Сравнительная характеристика легочной гипертензии при системной склеродермии и хроническом обструктивном бронхите в клинике внутренних болезней 14. 01. 04 внутренние болезни
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Рабочая учебная программа по специальности аспирантуры «внутренние болезни» Кафедра, 517.71kb.
- Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при постоянной электрокардиостимуляции, 575.98kb.
- Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
- Реферат Яблучанский Н. И., Пасько Е. Н., Бондаренко И. А., Н. В. Лысенко, Макиенко, 1673.67kb.
- Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической, 540.43kb.
- Пояснительная записка Внутренние болезни, 392.17kb.
- Саидов ёр умарович кардиоваскулярная патология при ревматоидном артрите 14. 01., 814.48kb.
- Клинические и морфо-функциональные особенности заболеваний бронхолегочной системы при, 1243.07kb.
- Комплекс клинико-лабораторных симптомов и сопротивление дыхательных путей при рецидивирующем, 241.6kb.
- Программа по пропедевтике внутренних болезней для студентов специальности «Лечебное, 23.37kb.
Пациенты с ССД обследовались по протоколу, составленному европейской группой по изучению системного склероза (Valentini G., 2003). При обследовании анализировались следующие данные: жалобы, анамнестические данные, клиническая форма ССД, серологическая принадлежность (Scl 70, ACA), длительность заболевания, поражение органов и систем (кожа, суставы/мышцы, кардиоваскулярная система, респираторная система, желудочно-кишечный тракт, поражение почек), что отражало индекс активности системного склероза. С целью выявления степени поражения кожи у пациентов с ССД использовался метод кожного счета по модифицированной методике G.P.Rodnan (Clements P., 1995).
Для определения тяжести течения ЛГ у больных применялось определение ФК (ВОЗ/NYHA, 2003). Переносимость физической нагрузки оценивалась по 6-WDT (Guyatt G.T. et.al., 1985). Измерялась дистанция, которую пациент в состоянии преодолеть при субмаксимальной нагрузке за 6 минут. Параметры физической активности: лёгкое ограничение функциональной активности – от 550 до 426 м; умеренное – от 425 до 333 м; тяжёлое – от 332 до 150 м и менее (ESC, 2004).
Методы исследования
Все больные с ХОБЛ и ССД были обследованы согласно единой программе, включавшей анамнез, объективные данные, лабораторные и инструментальные методы обследования. Клинико-лабораторное обследование больных, в т.ч. клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ (12 отведений), рентгенография
грудной клетки выполнялись по общепринятым методикам.
Специальные методы исследования
Для изучения повреждения эндотелия и наличия ЭД использовали определение активности vFW (набор реагентов НПО РЕНАМ Общества больных гемофилией ГНЦ РАМН) и оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex).
Определение активности фактора Виллебранда
Показатели активности vFW оценивались в лаборатории (зав.лаб. - д.м.н., профессор А.Н. Ясоманова) кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав.каф. – академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова с использованием наборов НПО «РЕНАМ» на агрегометре BIOLA. Определялось влияния vFW, содержащегося в исследуемой плазме, на ристоцетин - агрегацию фиксированных формалином тромбоцитов, полученных от здоровых людей. Результаты оценивались по калибровочной прямой, построение которой проводилось по стандартной плазме с содержанием vFW 100% и разведенной стандартной плазме. Построение калибровки и последующий расчет активности vFW в исследуемой плазме проводился автоматически с помощью программы AGGRWB агрегометра.
Определение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе
Исследование проводилось в лаборатории (зав.лаб. – к.м.н. Н.А. Вознесенский) НИИ Пульмонологии. Концентрация NOex определялась методом хемилюминесцентного анализа с использованием прибора «Logan 4000» (Kent, UK). Концентрация NOex выражалась в единицах ppb (part per billion). Исследование NOex проводилось по стандартизированной методике ATS 1999 с уточнениями и изменениями ATS/ERS 2005, с учетом рекомендаций Horvath I., Hunt J., Barnes P.J. (2005). Уровень NOex определялся в режиме online. Концентрация NOex фиксировалась автоматически во время процедуры измерения.
Инструментальные методы исследования
ЭхоКГ проведена на аппарате Vivid – 7 (General Electrics, США), (датчик 3,5 MHz) всем пациентам с ХОБЛ и ССД при спокойном дыхании. Оценивались следующие параметры: размеры и объемы ЛЖ и ПЖ (М-режим) (Teicholz L.et al., 1972), переднезадний размер левого (ЛП) и правого предсердий (ПП) (4-хкамерная позиция), митральная, трикуспидальная и лёгочная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) оценивалось по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП, с учётом давления в ПП, определяемого по колабированию нижней полой вены.
Исследования функции внешнего дыхания включало проведение спирометрии, в ходе которой измерялись: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, определение функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) методом разведения гелия, исследование диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему (DLCO/Va) и бодиплетизмография. Исследование функции внешнего дыхания проводили на оборудовании Autobox 6200 DL (SensorMedics, США). Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формуле Европейского сообщества стали и угля (Quanier Ph. H., 1993; Cotes J. E., 2004).
Методика определения диффузионной способности легких исследование проводили на установке для бодиплетизмографических и диффузионных исследований «MasterLab body + transfer» Erich Jaeger (Германия). В исследовании использовался контур, который давал возможность определить дыхательный объем и объем вдоха от уровня ООЛ до ОЕЛ. Перед исследованием пациенты не курили в течение 2 часов, находились в состоянии покоя в течение как минимум 10 минут, не принимали пищу в течение 3 часов до исследования. Проводилось, по крайней мере, 2 исследования (коэффициент вариабельности не превышал 10%). Интервал между пробами составлял 5 минут. В протокол заносились средние значения DLCO и DLCO/VA. Полученные данные сопоставляли с должными величинами, рассчитанными по формуле Европейского сообщества стали и угля (Quanier Ph. H., 1993; Cotes J. E., 2004).
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и КТВР. РКТ проводилась на компьютерном томографе Philips Brilliance 40. Матрица изображения составляла 512 x 512 элемента. Исследование начинали с выполнения традиционного РКТ исследования: серии примыкающих томографических срезов с областью исследования от верхушек легких до задних отделов реберно-диафрагмальных синусов в положении больного на спине, с толщиной томографического слоя и шагом стола 7,0 мм. Затем проводили исследование с применением методики КТВР. Толщина среза 1,0 - 2,0 мм с шагом 5,0-10,0 мм, при ограничении изменений одной долей выполнялась серия последовательных тонких (1-1,5 мм) срезов в зоне изменений. Восстановление томограмм осуществляли с помощью программы ретроспективной реконструкции (retrospective reconstruction) на основе использования так называемых «сырых данных» (raw-data) и алгоритма реконструкции, который имел название: «high-spatial frequency». Все РКТ-сканы были произведены на высоте вдоха в положении пациента лежа на спине. Изображения просматривались с параметрами окна, оптимальными для легочной паренхимы (ширина окна 1500-1600, уровень 500-600) и в мягкотканом окне (ширина окна 350-400, уровень 35-40). Для оценки степени выраженности поражения легких 14 пациентам с ССД проведен альвеолярный и интерстициальный счет. Проведена оценка выявленных изменений в каждой доле правого и левого легкого по шкале от 0 до 5 в зависимости от процента и типа поражения (табл.2).
Таблица 2
Методика оценки изменений в легких на основании альвеолярного и интерстициального счета
| Счет КТ | Характеристика изменений |
| «Матовое стекло» | Нет признаков «матового стекла» |
| 0 | |
| 1 | Признаки «матового стекла» <5% доли |
| 2 | Признаки «матового стекла» от 5 - <25 % доли |
| 3 | Признаки «матового стекла» от 25 – 49 % доли |
| 4 | Признаки «матового стекла» от 50 – 75 % доли |
| 5 | Признаки «матового стекла» > 75 % доли |
| Фиброз («сотовое легкое») | Нет признаков фиброза |
| 0 | |
| 1 | Утолщение внутридольковых септ. Признаков «сотового легкого» нет. |
| 2 | «Сотовое легкое» < 25 % доли |
| 3 | «Сотовое легкое» 25 – 49 % доли |
| 4 | «Сотовое легкое» 50 – 75 % доли |
| 5 | «Сотовое легкое» > 75 % доли |
Статистическая обработка данных
Полученные данные обрабатывались статистически на ПЭВМ IBM Pentium 2,79 Ггц с помощью пакета программ SPSS. Проводился расчет среднего арифметического значения (М), ошибки средней (m) и стандартного отклонения (σ) показателей в группах. Достоверность различий вычислялась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики: между независимыми выборками - по t Student и метод ранговой корреляции Спирмена (R), критерии Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Клинические признаки лёгочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ и ССД. Признаки ЛГ в группе ССД диагностированы у 23 (63,8%) из 36 пациентов и в 86,9% случаев соответствовали I, в 8,7% - II, в 4,4% - III степени ЛГ. По результатам анализа распределения пациентов с учетом степени тяжести ЛГ и клинической формы основного заболевания установлено, что среди пациентов с лимитированной формой процент больных с ЛГ был достоверно (p<0,001) выше, чем при диффузной форме заболевания. Причем среди пациентов с лимитированной и диффузной формами ССД преобладала ЛГ невысоких степеней. В подгруппе с лимитированной формой у 47% пациентов ЛГ соответствовала I ФК. В подгруппе с диффузной формой ССД большинство обследуемых (66,7%) соответствовало также I ФК. В группе пациентов с ХОБЛ признаки ЛГ диагностированы у 31 пациента и в 77,4% соответствовали I, в 16,1% - II и в 6,5% - III степени ЛГ. В данной группе пациентов ЛГ соответствовала II и III ФК и выявлялась при тяжелом и крайне тяжелом течении основного заболевания.
Анализ клинических проявлений ЛГ в зависимости от ее степени тяжести в группе пациентов с ССД выявил признаки, которые достоверно (p<0,05) чаще диагностировались при нарастании степени ЛГ (табл.3).
Таблица 3
Клинические проявления ЛГ в зависимости от ее степени тяжести в группе пациентов с ССД
| Клинические признаки ЛГ | Степень ЛГ | | |
| I ЛГ I, % | II ЛГ II-III, % | pI-pII | |
| Сухой кашель | 80,4 | 100 | p<0,05** |
| Слабость | 100 | 100 | p>0,05 |
| Утомляемость | 100 | 100 | p>0,05 |
| Боль в грудной клетке | 25,4 | 78,4 | p<0,05* |
| Синкопальные состояния | 20,1 | 100 | p<0,05** |
| Акцент 2 тона над ЛА | 75 | 100 | p<0,05** |
| Одышка | 100 | 100 | p>0,05 |
| Степень одышки I II III | 50 68,4 5,3 | 8,3 39,4 50 | p>0,05 p>0,05 p<0,05** |
| Систолический шум над ТК | 30 | 100 | p<0,05** |
Примечание: р*-0,01-0,05; р**-0 – 0,01
Как видно из таблицы 3, клиническими признаками которые отражают степень тяжести ЛГ, явились: сухой кашель, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени, акцент 2 тона над легочной артерией и систолический шум над трикуспидальным клапаном.
В группе ХОБЛ такими клиническими признаками явились: боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка > II степени (табл.4).
Таблица 4
Клинические признаки ЛГ в зависимости от ее степени тяжести в группе пациентов с ХОБЛ
| Клинические признаки ЛГ | Степень ЛГ | | |
| I ЛГ I, % | II ЛГ II-III, % | pI-II | |
| Сухой кашель | 100 | 100 | p>0,05 |
| Слабость | 91,7 | 100 | p>0,05 |
| Утомляемость | 84,5 | 100 | p>0,05 |
| Боль в грудной клетке | 16,7 | 100 | p<0,05** |
| Синкопальные состояния | 16,7 | 80 | p<0,05** |
Таблица 4 (Продолжение)
| Акцент 2 тона над ЛА | 18,2 | 28,4 | p>0,05 |
| Одышка | 100 | 100 | p>0,05 |
| Степень одышки I II III | 0 70,8 29,2 | 0 20,0 100 | p>0,05 p>0,05 p<0,05** |
| Систолический шум над ТК | 8,2 | 20 | p>0,05 |
При сравнительной оценке клинических признаков ЛГ в зависимости от ее ФК в группе пациентов с ССД (табл.5) были выявлены клинические признаки, которые достоверно (p<0,05) чаще диагностировались при нарастании ФК ЛГ: боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышка III степени, а также аускультативные признаки ЛГ (акцент 2 тона над ЛА, шум трикуспидальной регургитации, систолический шум над ЛА и шум Грэхема-Стилла).
Таблица 5
Клинические признаки ЛГ в группе пациентов с ССД в соответствии с ФК ЛГ (ВОЗ/NYHA,2003)
| Клинические признаки ЛГ | ФК ЛГ (ВОЗ/NYHA, 2003) | ||
| ФК I, % (n=12) | ФК II, % (n=6) | ФК III, % (n=5) | |
| Сухой кашель | 66,7 | 100 | 100 |
Таблица 5 (Продолжение)
| Слабость | 100 | 100 | 100 |
| Утомляемость | 100 | 100 | 100 |
| Боль в грудной клетке | 8,3 | 16,7 | 100 |
| Синкопальные состояния | 0 | 40 | 50 |
| Акцент 2-го тона над ЛА | 66,7 | 75 | 100 |
| Одышка | 100 | 100 | 100 |
| Степень одышки I II III | 50 41,7 20 | 0 100 41,7 | 20 40 100 |
| Систолический шум над ТК | 25 | 33,3 | 80 |
| Систолический шум над ЛА | 16,7 | 33,3 | 60 |
| Шум Грэхема-Стилла | 8,3 | 16,7 | 40 |