Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин томской области 14. 01. 01 акушерство и гинекология
| Вид материала | Автореферат |
- Об использовании структурно-резонансной электромагнитной терапии в комплексной терапии, 121.43kb.
- Не уберечься от воспалительных заболеваний половой сферы осенью, мы беседуем с врачом-гинекологом, 26.53kb.
- Гнойно воспалительных заболеваний, 39.54kb.
- Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 509.81kb.
- Акушерство и гинекология, 1494.47kb.
- Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза, 173.22kb.
- Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
- Особенности клинического течения и диагностики урогенитальных инфекций, обусловленнных, 284.85kb.
- Комплексное эндохирургическое лечение больных с субмукозной миомой матки 14. 00., 300.79kb.
- Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика, 505.53kb.
Оптимизация исходов хирургического лечения у больных с ОГВЗПМ
Диагностические критерии тяжести состояния пациенток с ОГВЗПМ определили длительность и характер лечения до операции. На продолжительность подготовки больных к операции влияло множество факторов. Получены данные о прямой зависимости степени тяжести больных и времени, которое необходимо для подготовки к операции (табица 11). Чем выше у пациенток была сумма баллов по шкалам SAPS, MPI и больше количество признаков ССВР, тем короче был временной промежуток перед операцией.
Кроме того, корреляционный анализ показал прямое влияние возраста больных на длительность дооперационного этапа. Чем старше были пациентки, тем в более длительной подготовке они нуждались.
У 187 из 706 (26,49%) больных время подготовки составило 0 ч, у 20,82% – от 12 до 24 ч, у 52,69% – более 1-х суток.
Сравнительный анализ выявил, что время предоперационной подготовки в I
группе составило 15,06 ± 2,85 час; во II - 41,36 ± 3,59; в III - 14,69 ± 2,80 (р < 0,0001; p попарно < 0,0001).
Однако во всех группах были больные, которым оперативное лечение проводилось после короткой предоперационной подготовки (I группа - Me = 0 ч; Q1/Q3 = 0/12 ч; II группа - Me = 12 ч; Q1/Q3 = 0/48 ч; III группа - Me = 0 ч; Q1/Q3 = 0/24 ч соответственно, p попарно < 0,0001).
Длительность предоперационной подготовки при лапароскопическом доступе была меньше, чем при лапаротомном (р < 0,0001).
Таблица 11
Корреляционные связи интегральных шкал и длительности
предоперационной подготовки
| Показатели | R | p |
| MPI | 0,111 | 0,003 |
| SAPS | 0,253 | 0,0057 |
| ССВР | 0,235 | 0,008 |
| Возраст пациенток | 0,076 | 0,0431 |
| Давность заболевания | 0,237 | 0,012 |
Примечание. R – коэффициент ранговой корреляции Спирмена, р – уровень
статистической значимости (коэффициент корреляции значителен при р < 0,05).
Таким образом, длительность предоперационной подготовки у больных в группах зависела от тяжести воспалительного процесса, общего состояния, соматической патологии и возраста.
Показанием к операции у пациенток в группах был острый перитонит.
Объем оперативного вмешательства в изученных группах был различным. У больных I группы были выполнены следующие операции: удаление матки с придатками с обеих сторон у 13,14%, придатки с обеих сторон – у 37,96%, обе маточные трубы – у 32,12%, одна труба – у 6,57%. Частичная резекция яичника проведена у 1,45% женщин. Адгезиолизис и дренирование очага инфекции были проведены – у 8,76% больных. У пациенток II группы были удалены: матка с придатками с обеих сторон - 3,89%; матка с обеими маточными трубами, одним яичником и частичной резекцией другого яичника - 3,65%; придатки с обеих сторон - 38,93%, придатки с одной стороны – 1,22%; обе маточные трубы – 30,17%; одна маточная труба – 3,16%; частично яичник - 3,65%. У 18,97% пациенток проводились адгезиолизис и дренирование очага инфекции на фоне распространенных сращений и выраженного спаечного процесса. У больных III группы органоуносящие операции были выполнены в 6,96%, удалены: обе маточные трубы - 5,06%, одна труба –1,9%, придатки с одной стороны –1,27%; частично резецирован яичник - 1,9%. У пациенток III группы преобладали санирующие операции без удаления органов или с частичной резекцией яичника (93,04%). В то время, как такие операции сравнительно редко проводились в I - 10,22% и во II группах - 15,33% (р < 0,0001).
Изучение проведенного хирургического вмешательства у больных с ОГВЗПМ показало, что оценить степень вовлечения близлежащих органов в воспалительный процесс не всегда представлялось возможным, поэтому так разнились объемы операций и частота удаления маточных труб и яичников в группах. Так, при разлитом перитоните маточные трубы с обеих сторон удалены в 89,78% (123 из 137), яичники с обеих сторон - в 51,09% (70 из 137) (p < 0,0001). При отграниченном перитоните маточные трубы удалялись с обеих сторон в 81,01%, яичники – в 47,69%, чаще с обеих сторон (р < 0 ,0001). При пельвиоперитоните удалены маточные трубы в 6,95% (11 из 158), обе – в 8-и случаях, одна – в 3-х; удален яичник с одной стороны - в 1-м, частично резецирован яичник - в 2-х случаях.
Одновременно при проведении основного объема операции у пациенток удалялись и санировались экстрагенитальные очаги инфекции. Частота удаления последних превалировала у женщин I и II групп в отличие от III (р < 0,0001).
Завершение операции с закрытием брюшной полости наглухо у пациенток с ОГВЗПМ было выполнено в 656 из 706 (92,91%) случаев. У 50 (7,08%) больных интраоперационно проводились дополнительные вспомогательные технологии. Лапаростома была наложена у 5 (3,65%) больных I группы. Им проводился програмированный лаваж 2 – 3 раза через 24 – 48 часов с последующим восстановлением передней брюшной стенки и дренированием брюшной полости. Кишечная стома (трансверзостома) была выведена у 13 (9,48%) пациенток I группы и у 8 (1,95%) – II, в связи с непроходимостью толстого кишечника и высокой опасностью образования кишечных свищей. Тотальная интубация тонкого кишечника проводилась у 21 (15,33%) больных I группы и 3(0,73%) - II (р < 0,0001).
Послеоперационный период сопровождался ближайшими и отдаленными осложнениями у 4,25% пациенток (30 из 706) в I и II группах. У пациенток III группы осложнения не наблюдались. Показаниями к релапаротомии в 14 случаях был текущий перитонит и выраженный синдром интоксикации. При повторной операции проводилась ревизия брюшной полости, санация и широкое дренирование брюшной полости с тотальной интубацией тонкого кишечника. В 50% (7 из 14) случаев были установлены показания к удалению маточных труб. В последующие дни различные осложнения возникли у 2,27% (16 из 706) женщин: при нагноении послеоперационного шва на 10 сутки наложены вторичные швы; при обострении тромбофлебита нижних конечностей проведена консервативная терапия; при спаечной тонкокишечной непроходимости проведена релапаротомия и разделение спаек на 2 -3 сутки после операции.
Лечебная лапароскопия выполнялась у 0,73% больных I группы, у 7,79% - II, у 75,95% - III ( р < 0,0001). Сравнение лапаротомного и лапароскопического доступов, выявило преимущество последнего. Длительность лапароскопической операции и интраоперационная кровопотеря были меньше, чем при лапаротомии (р < 0,0001). Ведение послеоперационного периода отличалось отсутствием необходимости коррекции пареза кишечника, обезболивания наркотическими средствами, проведения перевязок. Ранняя активизация пациенток и возможность проведения ранней реабилитации способствовали сокращению сроков пребывания в стационаре на 35% по сравнению с больными, у которых была проведена лапаротомия (р < 0,0001).
Оценка сохранения женских функций (детородной, менструальной, гормональной и социальной) после хирургического лечения нами определена следующим образом:
1) детородной функции - при проведении санирующих операций; удалении придатков матки с 1- й стороны; удалении маточной трубы с 1- й стороны, частичной резекции яичника;
2) менструальной функции - при объеме операции с удалением 2-х маточных труб;
3) гормональной функции - при удалении матки, обеих маточных труб, яичника и резекции яичника с другой стороны;
4) социальной функции - при удалении придатков с обеих сторон, сохранение матки и связочного аппарата для профилактики пролапса гениталий.
Так, в таблице 12 отражены сохраненные функции у женщин в группах наблюдения в зависимости от выполненного объема операций.
Детородная функция была сохранена преимущественно у пациенток в III группе (χ²=89,349), менструальная и гормональная - во II группе (χ²=14.242 и χ²=0.8397) (p < 0,0001).
Таблица 12
Частота сохранения различных функций после хирургических вмешательств у пациенток в группах (p < 0,0001)
| Женские функции | Клинические группы | ||||||||
| I | II | III | |||||||
| N=137 | N=411 | N=158 | |||||||
| абс | % | χ² | абс | % | χ² | абс | % | χ² | |
| Детородная | 23 | 3,26 | 9,839 | 96 | 13,60 | 16.4 | 150 | 21,25 | 89,349 |
| Менструальная | 44 | 6,23 | 0,383 | 124 | 17,56 | 14,242 | 8 | 1,13 | 44,398 |
| Гормональная | 0 | 0 | 1,212 | 15 | 2,12 | 0,8397 | 0 | 0 | 6,266 |
| Социальная | 52 | 7,37 | 11,647 | 160 | 22,66 | 0,685 | 0 | 0 | 20,365 |
| Не сохранены функции | 18 | 2,55 | 3,2605 | 16 | 2,27 | 0,111 | 0 | 0 | 4,923 |
| Всего706 (100%) | 37 | 19,41 | | 11 | 58,21 | | 58 | 22,38 | |
| Примечание (для таблиц 12, 14, 15): χ² - хи-квадрат Пирсона | |||||||||
Частота сохраненных женских функций зависела не только от тяжести заболевания, но и возраста пациенток. Как видно из таблицы 13, детородная функция была сохранена у женщин в возрастной группе 14 - 20 лет, на втором месте была группа 21 - 30 лет (86,49%; χ ² = 34.34 и 66,31%; χ² = 18,33 соответственно, p < 0,0001). Для возрастной группы 31 – 40 лет характерно было сохранение менструальной функции (47,29%; χ² = 11,17, p < 0,0001).
Только гормональная функция сохранялась преимущественно в 31 – 40 и 51- 60 лет (4,50 и 4,55% соответственно). Сохранение матки было характерно для пациенток в возрасте 41- 50 и 51- 60 лет (81,38%; χ² = 21,67 и 63,63%; χ² = 27,45 соответственно, p < 0,0001).
Таблица 13
Частота сохранения женских функций после хирургических вмешательств
у пациенток различного возраста (p < 0,0001)
| Женские функции | Возрастной период (лет) | Всего | |||||
| 14-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | |||
| n=111 | n=190 | n=222 | n=161 | n=22 | |||
| Детородная | абс | 96 | 126 | 43 | 4 | 0 | 269 |
| % | 86,49 | 66,31 | 19,36 | 2,48 | | ||
| Менструальная | абс | 15 | 47 | 105 | 9 | 0 | 176 |
| % | 13,51 | 24,74 | 47,29 | 5,59 | | ||
| Гормональная | абс | 0 | 4 | 10 | 0 | 1 | 15 |
| % | | 2,11 | 4,50 | | 4,55 | ||
| Социальная | абс | 0 | 11 | 56 | 131 | 14 | 212 |
| % | | 5,79 | 25,25 | 81,38 | 63,63 | | |
| Не сохранены | 0 | 2 | 8 | 17 | 7 | 34 | |
| | 1,05 | 3,60 | 10,55 | 31,82 | |||
| Итого | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% | 706 | |
Анализ объема хирургического вмешательства за период исследования показал, что частота органосберегающих операций с сохранением различных женских функций увеличилась в последнее десятилетие (таблица 14). Как видно из таблицы в 1,6 раза выросло число операций, выполняемых с сохранением детородной функции: в 1-м десятилетии - 27,09% (71 из 262), во 2-м - 44,59% (198 из 444), p < 0,0001. Число радикальных операций с удалением матки и придатков сократилось в 4,3 раза в 2001–2007 гг. в сравнение с 1991- 2000 гг. (9 из 444; 2,02% и 25 из 262; 9,54%, соответственно, p < 0,0001).
Таблица 14
Частота сохраненных женских функций после хирургического
вмешательства у пациенток за 1991 – 2007 гг. (р < 0,0001)
| Женские функции | Периоды, гг | Всего | |||||
| 1991 -2000 | 20001- 2007 | ||||||
| абс | % | χ² | абс | % | χ² | ||
| Детородная | 71 | 10,57 | 8,115 | 198 | 28,05 | 4,789 | 269 |
| Менструальная | 70 | 9,92 | 3.067 | 106 | 15,01 | 1,810 | 176 |
| Гормональная | 10 | 1,42 | 4.203 | 5 | 0,71 | 2.480 | 15 |
| Социальная | 86 | 12,18 | 0.001 | 126 | 17,85 | 0.000 | 212 |
| Не сохранены | 25 | 3,54 | 7.520 | 9 | 1,27 | 4.437 | 34 |
| Всего | 262 | 37,11 | | 444 | 62,89 | | 706(100%) |
| | |||||||
Нами проанализирован объем хирургического вмешательства в зависимости от хирургического доступа. В различных клинических группах частота лапароскопий была неодинаковой, что объясняется распространенностью и тяжестью воспалительного процесса. Лечебная лапароскопия выполнялась чаще у больных в III группе, редко - во II и I (р < 0,0001). Возраст женщин, у которых использовался лапароскопический доступ, был различным (таблица 15). Как показано в таблице, преимущественно лечебная лапароскопия выполнялась у юных и молодых женщин в 14 - 20 и 21- 30 лет (р < 0,0001). Исследование по периодам десятилетий выявило явное увеличение лапароскопического доступа с 6,52% в 1991 – 2000 гг. до 15,16% - в 2001 – 2007 гг.
Таблица 15
Хирургический доступ в различных возрастных группах (р < 0,0001)
| Хирургический доступ | Возраст, лет | Всего | |||||
| 14-20 | 21-30 | 31-40 | 41-50 | 51-60 | |||
| ЛТ | абс | 65 | 120 | 192 | 156 | 20 | 553 |
| % | 9,21 | 17,0 | 27,20 | 22,09 | 2,83 | 78,33 | |
| χ² | 5,501 | 5,656 | 1,832 | 6,904 | 0,340 | | |
| ЛС | абс | 46 | 70 | 30 | 5 | 2 | 153 |
| % | 6,51 | 9,91 | 4,25 | 0,71 | 0,28 | 21,67 | |
| χ² | 19.101 | 20.58 | 6.6672 | 25.432 | 1.2397 | | |
| Всего | 111 | 190 | 222 | 161 | 22 | 706(100%) | |
| Примечание: ЛТ – лапартомия, ЛС – лапароскопия | |||||||
Таким образом, объем хирургического лечения был радикальным и органосберегающим, и зависел от тяжести течения заболевания и возраста пациенток. Органоуносящие операции чаще имели место у больных при разлитом и отграниченном перитоните в старшей возрастной группе. Различные варианты органосберегающих операций преимущественно выполнялись у юных и молодых женщин, чаще лапароскопическим доступом и в последнее десятилетие.