Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической клинике 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 18 психиатрия
| Вид материала | Автореферат |
- Примерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни» Рекомендуется, 327.47kb.
- «Детские болезни», 221.72kb.
- Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство, 1884.21kb.
- Расписание лекций по дисциплине «внутренние болезни», 62.03kb.
- Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической, 1477.2kb.
- Российской Федерации, 64.15kb.
- Рабочая учебная программа по специальности аспирантуры «внутренние болезни» Кафедра, 517.71kb.
- Расписание лекций по дисциплине «внутренние болезни», 61.13kb.
- Сравнительная характеристика легочной гипертензии при системной склеродермии и хроническом, 430.46kb.
- Курс лекций по валеологии "Тема Инфекционные заболевания и их профилактика", 178.31kb.
На правах рукописи
Третьяков Андрей Юрьевич
ЗНАЧЕНИЕ ФЕНОМЕНА ПРЕОДОЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПРИ РЯДЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
14.00.05 – внутренние болезни
14.00.18 – психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Институте последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета.
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор Мелентьев Александр Серафимович
д.м.н., профессор Овчаренко Светлана Ивановна
д.м.н., профессор Ромасенко Любовь Владимировна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический
университет Росздрава
Защита диссертации состоится «___»_______2009 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49).
Автореферат разослан «___» ______________ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
д.м.н., профессор Елена Васильевна Волчкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы хронической патологии обусловлена очевидным фактом сохраняющегося роста, в условиях ежегодного сокращения численности населения нашей страны, таких заболеваний как артериальная гипертония (АГ), язвенная болезнь (ЯБ), бронхиальная астма (БА) (Е.И. Чазов, 2004, Р.Г. Оганов, 2005; Н.Н. Володин, 2006; Э.П. Яковенко, 2003; А.Г. Чучалин, 2004). Антропогенная сущность указанных нозологических форм предполагает оценку, в первую очередь, центральных уровней регуляции и участия системы высшей нервной деятельности в формировании патологии. В практическом отношении это ориентирует на изучение тех процессов, которые более всего сопряжены с психосоматическими механизмами заболеваний и относятся к разряду личностных свойств пациента.
Главной предпосылкой данной работы является положение о признании за больным человеком способности не быть лишь пассивным исполнителем врачебных рекомендаций, но обладать самостоятельной активностью в преодолении имеющегося заболевания. Такой ответ личности обозначается как феномен преодоления болезни (W. Brautigam, 1999) и по своей сущности служит частным выражением копинга или формы индивидуального ответа человека на интенсивные средовые воздействия (R.S.Lazarus, 1966; J.H.Amirkhan, 1990).
Реализация феномена преодоления болезни (ФПБ) у человека основана на эмоциональной, когнитивной и поведенческой составляющей. Однако существующая на сегодняшний день установка в рассмотрении данного явления в своем смысловом значении крайне ограничена и посвящена оценке тяжелых, чаще некурабельных, заболеваний (онкологических, гематологических). Единственной целью таких исследований является поиск наиболее оптимальных способов коррекции (или компенсации) первых двух компонентов реакции преодоления болезни – эмоционального и когнитивного – когда таковые оказываются несовершенными и несут дополнительную дезадаптивную функцию.
В таком виде сущность процесса преодоления раскрывается далеко не полностью, а прикладное значение феномена при остальных заболеваниях остается не достаточно ясным. В то же время феномен преодоления болезни есть, в первую очередь, специфическим образом организованный труд больного, когда, наряду с выполнением врачебных назначений, в результате творческого поиска пациентом осуществляется самостоятельное построение и последующая реализация комплекса вспомогательных санирующих действий, дополняющих основной лечебный процесс и повышающих его качество. Становятся понятными причины, по которым поведенческие аспекты преодоления болезни в настоящее время являются мало изученными и не рассматриваются даже в ситуациях заболеваний, с максимальной субъективной реализацией у пациента, например при БА. Главная из них состоит в самой сущности процесса преодоления, когда успешность самостоятельных действий человека в компенсации спровоцированных патологией функций организма или восстановление здоровья делают не обязательным повторные обращения за медицинской помощью, в связи с чем данная популяция больных просто остается вне поля зрения научного анализа.
Следующий методический принцип анализа неврогенных механизмов патогенеза АГ, ЯБ и БА основан на рассмотрении представленных нозологий у больных шизофренией. Психозу свойственны изменения внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, 1935), адекватности восприятия соматического расстройства и санационной активности пациента, искажение мотивационной иерархии (или дефект личности), что позволяет с этих позиций изучить терапевтические заболевания с наибольшей психосоматической зависимостью. Исследования подобного рода в настоящее время отсутствуют, а из тех, где рассматриваются вопросы соматической патологии у психически больных, акцент ставится на особенностях лечения терапевтических заболеваний, отчасти, на эпидемиологических свойствах АГ, БА и ЯБ при шизофрении либо анализируются негативные метаболические эффекты средств психотропной группы (T.Dobrzański, 1973; B.Lund, 2001; H.Koponen, 2002; F.Wen, 2003).
Цель исследования состоит в изучении особенностей АГ, БА, ЯБ в зависимости от развития феномена преодоления болезни у пациента, в анализе свойств представленных нозологий в случае патологической трансформации личности (дефекте личности) при шизофрении.
Задачи исследования:
1. Разработать метод оценки феномена преодоления болезни.
2. Изучить особенности течения бронхиальной астмы у пациентов с различной реализацией феномена преодоления болезни.
3. Изучить динамику артериальной гипертонии у лиц с высоким и низким потенциалом преодоления болезни.
4. Изучить особенности течения Helicobacter pylori-позитивной язвенной болезни у пациентов с различной реализацией феномена преодоления болезни.
5. Проверить надежность разработанного теста у пациентов пожилого и старческого возраста в условии остро возникающих двигательных ограничений.
6. Оценить распространение и особенности артериальной гипертонии в популяции больных шизофренией, установить степень влияния на соматическую патологию тактики психотропной терапии.
7. Изучить психосоматические взаимоотношения у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, в зависимости от прогредиентности шизофрении.
8. Выявить особенности Helicobacter pylori -позитивных форм язвенной болезни у больных шизофренией.
9. Изучить особенности БА при шизофрении.
Практическая значимость: Решение поставленных задач позволяет повысить качество диагностики и прогноза в отношении АГ, БА, ЯБ, рационализировать тактику лечения этих заболеваний в случае высокой или низкой реализации феномена преодоления болезни. Использование во врачебной практике изучения индекса преодоления болезни (ИПБ) дает возможность правильнее оценивать причины результативности или неудачи проводимой терапии, осуществлять адекватную программу дальнейших лечебно-профилактических действий.
Существующие особенности АГ, ЯБ и БА в случае дефекта личности и нарушений реализации ФПБ у больных шизофренией предполагают возможность по-новому подходить к изучению неврогенных механизмов, лежащих в основе представленных хронических соматических нозологий. Тяжелые формы артериальной гипертензии при шизофрении ассоциированы с атеросклерозом или патологией почек (первичной и вторичной), требуют включение в диагностическую программу мониторинга уровня гомоцистеина и липопротеидов, особенно в условиях продолжительного режима использования нейролептиков.
Научная новизна. Представленные в работе результаты позволяют обосновать рациональные пути решения ряда задач, связанных с проблемой хронической патологии. В модели АГ, БА и ЯБ впервые показана зависимость тяжести течения заболевания от санационной активности пациента, реализуемой в феномене преодоления болезни. С целью объективной регистрации уровня воплощения указанного феномена у конкретного пациента разработан метод вычисления величины индекса преодоления болезни (ИПБ). В процессе динамического наблюдения доказано более благоприятное течение БА, АГ и ЯБ у лиц с высокими значениями данного показателя. Для достижения наибольшей наглядности связи санацианной активности человека с результативностью лечения его болезни дополнительно проведено изучение в группах пациентов пожилого/старческого возраста в случае возникновения значительных двигательных ограничений при переломе шейки бедра. Показано, что больные с высоким потенциалом преодоления болезни при переломе бедра, несмотря на ограниченный объем специализированной помощи, способны восстанавливать навыки самостоятельной ходьбы. В противоположной группе испытуемых с тем же заболеванием недостаточная реализация феномена преодоления болезни даже на фоне успешно выполненного остеосинтеза определяет низкие значения качества жизни.
Впервые проведено комплексное исследование особенностей течения АГ, ЯБ и БА в популяциях больных шизофренией. Констатирована доброкачественная трансформация заболевания при психозе, о чем свидетельствует преобладание среди психически больных лиц с 1-й степенью гипертензии и незначительной структурно-функциональной перестройкой ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в группе спихически здоровых испытуемых. Агрессивная эволюция АГ у больных шизофренией ассоциирована с патологией почек или атеросклерозом магистральных артерий. В остальных случаях первичной АГ установлена значимая обратная корреляционная связь тяжести шизофрении и коморбидной гипертонической болезни. Возможной причиной высокой частоты атеросклероза при психозе является индуцированная нейролептиками дислипидемия и нарушение обмена гомоцистеина.
Доказано снижение интенсивности течения ЯБ, сопутствующего Нр-позитивного гастрита и меньшее присутствие гастро-эзофагеального рефлюкса у лиц с отсроченным от начала ЯБ дебютом шизофрении. Установлена зависимость агрессивного течения соматического процесса в случае, когда эндогенный психоз ассоциируется с хроническим алкоголизмом.
Особенностью БА при шизофрении является малое число случаев заболевания среди больных психиатрической группы.
Положения, выносимые на защиту:
1. В оценке степени реализации феномена преодоления болезни у пациентов, страдающих АГ, БА и ЯБ, адекватным тестом является методика расчета индекса преодоления болезни.
2. Высокий потенциал преодоления болезни у больных БА среднетяжелого течения сочетается с уменьшением интенсивности патологии. Об этом свидетельствует рост числа случаев контролируемой и частично контролируемой астмы, нормализация бронхиальной проходимости при условии меньшей суточной дозы ГКС.
3. Больных АГ с высокой реализацией феномена преодоления болезни характеризует бóльшая эффективность лечения (при условии стандартной комбинации антигипертензивных средств в течение 18-месячного периода) со снижением гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, чем у лиц с низкими значениями ИПБ.
4. ЯБЖ (с антральной локализацией) и ЯБДК в группе пациентов с высоким ИПБ имеет благоприятное течение, что подтверждается меньшей активностью сопутствующего Hp-ассоциированного гастрита на начальном и заключительном этапе наблюдения, устойчивостью ремиссии основного заболевания у большинства больных в ближайшие 6 месяцев контроля.
5. Пожилой/старческий возраст не исключает возможность высокой реализации феномена преодоления болезни. В геронтологической группе женщин с переломом бедра высокий потенциал преодоления болезни, несмотря на ограниченный объем специализированной помощи, способствует восстановлению навыков самостоятельной ходьбы. Недостаточная саногенная активность при аналогичной патологии у больных более молодого возраста (с успешно выполненным остеосинтезом) не позволяет получить подобных результатов и определяет снижение качества жизни.
6. АГ при шизофрении характеризуется бóльшей доброкачественностью, о чем свидетельствует преобладание среди таких больных 1-й степени гипертензии и незначительной структурно-функциональной перестройкой ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в группе психически здоровых испытуемых.
7. Высокие градации тяжести артериальной гипертензии при шизофрении ассоциируются с патологией почек или атеросклерозом.
8. Возможной причиной повышения частоты атеросклероза у больных АГ с коморбидной шизофренией является индуцированная нейролептиками дислипидемия и нарушение обмена гомоцистеина.
9. ЯБ при шизофрении отличается от обычного течения преимущественным распространением желудочных и сочетанных форм болезни, редко встречающимися язвами дуоденальной локализации и моторных нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишки, особенностями сопутствующего Нр-позитивного гастрита.
10. БА в популяции больных шизофренией является редким заболеванием.