Сравнительная характеристика легочной гипертензии при системной склеродермии и хроническом обструктивном бронхите в клинике внутренних болезней 14. 01. 04 внутренние болезни

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Таблица 14 Изменения, выявленные на КТВР органов грудной полости в группе пациентов с ССД Изменения выявленные на КТВР Практические рекомендации Список работ опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Рабочая учебная программа по специальности аспирантуры «внутренние болезни» Кафедра, 517.71kb.
• Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при постоянной электрокардиостимуляции, 575.98kb.
• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• Реферат Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко, 1673.67kb.
• Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической, 540.43kb.
• Пояснительная записка Внутренние болезни, 392.17kb.
• Саидов ёр умарович кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите 14. 01., 814.48kb.
• Клинические и морфо-функциональные особенности заболеваний бронхолегочной системы при, 1243.07kb.
• Комплекс клинико-лабораторных симптомов и сопротивление дыхательных путей при рецидивирующем, 241.6kb.
• Программа по пропедевтике внутренних болезней для студентов специальности «Лечебное, 23.37kb.

Примечание: р^*-0,01-0,05


В группе пациентов с ХОБЛ выявлена аналогичная тенденция изменения данного показателя по мере увеличения степени ЛГ (табл. 12). У пациентов в данной группе при повышении степени ЛГ отмечается снижение показателя DLCO. По результатам корреляционного анализа у больных ССД установлены достоверные (p<0,05) умеренные отрицательные связи диффузионной способности легких с наличием легочной гипертензии (r=-0,42), ее степенью (r=-0,45) и ФК по NYHA (r=-0,41). Умеренная отрицательная связь получена с индексом активности системного склероза (r=-0,29). Установлена тесная отрицательная связь с уровнем СДЛА в обеих группах больных. Среди показателей ЭД выявлена положительная, достоверная взаимосвязь DLCO с NOex и обратная корреляционная взаимосвязь с vFW.

Оценка степени выраженности поражения легких при ССД по данным КТВР органов грудной полости с проведением альвеолярного и интерстициального счета.

Для оценки степени выраженности поражения легких 14 пациентам с ССД (11 пациентов с лимитированной и 3 пациента с диффузной формой заболевания) выполнена РКТ с последующим применением методики КТВР органов грудной полости и проведением альвеолярного и интерстициального счета. Из представленных в таблице 14 данных видно, что у большей части пациентов (у 5 из 8 обследованных) с лимитированной формой ССД и ЛГ выявлены изменения по типу «матового стекла», у 3 пациентов - фиброз легочной ткани (у 1 пациента с ЛГ и у 2 пациентов без ЛГ), у 1 пациента без ЛГ - обструктивный бронхиолит и у 2 пациентов с ЛГ изменений по данным КТВР не обнаружено. У 1 пациента с диффузной формой ССД и ЛГ по результатам КТВР выявлено расширение легочной артерии и у 1 пациента без ЛГ диагностирован фиброз легочной ткани.


Таблица 14

Изменения, выявленные на КТВР органов грудной полости в группе пациентов с ССД

Изменения выявленные на КТВР	Клиническая форма ССД
Лимитированная (n=11)	Диффузная (n=3)
с ЛГ	без ЛГ	с ЛГ	без ЛГ
Нет изменений	2	0	0	1
Воспаление по типу «матового стекла»	5	0	0	0
Фиброз (диффузный пневмосклероз)	1	2	0	1
Расширение ЛА	0	0	1	0
Обструктивный бронхиолит	0	1	0	0

В нашей работе у 3 пациентов с лимитированной формой ССД имелось поражение по типу «матового стекла» (менее 5% от доли). У 2 больных наблюдалось поражение от 5 до 25% от доли лишь в нижних отделах, как правого, так и левого легкого. Среди пациентов с диффузной формой ССД изменения легочной ткани по типу «матового стекла» не выявлены. При диффузной форме ССД, в основном, преобладал интерстициальный тип поражения легочной ткани. Так, среди этой группы наблюдалось утолщение междольковых перегородок верхних и нижних долей обоих легких. Среди пациентов с лимитированной формой ССД (2 пациента) отмечены признаки «сотового легкого» (менее 25% от доли) и, в основном, в нижних отделах обоих легких что, по-видимому, связано с длительностью основного заболевания. Так, длительность заболевания у данных пациентов составила 15,8 ± 8,87 лет, средний возраст начала заболевания – 38,4 ± 17,8 лет. Стоит отметить, что 3 пациента без выявленных изменений на КТВР имели меньшую длительность заболевания (5,3 ± 4,16 г), что можно считать благоприятным прогностическим признаком в плане дальнейшего течения заболевания.

Анализ клинических признаков в группе пациентов с ССД и альвеолярным типом изменений на КТВР, установил преобладание одышки 2 степени и сухого кашля. При аускультации легких у пациентов с данным типом изменений выслушивалось ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. При анализе DLCO отмечается ее резкое снижение у всех обследованных пациентов с изменениями по типу «матового стекла» на КТВР (62,10  6,92%). У пациентов с интерстициальным типом изменений зарегистрировано снижение уровня DLCO до 71,30  10,1%, что, вероятнее всего, обусловлено уменьшением альвеолярного объема. У пациентов с ССД без изменений на КТВР показатели комплексного функционального легочного исследования приближались к нормальным значениям. При проведении корреляционного анализа установлена умеренная, отрицательная корреляционная связь между наличием изменений на КТВР органов грудной полости и ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ₁, ООЛ, МОС 25-50-75%. Прочная корреляционная связь с DLCO наблюдалась только у пациентов с альвеолярным типом изменений (r=-0,78) в сравнении с пациентами у которых имелось интерстициальное поражение (r=-0,43). С учетом малой выборки пациентов, полученные данные отражают тенденцию нарушений в респираторной системе при ССД и нуждаются в дальнейшем наборе фактов. Самыми частыми признаками ремоделирования сердца у пациентов с ССД и поражением легких были увеличение конечных размеров и объемов ПЖ и КДО и КДР ЛЖ. У пациентов с альвеолярным типом поражения легочной ткани наблюдалась более прочная связь с уровнем СДЛА (r=0,20). Изучение маркеров ЭД у пациентов с ССД и фиброзирующим альвеолитом показало наличие положительной корреляционной связи с NOex (r=0,23).

Таким образом, в результате проведенного исследования выделены клинические маркеры ЛГ, достоверно отражающие степень ее тяжести, показана диагностическая ценность теста 6 минутной ходьбы, описаны различия между группами пациентов с ХОБЛ и ССД в показателях эндотелиальной дисфункции и диффузионной способности легких, которые ассоциировались с наличием ЛГ. Показана высокая чувствительность метода КТВР для раннего выявления изменений в легочной паренхиме у пациентов с ССД в сочетании с ЛГ.


ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ХОБЛ и ССД выявлены клинические маркеры легочной гипертензии, достоверно (p<0,05) отражающие ее степень и ФК. В группе пациентов с ССД такими клиническими признаками явились: сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени, акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум над трикуспидальным клапаном. В группе пациентов с ХОБЛ, в отличие от ССД, более типичными были боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени.
   
2. При ССД без легочной гипертензии выявлено достоверное (p<0,05) повышение концентрации NOex по сравнению с группой контроля и пациентами с ХОБЛ. Установлена достоверная (p<0,05) обратная корреляционная взаимосвязь показателей NOex при ХОБЛ и ССД с такими параметрами, как степень и ФК легочной гипертензии, уровень СДЛА, толщина передней стенки ПЖ (p<0,01). Выявленная ассоциация концентрации NOex с длительностью табакокурения в группе пациентов с ХОБЛ ограничивает его использование при данной патологии, в отличие от пациентов с ССД.
   
3. Выявлено достоверное (p<0,05) повышение активности vFW в сыворотке крови у пациентов с ССД в сравнении с группами больных ХОБЛ и контролем. В группе пациентов с ССД и ЛГ выявлены достоверно более высокие показатели активности vFW в сравнении с пациентами без ЛГ (p<0,05). С увеличением уровня СДЛА активность vFW у пациентов обеих групп нарастает (p<0,05). Установлена достоверная ассоциация vFW с уровнем СДЛА и толщиной передней стенки ПЖ (p<0,01). Статистически достоверных различий в уровне активности данного маркера между лимитированной и диффузной формами ССД не получено (p>0,05).
   
4. Выявлены достоверные (p<0,05) различия в показателях DLCO при ССД без ЛГ и ХОБЛ с ЛГ. В группе ССД, ассоциированной с ЛГ, получены достоверно (p<0,05) более низкие показатели DLCO в сравнении с пациентами ССД без ЛГ. При лимитированной форме ССД показатели DLCO были достоверно (p<0,05) ниже в сравнении с диффузной формой заболевания. Достоверных различий показателей DLCO при ССД и ХОБЛ, ассоциированных с ЛГ, не получено (p>0,05). При обоих заболеваниях установлена достоверная (p<0,01) обратная корреляционная взаимосвязь DLCO не только с уровнем СДЛА, но и с концентрацией NOex (p<0,01).
   
5. Показана высокая чувствительность метода КТВР для раннего выявления изменений в легочной паренхиме у пациентов с ССД в сочетании с ЛГ. Показано преобладание изменений по типу «матового стекла» при лимитированной форме ССД и интерстициального типа поражения при диффузной форме ССД.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении ЛГ у пациентов с ССД и ХОБЛ рекомендуется использовать классификации как по степени тяжести ЛГ, так и по функциональному классу, которые, в свою очередь, дополняют друг друга и наиболее полно отражают состояние пациентов.
   
2. У пациентов с ССД целесообразно использовать описанные клинические маркеры ЛГ, отражающие ее степень тяжести – сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени, акцент 2 тона над легочной артерией и систолический шум над трикуспидальным клапаном в широкой клинической практике при первичном осмотре и для определения дальнейшей тактики обследования.
   
3. Исследование диффузионной способности легких можно рекомендовать для выработки дальнейшей тактики ведения пациентов с ССД и поражением органов дыхания. DLCO может использоваться как скрининговый показатель раннего выявления поражения легких у пациентов с ССД.
   
4. Для своевременной диагностики характера и объема поражения легочной ткани пациентам с ССД и, в особенности при лимитированной форме, показано проведение КТВР органов грудной полости.
   

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шостак Н.А., Новиков П.В., Вознесенский Н.А., Черняк А.В. Исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с системной склеродермией и интерстициальным поражением легких. // Материалы V Съезда Ревматологов России. - 23 – 27 Марта. - 2009 . - Москва. - с.232.
   
2. Шостак Н.А., Новиков П.В., Казаковцева Т.А., Вознесенский Н.А., Черняк А.В. Уровень концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с системной склеродермией, интерстициальным поражением легких и легочной гипертензией. // Материалы III конгресса по сердечной недостаточности. - 15-16 декабря.- 2008. - Москва. - с. 85.
   
3. Шостак Н.А., Новиков Ю.К., Клименко А.А., Новиков П.В. Вторичная легочная артериальная гипертензия при системных заболеваниях соединительной ткани. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - № 2 - 2009. - с. 65-69.
   
4. Котельников М.В., Котельникова Н.Ю., Новиков Ю.К., Новиков П.В. Новые возможности снижения летальности от ТЭЛА с помощью рутинных методов обследования. // Клиницист. - № 1 – 2010.- с. 34-42.
   
5. Шостак Н.А., Новиков П.В., Вознесенский Н.А., Черняк А.В. Изучение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе у пациентов с системной склеродермией и легочной гипертензией. // Материалы международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень 2009 – с. 286.