Geum.ru

Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической клинике 14. 00. 05 внутренние болезни 14. 00. 18 психиатрия

Вид материалаАвтореферат
Апробация работы.
Объем и структура диссертации.
Содержание работы
Подобный материал:
1   2   3   4

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. В результате проведенных исследований для практической медицины предложен рациональный способ оценки санационной активности больных, страдающих артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и язвенной болезнью. Разработан метод изучения феномена преодоления болезни в пожилом возрасте. Их широкое внедрение в практику существенно улучшит результаты лечения этой категории больных и сократит экономические потери.


Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внутренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета. Результаты исследований используются в практике работы кардиологического, пульмонологического, гастроэнтерологического отделений Белгородской ОКБ, терапевтических отделений Белгородских городских муниципальных клинических больниц №1 и №2, Белгородской областной психоневрологической больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах 12 и 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 2002 г., Санкт-Петербург, 2003 г.; 5-го Российского форума «Кардиология 2003», Москва, 2003 г.; Конгресса ревматологов России, Саратов, 2003 г.; 10 Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003 г.; конференции, посвященной 70-летию лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Воронеж, 2003 г.; на заседании Выездного пленума правления «Новые горизонты гастроэнтерологии», Новосибирск, 2004 г.; на 5 съезде гастроэнтерологов и 32 сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.; доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов в 2003 – 2005 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, в том числе монография «Категория совершенствования в популяционных моделях хронических заболеваний»

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 316 работ, из них 121 отечественная и 195 зарубежных.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в течение 1998-2008 годов в пульмонологическом центре, кардиологическом и гастроэнтерологическом отделениях Курской областной клинической больницы, кардиологическом отделении Белгородской областной клинической больницы, Курской областной клинической психиатрической больнице, областной психиатрической больнице г. Белгорода, на кафедре клинических дисциплин института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета.

Критерии включения больных в опытные группы:

1. Пациенты, давшие согласие на участии в исследовании.

2. Больные с БА в фазе обострения заболевания (диагноз БА выставлен в соответствии с положениями МКБ X, 1992 и программой Глобальной Стратегии Лечения и Профилактики БА GINA, 1998, 2002 и 2006).

3. Больные с клинически манифестной АГ (диагностика заболевания осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями Доклада Экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертензии, ВНОК, 2000, 2004).

4. Больные ЯБ с подтверждением диагноза при эндоскопическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Больные шизофренией, способные кооперировать с врачом.

6. Больные пожилого и старческого возраста с закрытым переломом бедренной кости.

7. Отсутствие у испытуемого иных, клинически значимых хронических соматических заболеваний.

Критерии исключения:

1. Пациенты, не понимающие целей исследования.

2. Больные, имеющие тяжелую сопутствующую соматическую патологию.

3. Хроническая обструктивная болезнь легких и иные нозологии с бронхообструктивной симптоматикой.

4. Симптоматические гастро-дуоденальные язвы.

5. Атриовентрикулярная блокада II-III степени.

6. Сердечная недостаточность III-IV ФК (для АГ).

7. Постоянные формы мерцание-трепетание предсердий (для АГ).

8. Обнаружение при исследовании порока сердца, сегментарных нарушений сократимости (для АГ).

9. Отказ больного продолжать исследование в последующих «точках» обследования.

За указанный период под наблюдением находилось 367 больных БА в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст составляет 42,811,3 лет). Из них было 133 мужчины (средний возраст 42,312,7 лет) и 234 женщины (средний возраст 41,2±11,0 лет). Давность заболевания от 3 до 17 лет. Группа больных АГ состояла из 197 человек (отобраны из когорты 564 пациентов с АГ, мужчин – 255 человек, женщин – 309 человек) в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст – 54,28,6 лет), из них мужчин – 89 человек, женщин – 108 человек. В выборку лиц с ЯБ включены 87 пациентов, большинство из которых – мужчины (71 человек) в возрасте 18-45 лет (средний возраст 27,75,2 лет) с длительностью от 1,5 до 14 лет (в среднем 4,22,0 года). Для проверки результативности методики оценки феномена преодоления болезни у пожилых обследовано 164 человека в возрасте от 61 до 90 лет (средний возраст 73,89,7 лет).

В качестве модели оценки неврогенных детерминант АГ, ЯБ и БА исследована выборка больных шизофренией (стационарные и амбулаторные больные), где диагностирована одна из указанных соматических патологий. 131 человек больных АГ (52 мужчины и 79 женщин, средний возраст 57,85,3 лет), 43 – ЯБ (33 мужчины и 10 женщин, средний возраст 40,312,1 лет) и 2 БА (мужчины 39 и 44 лет).

Структура, критерии исключения в контрольной группе те же, но обследовались 123 относительно здоровых испытуемых. Опытная и контрольная выборки уравновешивались по возрастным и половым признакам.

В программу обследования входили: 1) ультразвуковое исследование сердца в М-модальном и двухмерном режиме (эхограф SIM 5000, Италия с использованием датчика 3,5 МГц), в стандартных эхокардиографических позициях с синхронной регистрацией ЭКГ. В соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества оценивались общепринятые структурно-функциональные характеристики: толщина задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ТЗСЛЖД, ТЗСЛЖС, см); толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (ТМЖПД, ТМЖПС), см; конечный систолический и диастолический размер ЛЖ (КСР, КДР), см; время замедления раннего трансмитрального диастолического потока Е (DТe), мс; отношение скоростей пиков раннего и позднего трансмитральных диастолических потоков (Е/А); рассчитывали массу миокарда ЛЖ по формуле R.Devereux et al. и индекс массы миокарда ЛЖ, используя калькулятор поверхности тела Bristol-Myers Squibb;

2) дуплексное сканирование сонных артерий (аппарат Voluson 730 «Expert», Австрия) с использованием линейного датчика (частота 7,5 МГц) и непрерывноволновая ультразвуковая допплерография (частота 4 МГц). В продольном (переднезаднем, латерально-медиальном) и поперечном режимах сканирования измеряли диаметр общей, внутренней и наружной сонных артерий, величину комплекса интима-медиа артериальной стенки (на участке с наибольшей визуализацией слоев сосудистой стенки). Правую и левую общую бедренную артерию сканировали в ее проекции на 1-2 см ниже паховой складки, латеральнее сигнала общей бедренной вены. Наличие атеросклероза регистрировали по увеличению комплекса интима-медиа (1,0-1,2 мм) или присутствию атеросклеротической бляшки (локальное увеличение комплекса интима-медиа >1,2 мм). Заключение о типе бляшки выносили в соответствии с классификацией А.С. Gray-Weale в дополнении П.О. Казанчана (2000), принимая в расчет ее эхогенность (эхонегативная, эхопозитивная), однородность (гомогенная, гетерогенная), состояние поверхности (гладкая, неровная/изъязвленная);

3) допплерографическое сканирование правой и левой почечной артерии (импульсный режим, частота 3,5 МГц) с расчетом показателей ускорения кровотока в a.renalis и его время, индекс ускорения и ренально-аортальный индекс;

4) оценка ФВД (спирометр открытого типа Spiro USB, работающий с программой Spida 5 и пикфлуометрия (пикфлуометр АSSESS plus, Германия);

5) фиброэзофагогастродуоденоскопия (эндоскоп «Olympas» тип ЛБ-3В, Япония); эндоскопическая визуализация предполагала оценку локализации, состояние язвенного дефекта, его размера, наличие осложнений, характера и выраженности моторно-эвакуаторных расстройств и изменений слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки; материалы биопсии получали из тела (на расстоянии 8 см от кардии, по одному из зоны большой и малой кривизны) и антрального отдела (на расстоянии 2-3 см от привратника, по одному из зоны большой и малой кривизны), из зоны угла желудка;

6) гистологическое исследование слизистой оболочки желудка визуально-аналоговым методом в соответствии с Хьюстонской модификацией Сиднейской системы (M.F.Dixon et al., 1996) с определением степени обсемененности каждого из участков Нр, степени активности гастрита, атрофии желез и кишечной метаплазии (тонкокишечной или толстокишечной);

7) оценка активности воспаления в бронхиальном дереве с изучением эозинофилии мокроты, полученной способом предварительной стимуляции по I.Pin et al., 1992 и T.A.Popov et al., 1995 (небулайзер Ultra-neb 2000, Somerset, PA, США, производительность 2,5 мл/мин, дисперсия аэрозоля 4,5 мкм) с последующей обработкой (0,2% раствор дитиотрейтола, Sputolysin; Calbiochem Cor., CA, США) и окраской материала на основе рекомендаций M.Pizzichini et.al, 1997;

8) анализ липидного спектра (автоматический анализатор «Cobas Mira», Швейцария, набор реагентов фирмы «Human», Германия), суммарного гомоцистеина плазмы (анализатор «Immulite 2000», набора реагентов «Homocysteine», Axsis Biochemical ASA, Норвегия) и скорости клубочковой фильтрации (формула MDRD, с использованием калькулятора СASIO, ƒx-31, Япония).

9) изучение степени реализации феномена преодоления болезни с использованием специально разработанного опросника включающего четыре раздела: раздел качества оценки пациентом своего состояния (соматонозогностическая шкала), раздел изучения степени самопознания испытуемым собственной патологии (познании заболевания у себя) и выяснения природы самой болезни как нозологической единицы (когнитивная шкала), раздел рациональности построения всех лечебно-профилактических действий на основе полученных знаний с настойчивостью и последовательностью их реализации (шкала практических действий и шкалы, конкретизирующей способность человека самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом. Соматонозогностическая шкала включает 15 вопросов с уровнями ответов от 2 до 4, когнитивная шкала – 3 вопроса с уровнями ответов от 2 до 3, шкала практических действий – 7 вопросов с уровнями ответов от 2 до 5, шкала оценки способности человека самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом – 5 вопросов с уровнями ответов от 2 до 4;

10) Оценка качества жизни (КЖ, опросник MOS SF-36) и копинг-стратегий («Индикатор копинг-стратегий» J.H.Amirkhan, адаптированный в Психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева);

11) Проведение традиционных инструментальных и лабораторных исследований (ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, исследования глазного дна, общий анализ крови и мочи, определение содержания общего холестерина сыворотки крови, глюкозы, креатинина и мочевой кислоты в крови, при необходимости исследовалась активность АсАТ, АлАТ, -глутамилтрансферазы); всем гастроэнтерологическим больным определили маркеры вирусного гепатита: HbsAg и HCV иммуноферментным анализом с применением тест-системы и реактивов фирмы «Abbott» США;

При рассмотрении АГ и ЯБ использованы материалы 856 патологоанатомических экспертиз психиатрического и терапевтического стационаров. Полученные результаты были обработаны с помощью вариационно-статистических методов с использованием статистических программ STATISTICA 6,0 («StatSoft, Inc.», США) и Биостатистика для Windows 4,03.