Методические рекомендации Организация трансфузиологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении Екатеринбург, 2009

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание 3. Основные правила трансфузионной терапии Алгоритм иммуногематологического исследования крови реципиентов Объем обязательных исследований при подтверждающем определении Для подтверждающего иммуногематологического исследования используют только методы, имеющие разрешение МЗ РФ к использованию на т При совпадении 4. Мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения Главный врач лечебно-профилактического учреждения 5. Транспортировка гемотрансфузионных сред

Подобный материал:

• Инструкция по оказанию неотложной помощи общие положения для оказания медицинской помощи, 85.85kb.
• Материалы международной студенческой научной конференции 21 апреля 2009 г г. Екатеринбург,, 2547.76kb.
• Методические рекомендации предназначены для врачей и лаборантов спк и лечебно-профилактических, 353.54kb.
• Методические рекомендации мр 0003-10, 364.62kb.
• Методические рекомендации Екатеринбург 2009 удк ббк, 832.83kb.
• Методические рекомендации по организации изучения дисциплины Методические рекомендации, 381.86kb.
• Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации, 429.71kb.
• С. И. Козленко методические рекомендации по разработке заданий для школьного и муниципального, 338.86kb.
• Приказ от 11 июня 2003 г. N 478 об улучшении контроля качества организации медицинской, 100.32kb.
• Методические рекомендации по организации образовательного процесса в малокомплектных, 3246.68kb.

3. Основные правила трансфузионной терапии


Переливание компонентов крови должно производиться по строгим показаниям, когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии (приложение 6).

Гемотрансфузия осуществляется врачом, прошедшим обучение, сдавшим зачет и имеющим допуск к проведению гемотрансфузии.

Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин, кроме того, акушерский анамнез. У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.

Для повышения иммуногематологической безопасности при использовании компонентов крови целесообразно разделить реципиентов на две группы:

- опасные реципиенты;

- неопасные реципиенты.

К группе опасных реципиентов относят больных, имеющих повышенный риск возникновения реакций и осложнений в ответ на гемотрансфузии:

1. Больные с биологической особенностью образца крови (наличие слабых вариантов антигенов, парциальных антигенов, врожденный или приобретенный химеризм, дефектные группы крови, экстраагглютинины, неспецифические свойства эритроцитов или сыворотки и др.).

2. Больные с наличием аллоиммунных антиэритроцитарных антител любой активности и специфичности.

3. Больные с отягощенным акушерским (повторные беременности, аборты, выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь плода и новорожденного) и/или трансфузионным (гемотрансфузии с реакциями, осложнениями или без них) анамнезами.

4. Беременные женщины.

5. Дети.

6. Больные с онкогематологическими заболеваниями.

7. Больные с тяжелыми поражениями почек и печени.

8. Больные, у которых выявлена несовместимость в любой из проб.

9. Больные, которым планируется перелить компоненты крови более чем от одного донора.

Опасным реципиентам гемотрансфузии проводят только после индивидуального подбора компонентов крови по программе «Специальный выбор донора».

Реципиентам, не относящимся к группе опасных, допускается гемотрансфузия без индивидуального подбора компонентов крови.

У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.


Алгоритм иммуногематологического исследования крови реципиентов

1. Первичное определение группы крови реципиента проводит лечащий врач.
   
2. Исследованию подлежит кровь, полученная из вены реципиента в заранее подписанную пробирку (Ф.И.О. реципиента, дата) лечащим врачом или в его присутствии медицинской сестрой. Объем исследования, проводимого лечащим врачом:
   

- определение группы крови системы АВО простой реакцией изогемагглютинирующими сыворотками, либо моноклональными реактивами, либо другими методами;

- определение антигена D системы Резус цоликлоном анти-D Супер, либо универсальным реагентом анти-D для метода в пробирках без подогрева, либо другими методами.

3. Результат первичного исследования лечащий врач записывает в историю болезни с указанием серии иммуногематологических стандартов, использованных для исследования, и на этикетку, прикрепленную к пробирке с кровью реципиента, а также в направление, сопровождающее пробирку с кровью в лабораторию, проводящую подтверждающее иммуногематологическое исследование. Этикетка, прикрепленная к пробирке с кровью реципиента, должна содержать следующие данные:
   

- наименование лечебного отделения

- Ф.И.О., возраст реципиента;

- номер истории болезни реципиента;

- группу крови системы АВО и антигену D системы Резус;

- дату получения крови из вены реципиента;

- подпись лица, взявшего кровь из вены.

4. Этикированную пробирку с кровью реципиента и сопровождающее ее направление (приложение 7) доставляют на подтверждающее исследование.
   
5. Объем обязательных исследований при подтверждающем определении:
   

- определение группы крови системы АВО перекрестной реакцией;

- определение антигена D системы Резус;

- определение антител, фиксированных на эритроцитах;

- для реципиентов тестирование по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам: А, В, D, c, C, e, E, K, k;

- определение аллоиммунных антиэритроцитарных антител в сыворотке реципиента.

Для подтверждающего иммуногематологического исследования используют только методы, имеющие разрешение МЗ РФ к использованию на территории России.

6. Результаты подтверждающего исследования регистрируют в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, заверенном подписью главного врача и печатью, имеющем следующие графы:
   

- Ф.И.О. реципиента;

- возраст реципиента;

- номер истории болезни реципиента;

- наименование лечебного отделения, в котором находится реципиент;

- результат первичного исследования лечащего врача;

- результат подтверждающего исследования;

- подпись лица, проводившего подтверждающее исследование.

7. Заключение о результатах подтверждающего исследования крови реципиента (приложение 8) направляют в лечебное отделение. При совпадении результатов первичного и подтверждающего исследований лечащий врач записывает данные о группе крови системы АВО и Резус на лицевую сторону истории болезни с указанием даты и личной подписью, а заключение о подтверждающем определении вклеивают в историю болезни за титульным листом. При несовпадении результатов исследования специалист, выявивший несовпадение, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО сообщает лечащему врачу (устно и письменно), и комиссионно, совместно с лечащим врачом, исследование повторяют из нового образца крови реципиента, заготовленной и оформленной в присутствии лечащего врача.
   
8. Образец крови реципиента после подтверждающего иммуногематологического исследования хранится в лаборатории в течение 3 суток и в лечебное отделение не возвращается.
   
9. Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены:
   

- аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;

- фиксированные на эритроцитах антитела;

- неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;

- затруднения при определении группы крови; то лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к обоснованию показаний для гемотрансфузии, так как такой реципиент имеет высокую степень риска ответить посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов крови. Если показания для гемотрансфузии являются абсолютными, то переливание проводят только после индивидуального подбора по программе «Специальный выбор донора».

Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не позднее чем за 3 дня, анализов крови и мочи.

Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).

Получение гемотрансфузионных сред из КТТ (ОТТ) проводится на основании заявки (приложение 4).

Перед гемотрансфузией лечащий врач проводит контрольные исследования:

- для исключения перепутывания реципиентов и пробирок с кровью исследует группу крови реципиента из образца крови, заготовленной непосредственно перед гемотрансфузией, результат сверяет с имеющимися данными;

- для исключения перепутывания доноров исследует группу крови системы АВО из сегмента трубки каждого гемоконтейнера и результаты сверяет с данными о группе крови на этикетках гемоконтейнеров;

- проводит пробы на индивидуальную совместимость сыворотки реципиента и эритроцитов каждого донора по системам АВО и Резус in vitro и биологическую пробу in vivo.

Для повышения иммуногематологической безопасности при переливании донорской плазмы, в дополнение к инструкции по применению компонентов крови, рекомендуем провести следующие пробы на индивидуальную совместимость:

1. Проба на совместимость по системе АВО – две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать с одной каплей эритроцитов реципиента на плоскости и при покачивании наблюдать 5 минут; отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости плазмы донора с эритроцитами больного. Причем данная проба выявляет совместимость не только по системе АВО, но и по другим системам, имеющим антитела класса IgM (MNS, P, RH и др.).
   
2. Проба на совместимость по системе Резус – две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать в центрифужной пробирке с одной каплей эритроцитов реципиента и одной каплей 33% полиглюкина; однократно встряхнуть и 5 минут, медленно покручивая, переворачивая пробирку, стремиться к тому, чтобы содержимое растекалось по всей поверхности пробирки; затем добавить физиологический раствор хлорида натрия (0,9%) и, закрыв резиновой пробкой, два-три раза перемешать (не встряхивая и не взбалтывая). Результат читать в проходящем свете по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости эритроцитов больного с плазмой донора. Причем эта проба будет выявлять совместимость и по другим систем, в которых могут встречаться антитела класса IgG (RH, Daffy и др.).
   

Только проведя эти две пробы и убедившись в совместимости, следует провести биологическую пробу на совместимость.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество транфузионной среды. Критериями годности для переливания являются: для эритроцитсодержащих сред – прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной – прозрачность в размороженном виде. При возможном бактериальном загрязнении эритроцитной массы (взвеси) цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев и пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется на каждую гемотрансфузию в соответствии с образцом (приложение 9), и подшивается к карте стационарного больного. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для переливания компонентов крови, кровезаменителей, имеющих микрофильтр, в соответствии с прилагающейся к ним инструкцией.

Во время операции трансфузии имеет право проводить хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе или любой другой врач, имеющий допуск к проведению гемотрансфузий.

Перед введением препаратов крови и кровезаменителей необходимо ознакомиться с прилагаемой к ним инструкцией, строго соблюдать не только показания, но и противопоказания к их применению, дозировку и способ введения, при обязательной оценке пригодности их к использованию (по срокам годности, сохранности герметичности флакона и внешнему виду препарата), провести биологическую пробу. Сведения о переливаемых препаратах или кровезаменителях заносятся в «Листок регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11).

Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание компонентов крови, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.

После переливания компонентов крови проводится измерение температуры тела и артериального давления каждый час на протяжении трех часов после гемотрансфузии, производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез, на следующий день назначается анализ мочи и крови.

Все указанные сведения заносятся в протокол переливания гемотрансфузионной среды (приложение 5). Протокол переливания гемотрансфузионной среды заполняется врачом. Если за одну гемотрансфузию переливается не один пакет компонента крови, возможно заполнение одного протокола и взятие одного информированного согласия.

Пакет с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10-15 мл) стерильно укупоривают и хранят в холодильнике при температуре +4+6 С в течение 48 часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения. На этикетке указывается Ф.И.О.реципиента и дата и час гемотрансфузии. Этикетка с компонента крови в историю болезни не переносится.

Каждая трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 009/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11), а также в истории болезни в «Листке регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11).

«Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью ЛПУ.


4. Мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения


В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения врач, проводящий трансфузию, обязан:

- немедленно прекратить переливание трансфузионной среды и, не вынимая иглы из вены, приступить к оказанию экстренной медицинской помощи больному;

- одновременно с лечебными мероприятиями, доложить о случившемся главному врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время – ответственному дежурному врачу;

- экстренная медицинская помощь при развитии гемотрансфузионного осложнения включает:

1. Измерение АД, ЧСС, сатурации кислорода
   
2. Катетеризация мочевого пузыря и оценка цвета мочи и темпа диуреза.
   
3. При установлении диагноза гемолитического гемотрансфузионного осложнения (свободный гемоглобин в крови и моче) немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200-400 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина.
   
4. При отсутствии олигурии (темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч) начинают внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч. Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.
   
5. Внутривенно вводятся антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), глюкокортикойды (преднизолон 90-120 мг), эуфиллин 240 мг.
   
6. При развитии артериальной гипотонии (снижение АДсист. менее 90 мм рт.ст. у нормотоников или на 40 мм рт.ст. от исходного у больных с артериальной гипертензией) начинается внутривенная инфузия синтетических коллоидов (гидрооксиэтилкрахмала или модифицированного желатина) в объеме 500-1000 мл.
   
7. При отсутствии эффекта в течение 30 мин после инфузии синтетических коллойдов для коррекции артериальной гипотонии начинается постоянная инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч для поддержания АДсист. более 90 мм рт.ст.
   
8. В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.
   
9. После ликвидации клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза внутривенная инфузия и стимуляция диуреза прекращаются, и пациент переводится на энтеральное питание.
   
10. В случае подтверждения олигурии (темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида) и увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25% (или уже развития почечной дисфункции и недостаточности – стадии «I» или «F» по классификации RIFLE) необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут. и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).
    
11. При нарастании признаков дыхательной недостаточности после гемотрансфузии или трансфузии компонентов крови и наличии критериев посттрансфузионного повреждения легких (острое начало – в течение 6 ч после переливания, отсутствие признаков острого повреждения легких перед переливанием, отсутствие сердечной недостаточности, отношение PaO2/FiO2 < 300 или SpO2 < 90% при дыхании воздухом, другие признаки гипоксии, двусторонние инфильтраты в легких при рентгенологическом исследовании) необходим перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки (кислородотерапия, ИВЛ).
    

- взять кровь реципиента из интактной (другой) вены, направить кровь в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает ответ о наличии в сыворотке реципиента свободного гемоглобина, определяет % гемолиза; определяет показатель общего билирубина (при отсроченном осложнении целесообразно определение фракций билирубина: свободного и связанного);

- взять мочу реципиента, немедленно направить в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает развернутый анализ мочи и указывает наличие в моче свободного гемоглобина, уробилина, наличие эритроцитов и их состояние (целые или «выщелоченные»).

После неотложных диагностических мероприятий, описанных выше, проводят контрольные иммуногематологические исследования:

- определение групповой принадлежности реципиента и донора (из контейнера);

- определение резус - принадлежности реципиента и донора;

- исследование крови реципиента на наличие изоиммунных антител;

- проведение проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (групповую и резус совместимость).

Контрольные иммуногематологические исследования проводятся из пробирок с кровью реципиента (вновь взятой и из которой проводились контрольные исследования).

Главный врач лечебно-профилактического учреждения, где произошло посттрансфузионное осложнение:

- дает распоряжение об изъятии пакета с компонентами крови, препаратов крови и кровезаменителей, вызвавших осложнение, немедленно сообщает в местные органы здравоохранения и главному внештатному трансфузиологу управленческого округа (главному врачу станции переливания крови, расположенной в округе); принимает меры к выяснению причин возникновения посттрансфузионного осложнения, а именно:

- оставшуюся часть трансфузионной среды направляет на исследование на территориальную станцию переливания крови;

- если осложнение произошло от переливания компонентов крови, то направляет пробирки с кровью реципиента (вновь взятой и из которой проводились контрольные исследования) на территориальную станцию переливания крови для иммуногематологического исследования;

- в случае смерти больного, наступившей после введения любой трансфузионной среды, обеспечивает проведение патолого-анатомического исследования трупа;

- направляет извещение о посттрансфузионном осложнении (приложение 12) в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при Министерстве здравоохранения Свердловской области и на территориальную станцию переливания крови в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.


5. Транспортировка гемотрансфузионных сред


Получение гемотрансфузионных сред, иммуногематологических реагентов из учреждений службы крови осуществляется на основании договора.

Администрацией ЛПУ устанавливается порядок заказа, получения, транспортировки гемотрансфузионных сред из учреждений службы крови, который утверждается приказом.

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, прошедшим инструктаж и несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Инструктаж о правилах транспортировки проводит врач-трансфузиолог.

Транспортировка компонентов крови должна осуществляться при соблюдении системы «холодовой цепи», обеспечивающей оптимальный режим на всех этапах от учреждения службы крови до потребителя.

Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Компоненты крови должны транспортироваться в изотермических контейнерах с хладагентами. Запрещается переносить и транспортировать эритроцитсодержащие среды вместе с замороженной продукцией (свежезамороженной плазмой, криопреципитатом). Хладагенты должны обеспечивать температуру +4+6 С, либо -30 С для разного вида продукции.

В случае отсутствия изотермических контейнеров учреждение службы крови вправе отказать в выдаче продукции.