усл. ед.; 22,7 и 39,2 усл. ед. соответственно, p < 0,0001). Средние значения лактата у больных I и II групп были выше, чем в III (р попарно < 0,01). Значимых отличий лактата среди пациенток I и II групп не наблюдалось (p попарно > 0,05).

Анализ коагуляционного гемостаза при поступлении позволил выявить некоторые особенности в группах наблюдения. Среднее количество тромбоцитов у больных в группах не отличалось (p > 0,05). Гиперфибриногенемия превалировала у больных I группы, в сравнение с двумя другими (p попарно < 0,0001). Активность сосудисто-тромбоцитарного фактора с повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов наблюдалась у больных I группы, в отличие от двух других (p попарно < 0,0001). У пациенток I группы показатели РФМК были повышенными в сравнении с II и III (Ме = 23; 10; 5, Q1 = 20; 15; 5 и Q3 – 24; 20; 5,5 соответственно, p попарно < 0,0001). При этом эти показатели в III группе отличались от II меньшими средними значениями РФМК (p попарно < 0,0001).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов были высокими у больных I группы в сравнение с двумя другими (p попарно < 0,0001). Средние значения ЦИК у больных II группы превышали показатели в III группе (p попарно < 0,0001).

Таким образом, по данным клинико-лабораторного исследования синдром интоксикации у пациенток I и II групп был выражен в большей степени, чем в III. Однако наблюдалось разночтение показателей, что затрудняло объективность оценки состояния больных в группах. Как считает Е.О. Панкова (2004), оценка тяжести эндогенной интоксикации при ОГВЗПМ, основанная только на лабораторных и клинических данных несовершенна, поскольку последние малоспецифичны, недостаточно информативны и их изменения не отражают динамику и степень распространенности патологических изменений.

Blog

Содержание

Характеристика материала. Факторы риска и клинические особенности тяжести течения ОГВЗПМ