Малинникова Ирина Сергеевна (фамилия, имя, отчество студента) диплом

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9

19].

Кроме этих требований, препарирование должно осуществляться в соответствии со следующими принципами:

- деонтологический принцип - комплекс профессиональных, этических, моральных, правовых норм и принципов, которыми руководствуется врач, выполняя свой врачебный долг. Пациенты, страдающие кариесом и его осложнениями, испытывают боль, страх, тревогу, неприятные ощущения, тоску, уныние и другие тягостные чувства, которые приводят больного в стоматологическую поликлинику. Поэтому задача врача-стоматолога при первой встрече сводится к тому, чтобы расположить пациента к себе, заставить его поверить в себя, свои знания и умение;

- анестезиологический принцип – выполнение обезболивания, в соответствии с особенностями организма пациента и с его индивидуальным болевым порогом;

- принцип биологической целесообразности - это предельно полное удаление измененных дентина и эмали и щадящее отношение к непораженным здоровым тканям зуба;

- принцип рациональности - заключается в организации правильной работы стоматологического кабинета, рабочего места с соблюдением эргономики, научной организации труда, асептики и антисептики, эпидемиологии, в индивидуальном подборе для каждого пациента инструментария, пломбировочного материала, лекарственного препарата для оказания высококвалифицированной и специализированной стоматологической помощи;

- принцип пунктуальности - это точность и аккуратность при проведении диагностики, дифференциальной диагностики, при выборе метода лечения или профилактики;

- принцип сохранения пародонта подразумевает осторожное и аккуратное выполнение всех манипуляций при лечении, позволяющее избегать механических и химических травм слизистой оболочки полости рта и пародонта при проведении препарирования кариозной полости, ее медикаментозной обработке и постановке пломбы [20].

Врач-стоматолог обязан выполнять все требования препарирования придерживаться вышеперечисленных принципов. Большое значение на протекание процесса лечения, как для специалиста, так и для пациента, оказывает выбранная методика препарирования кариозной полости и инструменты, посредством которых она будет осуществляться.

Сегодня в арсенале врача-стоматолога несколько различных методов препарирования твердых тканей зуба и огромный выбор оборудования, что позволяет не только облегчить работу и улучшить результативность проводимого лечения, но и снизить психологический барьер, связанный с лечение кариеса.

1.4 Механические методы препарирования твердых тканей зуба

Последнее столетие характеризуется изменением подхода к методам обработки твердых тканей и формирования полости зубов оперативными способами. Причины заключаются в развитии стоматологии – появление новых групп оригинальных пломбировочных материалов, применение новых инструментов при препарировании кариозных полостей. Механические методы препарирования являются традиционными и осуществляются механическими инструментами (борами, финирами, полирами).

Существует несколько методик препарирования, с помощью механических инструментов.

Наибольшую известность и распространение среди механических методов получил метод профилактического расширения кариозной полости, предложенный выдающимся стоматологом Г. Блэком в конце 19 в. В этот период в клинической практике стали применять металлический пломбировочный материал - амальгаму, обладающий значительной механической прочностью. Пломбы из амальгамы при правильном приготовлении и грамотном пломбировании могут сохраняться 10 и более лет. Чтобы окружающие пломбу зубные ткани не разрушались в течение длительного срока, требовалось широкое иссечение кариесвосприимчивых участков зуба с сохранением резистентных зон, например, скатов бугров, при формировании полостей I класса по Блэку.

Этапами препарирования по Блэку являются: создание устойчивой ретенционной удобной формы полости, скашивание краев эмали. Эти манипуляции основаны на важнейшем принципе Блэка – «расширение ради предупреждения».

Метод профилактического расширения не потерял своего практического значения в настоящее время. Однако применение амальгамы имеет некоторые отрицательные стороны: окраска окружающих пломбу тканей зуба, отсутствие адгезии у материала, разница коэффициентов термического расширения материала и тканей зуба и т.д. Поэтому исследователи разрабатывают новые пломбировочные материалы, в частности минеральные цементы [19].

В 40-50-е гг. 20 в. в связи с более широким применением минеральных цементов был разработан метод биологической целесообразности препарирования твердых тканей зуба по И.Г. Лукомскому. Он предложил щадящее удаление только пораженных кариесом тканей зуба. Отказ от ретенционной формы предполагал сбережение твердых тканей. Длительность пребывания пломбы из минерального цемента в полости рта была незначительной, врачу приходилось менять пломбы, каждый раз удаляя при обработке полостей дентин и эмаль зуба [21].

Появление пломбировочных материалов из ненаполненных полимеров, а в последнее время из композиционных материалов, заставило врачей-стоматологов разрабатывать новые принципы формирования кариозных полостей. Появляется метод профилактического пломбирования. Он предполагает минимальное иссечение здоровых тканей зуба, препарирование тканей до иммунных зон, закругление углов сформированной полости. Методика профилактического пломбирования сочетает оперативное лечение кариеса и пломбирование полости, неинвазивную или инвазивную профилактическую герметизацию фиссур и местную флюоризацию эмали зубов. Обязательно должно учитываться состояние индивидуальной кариесрезистентности пациента и особенности применяемых пломбировочных материалов.

Все механические способы препарирования тканей зуба осуществляются механическими инструментами, в крайнем случае - экскаватором.

Безусловно, на сегодняшний день, лечение с помощью турбинных и механических наконечников, является в большинстве случаев наиболее привычным методом. Результаты работы борами отвечают основным требованиям, которые предъявляют стоматологи и производители материалов. Но в то же время, в последние годы в стоматологии отмечается тенденция к разработке и клиническому внедрению нетрадиционных методов обработки твердых тканей зубов. Связано это с тем, что так называемые традиционные методы обработки твердых тканей зубов имеют определенные недостатки [22].

При препарировании твердых тканей зуба с помощью боров, необходимо учитывать, что препарирование влечет сильное раздражение дентина и пульпы, причем его интенсивность зависит от состояния и толщины дентина, скорости вращения бора и наличия водяного охлаждения. Грубое препарирование дентина твердосплавными борами без эффективного охлаждения или пересушивание протравленного зуба неблагоприятно влияет на состояние одонтобластов, клеток образующих ткань дентина, потому что дентинная жидкость перемещается от пульпы к периферии, вызывая аспирацию ядер одонтобластов в дентинные трубочки. Клинически это проявляется повышенной чувствительностью зуба и носит название «послеоперационной гиперестезии». При кратковременном воздействии гиперестезия постепенно проходит, однако чрезмерное или многократное воздействие грозит развитием пульпита.

Основными недостатками работы бормашиной для специалиста являются:

- необходимость проведения анестезии (при проведении которой возможны осложнения);

- сложность контроля щадящего препарирования;

- опасность перегрева пульпы;

- развитие вторичного кариеса;

- наличие смазанного слоя;

- длительность работы;

- сложность при работе с детьми;

- необходимость использования множества различных боров и методики протравливания.

Недостатки работы бормашиной для пациента:

- психологический стресс;

- акустический дискомфорт;

- необходимость укола анестезии;

- неприятные ощущения от приложения вращающихся инструментов к тканям зуба;

- гигиенический дискомфорт (обилие воды, слюна, ватные валики).

Кроме этого следует отметить, что после препарирования твердых тканей зуба традиционным методом возникает «смазанный» слой, который необходимо удалять при работе с современными композитами. Однако при проведении методик протравливания всегда существует риск получения чрезмерной декальцинации твердых тканей, особенно в зубах с низким уровнем минерализации, что может привести к возникновению рецидивного кариеса.

Описанные выше проблемы, поставили вопрос о поиске альтернативных способов обработки кариозной полости зуба. Вопрос стал еще жестче, с постепенным развитием стоматологии, и превышением предложения стоматологических услуг, над их спросом. Особенно когда способ лечения «без боли» становится решающим фактором при выборе места лечения [19].

1.5 Альтернативные методы препарирования кариозной полости

1.5.1 Химико-механический способ препарирования кариозной полости

При лечении кариеса может быть использован химико-механический способ препарирования кариозных полостей. Этот метод впервые был описан в отечественной литературе в 1930-е гг. Идея химической обработки заключается в том, что специальный препарат склерозирует инфицированные кариозные ткани до такой степени что их возможно удалить простым инструментом. Для обработки тканей зуба используется 5-10 % раствор молочной кислоты. Тампон с кислотой вводится в кариозную полость на 15-20 минут. После удаления из кариозной полости тампона оставшаяся кислота нейтрализуется раствором соды. Размягченный дентин удаляется острым экскаватором.

В некоторых случаях препарат помещается в кариозную полость и через несколько дней удаляют склерозированные ткани.

Преимущества метода перед традиционными методиками:

- не образуется сколов и трещин на эмали;

- не возникнет случайного проникновения в нерв зуба;

- не возникает термической травмы нерва зуба;

- отсутствие неприятного звука;

- не нужна анестезия.

Недостатки метода:

- невозможно препарирование труднодоступных полостей;

- невозможно формирование дополнительных площадок в зубе для лучшей фиксации;

- невозможно удаление старых пломб и других пломбировочных материалов;

- невозможно вскрыть или раскрыть полость зуба при депульпировании.

- не все склерозированные ткани можно удалить даже острыми инструментами, часто требуется доработка бором.

Таким образом, использование на практике химико-механического способа препарирования кариозных полостей является не целесообразным [23].

1.5.2 Лазерный метод препарирования кариозной полости

Первые попытки применения лазера для препарирования тканей зубов относятся к 1963 г. Лечение кариеса зубов лазером производится системами, различающимися по области применения: для мягких тканей CO₂-лазер, для твердых тканей применяется эрбиевый лазер. Импульс лазера приводит к резкому выделению воды из тканей зуба, приводя тем самым к микроразрушению ткани. При этом нужно хорошо разбираться в геометрии приложения энергии от лазерного наконечника к тканям. Лазер посылает примерно 10 импульсов в секунду (чаще нельзя из-за возможности перегрева тканей зуба). Микровзрыв выбрасывает частички эмали и дентина, которые удаляются пылесосом.

Лазерное лечение зубов требует использования средств защиты зрения. Темные очки, существенно искажающие картину в рабочей зоне. В некоторых случаях повреждения мягких тканей, наносимые эрбиевым лазером, плохо заживают из-за закупоривания сосудов и осложнения регенерации тканей.

Безусловно, лазерное лечение зубов оправдано в некоторых областях стоматологии, особенно в хирургии, где применение такой техники гораздо эффективнее, чем скальпель хирурга.

Недостатки лазерной установки:

- низкая визуализация рабочего поля;

- невозможность препарирования труднодоступных полостей;

– трудность дифференциации кариозных тканей;

– сложность визуализации пульповой камеры;

– трудность щадящего препарирования;

- невозможно удаление старых пломб и других пломбировочных материалов;

– большая импульсная мощность;

– нужны определенные навыки и опыт работы;

– требуется дополнительное обучение;

– очень высокая стоимость лазерной установки [23].

Лазерное препарирование в настоящее время имеет в стоматологии второстепенное значение, главные причины этого - незначительный объем удаляемых твердых тканей зуба и не возможность удаления материала старой пломбы.

1.5.3 Метод воздушно-абразивного препарирования кариозной полости

Из всех альтернативных методик препарирования твердых тканей зуба наиболее перспективной для применения в стоматологической практике является методика кинетического воздушно-абразивного препарирования. Суть ее заключается в воздействии фокусированным потоком абразивного материала (оксида алюминия или бикарбоната натрия с размерами частиц 25-50-100 мкм) на твердые ткани зуба, в результате чего происходит избирательное удаление тканей пораженных кариесом. Другими словами, потоково-абразивные системы обладают избирательностью препарирования.

На определенной мощности абразив убирает все инфицированные ткани, которые ослаблены за счет кариозного процесса, однако этой мощности не хватает для повреждения здоровой эмали. Более того, стенки полости получают шероховатую поверхность которая существенно усиливают адгезию пломбировочного материала с зубом [23].

По сравнению с традиционным методом сверления, преимущества воздушных потоков с абразивными частицами многочисленны и включают в себя следующее:

- воздушные абразивы не производят ни звука, ни давления, ни вибрации;

- отсутствие перегревания препарируемых тканей, поскольку в наконечнике нет вращающихся и трущихся частей;

- отсутствие необходимости протравливания эмали и удаления «смазанного» слоя дентина;

- возможность визуального контроля объема препарируемых тканей;

- воздушные абразивы оставляют намного больше здоровых тканей в зубе, подвергнутом лечению;

- минимальное повреждение окружающих полость здоровых тканей зуба;

- минимальная травматизация десны и слизистой оболочки полости рта;

- простота в антисептической обработке наконечников и сопел;

- долговечность и надежность рабочих систем;

- возможность препарирования сверхмалых полостей;

-возможность препарирования одним наконечником без замены инструмента различных тканей зуба, вплоть до снятия пломб из любых пломбировочных материалов;

- воздушные абразивы снижают необходимость в анестезии, особенно если поражение зуба неглубоко;

- воздушные абразивы оставляют рабочую область относительно сухой, что является преимуществом при вставке композитных пломб;

- воздушные абразивы снижают риск микротрещин и дробления зуба;

- низкая вероятность развития вторичного кариеса;

- существенное ускорение времени препарирования за счет эффективного потока частиц

- воздушные абразивы позволяют стоматологу проводить лечение нескольких зубов за один визит.

Кроме того, воздушно-абразивная методика по благоприятности эмоционального воздействия на пациентов не имеет себе равных среди средств механической обработки твердых тканей зуба [24].

Помимо препарирования с использованием воздушных абразивов осуществляются следующие процедуры:

- обработка фиссур перед запечатыванием;

- чистка трещин и подготовка поверхности к пломбированию;

- подготовки поверхностей для фиксации ортопедических конструкций;

- удаление некоторых старых композитных пломб, таких как серебряные пломбы или амальгамы;

- препарирования небольших кариозных повреждений;

- подготовки адгезионных поверхностей для композитных реставраций;

- удаление ямок и пятен на поверхности эмали с трещинами перед установкой композита из смол для реставрации или коронок с фарфоровой покровной фасеткой;

- чистка и подготовка зубной структуры и форм для пломбирования и залечивания (трещин);

- удаление зубного камня и устранение глубокой пигментации эмали [25].

После продолжительного тестирования оборудования «Sandman» были обнаружены следующие сферы его использования:

- консервативная подготовка ротовой полости, включая подготовку отверстий, трещин и каналов без анестезии;

- придание шероховатости эмали, дентину и чистка внутренней полости перед реставрацией коронки;

- удаление агрессивных пятен, изменения цвета в результате курения и амальгамной зернистости от дентина и эмали;

- удаление композитов, клеящих средств и пломбировочного цемента;

- эндодонтический доступ через фарфоровые коронки;

- создание соответствующих условий для металлов, композитов и амальгамы для максимального закрепления;

- создание соответствующих условий для фарфора перед силановой обработкой;

- предшествует применению языковой ортодонтии;

- предшествует применению смол для реконструкции протезов;

- ускорение процесса лабораторных процедур;

- чистка полимерных зажимных инструментов (полимерных пломб) [26].

Недостатки потоково-абразивных систем:

- отсутствие тактильного контакта с тканями зуба;

- большее количество пыли по сравнению с работой борами;

- обязательная работа с пылесосом;

- повреждает поверхность зеркал.

Несложно оценить все преимущества, которыми обладает воздушно-абразивный метод препарирования по сравнению с традиционными методиками. Недостатки же не оказывают существенного воздействия ни на работу врача, ни на ощущения пациента. Таким образом, воздушно-абразивный метод препарирования имеет все шансы на дальнейшее распространение в стоматологической практике [27].

1.6 История развития воздушно-абразивных аппаратов для препарирования

кариозных полостей

Игла и бор были и до сих пор остаются самыми пугающими словами для пациента. Вплоть до 1940-х гг. препарирование зубов производилось при помощи боров, приводимых в движение ременным приводом, и было довольно травматичным, медленным и исключительно болезненным. Впервые метод бесконтактного препарирования твердых тканей зубов был предложен доктором Робертом Блэком, сыном известного основоположника одонтопрепарирования, в 1940 г. под названием «Метод холодного препарирования эмали и дентина высоким давлением воздуха».

Первый воздушно-абразивный аппарат был представлен уже в 1951 г. В то время, равно как и сегодня, разработанный Робертом Блэком принцип действия был таков: мелкие частицы оксида алюминия ускоряются (примерно 25 м/с) до такой степени, что при ударе этих частиц о поверхность соответствующая субстанция удаляется благодаря кинетической энергии. Традиционное же препарирование болезненно за счет теплообразования и вращательных движений бора. Кроме того, воздушно-абразивные аппараты являются «спереди режущими» и, следовательно, обеспечивают глубокую экскавацию пораженных тканей без излишнего расширения полости, что идеально, например, при лечении фиссурного кариеса. Кроме того, данный метод в сочетании с адгезивной техникой представляет новые возможности для минимально-инвазивного препарирования: обработанная поверхность остается сухой, шероховатой, причем обычно не формируется толстый смазанный слой. Благодаря этому увеличивается эффективность адгезивных систем, что в свою очередь, влияет на прочность и долговечность реставрации [28].

Аппарат «Air Dent», созданный Блэком является предшественником всех современных воздушно-абразивных приборов. К 1950 г. уже около 2000 врачей применяли его в своей практике. Этот аппарат не создавал вибрации, был быстрым и практически бесшумным, однако отсутствие высокоскоростных ротовых пылесосов существенно ограничило его применение, поэтому вскоре врачи-стоматологи стали отказываться от данного метода

В конце 1980-х гг. воздушная абразия пережила второе рождение. Эта технология была переработана и модернизирована, кроме того стали использоваться более мощные пылесосы [29].

Вместо препарирования по традиционной ящикообразной полости по Блэку теперь стоматологи могли удалять только пораженные ткани, сохраняя структуру зуба, и затем пломбировать полости материалами, по цвету максимально соответствовавшими цвету зубов. Так зародилась миниинвазивная стоматология, сделавшая лечение максимально безопасным и комфортным как для пациента, так и для врача. Кроме того, метод воздушной абразии не вызывает образования микротрещин и значительно повышает прочность связи адгезивного материала с поверхностью зуба как при прямых, так и при непрямых реставрациях.

Основной темой споров вокруг воздушно-абразивной технологии препарирования зубов было распространение абразивной пыли в кабинете врача и ее влияние на здоровье человека. Применяя воздушную абразию, необходимо следовать некоторым правилам, ставшим сегодня стандартными - надевать перчатки, защитные маски и очки, а также использовать высокоскоростной ротовой пылесос. Эти меры существенно сокращают распространение абразивной пыли; таким образом вероятная угроза здоровью человека была сведена к минимуму.

При интраоральном применении воздушно-абразивных аппаратов рекомендуется использовать оксид алюминия с размером частиц 25 или 50 мкм [30].

1.7 Сравнение процесса препарирования традиционным методом

и методом воздушной абразии

Препарирование, как и любые другие операции в различных областях медицины, имеет определенный алгоритм. Данный алгоритм представляет собой определенные действия, которые должен осуществить врач-стоматолог в строго установленном порядке. Кроме этого, на каждом этапе предусмотрено использование различных инструментов, которые различаются в зависимости от методики препарирования.

1.7.1 Препарирование полости традиционным методом

Этапы препарирования твердых тканей зуба традиционным методом:

- обезболивание;

- раскрытие кариозной полости - на данном этапе осуществляется удаление нависающих краёв эмали, не имеющей опоры на дентин;

- расширение кариозной полости – удаление размягчённого и пигментированного дентина;

- некрэктомия - это окончательное удаление поражённых тканей эмали и дентина;

- формирование кариозной полости - создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала.

- финирование - сглаживание краёв эмали;

- медикаментозная обработка кариозной полости – «протравливание [6].

Для препарирования и окончательной обработки полости применяются различные инструменты, которые условно делят на ручные, вращательные и осциллирующие (Таблица 1.1).

Таблица 1.1 - Инструментарий для препарирования кариозной полости

Привод	Число оборотов, об/мин	Вращательный инструмент
Первичное препарирование: - турбина - высокоскоростные угловые наконечники	до 400 000	алмазные боры, твердосплавные фрезы
Удаление кариозных тканей: - угловые наконечники	до 4 500	шаровидные боры, фиссурные боры, конусы
Вторичное препарирование: - угловые наконечники	до 10 000 до 45 000	мелкозернистые алмазы, твердосплавные финиры , арканзасские камни
Дополнительно применяется ручной инструмент - зубное долото, скашиватель десневого края и осциллирующий инструмент для обработки полости и скашивания края

К вращательным инструментам относят боры, фрезы, шлифовальные камни, диски и т. д. Различают диапазоны сверхвысоких (120 000 - 400 000 об/мин.), средних (4 500 - 20 000 об/мин) и низких (500 - 4 500 об/мин) скоростей вращательных инструментов.

Для каждого этапа препарирования полости, обработки и полирования пломбы используют различные инструменты с разным числом оборотов, соблюдая при этом установленное для каждого типа вращающего инструмента максимальное число оборотов. Также особенно важным представляется соблюдение надлежащего водяного охлаждения препарируемых тканей и соблюдение техники препарирования. Однако, несмотря на постоянное совершенствование указанных инструментов, суть осталась прежней - кинетическая энергия, передаваемая инструментом зубу, избыточна и распределяется по обрабатываемой поверхности неравномерно. Отсюда нагрев тканей зуба, неравномерность препарирования, микротрещины эмали и дентина.

При формировании полости по настоящее время применяются специальные ручные инструменты, такие как экскаватор, скашиватель десневого края и зубное долото. Такие инструменты применяют при формировании краев полости и в случае, когда вращательным инструментом можно повредить смежные зубы.

После щадящего препарирования твердых тканей многоповерхностных полостей часто на дистальных поверхностях и на аппроксимально-пришеечных уступах остаются участки эмали, которые невозможно удалить вращательным и ручным инструментом без повреждения смежных зубов.

С помощью алмазных пилочек, которые крепятся в EVA-головках, можно полностью удалить оставшуюся эмаль. Поскольку алмазная вставка крепится только с одной стороны головки, то расположенный рядом зуб не повреждается. Ход EVA-головки составляет 0,4 мм, пилки имеют разную зернистость (25 мкм, 40 мкм). В последнее время с этой целью используется ультразвук. Осциллирующий инструмент является альтернативным обычному ручному инструменту при обработке краев полости [31].

Процесс препарирования традиционным методом является довольно сложным и длительным, требующим использования большого количества различных инструментов и отнимающий у врача время на их замену.

1.7.2 Этапы препарирования кариозной полости

воздушно-абразивным методом

Методика воздушно-абразивной подготовки полости с помощью аппарата «Sandman Mobile» для пломбирования зуба позволяет существенно сократить весь процесс, за счет исключения из алгоритма препарирования некоторых этапов. Во-первых, нет необходимости в проведении обезболивания, в большинстве случаев, и не требуется протравливание, ввиду отсутствия «смазанного слоя». Во-вторых, все манипуляции производятся одним инструментом, стоит лишь менять наконечники, в зависимости от препарируемой ткани. Применение аппарата «Sandman» обеспечивает максимальную эргономичность в работе врача, что в конечном итоге позволяет сократить время на препарирование одной полости в 2 раза по сравнению с бором [32].

Если сравнивать качество полости, подготовленной к пломбированию различными методами, то можно сделать вывод, что результаты воздушно-абразивного препарирования заметно выше, это наглядно демонстрируют рисунки 1.2 и 1.3.

Blog

Малинникова Ирина Сергеевна (фамилия, имя, отчество студента) диплом