Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни 14. 01. 04 внутренние болезни
| Вид материала | Документы |
- Программа самостоятельной работы студентов 4 курса, 113.4kb.
- Профилактика гипертонической болезни, 42kb.
- Терапевтические и социально-психологические особенности гипертонической болезни у военнослужащих, 334.44kb.
- Значение феномена преодоления болезни при ряде психосоматических заболеваний в терапевтической, 540.43kb.
- Клиническое течение глаукомы у больных с миопией и гипертонической болезнью 14. 01., 300.51kb.
- Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
- Расписание лекций по дисциплине «внутренние болезни», 62.03kb.
- Роль конформационной патологии в реализующих механизмах старения, 18.14kb.
- Клиническое значение оценки цитокинового статуса у больных функциональными заболеваниями, 297.09kb.
- Рабочая учебная программа по специальности аспирантуры «внутренние болезни» Кафедра, 517.71kb.
В группах пациентов со смешанным и бессимптомным течением ГБ I стадии выявили достоверно более низкие уровни показателей ЧСС на пике нагрузки и двойного произведения на пике нагрузки, отражающих более высокий коронарный резерв миокарда у пациентов указанных групп по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме. В группах с бессимптомным и смешанным течением ГБ II стадии, напротив, обнаружены достоверно более высокие показатели ЧСС на пике нагрузки и, соответственно, двойного произведения на высоте физической нагрузки при ВЭМ, что свидетельствует о низком уровне коронарного резерва миокарда и о более высоком потребления кислорода миокардом для достижения субмаксимальной ЧСС при выполнении ВЭМ у пациентов в указанных группах по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала по классическому клинически манифестному варианту.
Таблица 1.6.
Основные показатели велоэргометрической пробы у пациентов с различными клиническими формами ГБ
| Показатели | 1 группа Манифестированная ГБ n=44 | 2 группа Смешанная ГБ n=46 | 3 группа Неманифестированная ГБ n=38 | |||
| ГБ I n=16 | ГБ II n=28 | ГБ I n=18 | ГБ II n=28 | ГБ I n=18 | ГБ II n=20 | |
| САД на пике нагр., мм.рт.ст. | 200.0±9.7 | 205.3±5.2 | 196.7±5.7 | 205.9±6.7 | 195.6±3.7 | 212.1±4.9 |
| ЧСС на пике нагр, уд в 1 мин | 147.5±3.1 | 140.8±2.7 | 133.7±3.4* | 149.4±2.2* | 138.3±2.5$ | 151.7±2.3$ |
| Двойное произв нагр., усл.ед. | 295.6±17.7 | 287.0±9.9 | 262.9±9.2* | 307.6±9.8* | 270.5±5.4$ | 321.8±14.2$ |
| Макс мощность нагрузки, ватт | 141.6±8.3 | 160.9±12.2 | 141.1±10.1 | 135.3±7.3* | 146.7±9.7 | 138.1±7.7$ |
| Толерант к физ нагр, баллы | 0.50±0.22 | 0.62±0.21 | 0.22±0.15 | 0.57±0.19 | 0.33±0.17 | 0.60±0.16 |
П р и м е ч а н и е: см. табл 1.1.
В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии выявлен не только самый высокий показатель ДП на пике нагрузки среди пациентов всех обследуемых групп, но также и выше был показатель ДП в покое, что может рассматриваться как дополнительный прогностически неблагоприятный признак.
Особо следует отметить, что в группах со смешанным течением ГБ не более 20%, а в группе с бессимптомным течением не более 5% пациентов чувствовали подъем АД в ходе выполнения ВЭМ, поэтому стресс-тесты с физической нагрузкой не могут рассматриваться в качестве методов выявления бессимптомных атипичных форм ГБ.
Данные эхокардиографии пациентов с различными формами ГБ
В группе пациентов со смешанным течением ГБ I стадии при ЭХО-КГ выявили достоверно меньшие значения показателей КСРлж, КДРлж и КДОлж, а также меньшую толщину ЗСлж и МЖП в диастолу, что закономерно сопровождалось меньшим значением ИММлж и достоверно более высокой фракцией выброса левого желудочка по сравнению с пациентами, у которых ГБ I стадии протекала в клинически манифестной форме (см. табл. 1.7.). У пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии показатели КСОлж и пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ были достоверно ниже, а показатели ЧСС, УО, МО, ФВлж и соотношение пиковой скорости раннего наполнения к пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ были достоверно выше, чем у пациентов с клинически манифестным течением ГБ I стадии, на фоне достоверно более высокого ИММлж по сравнению с пациентами группы смешанного течения ГБ I стадии.
При оценке показателей эхокардиографии в группе пациентов со смешанным течением ГБ II стадии обнаружили достоверно более низкий уровень ЧСС, ПСпнлж, а также меньшую толщину МЖП в диастолу, по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала в клинически манифестной форме (см. табл. 1.7.).
Таблица 1.7.
Данные эхокардиографии пациентов с различными клиническими формами ГБ
| Показатели | 1 группа Манифестированная ГБ n=44 | 2 группа Смешанная ГБ n=46 | 3 группа Неманифестированная ГБ n=38 | |||
| ГБ I стадии n=16 | ГБ II стадии n=28 | ГБ I стадии n=18 | ГБ II стадии n=28 | ГБ I стадии n=18 | ГБ II стадии n=20 | |
| КСРлж, см | 3.34±0.17 | 3.35±0.09 | 3.04±0.08* | 3.36±0.11 | 3.13±0.19 | 2.90±0.40 |
| КДРлж,см | 5.13±0.17 | 5.27±0.11 | 4.88±0.12* | 5.33±0.18 | 5.13±0.23 | 4.80±0.50 |
| ФВлж, % | 62.00±1.96 | 64.29±1.86 | 67.33±1.96* | 65.41±2.01 | 69.00±2.00$ | 68.00±3.00 |
| ЗСлж.диаст., см | 1.14±0.05 | 1.15±0.03 | 0.98±0.05* | 1.14±0.04 | 1.03±0.09 | 1.35±0.05#$ |
| МЖП.диаст., см | 1.13±0.05 | 1.20±0.04 | 1.03±0.04* | 1.11±0.05* | 1.13±0.13 | 1.30±0.17 |
| ПСрнлж, см/с. | 66.13±2.91 | 68.29±3.31 | 73.00±5.69 | 65.21±4.95 | 73.00±12.12 | 81.50±0.50 |
| ПСпнлж, см/с | 63.63±3.75 | 67.86±4.11 | 65.11±5.41 | 61.71±2.31* | 52.7±4.33#$ | 86.5±2.50#$ |
| ПСрн/ПС пн,% | 106.6±7.9 | 101.3±3.0 | 117.9±13.1 | 105.6±6.7 | 137±15.2#$ | 95.5±3.5#$ |
| ИММлж, г*м–2 | 108.2±8.1 | 119.6±7.3 | 86.61±5.19* | 109.9±6.8 | 106±7.9# | 129±9.45# |
П р и м е ч а н и е: см. табл 1.1.
В группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии выявили достоверно меньшую ЧСС, УО и большую толщину ЗСлж в диастолу и величину ИММлж, а также более высокие уровни ПСрнлж и ПСпнлж по сравнению с пациентами, у которых ГБ II стадии протекала по клинически манифестному и смешанному вариантам. Также у пациентов данной группы у единственных среди пациентов всех обследованных групп выявлено соотношение ПСрнлж к ПСпнлж менее 100%, что свидетельствует о наличии признаков диастолической дисфункции миокарда, в наибольшей степени выраженной у пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии.
Таким образом, с нарастанием стадии ГБ отмечали резкое ухудшение параметров структурно-функционального ремоделирования миокарда - его гипертрофии и диастолической дисфункции, в наибольшей степени выраженное у пациентов с неманифестным течением ГБ.
Результаты исследования болевой и вибрационной чувствительности пациентов с различными клиническими формами ГБ
При исследовании состояния болевой и вибрационной чувствительности у больных с различными клиническими формами ГБ было обнаружено, что максимальные пороги болевой и вибрационной чувствительности отмечались у пациентов с ГБ без субъективных проявлений. Указанные показатели у пациентов, у которых ГБ протекала по смешанному клиническому варианту, были больше чем у пациентов с субъективно манифестированной ГБ, но меньше чем у пациентов, у которых ГБ протекала бессимптомно.
Таблица 1.8.
Результаты исследования болевой и вибрационной чувствительности пациентов с различными клиническими формами ГБ
| Показатели | 1 группа Манифестированная ГБ n=44 | 2 группа Смешанная ГБ n=46 | 3 группа Неманифестированная ГБ n=38 | |||
| ГБ I n=16 | ГБ II n=28 | ГБ I n=18 | ГБ II n=28 | ГБ I n=18 | ГБ II n=20 | |
| Болевая чувствительность, усл.ед. | 7,15±0,05 | 6,85±0,07 | 5,75±0,13** | 5,02±0,19** | 4,13±0,11#$$ | 3,72±0,13##$$ |
| Вибрационная чувствительность, усл.ед. | 7,23±0,19 | 7,03±0,13 | 6,01±0,15** | 5,45±0,11** | 4,57±0,21# $$ | 4,17±0,17##$$ |
П р и м е ч а н и е: см. табл 1.1.
С нарастанием стадии ГБ во всех группах отмечено возрастание порогов болевой и вибрационной чувствительности, при этом пороги вибрационной чувствительности в абсолютном выражении были выше чем пороги болевой чувствительности, а у ряда пациентов с бессимптомным течением ГБ особенно I стадии повышение порогов вибрационной чувствительности присутствовало на фоне почти неизмененной болевой чувствительности. Указанные данные могут свидетельствовать о боле раннем нарушении вибрационной чувствительности, а соответственно изменение вибрационной чувствительности может быть прогностически более ценным показателем, чем оценка непосредственно болевой чувствительности, позволяющем отслеживать дебют бессимптомной ГБ на ранних стадиях, возможно на фоне еще не измененной болевой чувствительности.
2. ДИНАМИКА ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
Динамика клинического статуса у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии
После курса проведенного лечения у пациентов всех исследуемых групп отмечали положительную динамику субъективных показателей и даных физикального обследования, включая показатели САД и ДАД. Показатели потливости и перкуторного смещения значимо не изменились ни в одной из исследуемых групп. В группе пациентов с клинически манифестным течением ГБ также не обнаружено динамики показателя раздражительности после проведенного лечения (см. табл. 2.1.).
При сравнительном анализе показателей динамики (величины изменения) показателей жалоб и данных клинического статуса в исследуемых группах было выявлено, что у пациентов со смешанным течением ГБ отмечается более выраженная положительная динамика таких субъективных показателей как частота, продолжительность и интенсивность головных болей, частота эпизодов сердцебиения, раздражительность, а также большая степень снижения показателей САД и ДАД после проведенного лечения, по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекала в классической клинически манифестной форме.
Таблица 2.1.
Динамика жалоб и основных показателей клинического статуса пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимого антигипертензивного лечения
| Показатели | 1 группа Манифестированная ГБ n=44 | 2 группа Смешанная ГБ n=46 | 3 группа Неманифестированная ГБ n=38 | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Частота гол. боли, баллы | 1.64±0.12 | 0.86±0.10* | 1.87±0.14 | 0.70±0.13* | - | - |
| Выраж. одышки, баллы | 0.91±0.22 | 0.52±0.21* | 1.35±0.27 | 0.61±0.22* | 0.86±0.20 | 0.54±0.13* |
| Част эпиз сердцеб, баллы | 1.09±0.15 | 0.48±0.13* | 1.43±0.23 | 0.39±0.12* | 0.79±0.17 | 0.25±0.08* |
| Головокружения, баллы | 1.00±0.20 | 0.29±0.10* | 0.78±0.19 | 0.17±0.08* | 0.21±0.09 | 0.07±0.05* |
| Нарушение сна, баллы | 1.09±0.16 | 0.57±0.13* | 0.78±0.14 | 0.39±0.10* | 0.72±0.12 | 0.29±0.10* |
| Выраж. отеков, баллы | 0.18±0.08 | 0.01±0.01* | 0.22±0.09 | 0.04±0.01* | 0.07±0.05 | 0.04±0.04 |
| САД, мм.рт.ст | 149.5±2.9 | 134.0±1.8* | 148.0±2.7 | 126.9±1.3* | 153.7±3.6 | 132.1±1.5* |
| ДАД, мм.рт.ст | 95.91±2.48 | 84.05±1.27* | 97.17±1.75 | 81.30±1.48* | 97.24±2.56 | 82.86±1.71* |
П р и м е ч а н и е: *-достоверность различий (p<0,05) показателей до и после лечения в рамках одной группы.
В группе с бессимптомным клиническим течением ГБ отмечена наименьшая положительная динамика таких показателей как выраженность одышки, частота эпизодов сердцебиения и головокружение среди пациентов всех исследуемых групп, однако степень снижения САД была такжедостоверно выше, чем у пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ.
Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп отмечена положительная динамика субъективных показателей и данных физикального обследования после курса проведенной стандартной антигипертензивной терапии, в наибольшей степени выраженная у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ, и в наименьшей степени - у пациентов с бессимптомным течением ГБ.
Динамика показателей суточного профиля АД у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии
При оценке показателей суточного АД мониторирования в группе пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ обнаружили значимое снижение среднесуточного САД, а также ночных показателей АД (САДн, ДАДн, СГАДн) на фоне выраженного роста степени ночного снижения САД и ДАД после курса проведенного лечения (см. табл. 2.2.).
В группе пациентов со смешанным течением ГБ после проведенного курса антигипертензивной терапии выявили значимое снижение таких гемодинамических показателей как САДс, ДАДс и СГАДс, причем как за счет значимой динамики дневных показателей (САДд, ДАДд, СГАДд), так и за счет умеренного снижения ночных цифр АД - САДн и СГАДн, однако степень ночного снижения ДАД в данной группе пациентов после курса проведенного лечения снизилась.
У пациентов с бессимптомным течением ГБ после проведенного лечения отмечено лишь значимое снижение суточной и дневной ЧСС, а также уменьшение степени снижения САД в ночное время. Ни один из исследуемых показателей АД после курса проведенного лечения в данной группе значимо не изменился. При сравнительной оценке динамики гемодинамических показателей в исследуемых группах выявиди, что у пациентов со смешанным течением ГБ боле выраженно снизились ДАДс, ДАДд, СГАДд, а ткже отмечено уменьшение степени ночного снижения ДАД по сравнению с ростом этого показателя в группе с клинически манифестным течением ГБ (см. табл. 2.2.)
В группе с бессимптомным течением ГБ снижение ДАДд и дневной ЧСС после курса проведенного лечения было более выраженным, чем у пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ, что также сопровождалось уменьшением показателей ночного снижения САД и ДАД, на фоне их роста в группе пациентов с клинически манифестным течением ГБ.
Таблица 2.2.
Динамика показателей суточного профиля артериального давления у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии
| Показатели | 1 группа Манифестированная ГБ n=44 | 2 группа Смешанная ГБ n=46 | 3 группа Неманифестированная ГБ n=38 | |||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| САДс, мм рт.ст. | 147.2±2.7 | 141.7±3.3* | 145.4±2.1 | 137.7±1.9* | 152.82±6.81 | 146.24±6.30 |
| ДАДс, мм рт.ст. | 91.75±2.21 | 91.24±2.88 | 90.37±1.78 | 84.18±1.85* | 94.22±3.64 | 91.98±7.16 |
| СГАДс, мм рт.ст. | 109.9±2.3 | 107.7±2.9 | 108.5±1.8 | 101.9±1.5* | 113.38±4.27 | 109.70±6.84 |
| САДд,мм рт.ст. | 151.2±3.1 | 148.0±3.6 | 149.5±2.1 | 141.1±1.9* | 159.5±7.29 | 151.69±5.93 |
| ДАДд, мм рт.ст. | 95.42±2.49 | 96.53±3.12 | 93.73±1.82 | 87.02±1.71* | 100.74±5.11 | 98.04±6.81 |
| СГАДд, мм рт.ст. | 113.8±2.6 | 113.3±3.2 | 112.0±1.8 | 104.8±1.7* | 120.02±5.42 | 115.52±6.48 |
| САДн, мм рт.ст. | 138.7±3.1 | 129.6±3.5* | 135.0±2.2 | 129.9±2.58* | 139.70±6.85 | 138.96±7.02 |
| ДАДн, мм рт.ст. | 84.90±2.41 | 80.35±2.87* | 81.73±1.77 | 79.55±2.94 | 81.84±2.60 | 83.66±7.98 |
П р и м е ч а н и е: см. табл. 2.1.
Таким образом, наиболее выраженной динамика АД была в группе пациентов со смешанным клиническим течением ГБ, практически отсутствовала – у пациентов с бессимптомным ее течением.
Динамика показателей велоэргометрии у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии
При оценке динамики показателей ВЭМ на фоне проводимого антигипертензивного лечения у пациентов всех исследуемых групп выявлено снижение САД на высоте физической нагрузки, показателей ДП в покое и на высоте нагрузки. В группе с клинически манифестным течением ГБ также был отмечен значимый рост максимальной мощности выполняемой физической нагрузки. При сравнительной оценке величин изменени (степени увеличения либо снижения) показателей ВЭМ у пациентов с клинически манифестным, смешанным и бессимптомным течением ГБ достоверных отличий нами выявлено не было.
Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп отмечали увеличение коронарного резерва миокарда на фоне проводимого курса антигипертензионного лечения.
Динамика эхокардиографических показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии
При сравнительной оценке динамики показателей в исследуемых группах было выявлена лишь тенденция к росту показателя пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ у пациентов с бессимптомным течением ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии, в то время как у пациентов со смешанной и клинически манифестной формой ГБ данный показатель после проведенного лечения значимо снижался.
Таким образом, можно заключить, что существенных отличий в динамике показателей структурно-функционального ремоделирования миокарда у пациентов в исследуемых группах не обнаруживается, что по-видимому связано с небольшой длительностью проводимой стандартной антигипертенивной терапии.
Динамика лабораторных показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии
При сравнительном анализе динамики лабораторных показателей в исследуемых группах отмечено, что у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ имеет место достоверно более выраженное снижение показателей дисметаболического синдрома, таких как содержание общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП и мочевой кислоты, что однако же сопровождалось наиболее выраженным среди пациентов всех исследуемых групп приростом уровня фибриногена и снижением содержания кальция в крови.
Таким образом, у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ после проведенного антигипертензивного лечения отмечено улучшение метаболических показателей, в то время как в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ отмечено некоторое ухудшение единичных показателей липидного обмена.
Интегральный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами ГБ
При сравнительном анализе эффективности проводимой антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ I и II стадии в зависимости от клинической формы течения заболевания было выявлено, что наиболее эффективной терапия была у пациентов с ГБ I стадии в группе со смешанным клиническим течением ГБ. Среди пациентов с ГБ II стадии также наиболее высокий процент достижения целевых значений АД отмечался у пациентов со смешанным течением ГБ (табл 2.3.).
Таблица 2.3.
Интегральная эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с различной степенью клинической манифестации ГБ
| Показатели | 1 группа Манифестированная ГБ n=44 | 2 группа Смешанная ГБ n=46 | 3 группа Неманифестированная ГБ n=38 | |||
| ГБ I | ГБ II | ГБ I | ГБ II | ГБ I | ГБ II | |
| Терапия эффективна, % | 81 | 82 | 94 | 86 | 89 | 70 |
| Терапия неэффективна, % | 19 | 18 | 6 | 14 | 11 | 30 |
У пациентов с клинически манифестным течением ГБ эффективность проводимой терапии не зависела от стадии ГБ и находилась на уровне 81-82 %.
В то же время если у пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии эффективность проводимого лечения была выше, чем в группе с клинически манифестным течением ГБ, то с нарастанием стадии ГБ у пациентов, у которых ГБ протекала бессимптомно почти в трети случаев не удавалось достигать стабильных целевых значений АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии.
Таким образом, наиболее эффективной проводимая антигипертензивная терапия была у пациентов со смешанным течением ГБ, а наименее эффективной в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии.
Детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами ГБ
Для выявления детерминант эффективности антигипертензивной терапии у пациентов исследуемых групп нами был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости основных анамнестических, клинических лабораторных и функциональных показателей, частота встречаемости которых существенным образом отличалась в группах пациентов, где антигипертензивная терапия была неэффективна по сравнению с теми, у кого она привела к стабильному снижению АД (см. рис. 1).
Так в группе пациентов, у которых терапия была неэффективной в 77% случаев отмечалось субъективно неманифестированное течение ГБ. Заметно более высокий (87%) процент II стадии ГБ в группе с неэффективной терапией сопровождался также наличием высоких уровней артериальной гипертензии и более длительным анамнезом ГБ, гораздо более высокой, чем в группе пациентов, у которых терапия была эффективной, частотой сопутствующих СД и ИБС, а также повышенными порогами болевой и особенно вибрационной чувствительности. Указанные признаки, наряду с повышенным уровнем общего холестерина и женским полом и явились, по нашим данным, детерминантами эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ.
Рис. 1. Показатели, существенно влияющие на эффективность антигипертензивного лечения пациентов с ГБ. Примечание: диаграмма показывает в каком проценте случаев у пациентов, у которых антигипертензивная терапия была эффективна (светлый столбик) / не эффективна (темный столбик) встречался соответствующий показатель.