Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни 14. 01. 04 внутренние болезни

Вид материала

Документы

Содержание Официальные оппоненты: Болдуева Светлана Афанасьевна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени Общая характеристика работы Материалы и методы исследования Результаты собственных исследований Практические рекомендации Список публикаций по теме диссертации Шункевич Т.Н.

Подобный материал:

• Программа самостоятельной работы студентов 4 курса, 113.4kb.
• Профилактика гипертонической болезни, 42kb.
• Терапевтические и социально-психологические особенности гипертонической болезни у военнослужащих, 334.44kb.
• Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической, 540.43kb.
• Клиническое течение глаукомы у больных с миопией и гипертонической болезнью 14. 01., 300.51kb.
• Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
• Расписание лекций по дисциплине «внутренние болезни», 62.03kb.
• Роль конформационной патологии в реализующих механизмах старения, 18.14kb.
• Клиническое значение оценки цитокинового статуса у больных функциональными заболеваниями, 297.09kb.
• Рабочая учебная программа по специальности аспирантуры «внутренние болезни» Кафедра, 517.71kb.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ


На правах рукописи


Шункевич Татьяна Николаевна


КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУБЪЕКТИВНО НЕМАНИФЕСТИРОВАННЫХ ФОРМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ


14.01.04 – внутренние болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Федерального агентства по образованию.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич


^ Официальные оппоненты: Болдуева Светлана Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор


доктор медицинских наук, профессор Плоткин Владимир Яковлевич


^ Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени

С.М. Кирова» МО РФ


Защита состоится «__»______________2010 г. в ___часов на заседании совета

Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, актовый зал.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького

Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург,

Университетская набережная, д. 7/9).


Автореферат разослан «__»______________2009 года.


Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент А.Н. Напалков


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всем мире гипертонической болезнью (ГБ) страдает около 1 млрд. человек, при этом в России около 40% мужчин и женщин имеют повышенные цифры артериального давления (АД). Высокий уровень заболеваемости ГБ и другими сердечно-сосудистыми нозологиями рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И. и соавт., 2005). По многочисленным свидетельствам среди хронических неинфекционных заболеваний гипертоническая болезнь - одно из самых распространенных (Оганов Р.Г., 2001; Шальнова С.А. и соавт., 2001). Ежегодно в России выявляется до 0,5 млн. больных ГБ, из них 30-40% (Гогин Е.Е., 2003) больных не знают о своем заболевании.

Одной из наиболее важных проблем в своевременной диагностике ГБ следует считать отсутствие субъективной манифестации у примерно 50-60% больных(!). У многих людей повышенное АД является случайной находкой при диспансерном осмотре, профессиональном отборе, определении показаний к санаторно-курортному лечению.

M. Moser (1983) характеризовал гипертоническую болезнь, как silent killer (безмолвный, тихий убийца). Таким образом, на сегодня необходимо признать, что гипертоническая болезнь в подавляющем большинстве случаев начинается бессимптомно (без любых субъективных проявлений) или малосимптомно (с атипичными или стертыми субъективными проявлениями).

Несмотря на значительные успехи последних лет достигнутые в изучении ГБ и наличие ряда национальных и международных рекомендаций по ее лечению, для практикующих врачей различных специальностей проблемы поздней диагностики, оптимальной тактики ведения (лечения) больных с субъективно неманифестированными формами течения остаются одними из самых актуальных в современной кардиологии и медицине.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений зависит не только от уровня АД, но и от поражения органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды), которые также далеко не всегда очевидны для больных и даже для врачей.

Таким образом, доказательства менее благоприятного течения субъективно неманифестированных форм ГБ могут способствовать нацеленности врачей на раннюю диагностику артериальной гипертензии и профилактику сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования

Изучить особенности клинической картины, функциональных, лабораторных данных и эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить представительство и клинические особенности течения субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни, определить зависимость клинической картины от стадии заболевания.
   
2. Исследовать характерные функциональные и лабораторные изменения у пациентов с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.
   
3. Оценить возможность использования методик определения порога вибрационной и болевой чувствительности для выявления больных с субъективно неманифестированными формами гипертонической болезни.
   
4. Провести сравнительный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами течения гипертонической болезни.
   
5. Выявить детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью с учетом ее клинической формы.
   

Научная новизна

Представлены факты распространенности, представительства и научное обоснование разграничения различных клинических форм течения ГБ: субъективно манифестированной, субъективно неманифестированной, и смешанной. Впервые описаны различные подгруппы больных с отсутствием субъективной манифестации: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

Представлены новые анамнестические, объективные, лабораторные и инструментальные особенности каждой из трех выделяемых форм клинического течения ГБ. У пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ выявлена существенная зависимость указанных клинических особенностей от стадии заболевания.

Доказана высокая значимость методов оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности для раннего выявления пациентов с субъективно неманифестированным и смешанным клиническим течением ГБ.

Показан неблагоприятный прогноз течения и низкая эффективность терапии у пациентов с субъективно неманифестированной формой ГБ. Определены анамнестические, физикальные, лабораторные и инструментальные показатели, позволяющие прогнозировать эффективность антигипертензивного лечения у пациентов с различными клиническими вариантами ГБ, – детерминанты эффективности гипотензивной терапии.

Практическая значимость

Представлена необходимость выявления субъективно неманифестированных форм течения ГБ, показаны четкие отличия в клиническом течении, прогнозе и эффективности терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Выяснено, что тяжесть состояния и степень нарушения функций сердечно-сосудистой системы (ССС) зачастую не сопровождается аналогичной по выраженности субъективной симптоматикой и ГБ протекает без субъективной манифестации.

Определена важность дифференцированного подхода к диагностике, прогнозу и терапии пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ, в том числе в зависимости от стадии заболевания.

Обоснована необходимость детальной оценки клинических, функциональных и лабораторных показателей у пациентов вне зависимости от субъективной манифестации с целью выявления групп с прогностически неблагоприятным течением ГБ.

Апробированы методики оценки порогов вибрационной и болевой чувствительности, позволяющие выявлять пациентов с отсутствием или персистированием субъективной симптоматики.

Проведено прогнозирование и определены детерминанты эффективности гипотензивной терапии у пациентов с различным уровнем субъективной манифестации ГБ.

Положения, выносимые на защиту

1. На основании оценки субъективной манифестации гипертензии и показателей суточного профиля артериального давления можно выделить три основные клинические формы течения ГБ – субъективно неманифестированную, смешанную и субъективно манифестированную.
   
2. Субъективно неманифестированная клиническая форма течения гипертонической болезни в целом характеризуется стертой субъективной и физикальной клинической картиной, более продолжительным анамнезом ГБ, ассоциацией с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца, более высокими уровнями АД, значимыми нарушениями метаболизма и структурно-функциональным ремоделированием миокарда, а также изменением порогов вибрационной и болевой чувствительности.
   
3. Наличие субъективно неманифестированной клинической формы ГБ является для пациента прогностически неблагоприятным признаком в отношении течения заболевания и эффективности гипотензивной терапии. Помимо факта клинической манифестации, детерминантами эффективности антигипертензивной терапии являются: пол, уровень содержания общего холестерина, стадия ГБ и степень артериальной гипертензии, наличие сопутствующих сахарного диабета и ишемической болезни сердца, а также порог вибрационной и болевой чувствительности.
   

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на X международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». (Центральный Дом Ученых РАН, сентябрь 2006 года); на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2007); Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009).

Личный вклад автора в проведении работы

Автором лично проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Осуществлен сбор и статистический анализ, полученных в ходе исследования, данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, в консультативной и лечебной деятельности кардиологических отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ», амбулаторно-поликлинического отделения поликлиники № 34 города Санкт-Петербурга.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 - в научных изданиях, рекомендованных перечнем ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 216 источников, из них 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками.


^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации обследовано 128 больных ГБ I и II стадии, проходивших стационарное лечение на клинических базах кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета СПбГУ. Результаты обследования заносили в специально разработанную формализованную историю болезни. Стадию ГБ определяли в зависимости от степени повышения АД, наличия и выраженности поражения «органов-мишеней» (Мясников А.Л., 1960; ВОЗ, 1999). В обследованных группах преобладали пациенты с I и II степенью артериальной гипертензии (59% и 36% соответственно), а также средней и высокой степенью абсолютного сердечно-сосудистого риска.

Сопутствующие заболевания имели место у 97 пациентов (76%). Сахарным диабетом II типа страдали 22 пациента (17%), сопутствующий диагноз ИБС имели 30 пациентов (23%).

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от уровня субъективной манифестации ГБ. В первую группу выделили 44 пациента (16 (36%) с ГБ I стадии и 28 (64%) с ГБ II стадии), у которых ГБ протекала в классической субъективно манифестированной форме и сопровождалась жалобами на головную боль, головокружение и др. Во вторую группу были отнесены 46 пациентов (18 (39%) с ГБ I стадии и 28 (61%) с ГБ II стадии), в клинической картине у которых отмечены эпизоды подъемов АД, которые протекали как по классическому субъективно манифестированному варианту, так могли и не сопровождаться никакой субъективной симптоматикой. В третью группу отнесли 38 пациентов (18 (47%) с ГБ I стадии и 20 (53%) с ГБ II стадии) у которых ГБ протекала с отсутствием каких-либо субъективных проявлений, характерных для повышенного АД. Возраст пациентов колебался от 29 до 64 лет (средний возраст составил 43,8±1,7 лет). Пациенты трех групп не различались по возрасту, однако представительство женщин в группах со смешанной и субъективно неманифестированной ГБ как I-й, так и II-й стадий было достоверно больше и в абсолютном и в процентном выражении.

Всем пациентам до начала и через 1 месяц после начала стандартной терапии проводили комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее: изучение субъективного и объективного клинического статуса пациентов, инструментальные исследования (электрокардиографию, суточное мониторирование АД, эхокардиографию, допплеровское исследование трансмитрального кровотока, оценку вибрационной и болевой чувствительности), лабораторное тестирование (общий клинический анализ крови, изучение липидного обмена, исследование углеводного обмена оценку электролитного баланса, исследование белкового статуса, исследование ферментного спектра крови, изучение коагуляционного потенциала крови).

Оценку клинического статуса выполняли по балльной системе на основании жалоб, данных анамнеза и физикального исследования больных.

Электрокардиографическое исследование проводили по стандартной методике на электрокардиографах типов “BIOSET” и “CardioData”.

Суточное мониторирование АД выполняли по стандартной методике (The Sixth Report…, 1997) с использованием мониторов типов «ТМ-2421» (AND, Япония); «TONOPORT-V» (GE, USA); «Кардиотехника» (Инкарт, Россия).

Велоэргометрию проводили на велоэргометре с использованием системы компьютерной обработки данных «Cardio perfect» (Голландия) по протоколу ступенчатой, непрерывно-возрастающей нагрузки.

Эхокардиография Оценку морфометрических показателей ЛЖ, диастолической и сократительной функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхокардиографического исследования на ультразвуковых сканнерах ALOKA SSD 640 и 1400 (Япония), Logic-400 (GE, USA) по общепринятой методике (Мухарлямов Н.М., 1981; Sahn D.J. et al., 1978). Оценку диастолической функции ЛЖ выполняли с применением допплерографии трансмитрального кровотока в импульсном режиме.

Комплекс лабораторных исследований включал общий клинический анализ крови и ряд биохимических исследований крови, отражающих различные типы обмена веществ, актуальные для кардиологического больного.

Оценка вибрационной чувствительности. Вибрационная чувствительность регистрировалась с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц. Вибрационная чувствительность считалась не нарушенной, если значение шкалы камертона, при котором пациент переставал ощущать вибрацию, соответствовало 7 УЕ и выше. Вибрационная чувствительность считалась сниженной умеренно, если значения шкалы камертона, соответствовало 5-6 УЕ. Вибрационная чувствительность считалась сниженной значительно, если показания шкалы камертона были ниже 4 УЕ.

Оценка болевой чувствительности Болевая чувствительность оценивалась с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции. Болевая чувствительность считалась не нарушенной, если значение шкалы камертона, при котором пациент ощущал боль, соответствовало 7 УЕ и выше. Болевая чувствительность считалась сниженной умеренно, если значения шкалы алгезиметра, соответствовало 5 или 6 УЕ. Болевая чувствительность считалась сниженной значительно, если показания шкалы алгезиметра были ниже 4 УЕ.

При оценке эффективности проводимого лечения эффективной терапию считали у пациентов, у которых через месяц стандартной медикаментозной терапии удавалось достигать целевых значений артериального давления (САД не выше 140 мм рт ст, ДАД не выше 90 мм рт ст, а у пациентов при наличии сопутствующего СД 2 типа или ИБС САД - не выше 130 мм рт ст, ДАД не выше 85 мм рт ст). За показатель эффективности считали процент пациентов у которых были достигнуты указанные целевые значения АД от общего числа пациентов в каждой соответствующей группе.

Методы статистической обработки материала: Полученные данные заносились в статистическую таблицу Exel. Обработка данных выполнялась с применением пакета прикладных программ «Statistica» for Windows.