Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин томской области 14. 01. 01 акушерство и гинекология
| Вид материала | Автореферат |
- Об использовании структурно-резонансной электромагнитной терапии в комплексной терапии, 121.43kb.
- Не уберечься от воспалительных заболеваний половой сферы осенью, мы беседуем с врачом-гинекологом, 26.53kb.
- Гнойно воспалительных заболеваний, 39.54kb.
- Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 509.81kb.
- Акушерство и гинекология, 1494.47kb.
- Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, 173.22kb.
- Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
- Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций, обусловленнных, 284.85kb.
- Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки 14. 00., 300.79kb.
- Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 505.53kb.
Оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал
Анализ оценки тяжести состояния был проведен у 123 больных: у 34 - I группы, у 63 - II, у 26 - III. Частота встречаемости ССВР у пациенток представлена в таблице 4. Как видно из таблицы, у 91,18% больных в I группе развился ССВР. При этом абдоминальный сепсис был у 32,35%, сепсис – у 38,24% и тяжелый сепсис – у 20,59%.
Таблица 4
Оценка признаков ССВР у пациенток при поступлении в группах
| Сумма признаков | Клинические группы | |||||
| I | II | III | ||||
| n=34 | n=63 | n=26 | ||||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| 0 | 0 | 0 | 12 | 19,05 | 5 | 19,23 |
| 1 | 3 | 8,82 | 28 | 44,44 | 12 | 46,15 |
| 2 | 11 | 32,35 | 14 | 22,22 | 9 | 34,62 |
| 3 (сепсис) | 13 | 38,24 | 8 | 12,70 | 0 | 0 |
| 4 (тяжелый сепсис) | 7 | 20,59 | 1 | 1,59 | 0 | 0 |
| Всего | 34 | 100 | 63 | 100 | 26 | 100 |
У 36,51% пациенток II группы имел место ССВР: абдоминальный сепсис – у 22,22%, сепсис и СПОД – у 12,70%, тяжелый сепсис и СПОН – у 1,59%. У 34,62% женщин III группы наблюдался абдоминальный сепсис.
Сравнительная оценка состояния пациенток по признакам ССВР в I группе отличалась от II и III по их большему числу (между двумя последними отличия не наблюдались, p попарно < 0,0001).
Оценка тяжести состояния у больных по шкале SAPS представлена в таблице 5. Сумма баллов от 0 до 4 наблюдалась в I группе у 41,18% больных, во II – у 93,65%, в III – у 92,31%. Прогноз летальности соотвтетствовал нулевому значению. Как показано в таблице, сумма баллов от 5 до 7 была преимущественно у пациенток в I группе, реже во II и III. Прогноз летальности у них был 10,7-13,3%. Эти пациентки интенсивную терапию и одновременно предоперационную подготовку проходили в отделении реанимации. Хирургичесоке лечение им проводилось после предоперационной подготовки в течение 1 – 2 часов.
Таблица 5
Оценка тяжести состояния у пациенток по шкале SAPS в группах
-
Число
баллов
Клинические группы
I
II
III
n=34
n=63
n=26
абс
%
абс
%
абс
%
0 – 4
ПЛ=0
14
41,18
59
93,65
24
92,31
5 – 6
ПЛ= 10,7%
18
52,94
3
4,76
2
7,69
7
ПЛ=13,3%
2
5,88
1
1,59
0
0
Всего
34
100
63
100
26
100
Примечание: ПЛ – прогноз летальности.
Сумма баллов по шкале SAPS преобладала у пациенток I группы (М = 1,75; Ме = 5; Q1 = 3; Q3 = 6) в отличие от II (М = 1,65; Ме = 1; Q1 = 0; Q3 = 3) и III (М = = 1,35; Ме = 1; Q1 = 0; Q3 = 2) при p < 0,0001. Пациентки I группы по состоянию отличались от II и III в сторону утяжеления (p < 0,0001).
В I группе СПОН по шкалам органной недостаточности развивался значительно чаще, чем у пациенток II группы в 20,32 и 1,63% случаях соответственно. Средние значения балльной оценки у больных в I и II группах по шкалам SOFA и MODS составили: 0,45 ± 0,05; 0,04 ± 0,04 и 0,030 ± 0,06; 0,04 ± 0,03 соответственно (rs = 0,641, p < 0,0001). Характеристика больных по шкалам SOFA и MODS не отличалась между собой (p = 0,090).
Таким образом, полиорганная недостаточность констатирована в I и II группах. Им предоперационная подготовка проводилась в условиях отделения реанимации. Нами отдано предпочтение шкале SOFA, как более приемлемой у гинекологических больных, так как в отличие от шкалы MODS она охватывает по показателям больше пациенток.
Оценка эндогенной интоксикации по данным микроциркуляци и
сорбционной способности эритроцитов у больных с ОГВЗПМ
Для повышения информативности и точности прогнозирования эндотоксемии у больных с ОГВЗПМ нами был разработан индекс эндогенной интоксикации (Иэи). Суть метода заключается в следующем. У пациенток при ГВЗПМ степень интоксикации оценивается по способности мембраны эритроцитов сорбировать метилен синий, показатели которого интенсивно увеличиваютя при нарастании тяжести эндотоксикоза. Известно, что у больных при ГВЗПМ расстройства в системе микроциркуляции приводят к развитию ДВС – синдрома, тяжесть которого усугубляется при утяжелении воспаления.
Показатели ССЭ соответствовали тяжелой интоксикации у 82,35% больных в I группе, у 76,19% - во II, у 23,52% - в III (p < 0,0001). Сравнительный анализ выявил, что высокие показатели ССЭ превалировали у пациенток в I группе в отличие от двух последних, во II - преобладали над III (р попарно < 0,0001).
Нарушения в системе микроциркуляции изучали по уровню РФМК, при этом выявлены значения, соответствующие высокой степени у женщин в I группе, средней - во II, низкой - в III. Гипертромбинемия преобладала у женщин в I группе в отличие от II и III, среди двух последних превалировала во II (p попарно < 0,0001).
На основании полученных данных ССЭ и РФМК у больных при ГВЗПМ выведена формула вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации с вычислением индекса эндогенной интоксикации (патент № 2341796 от 08.10.2007). Индекс степени эндогенной интоксикации (Иэи) соответствует : ССЭ / РФМК. При Иэи < 2,58 - прогнозируют высокую степень эндогенной интоксикации, при значениях от 2,59 до 3,58 - среднюю, при показателях от 3,59 до 4,68 - низкую.
Как видно из таблицы 6, у большинства больных I группы эндотоксикоз был высокой степени (88,26%). Значительно меньше пациенток с высокой степенью токсемии было во II и III группах. Эндотоксикоз высокой, средней и низкой степени наблюдался у пациенток II группы, преимущественно низкой - III (69,24%).
Таблица 6
Степень эндогенной интоксикации по Иэи при поступлении
у пациенток в группах
-
Иэи
Клинические группы
I
II
III
n=34
n=63
n=26
До 2,58
абс
30
16
4
%
88,26
25,40
15,38
2,59–3,58
абс
2
24
4
%
5,87
38,10
15,38
3,59-4,68
абс
2
23
18
%
5,87
36,50
69,24
Всего
%
100
100
100
Как указано в таблице 7, в каждой группе встречались пациентки с различной степенью эндотоксемии. В связи с чем, минимальные и максимальные значения Иэи наблюдались у женщин всех 3-х групп. Сравнительная оценка Иэи выявила существенные различия между группами. Пациентки первых двух групп отличались от III высокой степенью интоксикации, при этом в I группе - выше, чем во II (р попарно < 0,0001).
При интоксикации высокой степени предоперационную подготовку проводили в течение 1 часа с включением: 3,0 г цефасина; ИТТ - 800,0 – 1200,0 (реополиглюкина, рингер –локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации средней степени предоперационную подготовку проводили в течение 2 – 4 часов : 2,0 г цефасина; ИТТ - 1200,0 – 1500,0 (реополиглюкина, рингер –локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации низкой степени проводили операцию после предоперационной подготовки в течение 24 - 48 час (ИТТ; симптоматическая).
Таблица 7
Оценка Иэи при поступлении у пациенток в группах
| Группы | Статистические значения | ||||
| M±m | Me; Q1 / Q3 | Max | Min | p попарно | |
| I n=34 | 2,48 ± 0,10 | 2,31; 2,1 / 2,65 | 4,56 | 1,06 | p 1-3<0,0001 p 2-3 <0,0001 |
| II n=63 | 3,29 ± 0,23 | 2,86; 2,21 / 3,67 | 8,04 | 1,26 | |
| III n=26 | 4,60 ± 0,01 | 3,82; 3,44 / 5,30 | 11,46 | 1,91 | |
Примечание : р – статистический уровень значимости
Разработаные критерии интоксикации по степени тяжести позволили дифференцировано проводить коррекцию медикаментозной терапии у больных в группах на дооперационном этапе.
Оценка тяжести деструктивного процесса по состоянию
функциональной системы гемостаза у больных с ОГВЗПМ
Для оценки тяжести течения воспалительного процесса мы изучили функцииональное состояние системы гемостаза у 123 пациенток: в I группе – у 34, во II – у 63, в III – у 26.
Анализ вязкостных характеристик крови у больных позволил выявить особенности микроциркуляторных нарушений при гнойном воспалительном процессе в группах. У пациенток всех групп по хронометрическим показателям гемостазиограммы была отмечена высокая активность образования микротромбов и агрегатов клеток в сосудистом русле : «r» (Me = 2,2; 4,0; 5,2 мин соответственно), «k» (Me = 2,3; 3,3; 2,1 мин соответственно), «Т» (Me = 36,2; 34,55; 49,4 мин соответственно, при p попарно < 0,0001).
В таком же порядке у женщин в группах наблюдались изменения структурных показателей гемостазиограммы «МА» и « Аr», свидельствующие о гипертромбинемии (при p попарно < 0,0001 для всех показателей).
Активность системы фибринолиза «F» была выявлена преимущественно у пациенток II группы в отличие от I и III (при р попарно <0,0001). Данные показатели свидетельствовали о субкомпенсаторном типе нарушений функционального состояния системы гемостаза у больных II группы.
У больных I и III групп наблюдалась тенденция к снижению факторов, отвечающих за активацию системы фибринолиза в сравнение с контролем и II (p < 0,001 и р попарно < 0,0001). Показатели гемостазиограммы у женщин в I и III группах соответственно интерпретировались, как декомпенсаторный и компенсаторный типы нарушений функционального состояния системы гемостаза.
Каждой совокупности показателей гемокоагулограммы соответствовала определенная степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса при ГВЗПМ (таблица 8), (патент № 2341796 от 08.10.2007).
Таблица 8
Вероятность развития тяжести деструктивного процесса у больных с ГВЗПМ по данным функционального состояния системы гемостаза
| Степень тяжести деструктивного процесса | Показатели, М±m | |||||
| r, мин | k, мин | МА отн.ед. | Аr, отн.ед. (-) | Т, мин | F, % | |
| Высокая | 2,50 ± 0,63 | 2,17 ± 0,77 | 689,10 ± 11,0 | 4,02 ± 0,05 | 36,45 ± 2,44 | 9,93 ± 1,73 |
| Средняя | 3,35 ± 0,23 | 3,34 ± 0,21 | 682,0 ± 21,10 | 3,02 ± 0,06 | 44,25 ± 2,24 | 24,93 ± 5,23 |
| Низкая | 5,10 ± 0,75 | 2,15 ± 0,06 | 511,12 ± 22,21 | 1,06 ± 0,60 | 43,22 ± 2,32 | 9,40 ± 0,23 |
Примечание: r - период реакции; k - период (время) образования сгустка; МА - фибрин – тромбоцитарная константа крови; Аr- показатель максимального снижения вязкости за период реакции; Т – константа тотального свертывания крови; F – суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка
В зависимости от установленного типа компенсации системы гемостаза назначали медикаментозную коррекцию до- и после операции, определяя длительность терапии.
Компенсаторный тип реакции системы гемостаза характеризовался отсутствием статистически значимых изменений в показателях крови при низкой тяжести деструктивного процесса. Такие пациентки не нуждались в назначении антикоагулянтов при инфузионно-трансфузионной терапии перед операцией, им вводились антиагреганты.
Характер реакции у женщин с субкомпенсаторным типом реакции системы гемостаза определял значимый гиперкоагуляционный сдвиг в прокоагулянтном звене гемостаза на фоне увеличения фибринолиза и был типичен для деструктивного процесса средней степени тяжести. У данной категории больных были показания к назначению перед операцией реологических растворов, антиагрегантов и антикоагулянтов в профилактических дозах.
Декомпенсаторный тип реакции характеризовался гиперкоагуляционным сдвигом гемостатического потенциала и снижением фибринолиза. Он наблюдался у больных при тяжелом деструктивном процессе. Им проводилась интенсивная терапия реологическими растворами, антиагрегантами и антикоагулянтами в лечебных дозах для предотвращения тромботических осложнений перед операцией и в послеоперационном периоде.
Анализ показал, что гипертромбинемия преобладала у больных с большим числом очагов инфекции в брюшной полости, что соответствовало более тяжелому по распространенности воспалительному процессу. Так, у пациенток с разлитым перитонитом тяжесть деструктивного процесса соответствовала высокой степени, с отграниченным перитонитом - средней, с пельвиоперитонитом – низкой степени (p < 0,0001). Оценка нарушений в системе гемостаза позволяет прогнозировать вероятность развития тяжести деструктивного процесса у пациенток при перитоните на фоне ОГВЗПМ и контролировать эффективность проводимой гепаринотерапии.
Таким образом, в ургентной ситуации наряду с особенностями клинической картины интегральные шкалы, Иэи, показатели функциональной системы гемостаза позволяют объективно оценивать тяжесть состояния больных. Преимуществом в использовании Иэи и маркеров функциональной системы гемостаза является простота, доступность, менее трудоемкий метод их воспроизведения. Кроме того, перечисленные методы можно использовать в динамике и коррегировать комплекс медикаментозного лечения после операции.
Оценка тяжести перитонита у больных с ОГВЗПМ
по Мангеймской перитонеальной шкале
У 706 женщин была проанализирована локализация очагов и их распространенность. Локализация генитальных очагов у больных была следующая : в маточных трубах - 87,78%, из них гнойный сальпингит с обеих сторон - 39,15%, пиосальпинкс - 15,61%, в яичниках - 38,2%, из них в виде пиовара с одной или обеих сторон - 5,05%, ТОА - 33,02%; в матке - 14,54%, как правило, при ТОА, панметрит - 0,75% (p < 0,0001). У пациенток в I, II, III группах на 1 больную приходилось 2,17; 1,81; 1,96 генитальных очагов инфекции соответственно.
Клинические формы ОГВЗПМ в группах наблюдения были следующие : в I - двусторонний пиосальпинкс 34,31%, гнойный сальпингит и пиосальпинкс - 5,84%, двусторонний гнойный сальпингит - 1,46%. Яичник был вовлечен в гнойный процесс талого таза в 58,40% случаев (пиовар с обеих сторон - 1,46%, одно-и двухсторонние ТОА - 38,68%, ТОА с эндометритом и панметритом - 18,25%).
Во II группе гнойный процесс в маточных трубах имел место в 29,20% случаях : двухсторонний гнойный сальпингит - 22,38%, двухсторонний пиосальпинкс - 4,87%, пиосальпинкс и гнойный сальпингит - 1,95%. Яичник был вовлечен в 70,8% случаев: одно-и двусторонние ТОА - 41,36%; гнойный сальпингит и пиовар - 8,27%; пиосальпинкс и пиовар - 3,65%; двухсторонний пиовар - 0,48%; ТОА с эндометритом и панметритом - 17,03%.
В III группе в 95,56% случаев имел место двухсторонний гнойный сальпингит, в 4,44% - с одной стороны (справа - 3,8%, слева - 0,63%).
Экстрагенитальные гнойные отсевы наблюдались у 19,56% (138 из 706) больных и превалировали при разлитом перитоните ( 9,35%) в сравнение с отграниченным (8,78%) и пельвиоперитонитом (1,43%) (р < 0,0001).
У 66 из 137 больных I группы гнойные очаги наблюдалась: в сальнике (13,24%), между петлями кишечника (10,29%), в дугласовом пространстве (9,93%), аппендиксе (5,15%), под печенью (1,47%). Среднее число очагов у 1 больной было 0,8.
У 62 из 411 женщин II группы экстрагенитальные очаги были: в сальнике (24,27%), дугласовом пространстве (18,38%), аппендиксе (8,08%), межкишечные (5,51%). Среднее число очагов у 1 пациентки составило 0,37.
У 10 из 158 пациенток III группы были абсцесс дугласова пространства (5) и гнойный аппендицит (5). Среднее число экстрагенитальных очагов у 1 женщины составило 0,06.
Количество гнойного экссудата в брюшной полости превалировало у пациенток в I группе по сравнению со II и III и соответствовало: 258,03 ± 18,44; , 99,41 ± 1,96; 37,28 ± 2,12 мл (р попарно < 0,0001).
Таким образом, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, их множественная локализация была характерна для пациенток I и II групп. У больных III группы чаще процесс локализовался в обеих маточных трубах и очень редко выходил за пределы органов малого таза.
Нами проведена оценка тяжести перитонита в клинических группах по Мангеймской перитонеальной шкале. Среднее значение MPI у женщин I группы соответствовало 2-й степени тяжести перитонита (таблица 9).
Таблица 9
Тяжесть перитонита по шкале MPI в клинических группах
| Группы | абс | Статистические значения (баллы) | ||||
| M±m | Me[Q1/Q3] | Max | Min | P попарно | ||
| I | 137 | 23,70± 0,31 | 21 [21/28] | 33 | 17 | P 1-3 <0,0001 P 2-3<0,0001 P 2-1<0,0001 |
| II | 411 | 15,38± 0,09 | 15 [15/15] | 28 | 11 | |
| III | 158 | 13,99± 0,19 | 15 [11/15] | 26 | 11 | |
Как показано в таблице пациентки II и III группы относились к 1-й степени тяжести перитонита. Среди последних, тяжелее воспалительный процесс был во II группе (р попарно < 0,0001).
Таким образом, состояние больных в группах, определенное по клиническим, объективным данным, оценке по шкалам, Иэи и маркерам гемостаза соответствовало тяжести и распространенности воспалительного процесса. Женщины в I группе по всем параметрам были тяжелее, во II - менее тяжелые, в III группе - более легкие.
При поступлении в стационар у женщин в группах нами по унифицированным шкалам, Иэи и MPI проведен корреляционный анализ оценки тяжести состояния. При этом выявлено соответствие тяжести течения воспалительного процесса при всех 3–х клинических формах оценочным шкалам, Иэи и MPI с высоким значением коэффициента Спирмена (таблица 10).
Таблица 10
Корреляционный анализ тяжести перитонита с оценкой
интегральных шкал и Иэи в группах
| Корреляционные связи | группы | n | R | P |
| MPI & SAPS | I | 34 | 0,64826 | <0,0001 |
| II | 63 | 0,49353 | <0,0001 | |
| III | 26 | -0,18031 | 0,3781 | |
| MPI& ССВР | I | 34 | 0,56676 | <0,0001 |
| II | 63 | 0,49780 | 0,0217 | |
| III | 26 | -0,2349 | 0,1311 | |
| MPI & Иэи | I | 34 | -0,52078 | <0,0001 |
| II | 63 | -0,36902 | 0,0295 | |
| III | 26 | -0,24069 | 0,2369 | |
| Иэи & ССВР | I | 34 | -0,52471 | 0,0071 |
| II | 63 | -0,44039 | 0,0457 | |
| III | 26 | -0,38950 | 0,0599 | |
| Иэи & SAPS | I | 34 | -0,43557 | 0,0295 |
| II | 63 | -0.41336 | 0,0499 | |
| III | 26 | -0,66174 | 0,0004 | |
| MODS & SOFA | I | 34 | 0,64056 | <0,0001 |
| II | 26 | -0,02746 | 0,8423 |
Примечание: R- коэффициент ранговой корреляции Спирмена,
P- уровень статистической значимости (коэффициент корреляции
значим при p < 0,05)